Hur planeras och fullgörs läkarnas arbetstid? En studie utförd inom Kirurg, Barnmedicin och Kvinnoklinikerna vid Östersunds sjukhus

Hur planeras och fullgörs läkarnas arbetstid? En studie utförd inom Kirurg, Barnmedicin och Kvinnoklinikerna vid Östersunds sjukhus

2 SAMMANFATTNING... 4 RESULTAT... 6 1. Planerad och utförd arbetstid... 6 Ordinarie arbetstid förläggs till kontorstid...6 Ledigheterna utgör en tredjedel av ordinarie arbetstid...6 Utförd arbetstid av planerbar tid...7 Utförd arbetstid når inte upp till heltid...8 Planerad arbetstid omfördelas till oplanerad...10 Oplanerad arbetstid nästan dubbelt så dyr som planerad...11 Beredskapsläkaren arbetar mest fram till kl 21...11 Våra kommentarer och slutsatser...12 2. Jour och beredskap...14 Jourtjänstgöringen koncentreras veckovis...14 Läkare i utbildning fullgör stor del av primärjouren...14 Beredskapläkaren tillkallas oftare när läkare i utbildning har jour...15 Våra kommentarer och slutsatser...16 Kompensation för jour och beredskap är den främsta frånvaroorsaken...18 Jourkompberget växer!...18 Våra kommentarer och slutsatser...20 Orealistisk budget skapar underskott...20 Våra kommentarer och slutsatser...20 Otydlig redovisning och bristande kontroll...21 Våra kommentarer och slutsatser...21 3. Flextid...23 Vida ramar för flexibel arbetstid...23 Flexledighet ersätter ledighet för jourkompensation...23 Flextid ersätter övertid/mertid...23 Våra kommentarer och slutsatser...24 4. Vad styr arbetstidsplaneringen?...25 Konkreta verksamhetsmål etc saknas...25 Våra kommentarer och slutsatser...26 Grunderna för bemanning är oklara...26 Schemats uppdelning på specialité och avdelningar försvårar bemanningen...27 Våra kommentarer och slutsatser...28 Lagar och avtal efterlevs inte alltid...28 Reglerna om veckovila överträds i flera fall...28 Kirurgens ordinarie arbetspass på fredagar avviker från kollektivavtalet...29 Enskilda läkare medverkar för ofta i jour och beredskap...29 Specialistläkare kompenseras för övertid utan att detta är avtalat...30 Våra kommentarer och slutsatser...31 Läkarnas önskemål om ledigheter styr planeringen...31 Våra kommentarer och slutsatser...32 Planeringshorisonten varierar och på oklara grunder...32 Våra kommentarer och slutsatser...33 Arbetstidsplaneringen samordnas inte regelmässigt med övriga personalgrupper...33 Våra kommentarer och slutsatser...33 5. Ledning och administration...34

3 Mer än tre och en halv läkare åtgår till ledning och administration av verksamheten inom Kirurg/Barn/Kvinna...34 Läkare är schemaläggare...35 Områdenas administrativa personal anser sina uppgifter oklara och att de skulle kunna göra mera...35 Våra kommentarer och slutsatser...36 6. IT-stöd...37 Schemaläggningen görs i huvudsak manuellt...37 Palett används främst som lönesystem...37 Innehållet i Palett uppvisar brister...38 Vania s tjänstgöringsschema är alltför oöverskådligt...39 Våra kommentarer och slutsatser...39 OMRÅDESBESKRIVNING... 41 STUDIENS GENOMFÖRANDE OCH METOD... 43 BILAGOR... 44 1. Personal som intervjuats i studien...44 2. Åsikter om möjligheterna till ökad schemaläggning av läkarnas arbetstid...44 3. Utdrag ur BOL Specialbestämmelser läkare...44 4. Exempel på arbetsschema för läkarna inom kirurgkliniken...44 5. Förteckning kirurgklinikens läkare fördelade på specialkompetens...44 6. Ramavtal om flexibel arbetstid för länssjukvården...44 7. Avtal om flextid för barnkliniken...44 8. Jour- och beredskapsorganisation inom barnkliniken...44 9. Exempel på jour- och beredskapsrapporter (barnkliniken)...44 10. Begreppsförklaringar...44

4 SAMMANFATTNING Studien syftar till att utröna hur läkarnas arbetstid planeras och fullgörs inom länssjukvården. Planeringsrutiner samt planerad och utförd arbetstid har därvid studerats under perioderna mars och april 1997 respektive 1998 inom kirurgkliniken, barnmedicinska kliniken och kvinnokliniken. Studiens resultat redovisas i det följande och sammanfattas nedan. Läkarnas ordinarie arbetstid bör schemaläggas även till annan tid än kontorstid. I första hand bör läkaravtalets möjligheter till att förlägga arbetstiden mellan kl 07.00 och 21.00 utnyttjas men även schemaläggning av arbetstiden efter kl 21 och under helger bör prövas. Jour- och beredskapsorganisationen bör ses över både i fråga om omfattning och bemanning. Den utvidgade schemaläggning som nyss nämnts skulle kunna minska behovet av jour- och bereskapstjänstgöring och därmed ge ett större utrymme för planerad arbetstid/verksamhet. Man bör enligt vår mening överväga om primärjouren i större utsträckning än idag skulle kunna bemannas med specialistutbildade läkare. Detta kan möjliggöras genom att arbetstid för specialisterna frigörs, dels genom schemaläggning av beredskapsläkaren till kl 21.00, dels att den ökade kompetensen i primärjouren medför att arbetad tid under beredskapstjänstgöring (bakjour) kan minskas. Den tid under vilken planerat arbete utförs kan även ökas genom att kompensation för arbetad tid under jour och beredskap i större utsträckning ersätts kontant i stället för i tid. Länssjukvårdens budgetunderskott torde delvis kunna förklaras av de orealistiska budgetberäkningarna för jour och beredskap. Beräkningarna bör snarast revideras genom att en s k nollbasberäkning görs. Budgeten bör vara så sanningsenlig som möjligt för att tilltro och lojalitet till den ekonomiska styrningen skall uppnås. Flextid skall enligt vår mening användas för att reglera arbetstiden mellan varje dags arbetspass. De generösa ramar som avtalats för tillämpningen av flextid möjliggör bland annat att tid samlas upp och tas ut som kompensation i form av hela eller delar av dagar. Det har också lett till att jourkompberget växer. Ramavtalet för flextid bör därför omförhandlas. Konkreta, vägledande verksamhetsmål saknas. Därmed finns inte heller tillfredsställande underlag för att bestämma de enskilda områdenas och klinikernas läkarbemanning. Vi anser att arbetstiden måste planeras och förläggas med utgångspunkt från verksamhetens behov. Idag styrs arbetstidsplaneringen i stor utsträckning av den enskildes önskemål om förläggning av sin ledighet. Lagar och avtal som rör arbetstidens förläggning efterlevs inte alltid. Detta måste självklart rättas till för att inte kraven på patientsäkerhet och en tillfredsställande arbetsmiljö skall äventyras. Utbildningsinsatser är uppenbart nödvändiga i detta sammanhang.

5 Läkarnas arbetstid måste samordnas bättre med övrig vårdpersonals tjänstgöring. Alltför mycket läkarresurser åtgår enligt vår mening för att leda och administrera länssjukvårdsverksamheten. Vi anser därför att man bör överväga en områdesorganisation där befattningarna som områdeschef bemannas med personer med förvaltningskunskap och -erfarenhet. I medicinska frågor skulle dessa biträdas av de medicinskt ledningsansvariga läkarna som också svarar för läkarnas fortbildning och kompetensutveckling. Vidare synes den administrativa personalen i respektive områdesstab kunna nyttjas bättre samtidigt som deras arbetsuppgifter, ansvar och befogenheter närmare behöver klargöras. Arbetstidsplanering och -uppföljning görs i stor utsträckning manuellt beroende på att befintligt ITstöd inte används samt att stödet inte är tillräckligt anpassat till de behov som finns. Vi anser att användningen av landstingsgemensamma system och rutiner skall styras bättre så att de effekter som var motiv för investeringarna skall kunna uppnås. För att planering och uppföljning skall ske med underlag av aktuell information måste även rapportering till systemen stramas upp.

6 RESULTAT 1. Planerad och utförd arbetstid Ordinarie arbetstid förläggs till kontorstid Den planerbara arbetstiden för läkarna inom de tre studerade klinikerna är med nedanstående undantag förlagd till kontorstid, 07.00-17.00. Arbetstiden före jour under vardagar schemaläggs till kl 21.00. Beredskapstjänstgöring påbörjas dock i direkt anslutning till ordinarie arbetstidens slut kl 17.00. Arbetstiden förlängs måndag till torsdag, för vissa dagar upp till 45 minuter, för att arbetstiden skall kunna förkortas på fredagar. Arbetstiden på fredagar förläggs därmed enligt följande. Kirurgen: 08.00-13.45 (5 tim) Barn: 08.00-15.45 (7 tim) Kvinna: 07.45-14.30 (6 tim) För den verksamhet som skall planeras, mottagning, operation etc, finns därmed ett planeringsutrymme på fyra och en halv (4,5) dagar per vecka. Vid våra intervjuer anfördes att läkarnas förläggning av arbetstiden måste anpassas till arbetstider inom andra enheter, exempelvis operationsavdelningen. Ledigheterna utgör en tredjedel av ordinarie arbetstid Den planerbara arbetstiden (måndag till fredag helgfri vecka) omfattar 8 timmar per dag, d v s 40 timmar per vecka (heltidstjänst). Under de två studerade perioderna uppgick antalet vardagar under perioden 1997 till 38 dagar och under 1998 till 42 dagar. Den arbetstid som utförts av den planerbara (normalt 07.00-17.00) under perioderna visas i följande tabell. Den utförda arbetstiden uttryckts i genomsnittligt antal dagar och procent per läkare.

7 Tabell 1 Utförd arbetstid av planerbar tid Klinik Planerbar Planerbar Utförd arbetstid -97 Utförd arbetstid -98 arb.tid -97 arb.tid -98 dgr dgr procent dgr dgr procent Kirurgen 38 29,1 76,6 42 29,9 71,2 Barn 38 29,2 76,8 42 30,9 73,6 Kvinna 38 27,6 72,6 42 29,3 69,8 I tabellens uppgifter över utförd arbetstid ingår deltagande i kurser och konferenser vilken utgjorde ca 10% av arbetstiden, d v s ca 3 till 4 dagar i genomsnitt per läkare. Som kan utläsas av tabellen uppgick således frånvaron under perioderna till mellan 23-30 procent av den planerbara arbetstiden. Vidare framgår att frånvaron ökat från 1997 till 1998. Frånvaron var i huvudsak planerad frånvaro främst kompensationsledighet för jour och beredskapstjänstgöring. Den uppkomna frånvaron såsom sjukledighet, vård av sjukt barn etc utgjorde således endast en mindre del. Under den studerade perioden -98 uppgick den totala planerade frånvaron till följande antal tjänster (antal timmar) vid respektive klinik: Kirurgen 7 tjänster (2355 timmar) Barn 4 tjänster (1263 timmar) Kvinna 6 tjänster (1886 timmar) Denna planerade frånvaro har nästan uteslutande tagits ut i hela dagar (Kirurgen: 92 procent, Barn: 90 procent, Kvinna: 79 procent). Under samma period har arbetstid utöver den planerade arbetstiden, d v s den som fullgörs i form av övertid och flextid, utförts enligt nedan: Kirurgen 2 tjänster (647 timmar) Barn 0,7 tjänster (239 timmar) Kvinna 0,4 tjänster (112 timmar) Ovanstående uppgifter om övertid och flextid tyder på att ledigheter planerats i alltför stor utsträckning med påföljd att kvarvarande läkare, framförallt inom kirurgkliniken, har behövt arbeta tid utöver den planerade/schemalagda arbetstiden.

8 Utförd arbetstid når inte upp till heltid Utöver den planerade/schemalagda arbetstiden utförs arbete i en betydande omfattning under jour och beredskap samt som övertid och flextid. Tabellerna och diagrammen nedan visar den totalt utförda arbetstiden fördelad på utförd arbetad tid under planerbar arbetstid (vardagar 07.00-17.00) och utförd ej planerad arbetstid. Uppgifterna anges i genomsnittligt antal dagar per läkare och i procent av heltid för var och en av de två studerade perioderna. Tabell 2. Utförd arbetstid 1997-03--04 Klinik Planerbar Utförd plan. Utförd ej plan Totalt utförd arbetstid arbetstid arbetstid arbetstid. dgr dgr dgr dgr proc. av heltid Kirurgen 38 29,1 7,7 36,8 96,8 Barn 38 29,2 8,1 37,3 98,2 Kvinna 38 27,6 8,4 36,0 94,7 Uppgifterna i tabellen åskådliggörs av följande diagram. Diagram 2. Utförd arbetstid 1997-03--04 100 Procent 80 60 40 20 Andel ej planerad arbetstid Andel arbetad tid av planerad arbetstid 0 Kirurgen Barn Kvinna

9 Tabell 3. Utförd arbetstid 1998-03--04 Klinik Planerbar Utförd plan. Utförd ej plan Totalt utförd arbetstid arbetstid arbetstid arbetstid. dgr dgr dgr dgr proc. av heltid Kirurgen 42 29,9 9,5 39,4 93,8 Barn 42 30,9 7,6 38,5 91,7 Kvinna 42 29,3 6,9 36,2 86,1 Uppgifterna i tabellen åskådliggörs av följande diagram. Diagram 3. Utförd arbetstid 1998-03--04 100 Procent 80 60 40 20 Andel ej planerad arbetstid Andel arbetad tid av planerad arbetstid 0 Kirurgen Barn Kvinna De genomsnittsvärden som redovisas i tabellerna/diagrammen rymmer värden för enskilda läkare som inbördes har en förhållandevis stor variation. Bland läkarna inom respektive klinik finns flera läkare som har en sammanlagd utförd arbetstid under de studerade perioderna på 100-120 procent av en heltid. De flesta har dock en utförd arbetstid mellan 70-98 procent av en heltid. Den totalt utförda arbetstiden per läkare uppgick under perioderna i genomsnitt till mellan 86-98 procent av heltid inom de tre klinikerna. Det kan nämnas att utbetald bruttolön (grundlön + ersättning för jour och beredskap) under samma perioder uppgick i genomsnitt till mellan 111-126 procent av grundlönen för heltid. Den erhållna bruttolönen under perioderna har för enskilda läkare varierat mellan 100-160 procent av grundlönen. Som även framgår av tabellerna/diagrammen (2-3) ovan är 19-24 procent av den totalt utförda arbetstiden ej planerad, d v s denna arbetstid har utförts utanför planerbar tid (vardagar efter kl 17 och helger).

10 Planerad arbetstid omfördelas till oplanerad Utförd oplanerad arbetstid, d v s arbetstid under jour och beredskap, övertid och flextid ställd i relation till uttagen kompensationsledighet för jour och beredskap och flextidsuttag under var och en av de studerade perioderna uppgår omräknad till antal tjänster per klinik till följande. Tabell 4 Utförd oplanerad arbetstid samt uttagen ledighet omräknat till tjänster 9703--04 Klinik Utförd oplanerad arbetstid Uttagen ledighet Kirurgen 4,0 4,8 Barn 2,8 3,0 Kvinna 2,0 2,8 Tabell 5 Utförd oplanerad arbetstid samt uttagen ledighet omräknat till tjänster 9803--04 Klinik Utförd oplanerad arbetstid Uttagen ledighet Kirurgen 5,2 5,4 Barn 2,8 2,1 Kvinna 2,3 3,5 Tabellerna visar att oplanerad arbetstid och ledighetsuttag under samma period, uttryckt i antal tjänster, är i stort sett av samma omfattning, d v s att arbetstid omfördelas från planerad verksamhet (07.00-17.00) till akut verksamhet under kvällar, nätter och helger. Vidare framgår att såväl den oplanerade arbetstiden som ledighetsuttaget har ökat betydligt mellan de två studerade perioderna vid kirurg- och kvinnoklinikerna.

11 Oplanerad arbetstid nästan dubbelt så dyr som planerad Omfördelningen från planerad till oplanerad arbetstid innebär också att mindre kostsam arbetstid ersätts med mer kostsam tid. Det illustreras av följande diagram som visar den arbetade tiden under jour och beredskap under perioderna och denna arbetstid omräknad i sin helhet (inklusive den del som betalas kontant) till kompensation i ledighet. Diagram 6 Kirurgen -98 Kirurgen -97 Barn -98 Barn -97 Kvinna -98 Arbetad tid under jour och beredskap Omräknad till kompensation i ledighet Kvinna -97 0 500 1000 1500 2000 2500 Antal timmar Beredskapsläkaren arbetar mest fram till kl 21 Som inledningsvis redovisats planeras/schemaläggs arbetstiden till kl 21.00 på vardagar för den läkare som därefter skall fullgöra jourtjänstgöring. Den läkare som skall fullgöra beredskap schemaläggs till kl 17.00 och påbörjar därefter beredskapstjänstgöringen. Den arbetstid som beredskapsläkaren fullgör fram till kl 21.00 räknas som tid utöver ordinarie arbetstid. I förekommande fall utgår även reseersättning och traktamente. Följande diagram visar den totalt utförda arbetstiden under beredskap vardagar och hur stor andel av denna som fullgjorts fram till kl 21.00.

12 Diagram 7 Arbetad tid under beredskap vardagar 300 250 Antal timmar 200 150 100 Arbetad tid under beredskap - vardagar Varav arbetad tid fram till kl 21.00 50 0 Kirurgen -97 Kirurgen -98 Barn -97 Barn -98 Kvinna -97 Kvinna -98 Andelen arbetad tid under beredskap vardagar fram till kl 21.00 utgjorde mellan 71-83 procent under den studerade perioden -97 och mellan 54-78 procent under motsvarande period -98 och till en kostnad på årsbasis som varierar mellan 80-300 kkr för de tre klinikerna. Det bör observeras i sammanhanget att den redovisade arbetade tiden under jour och beredskap är den som utgjort underlag för kompensation enligt avtalsreglerna och motsvarar inte den faktiskt arbetade tiden. Den faktiskt arbetade tiden är mindre på grund av avtalsreglernas utformning (BOL 7B) som medför att varje påbörjad halvtimma ersätts med en hel halvtimma. Hur stor den totala skillnaden är mellan faktiskt arbetad tid och redovisad tid går inte att fastställa med dagens rapporteringsrutiner. I några tjänstgöringsrapporter har vi dock kunnat utläsa exakta tidsangivelser för den effektiva arbetstiden. Av redovisningarna framgår att vederbörande läkare vid flera tillfällen haft arbetad tid på en (1) eller ett par minuter som i enlighet med avtalsreglerna har givit minst en halv timmes ersättning. På månadsbasis har detta gjort en skillnad mellan effektiv arbetstid och redovisad arbetstid på ca fyra (4) timmar per läkare. Våra kommentarer och slutsatser Våra iakttagelser visar att utrymmet för den planerade verksamheten/arbetstiden på olika sätt har minskat och ersatts av oplanerad arbetstid. Detta orsakas av att den planeringsbara tiden har begränsats till i huvudsak kontorstid och att uttagen kompensationsledighet med hänsyn till läkarbemanningen uppenbart har haft stor omfattning. Ledighetsuttaget har dessutom ökat.

13 Enligt vår mening bör strävan vara att öka utrymmet för planerad verksamhet/ arbetstid. Vi föreslår att följande åtgärder övervägs. Även fredag eftermiddag fram till kl 17.00 bör utnyttjas för planerad verksamhet/arbetstid. Det torde vara en rimlig åtgärd inte bara mot bakgrund av behovet att öka den planeringsbara tiden utan också med hänsyn till servicen gentemot länets invånare. Vi anser i sammanhanget det som självklart att klinikernas planering av verksamheten skall styra de medicinska serviceenheternas (operation-, röntgenavdelningarnas m fl) planering av sin verksamhet och inte tvärt om. Läkaravtalets möjlighet (BOL 96 Specialbestämmelser för läkare 4 C ) att schemalägga ordinarie arbetstid mellan 07.00 och 21.00 under vardagar bör utnyttjas för klinikernas samtliga läkare - inte bara som idag för den läkare som skall påbörja sin jourtjänstgöring. Vid våra intervjuer har vi mött motstridiga åsikter om möjligheterna att schemalägga läkarnas arbetstid utöver nuvarande ordning. Dessa åsikter redovisas i bilaga 2. Såvitt vi kan bedöma finns inga påtagliga hinder för en ändring av nuvarande ordning. Rond- eller andra arbetsrutiner bör enligt vår mening omprövas om så behövs för att möjliggöra en utökning av den tid som kan schemaläggas. Läkaravtalets möjlighet att också schemalägga arbetstid vardagar efter kl 21.00 och under helger bör också utredas/prövas. Genom en sådan åtgärd skulle jour- och beredskapsorganisationen/-tjänstgöringen kunna minskas. Beredskapstjänstgörande läkares ordinarie arbetstid bör på samma sätt som de jourtjänstgörande läkarna schemaläggas fram till kl 21.00 (även fredagar), d v s påbörja bereskapstjänstgöringen vid nämnda tidpunkt. På detta sätt kan den arbetade tiden under beredskap vardagar mellan 17.00 och 21.00, som vi ovan har visat utgör en stor andel av den arbetade tiden under beredskap, ersättas av planerad verksamhet/arbetstid som på så sätt kan utnyttjas effektivare. Jour-- och beredskapsorganisationen/-bemanningen bör ses över på det sätt som vi behandlar i avsnittet Jour och beredskap, vilket därmed skulle minska omfattningen av arbetad tid under beredskap. Kompensation för arbetad tid under jour och beredskap bör, som vi behandlar i avsnittet Jour och beredskap, i större utsträckning än idag utges som kontant ersättning och mindre i form av kompensationsledighet. På så sätt ökas den andel av den planerbara tiden under vilken arbete kan utföras.

14 Flextid bör nyttjas på det sätt som enligt vår mening är syftet med denna och som vi behandlar i avsnittet Flextid. 2. Jour och beredskap Jourtjänstgöringen koncentreras veckovis De chefer som vi har intervjuat i vår studie kände inte till någon organisationsbeskrivning för jouroch beredskap annat än det grundschema som är underlag för varje tjänstgöringsperiod. Från dokumenterade överläggningar inom sjukhuset 1993-02-26 angående jour- och beredskapsfrågor för läkare har vi dock funnit att Utifrån befattningsramarna skall en för verksamheten adekvat jour- och beredskapsorganisation fastställas. Tjänstgöringen skall fördelas jämnt mellan alla läkare. Under vår studie har dock ledningen för barnkliniken utarbetat och beslutat om en sådan beskrivning. Vid bemanning av jourtjänstgöringen delas jourpassen under varje vecka upp mellan i huvudsak två läkare som vardera tilldelas tre (3) jourpass. En på detta sätt koncentrerad jourtjänstgöring för den enskilde läkaren har enligt uppgift valts för att undvika blandad dag och jourtjänstgöring och syftar till att få bättre kontinuitet i patientkontakterna. Om läkare över 50-55 år deltar i jourtjänstgöringen, tilldelas de endast ett (1) jourpass per vecka och blandar således dagoch jourtjänstgöring. Beredskapsläkaren har, till skillnad från jourläkaren, inte heller någon planerad jourkompensation varken före eller efter ett beredskapspass. Den läkare som exempelvis har beredskapstjänstgöring över en helg kan därmed komma att arbeta två veckor sammanhängande utan veckovila. Det framkom åsikter i sammanhanget som: Man kan ifrågasätta om patientsäkerheten kan upprätthållas när en läkare arbetar hela veckan dagtid samt har beredskap kvällar och nätter med den omfattning på arbetad tid som detta i vissa fall kan medföra. Läkare i utbildning fullgör stor del av primärjouren Som utgångspunkt för bemanningen av jour- och beredskapspassen uppgavs att specialistkompetens och stor erfarenhet krävs för beredskapstjänstgöring. För jourtjänstgöring krävs inte mer än läkarexamen samt att medicinskt ledningsansvarig läkare (MLA) och handledaren (för AT- och STläkare) bedömt att läkaren ifråga klarar av jourtjänstgöring. Under de av oss studerade perioderna 1997 respektive 1998 var bemanningen av primärjouren fördelad på läkarkompetens vid de tre klinikerna enligt följande. Diagram 8

15 Läkarkompetens i jourtjänstgöringen 9703-04 60% 59% 52% 50% 40% 30% 20% 32% 12% 28% 23% 16% 21% 30% 18% Överläkare Specialist Underläkare -leg Underläkare ST Underläkare AT 10% 5% 5% 0% Kirurgen Barn Kvinna Under perioden genomförde Kirurgen 57 st jourpass, Barn 58 st och Kvinna 56 st. Diagram 9 Läkarkompetens i jourtjänstgöringen 9803-04 60% 54% 50% 40% 30% 20% 10% 10% 5% 25% 21% 39% 18% 25% 10% 36% 11% 30% 16% Överläkare Specialist Underläkare-leg Underläkare ST Underläkare AT Underläkare-ej leg 0% Kirurgen Barn Kvinna Under perioden genomfördes 61 st jourpass av varje klinik. Som kan utläsas av diagrammen har jourtjänstgöringen inom kirurgkliniken och barnkliniken under perioderna i stor utsträckning utförts av läkare under utbildning. Inom kirurgkliniken har jouren endast till 15 procent utförts av specialister. De intervjuade inom kirurgkliniken och barnkliniken uppgav att jourverksamheten inte skulle kunna genomföras om läkarna i utbildning undantas från jourtjänstgöring. Man anser att patientsäkerheten ändå är väl tillgodosedd eftersom den läkare som fullgör beredskap ( bakjouren ) är en erfaren läkare. Man uppger vidare att annan sjukvårdspersonal ger signaler om det är någon läkare som verkar ta alltför svåra beslut på egen hand. De patienter som behandlats av AT- och ST-läkare följs även upp efter jourpasset - dock inte de jourfall som skickats hem. Beredskapläkaren tillkallas oftare när läkare i utbildning har jour

16 Enligt de uppgifter som vi fått vid intervjuerna tillkallas beredskapsläkaren främst av kompetensskäl och i mindre omfattning p g a arbetsmängden. Detta förhållande synes styrkt av korrelationen mellan arbetad tid under beredskap enligt nedan och den tidigare redovisade kompetensen hos de läkare som bemannar primärjouren. Omfattningen av beredskaptjänstgöringen under de två studerade perioderna visas av följande diagram. Diagram 10 Bundenhet och arbetad tid under beredskap Kirurgen -98 Kirurgen -97 Barn -98 Barn -97 Beredskapstjänstgöringen i sin helhet Arbetad tid under beredskap Kvinna -98 Kvinna -97 0 500 1000 1500 Antal timmar Under de två studerade perioderna har kvinnokliniken som framgår av diagrammet den lägsta andelen arbetad tid under beredskap, ca 12 procent. Kirurgklinikens läkare har den högsta andelen arbetad tid med 38 respektive 53 procent under vardera perioden. När den arbetade tiden under beredskap ställs i relation till bemanningen av primärjouren i det föregående diagrammet (diagram 8 och 9) finner man att andelen arbetad tid under beredskap är högre när jouren bemannas med stor andel läkare i utbildning och ej specialistutbildade läkare och tvärtom är den lägre när jouren bemannas med en stor andel specialistutbildade läkare. Våra kommentarer och slutsatser Jourtjänstgöring bör enligt vår mening så långt möjligt utföras av läkare med stor erfarenhet eftersom den omfattar att diagnostisera och att ta hand om akut, ofta allvarligt, sjuka och skadade. Vi delar alltså inte den uppfattning som uttrycks i Angående jouravtal för läkare vid barn- och ungdomskliniken (98-01-23) i vilket anges: Veckojourerna fördelas jämt mellan klinikens läkare, men det är framförallt underläkare som har primärjour.

17 I regeringen proposition 1997/98:5 om Förslag till lag om ändring i lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården mm sägs: Tjänstgöringen som AT- resp ST-läkare skall ske med eget medicinskt yrkesansvar under handledning av erfarna kollegor. Vidare sägs i Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare (SOSFS 1998:6 (M)): Handledning av AT-läkaren... skall fullgöras av en specialistkompetent läkare under varje tjänstgöringsavsnitt (personlig handledare) (1 kap 9 ) samt Efter fullgjord AT skall ATläkaren på egen hand primärt kunna handlägga livshotande akuta tillstånd (2 kap 2, p 2). Med utgångspunkt från de ovan citerade bestämmelserna torde AT-läkare som fullgör jourtjänstgöring inom kirurgen ha ålagts ett alltför stort ansvar. Jourorganisationen inom både kirurg- och barnklinikerna ger anledning till berättigade frågor om krav tillgodoses på såväl tillfredsställande patientsäkerhet som adekvat handledning av de läkare som är i utbildning? Enligt den ST-läkare som vi intervjuade var handledningen fastlagd till en (1) timme per vecka. Dittills hade handledningen endast kommit till stånd en (1) timme per månad. Som vi redovisat i avsnitt 4 skiljer sig bemanningen mellan de studerade klinikerna med avseende på fördelningen mellan ej specialist- och specialistutbildade läkare såtillvida att kvinnokliniken har en hög andel specialister (72 procent) medan barnklinikens och kirurgklinikens specialister utgör 59 respektive 56 procent av läkarbemanningen inom kliniken. Primärjouren inom kirurg- och barnklinikerna bör ändå enligt vår mening i större utsträckning än idag kunna bemannas med specialistutbildade läkare. Detta kan möjliggöras genom att arbetstid för specialisterna frigörs, dels till följd av föreslagen schemaläggning, dels att den ökade kompetensen i primärjouren medför att arbetad tid under beredskapstjänstgöring (bakjour) minskar med hänvisning till det samband vi ovan har redovisat mellan läkarkompetens i primärjouren och arbetad tid under beredskapstjänstgöring. Vi har i avsnitt 1 Planerad och utförd arbetstid redovisat förslag om hur jourverksamhetens omfattning skulle kunna minska genom en ändrad schemaläggning av den planerade verksamheten/ordinarie arbetstid. Vidare är vi tveksamma till att jourtjänstgöringen/-passen under veckan koncentreras till i huvudsak två läkare. Förutsättningarna för en jämnare belastning på klinikens samtliga läkare torde vara gynnsammare om jourtjänstgöringen över tiden sprids på flera läkare. Kontinuiteten i patientkontakterna torde därmed även kunna ökas ytterligare eftersom nuvarande jourtjänstgöringen oftast också kombineras med ett koncentrerat uttag av kompensationsledighet i form av veckovisa ledigheter. Vid våra intervjuer framkom också följande idéer och reflexioner över jourorganisationen:

18 Har en egen ide om hur man skulle kunna lösa problemet med jourverksamheten. Denna ide går ut på att jourverksamheten skulle vara en egen organisatorisk enhet som helt och hållet sköttes av läkare med specialutbildning i akutsjukvård. Arbetade timmar under beredskap går inte helt att komma ifrån även med rutinerade läkare i primärjouren. Men andelen arbetade timmar som avser hjälp med att ställa diagnos skulle nog kunna minska om jourläkaren hade mer erfarenhet. Det nyss nämnda samt de synpunkter vi har tagit del av i Socialstyrelsens rapport från styrelsens aktiva uppföljning av Strukturen på jourverksamheten i Jämtland och Västernorrland bör även prövas i den översyn av jourorganisationen som vi anser snarast bör vidtas. Kompensation för jour och beredskap är den främsta frånvaroorsaken De avtalsregler som gäller kompensation för jour- och beredskapstjänstgöring återges i bilaga 3. Jourkompensation i ledighet är den främsta orsaken till läkarnas frånvaro och tar en stor del av den planerbara arbetstiden. Under den studerade perioden 9803-9804 utgjorde kompensationsledighet för jour och beredskap följande andel av den planerbara ordinarie arbetstiden: Kirurgen 13 procent Barn 13 procent Kvinna 22 procent I tid motsvarar detta 5-8 dagar per läkare under perioden. Läkarnas samtliga ledigheter under de två studerade perioderna 1997 och 1998 uppgick till 30-35 procent av ordinarie arbetstid. Jourkompberget växer! Kompensation för arbetad tid under jour och beredskap kan erhållas i tid och/ eller i kontant ersättning. Fördelningen mellan kompensation i tid och kontant ersättning för jour och beredskap kan påverkas lokalt genom beslut av arbetsgivaren efter samråd med den anställde (Specialbestämmelser Läkare, BOL 96, 7A och 7B). De uppgifter som vi hämtat ur det personaladministrativa systemet Palett visar att den avtalade/beslutade fördelningen mellan kompensation i tid och kontant ersättning varierar bland läkarna inom de tre studerade klinikernas. För de flesta läkarna inom varje klinik gäller den fördelning som framgår av kolumnen Avtalad andel ledighet i nedanstående tabell.

19 Tabell 11 Klinik År Avtalad andel ledighet Faktiskt erhållen ledighet Kirurgen 97 70 62 98 70 45 Barn 97 70 61 98 70 41 Kvinna 97 100 71 98 100 99 Tabellen visar att kompensationsledighet för jour och beredskap inte vid någon av klinikerna har kunnat läggas ut i avtalad/beslutad omfattning under de två studerade perioderna. Vid klinikerna uppger man att det är omöjligt att lägga ut kompensationsledighet i samma takt som denna intjänas eftersom läkarresurserna inte räcker till. Det bekräftas av uppgifterna i följande tabell som visar att om intjänad kompensationsledighet för jour och beredskap under perioden 9803-9804 skulle lagts ut i enlighet med avtal/beslut, i stället för vad som faktiskt tagits ut i ledighet, skulle läkarbemanningen under perioden vid både kirurg- och barnklinikerna behövt vara ca en (1) tjänst större. Tabell 12 Klinik Faktiskt uttagen komp.ledighet Intjänad ledighet enl avtal/beslut Kirurgen 144 dagar = 3,6 tjänster 188 dagar = 4,7 tjänster Barn 83 dagar = 2,1 tjänster 127 dagar = 3,2 tjänster Kvinna 148 dagar = 3,7 tjänster 149 dagar = 3,7 tjänster Konsekvenserna av denna ojämna kamp mellan intjänad jourkompensation och utlägg av kompensation i ledighet har resulterat i ett ständigt växande saldo för jourkompensation. Vi kan konstatera att inom kirurg- och kvinnoklinikerna har andelen uttagen jourkompensation i ledighet minskat mellan de studerade perioderna till följd av införandet av flextid (se avsnitt 3). Saldot för jourkompensation har därmed ökat i snabbare takt än tidigare. De totala ledighetsuttaget per läkare har dock ökat mellan perioderna. I en promemoria inom barnkliniken 1998-01-23, angående jouravtal för klinikens läkare sägs bland annat att Kompensationslediga veckor läggs ut regelbundet men inte med någon bestämd anslutning till jourveckorna. Med en mer optimal bemanning vore det möjligt att lägga ut fler kompensationslediga veckor och på så sätt minska andelen jourkompensation som tas ut i ekonomisk ersättning.

20 Våra kommentarer och slutsatser Vi anser att omfattningen på jour och beredskapstjänstgöringen och därmed också omfattningen av kompensationen härför kan minskas på det sätt som vi föreslår tidigare i avsnitt 1. I den citerade promemorian från barnkliniken antyds att en ökning av läkarbemanningen skulle medge att en större andel av jourkompensationen skulle kunna läggas ut i ledighet. Vi bedömer att detta är en mindre framkomlig väg. Behovet av läkarresurser i verksamheten kan enligt vår mening på ett mindre kostsamt sätt tillgodoses genom att man vid samtliga de studerade klinikerna kombinerar våra övriga förslag med en anpassning av fördelningen mellan kompensation i tid och kontant ersättning på så sätt att en högre andel av intjänad kompensation ersätts kontant. Den ytterligare läkartid som därvid blir tillgänglig för verksamheten torde bidra till att också öka kontinuiteten i patientkontakterna. I motsats till den uppfattning som möjligen också kan vara grund för vad som sägs i promemorian vill vi i sammanhanget även påpeka att en ökning av andelen kontant ersatt jourkompensation inte ökar klinikernas kostnader. Tvärtom kan kostnaderna för ersättare/vikarier komma att minska. Orealistisk budget skapar underskott Enligt uppgifter från ekonomisekreterare härrör sig budgetbeloppen för jour och beredskap från beräkningar under 1980-talet. De har inget samband med klinikernas fastställda jour och beredskapsplan. Det sker heller ingen uppräkning av budgeten för jour och beredskap efter lönerevision trots att ersättningen för både bundenhet och arbetad tid under jour och beredskap baseras på grundlönen. Inom de tre studerade klinikerna har följden av det nyss nämnda blivit att den faktiska kostnaden för jour och beredskap är 1,1 mkr - 1,7 mkr högre än vad som beräknades i budget för 1997. Vid en av klinikerna uppgav man att så kallade skuggbudgetar upprättas för att få en rimlig utgångspunkt för avstämning och uppföljning. Våra kommentarer och slutsatser De orealistiska beräkningarna av kostnaderna för jour och beredskap synes till en del förklara länssjukvårdens totala budgetunderskott. Beräkningarna bör snarast revideras genom att en s k nollbasberäkning görs som underlag för budget. En av de viktigaste grunderna för att skapa tilltro och lojalitet till styrsystem är enligt vår mening att budgeten är realistisk och så sanningsenlig som möjligt.

21 Otydlig redovisning och bristande kontroll I den ekonomiska redovisningen finns ett speciellt utgifts-/kostnadsslag för att redovisa kostnaderna för jour och beredskap. Detta konto - Ers för jour - har enligt de uppgifter vi hämtat ur ekonomisystemet endast använts för budget medan de faktiska kostnaderna för jour och beredskap redovisas tillsammans med kostnaderna för grundlön. Det sägs bero på att lönesystemets lönearter för jour och beredskap inte styrs mot det inledningsvis nämnda särskilda utgifts-/kostnadsslaget. Läkarna fyller själva i den månadsvisa rapporten Jour- och beredskapsrapport för läkare med uppgifter om jour- och beredskapstjänstgöringen. Rapporten attesteras av chefen för läkaravdelningen eller områdeschefen. De tillfrågade cheferna uppgav att attesten utförs utan att man kan kontrollera om uppgifterna är korrekta. Man utgår från att det som ifyllts är sant samt att de som registrerar uppgifterna gör vissa kontroller. Vi kan konstatera att rapportering, registrering mm av jour- och beredskapsrapporterna kräver en ganska omfattande administrativ insats. Våra kommentarer och slutsatser Vi anser att uppföljningen av kostnaderna för jour- och beredskap bör förbättras. En förutsättning för detta är att också de faktiska kostnaderna särredovisas i den ekonomiska redovisningen. Lönesystemets lönearter för jour och beredskap bör alltså knytas till utgifts-/kostnadsslaget för jour och beredskap. Vi har förståelse för att den enskilde läkarens uppgifter om arbetad tid under jour och beredskap är svåra att kontrollera. Enligt vår mening bör dock stickprovsvisa kontroller göras av rapporterna. Vidare bör uppgifter som avviker från det normala, t ex ett stort antal arbetade timmar, alltid kontrolleras. Svårigheten att kontrollera och den förhållandevis ganska omfattande administrativa insats som rapporteringen m m av jour och beredskap kräver, kan motivera en schablonisering av ersättningen, motsvarande den som har gjorts inom medicinområdet. Specialbestämmelser Läkare (BOL 96, Anmärkning till 7B) i det centrala avtalet med arbetstagarorganisationen medger att en sådan schablonisering görs lokalt. En sådan schablonisering skall enligt avtalet baseras på ett underlag som visar i vilken utsträckning som arbetad tid under jour och beredskap har förekommit inom respektive klinik. Underlaget kan hämtas ur det personaladministrativa systemet Palett. I diagrammet nedan visas andelen arbetad tid av jourtjänstgöringen för de perioder och kliniker som ingår i vår studie.

22 Diagram 13 Andel arbetad tid av jourtjänstgöring Kirurgen -98 Kirurgen -97 Barn -98 Barn -97 Kvinna -98 Antal timmar jourtjänstgöring Arbetad tid under jourtjänstgöring Kvinna -97 0 200 400 600 800 1000 Antal timmar Diagrammet visar att andelen arbetad tid under jourtjänstgöring uppgick till mellan 60 och 82 procent under den studerade perioden -97 och till mellan 61 och 74 procent under perioden -98.

23 3. Flextid Vida ramar för flexibel arbetstid Mellan de två studerade perioderna har flextid införts för läkarna inom området kirurgi och för kvinnoklinikens läkare. Senare har även sådant avtal tecknats för barnklinikens läkare. De områdesvisa flextidsavtalen baseras på ett centralt inom länssjukvårdsförvaltningen upprättat Ramavtal om flexibel arbetstid för länssjukvården. Ramavtalet och barnklinikens flextidsavtal framgår av bilag 6 resp. bilaga 7. Som framgår av avtalen medges att: flexramen får variera med ± 2 tim vid arbetspasset början och + 5 och - 4 tim vid arbetspassets slut. lunchrast får omfatta upp till 2 tim. flexsaldo får uppgå till ± 50 tim under avgränsningsperioden 3 månader, d v s upp till 50 timmar får balanseras över till nästa period. flexledighet tas ut under hel eller del av dag/dagar. I flextidsavtalet för kirurgkliniken är även inskrivet att Vid uttag av ledighet nyttjas i första hand eventuellt plussaldo. Flexledighet ersätter ledighet för jourkompensation Vi har i avsnitt 1 Planerad och utförd arbetstid visat att uttaget av kompensationsledighet totalt sett ökat mellan de av oss studerade perioderna. Vi kan också notera att uttag av upparbetad flextid till del ersatt uttag av kompensationsledighet för jour och beredskap. Det innebär att saldot för innestående kompensation för jour och beredskap har ökat. Uttaget av flextid inom kirurg- och kvinnoklinikerna uppgick till 670 timmar respektive 175 timmar under den studerade perioden -98. Under perioden motsvarar det två (2) tjänster vid kirurgkliniken och en halv (0,5 tjänst) vid kvinnokliniken. Flextid ersätter övertid/mertid Studien visar att den arbetstid som fullgjordes utöver planerad/schemalagd (ordinarie) arbetstid, exklusive arbetad tid under jour och beredskap, ökade mellan de studerade perioderna -97 och -98. Som framgår av följande diagram svarar upparbetad flextid helt för denna ökning vid de två kliniker som mellan perioderna införde flextid.

24 Diagram 14 Fullgjord övertid/mertid och flextid 97-03--04 resp. 98-03--04 Kirurgen -98 Kirurgen -97 Barn -98 Barn -97 Flextid Övertid/mertid Kvinna -98 Kvinna -97 0 200 400 600 Antal timmar I april 1998 hade barnkliniken ännu inte infört flextid. Som kan utläsas av diagrammet ökade den arbetstid som utförts utöver ordinarie arbetstid, exklusive arbetad tid under jour och beredskap, mellan perioderna inom: Kirurgen med 301 procent Barn med 208 procent Kvinna med 613 procent Ökningen är störst inom de kliniker som mellan perioderna införde flextid. Våra kommentarer och slutsatser Flextidens syfte är, enligt vår mening, att enskilda anställda själva inom vissa ramar och med hänsyn till arbetssituationen skall kunna reglera arbetstiden mellan varje dags arbetspass. Vi anser att de ramar som lagts fast i ramavtalet är för vida, d v s för generösa vad avser flexram/totalram, tillåtna flextidssaldon, tillåten lunchflex. Vidare är avtalets reglering av flexram/totalram oklart formulerad och har uppenbart lett till feltolkningar i de områdesvisa avtalen. De generösa ramarna för flextid i kombination med möjligheten till kompensationsledighet upp till och med hela dagar har förfelat det nyss nämnda syftet med flextid. Flextiden används uppenbart i första hand för att regelmässigt samla upp arbetstid utöver ordinarie arbetstid som senare tas ut som kompensationsledighet hel eller del av dag/dagar. Detta framgår tydligt av den citerade föreskriften i kirurgområdets flexavtal om att flexsaldot i första hand skall användas vid uttag av ledighet. Vi anser att flexsaldot inte regelmässigt utan endast i särskilda undantagsfall skall kunna nyttjas för sådant ledighetsuttag. En förutsättning för det sist nämnda bör dessutom vara att andra möjligheter till kompensationsledighet inte finns, till exempel att det saknas innestående kompensation för arbetad tid under jour och beredskap.

25 De läkare som inte har rätt till övertid (specialistutbildade läkare) har genom det generösa ramavtalet och tillämpningen av detta fått möjlighet att kompensera sig för tid mot tid i en utsträckning som vi anser inte står i överensstämmelse med det centralt tecknade kollektivavtalet. Enligt avtalet kan övertid kompenseras tid mot tid för denna läkargrupp om verksamheten så medger. Flextid innebär att dessa läkare alltid får kompensation tid mot tid och att kompensation kan ske utan att någon annan prövar om verksamheten medger detta. Mot bakgrund av bland annat omfattningen av övriga ledigheter ställer vi oss tveksamma till om verksamheten inom någon enhet vid länssjukvården idag medger denna ytterligare kompensationsledighet. Mot bakgrund av det ovan anförda anser vi att flextidsavtalen inklusive ramavtalet bör omförhandlas. 4. Vad styr arbetstidsplaneringen? Konkreta verksamhetsmål etc saknas Enligt de intervjuade saknades konkreta och operativa målbeskrivningar och andra verksamhetsuppgifter som underlag för planeringen av läkarnas arbete med undantag för väntetider/-listor till mottagningarna. Planeringen av läkarnas arbete utgår enligt uppgift vanligtvis från en allmän känsla för arbetssituationen inom klinikerna och i mindre utsträckning från resultat av uppföljning av verksamheten. Vid intervjuerna framkom följande förklaringar till denna intuitiva planering: Det saknas tradition på att ta fram underlag. Det finns också ett motstånd bland läkarna till att ta fram verksamhetsuppgifter eftersom varje läkare ansvarar för sin väntelista och kontroller av väntelistorna upplevs som ett intrång i vad den enskilde läkaren betraktar som sin egendom. Vidare anförs att klinikens verksamhet till stora delar är av akut karaktär vilket förrycker planeringen och gör det svårt att prioritera planerad verksamhet. Inom kvinnokliniken uppges att man har påbörjat en inventering av väntelistorna som underlag för arbetsplaneringen. Enligt schemaläggaren har läkarna inte riktigt accepterat detta bl a på grund av att klinikledningen inte har gett ett tydligt officiellt stöd för detta arbete. Områdeschefen för kirurgi uppger att han inventerar väntelistorna ca en gång per halvår. Det görs mer som en kontroll av om någon av läkarna har så stora problem med att klara av sin väntelista att det krävs att någon går in och hjälper till. Han bekräftar den beskrivna kulturen med att: Har varit känsligt. Har fått ta emot protester, för den individuella kontroll av väntelista och prestation, främst från de som har problem med att hinna med och som väl medveten om detta inte vill ha detta synliggjort.

26 Våra kommentarer och slutsatser Vi anser att operativa mål, mått och andra uppgifter som tillsammans uttrycker behovet av klinikernas verksamhet måste utvecklas/tas fram som underlag för planeringen av hur läkarresurserna skall nyttjas och har nyttjats. Vi anser också att verksamheten bör följas upp kontinuerligt och att de ovan nämnda målen, måtten och uppgifterna därvid stäms av och att resultatet av uppföljningen löpande påverkar planeringen. Ett exempel på sådan uppföljning är den inventering av väntelistor som påbörjats inom kvinnokliniken och som enligt uppgift visade på ett behov av att förändra fördelningen av läkarresurserna mellan mottagningsverksamheten och övriga arbetsuppgifter inom kliniken. Det synes också finnas skäl att bearbeta läkarnas förhållningssätt till styrning och uppföljning av verksamheten och att därvid öka förståelsen för vilka uppgifter som behövs för detta. Vi utgår från att även sjukhusledningen ställer krav på kontinuerliga redovisningar från klinikerna för att hålla sig ajour med arbetsläget, väntetider m m. Grunderna för bemanning är oklara Inom de tre klinikerna sade sig ingen ha vetskap om vilka uppgifter som legat till grund för det antal läkartjänster som finns inrättade eller fördelningen av läkarresurserna på olika kompetensnivå och subspecialitéer. Läkarbemanningen, antal tjänster och kompetensnivå, enligt budget 1998: Tabell 15 Klinik Överläkare Specialist ST-läkare antal % antal % antal % Kirurgen 14 70 2 10 4 20 Barn 10 63 2 13 4 27 Kvinna 9 75 2 16 1 9 Under perioden 9803-9804 har verksamheten inom de tre klinikerna utförts av antal läkare och med kompetensnivå enligt följande: Tabell 16 Klinik Överläkare Specialist ST-läkare ST-distr.- läkare AT-läkare Undläk. -leg Undläk. ej leg antal % antal % antal % antal % antal % antal % antal % Kirurgen 12 52 1 4 3 13 4 18 3 13

27 Barn 6,1 38 3 21 5 27 1 7 1 7 Kvinna 7,6 49 4 25 2 13 2 13 Tabellerna visar att en del av överläkar- och specialistläkartjänster har bemannats med underläkare och läkare i utbildning (ST-läk och AT-läk). Schemats uppdelning på specialité och avdelningar försvårar bemanningen Läkarnas tjänstgöring planeras i perioder om en till tre månader enligt ett grundschema där varje läkare placeras på en schemarad i vilken olika arbetsuppgifter/-moment (operation, mottagning, administration etc) fördelas över veckoarbetsdagarna. Schemaraderna fördelas i schemat på klinikens avdelningar. Som framgår av bilaga 4 fördelas schemaraderna inom kirurgkliniken både på avdelning och subspecialité. Bilaga 5 visar hur läkarna inom kirurgkliniken är uppdelade efter medicinsk specialkompetens på sju (7) olika subspecialitéer. Antalet läkare inom var och en av dessa varierar från två (2) läkare inom Endokrinkirurgi till sex (6) läkare inom Bröstkirurgi. Uppdelning ligger till grund för inplaceringen av respektive läkare i arbetsschemat. Inom kirurgkliniken finns 20 läkartjänster inrättade för att täcka bemanningen på de 17 schemaraderna. Enligt områdeschefen är man därmed totalbemannade d v s man har så många läkare att alla schemarader (positioner) kan hållas igång. För 1997 antog kliniken ett mål att inga positioner får stå tomma.. Vår studie visar att bemanningen under de två perioderna i genomsnitt uppgick till 19 resp 17 läkare. Bemanningen under de enskilda veckorna varierar från 14,8 till 21,2 läkare. För tre (3) av åtta (8) veckor under perioden 98 uppgick läkarbemanningen till 15 läkare vilket medförde att två (2) av schemaraderna under dess tre veckor var obemannade. Barnkliniken har 16 läkartjänster för bemanning av 8 schemarader. Mottagningsverksamheten ingår inte i schemaraderna utan bemannas i särskild ordning (inte varje vecka). Vår studie visar att bemanningen under de två perioderna i genomsnitt uppgick till 12 resp 11 läkare. Under perioden 98 var bemanningen under ett par av veckorna nere på 8 läkare. Såvitt vi har kunnat förstå har då mottagningsverksamheten inte kunnat genomföras. Inom kvinnokliniken finns 12 läkartjänster som skall täcka 12 schemarader. Under de två perioderna har bemanningen i genomsnitt uppgått till 10 respektive 11 läkare. Bemanningen har varierat mellan 8 till 12 läkare per vecka vilket har inneburit att under vissa veckor har upp till 4 schemarader varit obemannade. Läkare i utbildning har vid samtliga kliniker ensam bemannat schemarader utan synbar koppling till sin handledare.

28 Våra kommentarer och slutsatser Som framgår av våra iakttagelser har vi inte kunnat utröna vilka kriterier som ligger till grund för att bestämma antal läkare, fördelning på kompetensnivåer och i förekommande fall på subspecialité inom respektive klinik. Intervjuerna ger närmast intryck av att det är möjligheten att rekrytera läkare och den enskilde läkarens intresseinriktning som styr läkarbemanningen. En utveckling av mål, mått och andra verksamhetsuppgifter bör också resultera i att kriterier för läkarbemanningen erhålls. Underlaget torde redan finnas bland den mängd uppgifter som idag registreras i olika datasystem. Läkarbemanningen bör omprövas regelbundet och eljest när verksamheten i övrigt förändras till följd av förändring av medicinska metoder, befolkningens hälsotillstånd etc. Vid kirurgkliniken skiljer sig bemanningen enligt budget 98 från den som faktiskt förevarit i en utsträckning som vi bedömer också rimligen har påverkat verksamhetens kvantitativa och/eller kvalitativa resultat. Det bör ge anledning till att framdeles pröva om klinikens budget och förväntade resultat skall justeras för att bli mer sanningsenlig. Som framgått har grundschemats samtliga rader (positioner) inte alltid kunnat bemannats vid de studerade klinikerna. Vi ställer oss frågande till efter vilka utgångspunkter antalet rader i grundschemat har bestämts? Vi ställer oss även frågande till att läkare i utbildning ensam bemannar schemarader utan att synbarligen samordnas med sin handledares tjänstgöring. Vi ifrågasätter om grundschemats rader skall knytas till enhet (avdelning) inom kliniken och som vid kirurgkliniken även till subspecialité. Vi utgår då från att läkarresurserna regelmässigt kan och skall nyttjas mer flexibelt oavsett subspecialité och över tiden på de olika enheterna inom kliniken, d v s att läkarna inom till exempel kirurgkliniken inte är helt låsta till sin subspecialité. Planeringen av läkarnas arbete och utformningen av planeringsinstrumenten bör då inrymma en sådan flexibilitet. En ökad flexibilitet i nyss nämnda avseenden torde enligt vår mening både bidra till att organisationen blir mindre sårbar och att en hög kontinuitet i läkarkontakten gentemot patienterna kan upprätthållas. Lagar och avtal efterlevs inte alltid Reglerna om veckovila överträds i flera fall Vår studie visar att veckovila enligt arbetstidslagens bestämmelser inte alltid lagts ut, d v s läkare har arbetat mer än 7 dagar sammanhängande utan den lagstadgade ledigheten. Läkarna inom de tre klinikerna har i flera fall fullgjort arbetsperioder som omfattat upp till 12 arbetsdagar, i något fall 16 sammanhängande arbetsdagar. Bland annat har byten av jourpass gjorts mellan två läkare under schemaperioden som medfört en alltför lång arbetsperiod.