Utslagningen kompliceras sjätte räkningen av missbruksfall inom social- och hälsovården 2007

Översikt YRJÖ NUORVALA PETRI HUHTANEN RAIJA AHTOLA LEENA METSO Utslagningen kompliceras sjätte räkningen av missbruksfall inom social- och hälsovården 2007 Inledning Hösten 2007 genomfördes den i ordningen sjätte räkningen av antalet missbruksrelaterade fall inom social- och hälsovården. Räkningarna har gjorts vart fjärde år allt sedan 1987. De går till så att man under ett dygns tid, den andra tisdagen i oktober, samlar in uppgifter om missbruksrelaterade besök vid samtliga social- och hälsovårdsenheter med undantag av barndagvården. Räkningarna har också omfattat kyrkans diakoni- och familjearbete. Syftet har varit att skapa en bild av missbruksrelaterade ärenden, de klienter som anlitar tjänsterna, de berusningsmedel de använder och de förändringar som skett. Med ett missbruksrelaterat fall avses ett besök av en klient som definierats som missbrukare, ett besök av en påverkad klient eller ett besök som beror på någon missbruksrelaterad engångsskada, t.ex. ett olycksfall i berusat tillstånd. Det är således fråga om besök, inte klienter; en och samma patient kan under det dygn räkningen pågick ha anlitat flera social- och hälsovårdstjänster. Uppgifterna samlades in med ett frågeformulär med frågor om klienternas bakgrund, deras besök vid olika social- och hälsovårdsenheter och de berusningsmedel de använder. I räkningarna har man understrukit att inga sådana uppgifter får antecknas i frågeformulären som kunde avslöja klientens eller patientens identitet. Frågeformuläret medföljer som bilaga till analysen (Bilaga 1). Frågorna har huvudsakligen varit oförändrade i de olika räkningarna, men några enstaka frågor har kunnat bytas ut beroende på vilket slag av information som prioriterats vid olika tidpunkter. Så ställdes i den senaste räkningen från 2007 för första gången separata frågor om användning av buprenorfin, om depres- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 20 0 9. 1 59

sion och om olika slag av handikapp. Räkningen av missbruksfall är inte särskilt väl lämpad för mätning av de olika tjänsternas volymer; för det ändamålet är t.ex. A-klinikernas årsstatistik ett bättre instrument. Bland annat bristfälliga adressuppgifter och låg svarsaktivitet bland personalen påverkar resultaten från räkningen. Likafullt ger räkningen upplysningar också från sådana enheter som inte för statistik över missbruksrelaterade besök, såsom hälsocentralerna och socialbyråerna. Därtill är missbruksfall ett begrepp med vidare innebörd än vårdanmälningsregistrets statistiska uppgifter, som för hälsovårdens del baserar sig på sjukdomsklassificeringar. I den här artikeln behandlar vi missbruksrelaterade besök vid social- och hälsovårdens enheter, klienternas och patienternas egenskaper, psykiska problem, handikapp, användning av olika berusningsmedel och anlitandet av bastjänster. Dessutom gör vi en bedömning av servicesystemet och av missbruksfallsräkningen som metod. Som jämförelseobjekt används i första hand 2003 års räkning, men även räkningarna åren 1987, 1991, 1995 och 1999. Tjänsterna anlitas 3,5 miljoner missbruksrelaterade besök per år? 2007 års räkning gav inalles 12 070 missbruksfall, vilket var mer än någonsin tidigare (10 953 fall år 2003). År 2007 riktade sig ungefär en tredjedel av alla missbruksrelaterade besök till hälsovårdens enheter, vilkas andel låg på ungefär samma nivå också i de tidigare räkningarna. År 1999 kunde man på hälsovårdssidan skönja en klar trend: allt fler besök gällde mental vård snarare än somatisk behandling (Nuorvala et al. 2000). Trenden planade ut 2003, då sexton procent av samtliga fall rapporterades från mentalvården, vilket motsvarade nivån i den föregående räkningen 1999 (Nuorvala et al. 2004). I räkningen 2007 började emellertid de somatiska hälsovårdstjänsternas andel åter växa (Nuorvala et al. 2008). Öppenvårdens tjänster anlitades i något större utsträckning 2007, då dess andel var 62 procent. Liksom tidigare gällde knappt hälften av besöken missbrukarvårdens specialtjänster. De mest anlitade specialtjänsterna var A-klinikernas och därmed jämförbara polikliniska enheters tjänster (inkl. de separata enheter som erbjuder substitutionsbehandling åt opiatberoende personer och som administrativt står utanför hälsovården), missbrukarvårdens boendetjänster samt dagcentralerna. I de sistnämnda kunde man se en klar ökning av antalet besök. Det kan åtminstone delvis bero på de ofullständiga adressuppgifterna i 2003 års räkning, som väckte diskussion. Det året föreföll det som om klientbesöken vid dagcentralerna hade börjat minska. Signalerna från dagcentralerna gav emellertid en annan bild (Lund 2008). Att boendetjänsterna anlitades mindre 2007 kan i sin tur bero på att man i räkningen det året för första gången använde det mer avgränsade begreppet missbrukarvårdens enhet för boendetjänster. Anmärkningsvärt är att hemtjänsten och andra oklassificerade tjänster anlitats oftare än förr i missbruksrelaterade sammanhang. Det får till stor del sin förklaring i de nya typer av arbetsformer som introducerats, i synnerhet då arbetsverksamheten. 60 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

MISSBRUKARVÅRDENS SPECIALTJÄNSTER A-klinik eller motsvarande sig omkring 7 500 till öppenvården och omkring 4 500 till institutionsvården. Många enheter inom öppenvården erbjuder knappt några som helst tjänster under veckoslut och helger. Därför har vi för öppenvårdens del använt 250 som multiplikator för att räkna ut det årliga antalet missbruksrelaterade fall. För institutionsvården var motsvarande multiplikator 360. En grov bedömning ger då vid handen att det årliga antalet missbruksrelaterade fall är 1 900 000 inom öppenvården och 1 600 000 inom institutionsvården Det innebär att social- och hälsovårdens enheter under ett års tid handskas med 3,5 miljoner missbruksrelaterade fall. Från en del av öppenvårdsenheterna, såsom A-klinikerna, finns det detaljerad årlig statistik att tillgå. Vårdanmälningsregistret erbjuder motsvarande information om årligen anlitade sjukhustjänster. Från många enheter, t.ex. socialbyråerna, hälsocentralerna och öppenvårdstjänsterna inom psykiatrin, finns det dock inga som helst statistiska uppgifter att falla tillbaka på. Dessa enheter spelar en viktig roll i missbrukarvården. Tabell 1 presenterar en bedömning av antalet missbruksfall inom vissa öppenvårdstjänster. Såsom ovan beskrevs har siffrorna räknats ut med multiplikatorn 250, utom för sjukhusen och de psykiatriska sjukhusens polikliniker, där multiplikatorn var 360. Uppgifterna i tabellen är endast approximativa och bör därför tolkas med ett visst förbehåll. Det är också viktigt att minnas att en stor del av patienterna/klienterna i de registrerade missbruksrelaterade fallen ingalunda är diagnostiserade som missbrukare. Dessutom är det klart att räkningen av missbruksfall av olika skäl inte lyckas nå samtliga social- och hälso- Rehabiliteringsinrättning eller avgiftning Dagcentral Boendetjänst eller korttidshem Hälsorådgivning SOCIALVÅRDEN Socialbyrå Hemtjänst Annan socialvård HÄLSOVÅRDEN Öppenvårdstjänster inom mentalvården Psykiatriskt sjukhus Andra öppenvårstjänster inom hälsooch sjukvården Övriga sjukhus ÖVRIGA TJÄNSTER Kyrkans diakoni Övriga 2003 2007 0 500 1 000 1 500 2 000 Antalet besök Figur 1. Missbruksklienter inom olika tjänster åren 2003 och 2007 Utgående från de missbruksrelaterade besöken under ett dygn kan man försöka bedöma antalet liknande fall på årsnivå. Det är alltså fråga om dels besök vid öppenvårdens enheter, dels patienter och klienter som är intagna på institutioner. Av de missbruksfall som konstaterades under den dag räkningen genomfördes hänförde N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 61

vårdsenheter och att det alltid också finns enheter som låter bli att besvara enkäten. Att försöka uppskatta storleken av detta bortfall är en ytterst svår, för att inte säga omöjlig uppgift. Helt klart är att samtliga missbruksrelaterade fall inte blir rapporterade under det ena dygn då räkningen genomförs. Således kan de ovan anförda siffrorna för antalet missbruksfall i verkligheten vara större. Användarprofil I 2007 års räkning hade kvinnornas andel av de missbruksrelaterade besöken stigit till 28 procent. Den har vuxit stadigt allt sedan 1987, då den var 16 procent. Det här är kanske den klaraste långtidstrenden som observerats i räkningarna. För varje räkning har kvinnornas andel ökat med två procentenheter, en återspegling av de ökade missbruksproblemen bland kvinnor. Utslagning har genomsyrat alla räkningar. År 2007 förvärvsarbetade bara tolv procent av de berörda klienterna, medan en tredjedel var arbetslösa. Tjänstemännens andel var tre procent. Den största gruppen var pensionärerna, vilkas andel hade stigit till 42 procent. Tre av fyra var ensamstående. Boendesituationen bland dem som anlitade tjänsterna tycktes ha förbättrats något. År 2007 bodde 66 procent i egen bostad eller hyresbostad, då motsvarande andel 2003 var 60 procent. De bostadslösas andel var dock alltjämt åtta procent, och deras absoluta antal hade rentav stigit något från 2003. Det innebär inemot tusen besök av bostadslösa klienter under ett enda dygn. Därtill bodde sju procent av klienterna i olika slags gästhem o.dyl. Bostadslöshet är vanligare bland män än Tabell 1. Det uppskattade årliga antalet missbruksrelaterade besök vid vissa öppenvårdstjänster inom social- och hälsovården Socialbyrå 230 000 Hemtjänst 190 000 Dagcentral 310 000 Hälsocentral 180 000 Poliklinik vid sjukhus 60 000 Mentalvårdsbyrå 110 000 Poliklinik vid psykiatriskt sjukhus 130 000 Totalt 1 210 000 bland kvinnor. De som levde i samboförhållande eller äktenskap utgjorde endast sex procent. De bostadslösa är något yngre än de övriga klienterna: deras genomsnittsålder var 43 år, mot 47 för de övriga. Också bland narkomanerna var bostadslöshet klart vanligare än bland andra klienter. De bostadslösa led av depression mer sällan än de andra, däremot var andra psykiska störningar vanligare bland dem. Av dem som fick institutionsvård uppgav närmare hälften bristen på bostad som en orsak till att de inte kunde anlita öppenvårdens tjänster. Bostadslöshet kan med andra ord leda till att tjänster anlitas på ett oändamålsenligt sätt. Bostadslöshet och den onda cirkel den skapar kan vara en viktig faktor som hindrar personer med beroendeproblem från att anlita social- och hälsovårdstjänster och som därigenom försvårar deras rehabilitering (Nuorvala et al. 2007). Liksom i tidigare räkningar var 40 59-åringarna den största klientgruppen 2003. År 2003 kunde man dock se en klar tillväxt i åldersgruppen 20 29 år. Så talade man också om ett begynnande generationsskifte inom missbrukarklientelen (Metso & Nuorvala 2004; Nuorvala & Metso 2004). Fyra år senare var situatio- 62 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

nen emellertid en annan. År 2007 kunde man se en klar, såväl absolut som relativ tillväxt bland klienterna från 50 år uppåt; antalet besök inom denna grupp ökade med nästan 1 500. Det är möjligt att prissänkningen och den lättare tillgången på alkohol, i synnerhet spritdrycker, har ökat drickandet i åldersgruppen över 50 år. För dem är alkohol det huvudsakliga berusningsmedlet, och spritdrycker är bland männen i den åldern vanligare än bland yngre män (Mäkelä et al. 2007). I 2003 års räkning ställdes för första gången frågor om klienternas eventuella problem med hasardspel. Svaren visade att fem procent hade sådana problem; i följande räkning 2007 hade andelen sjunkit till fyra procent. Vet inte -svaren var i bägge räkningarna 29 procent, och högst sannolikt fanns det i denna grupp också sådana som hade spelproblem. Psykiska problem I 2003 års räkning frågades för första gången om klienten lider av någon psykisk störning som diagnostiserats av en läkare och som inte har samband med berusningsmedel. Då rapporterades en sådan störning hos 37 procent av fallen: bland kvinnorna var andelen inemot hälften, bland männen en tredjedel (Nuorvala et al. 2004). I 2007 års räkning ingick förutom den allmänna frågan om psykiska störningar dessutom en specifik fråga om depression. Av svaren framgick att 30 procent led av depression och att 25 procent hade någon annan psykisk störning. De psykiska problemen tycktes år 2007 ha ökat bland såväl kvinnorna som männen. Totalt 48 procent av klienterna hade antingen depression eller någon annan psykisk störning; sju procent led av bägge samtidigt. 44 procent av männen och 60 procent av kvinnorna led av antingen depression eller någon annan psykisk störning. Både 2003 och 2007 blev frågorna om den mentala hälsan obesvarade i 15 procent av fallen. De psykiska störningarna tycks med andra ord ha ökat bland personer med missbruksproblem. Visserligen kan den separata frågan om depression i någon mån ha ökat de rapporterade psykiska störningarna. Överlag är det möjligt att psykiska störningar är överrepresenterade i rapporterna, eftersom debatten om dubbeldiagnoser har varit livlig under de senaste åren. Dessutom har sjukdomsklassificeringarna kritiserats bl.a. för att de sjukdomar som klassificeras som psykiska störningar ständigt har blivit fler, varvid de också upptäcks i större mängder än tidigare (se t.ex. Parker 2007; Shorter 2005). Man kan förmoda att resultaten från räkningarna av missbruksfall innehåller i diagnostisk mening såväl falska positiva som negativa fall. Materialet från räkningarna är emellertid så pass stort att den information det erbjuder kan anses påvisa rådande trender åtminstone i stora drag. Psykiska störningar var mer sällsynta bland äldre än bland yngre klienter. I åldersgrupperna under 35 år led nästan tre av fem av depression eller någon annan psykisk störning, medan motsvarande andel i åldersgrupperna 60 år och äldre var endast omkring en tredjedel. Psykiska störningar var också sällsyntare bland dem som använde endast alkohol (42 %) än bland dem som hade problem med läkemedel (62 %) eller narkotika (56 %). Det här materialet möjliggör emellertid inga som helst slutsatser beträffande kausala samband mellan å ena sidan använd- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 63

ning av olika berusningsmedel, å andra sidan psykiska problem. Liksom förväntat förekom det relativt sett mest psykiska problem vid de psykiatriska sjukhusen och den psykiatriska öppenvården. Mätt i absoluta tal fanns det dock ungefär lika många klienter med psykiska problem inom missbrukarvårdens specialtjänster, såsom A-klinikerna och motsvarande rehabiliteringsinrättningar samt avgiftningsstationerna. Klienter under 35 år med missbruksproblem besökte psykiatriska enheter och ovan nämnda specialtjänster inom missbrukarvården klart mer än klienter i åldersgruppen 55 och uppåt. Handikapp Handikapptjänsterna har under den senaste tiden varit föremål för debatt också inom missbrukarvården, och det har pågått många utvecklingsprojekt på det området. I 2007 års räkning av missbruksfall ställdes för första gången frågor om handikapp som orsakar långvarigt men. Fyra procent av klienterna visade sig ha synskador och två procent hörselskador. Elva procent led av rörelsehinder. Det ställer krav på vårdinrättningarna, av vilka en del verkar i gamla byggnader i dåligt skick. Utvecklingsstörningar, hjärnskador eller neurologiska skador konstaterades hos tolv procent av klienterna. Det bör dock konstateras att svaren innehöll störningar och skador av mycket varierande slag. Frågor ställdes också om andra skador, men svaren var så varierande att det inte är möjligt att presentera några entydiga resultat, än mindre några tolkningar. Använda berusningsmedel håller narkotikasituationen på att plana ut? I 2007 års räkning var alkohol fortsättningsvis det viktigaste berusningsmedlet i hela materialet på 12 070 missbruksrelaterade fall: liksom tidigare använde omkring nittio procent av klienterna alkohol. Alkoholens ställning tycktes rentav ha förstärkts i och med att antalet klienter för vilka alkohol var det enda berusningsmedlet ökade med 1 200 (figur 2). Ökningen kan vara en följd av prissänkningarna på alkohol år 2004, som tycks ha ökat alkoholdödligheten i synnerhet bland storkonsumenterna (Herttua et al. 2007). Vad beträffar konsumtionen av alkoholsubstitut tycks den gynnsamma nedåtgående trenden ha fortsatt. Användningen av lösningsmedel låg kvar på samma tre procents nivå som tidigare. Läkemedelsmissbruket ökade mellan åren 1999 och 2003, men tycktes ha minskat något i 2007 års räkning, såväl i absoluta tal som relativt. År 2007 var den rapporterade användningen av cannabis och amfetamin mindre än 2003, både absolut och relativt. Dessa två droger har enligt missbruksfallsräkningarna varit de vanligaste illegala drogerna. Användningen av opioider tycks däremot har ökat något. För heroinets och opioidernas del konstaterades en minskning, medan åter användningen av buprenorfin ökade. År 2003 använde åtta procent och i den nyaste räkningen sex procent av klienterna heroin. Däremot hade redan var tionde klient använt buprenorfin som en drog. En förklaring till den ökade användningen av opioider är förmodligen den snabbt ökade medicinska substitutionsbehandlingen för opi- 64 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

% 100 2003 2007 80 60 40 20 0 Alkohol Enbart alkohol Alkohol substitut Lösnings medel et.dyl. Cannabis Figur 2. Använda berusningsmedel i procent åren 2003 och 2007 Läkemedel Amfetamini Opiat Någon olaglig drog oidberoende patienter. För närvarande får uppskattningsvis 1 000 klienter sådan behandling. Många av dem hämtar dagligen sina läkemedel och har därför registrerats också det dygn under vilket räkningen av missbruksfall gjordes. Räkningarna av missbruksfall ger information också om droger som är sällsynta i Finland. I 2007 års räkning använde sex procent av klienterna ecstasy, fyra procent LSD, fyra procent kokain och en procent svampar. För alla dessa droger noterades en lindrig ökning. GHB och GBL dök upp för första gången 2007; dessa droger användes av en procent av klienterna. Sprutnarkomanernas andel av klienterna 2003 var nitton procent men hade fyra år senare sjunkit till femton procent. I denna fråga var dock Vet inte -svarens andel över en femtedel i bägge räkningarna. På basis av uppgifterna från vårdenheterna 2007 förefaller det som om narkotikasituationen i någon mån skulle ha stabiliserats och åtminstone inte väsentligt förändrats i jämförelse med resultaten från 2003 års räkning. Det året kunde man se en mycket klar ökning av illegala droger. Också resultaten från en enkätundersökning som gällde hela befolkningen antyder en stabilare narkotikasituation (Hakkarainen & Metso 2007). Det är möjligt att användarprofilen beträffande narkotika håller på att ändras så att de mest använda drogerna, cannabis och amfetamin, överges till förmån för buprenorfin och andra droger som idag är nya eller sällsynta. Också sänkningen av priset på alkohol kan ha resulterat i att droger delvis har ersatts med ökad alkoholkonsumtion. Den relativt stora ökning av antalet narkomaner som noterades mellan 1999 och 2003 års räkningar kan delvis få sin förklaring av att man under den här tidsperioden skapade nya typer av tjänster, till exempel s.k. lågtröskelenheter för substitutionsbehandling för opioidberoende personer. Hälsorådgivningsstationerna för narkomaner registrerade 2005 mer än 80 000 besök (Stakes 2007). I räkningen av missbruksfall inom social- och hälsovården kom det emellertid mycket knappt med svar från dessa lågtröskelenheter. Det är förståeligt, eftersom klienterna kan upp- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 65

träda anonyma, och enheterna inte systematiskt samlar in några uppgifter om dem. Därför är det möjligt att en del av narkotikaproblemet har hamnat i skymundan i den här undersökningen. Missbruksrelaterade besök vid primärvårdens och socialvårdens öppenvård Basservicens betydelse har understrukits både i den s.k. kommun- och servicestrukturreformen och i det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården. Nedan granskar vi vilka slags klienter som anlitar social- och hälsovårdens basservice (tabell 2). Begreppet basservice är inte alltid så entydigt: hur förhåller det sig exempelvis till närservice? I politiskt språkbruk kan man med basservice avse olika saker beroende på situationen. I vanliga människors ögon framstår basservice som ett mycket varierande begrepp, som inte ens proffsen nödvändigtvis har en enhetlig syn på. Dessutom definieras saker och ting på olika sätt också i lagstiftningen. Till exempel lagen om missbrukarvård talar om särskild service inom missbrukarvården och allmän service inom social- och hälsovården. Särskild service är de enheter som koncentrerar sig på vård av personer med missbruksproblem, såsom A-klinikerna och avgiftningsstationerna, medan då allmän service omfattar alla andra enheter, t.ex. de som erbjuder psykiatrisk öppen- och institutionsvård. I den här artikeln betraktas socialbyråerna, hemtjänsten och hälsocentralernas öppna mottagningar som basservice. Härnäst jämför vi de missbruksrelaterade besöken vid dessa enheter med resultaten från hela materialet i 2007 års räkning av missbruksfall. Syftet är att se om socialbyråernas, hemtjänstens och hälsocentralernas klienter avviker från varandra och hurudana avvikelserna är i jämförelse med hela materialet. I hela materialet bildar de ensamstående en stor grupp; endast omkring var femte var gift eller samboende. Av hälsocentralernas klienter lever däremot mer än en tredjedel i parförhållande, och motsvarande andel inom hemtjänsten är bara tretton procent. De äldsta klienterna har specifika behov som gör att de anlitar hemtjänsten, medan åter de yngsta anlitar socialbyråernas tjänster. Av samtliga klienter förvärvsarbetade endast tolv procent, men av hälsocentralernas klienter var motsvarande andel en femtedel. Av socialbyråernas klienter var över 60 procent arbetslösa; i hela materialet var de arbetslösas andel en tredjedel. De bostadslösas andel var mindre bland hälsocentralernas klienter än i hela materialet. Av hemtjänstens klienter använde en klar majoritet endast alkohol som berusningsmedel, och läkemedelsmissbruk var mer sällsynt än i andra enheter. Olagliga droger förekom mer sällan bland socialbyråernas och hälsocentralernas klienter än i hela materialet i genomsnitt, och bland hemtjänstens klienter var de ytterst sällsynta. I frågeformuläret frågades också om klienterna under rapporteringsdygnet eller tidigare hade betett sig hotfullt eller våldsamt under ett besök. Dessa fall utgjorde tolv procent av hela materialet, och de var ungefär lika vanliga i socialbyråerna som i hälsocentralerna. Anmärkningsvärt är att sådant beteende rapporterades också från hemtjänsten. Nästan en fjärdedel av de klienter inom hemtjänsten som klas- 66 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

Tabell 2. Egenskaper hos klienter som i missbruksrelaterade ärenden anlitat basservice Hemtjänst Socialbyrå Hälsocentral (öppenvård) Hela materialet N = 775 N = 932 N = 722 N = 12 070 Genomsnittsålder 67 41 46 47 Man 75 69 73 72 Gift/sambo 13 17 35 22 Förvärvsarbetar 1 7 20 12 Arbetslös 3 62 31 33 Pensionär 94 18 29 42 Bostadslös 0 6 4 8 Alkohol det enda berusningsmedlet 85 64 69 61 Läkemedelsmissbruk 10 19 21 22 Använder olagliga droger 2 17 18 24 Uppfört sig hotfullt eller våldsamt 23 11 11 12 Någon psykisk störning 41 38 44 48 Depression 27 24 30 30 Annan psykisk störning 17 19 18 25 sificerats som missbruksfall hade betett sig hotfullt eller våldsamt. Det är dock en uppgift som ska tolkas med ett visst förbehåll. Frågan i formuläret var nämligen såtillvida dåligt formulerad att den gällde två olika fenomen: våldsamt resp. hotfullt beteende. Våldsamt beteende är ganska lätt att definiera, medan beteende som upplevs som hotfullt däremot kan vara mycket mer beroende av subjektiva tolkningar. Av t.ex. A-klinikernas klienter hade endast fem procent uppträtt hotfullt eller våldsamt. Det kan bero på en mängd olika omständigheter: klienturvalet, tidsbeställningssystemet, personalens vana vid aggressivt eller motsvarande beteende varvid det dock inte tolkas som hotfullt, förmågan att förebygga fientligt beteende och en god och tillitsfull vårdrelation. Trots dessa förbehåll ska vi inte blunda för den känsla av hot som hemtjänstens anställda upplevt. I hemtjänsten möter man klienterna i deras hem, klienten kan vara berusad, personalen är kvinnodominerad och besöken görs ofta av en enda anställd. Då är det möjligt att hotfulla situationer uppstår. Därför är det viktigt att fundera över hur sådana situationer vid behov kunde minskas, t.ex. genom arbete i par. Psykiska störningar utan samband med missbruk förekom i hela materialet hos inemot hälften av klienterna. I hemtjänsten, socialbyråerna och hälsocentralerna konstaterades färre störningar än i hela materialet i genomsnitt. Detta gällde depression och i synnerhet andra psykiska störningar. Dock noterades depression hos 30 procent av hälsocentralernas klienter, dvs. en lika stor andel som i hela materialet. Detta kan delvis bero på att hälsocentralerna arbetat med aktiva utvecklingsprojekt för behandling av depression; t.ex. den allt vanligare modellen med en s.k. depressionsskötare. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 67

Av materialet från räkningarna av missbruksfall kan man sluta sig till att hälsocentralerna tycks nå i viss mån bättre situerade klienter jämfört med hela basservicens klientel. De är mer sällan bostadslösa och ensamstående, och flera av dem förvärvsarbetar. På det hela taget är det svårt att bedöma om förhållandet mellan basservicen och det övriga systemet är det rätta. Inom basservicen möter personalen mer sällan psykiska störningar och illegala droger. Det kan handla om förnuftig arbetsfördelning, men i värsta fall också om att myndigheterna bollar ärenden mellan varandra eller rentav skjuter dem ifrån sig. Har missbrukartjänsterna blivit flexiblare? Flexibiliteten i öppenvårdens missbrukartjänster har allt sedan 1987 följts med frågor om klienternas beteende: har de uppträtt berusade, kommit utan tidsbeställning och uträttat sina ärenden under tjänstetid. Räkningarna har visat att de berusade klienterna konsekvent har minskat vid alla öppenvårdsenheter. De berusade klienternas andelar visas i tabell 3. Det är föga troligt att missbrukarklienterna vore mindre berusade i en tid då den totala alkoholkonsumtionen samtidigt har ökat. Snarare handlar det väl om att berusade klienter gallras bort med hjälp av stränga normer. Detta trots att social- och hälsovårdsministeriet har gett anvisningar om akutvård av berusade personer, där man understryker den berusades rätt att få adekvat service och bli korrekt bemött (SHM 2006). Särskilt fäster man sig vid hemtjänsten, där de missbruksrelaterade fallen hade ökat: hälften av klienterna var berusade då hemvårdaren kom på besök. Också antalet besök utan tidsbeställning hade minskat, trots att många med missbruksproblem behövde hjälp uttryckligen i akuta situationer (bilaga 4). Besök utanför tjänstetid är sällsynta inom öppenvården. År 2003 utgjorde de besöken åtta procent, och fyra år senare hade andelen sjunkit till sex procent. Om tjänster inte tillhandahålls utanför arbetstid kan det leda till att förvärvsarbetande med missbruksproblem inte anlitar dem. I arbetsmarknadsorganisationernas rekommendation om bl.a. hur hänvisning till vård ska ordnas på arbetsplatserna konstateras det att utgångspunkten är att vård och behandling sker utanför arbetstid (Rekommendation... 2006). Sammantaget kan man konstatera att de olika trösklarna till missbruksrelaterade tjänster inom öppenvården fortsättningsvis är höga och att kutymerna kanske Tabell 3. Andelen berusade klienter inom öppenvårdstjänsterna åren 1987, 1991, 1995, 2000, 2003 och 2007 1987 1991 1995 1999 2003 2007 % % % % % % Socialbyrå 29 26 25 24 23 23 Mentalvårdstjänster 24 15 14 11 8 6 Hälsovård 59 47 41 40 40 36 A-klinik eller motsvarande 15 13 12 7 6 6 68 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

Tabell 4. Besök utan tidsbeställning vid öppenvårdstjänsterna åren 1987, 1991, 1995, 1999, 2003 och 2007 1987 1991 1995 1999 2003 2007 % % % % % % Socialbyrå 49 35 42 41 46 41 Mentalvårdstjänster 29 15 15 12 18 12 Hälsovård 66 55 49 44 44 40 A-klinik eller motsvarande 46 43 36 34 30 28 rentav har blivit strängare. I synnerhet för narkomaner har man dock under de senaste åren inrättat ganska många olika typer av lågtröskelenheter. Den trenden är i sig positiv. Det finns emellertid en risk för att det gamla servicesystemet inom såväl basservicen som de specialiserade enheterna avvisar klienter som de upplever som besvärliga och skyfflar dem över till dessa lågtröskelenheter. I så fall går det lätt så att dessa klienter blir utan mycket av den vård och eventuella övriga hjälp de behöver. Lågtröskelenheterna har sällan sådana resurser att de ensamma kunde svara mot alla dessa behov. Reflexioner räkning av missbruksfall som metod i dag och i framtiden Sedan 1987 har missbruksfallen inom social- och hälsovården räknats vart fjärde år; det blir sammanlagt sex räkningar. Det insamlade materialet ger oss möjligheter att studera förändringarna inom missbrukarvården och dess klienter. En särskild fördel med räkningarna har varit att de ger information om missbruksrelaterade besök vid sådana enheter från vilka motsvarande statistiska uppgifter inte annars finns tillgängliga, såsom socialbyråerna och hälsocentralerna. Som begrepp är missbruksfall också mer omfattande än en strikt medicinsk diagnos av missbruk. Dessa räkningar ger med andra ord sådan information som tillsvidare inte kan samlas in på något annat sätt. Men räkningarna har också sina begränsningar. Som en mätare av verksamhetens volym är de väldigt inexakta i jämförelse med t.ex. statistiken från A-klinikerna. Å andra sidan är materialet i räkningarna så pass stort att man med dess hjälp kan granska arbetsfördelningen mellan olika enheter inom social- och hälsovården. Ett annat problem med räkningarna är bortfallet, vars storlek och effekt det svårt att bedöma. I enkätundersökningar som riktar sig till hela befolkningen har man noterat en sjunkande svarsandel. Den senaste missbruksfallsräkningen gav emellertid fler svar än någonsin tidigare. Kanhända gäller befolkningsenkäternas sjunkande svarsandel således inte det här slaget av enkätundersökningar. En orsak till bortfallet är de bristfälliga adressuppgifterna för social- och hälsovårdens enheter. Adressuppgifterna finns inte samlade någonstans, utan måste samlas in från olika håll. Det problemet begränsar sig självfallet inte enbart till räkningarna av missbruksfall, utan alla undersökningar som gäller social- och hälsovårdstjänster. Social- och hälsovårdens servicesystem har förändrats sedan 1987. Det har N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 69

uppstått nya verksamhetsformer, såsom lågtröskelenheterna för narkomaner, seniorhus och olika former av arbetsverksamhet som genomförs av flera myndigheter i samarbete med varandra. Dessutom har också de vedertagna verksamhetsformerna förändrats, t.ex. mentalvårdstjänsterna, som idag ges inom såväl primärvården som den specialiserade sjukvården. Också lagändringar, såsom den eventuella nya hälsovårdslagen, kan medföra ändringar på servicefältet. Detta förutsätter att klassificeringen av verksamhetsenheter i räkningarna av missbruksfall delvis förnyas så att resultaten i möjligaste mån förblir jämförbara med resultaten från tidigare räkningar. Det är meningsfullt att fortsätta att räkna missbruksfallen inom social- och hälsovården, eftersom räkningarna beskriver utvecklingen på lång sikt. De ger oss en möjlighet att bedöma hur olika alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder, t.ex. sänkning av alkoholpriset, avspeglas i efterfrågan på tjänster. Med räkningarnas hjälp kan vi också följa klientelens sammansättning, t.ex. kön, ålder, återkommande utslagning i olika former samt användning av berusningsmedel. Dessutom kan vi studera arbetsfördelningen inom social- och hälsovården och avslöja hur missbrukarklienter avvisas på systemnivå då de upplevs som en börda för organisationen. Resultaten från räkningarna kan användas som stöd för beslut om missbrukartjänster, och de ger också möjligheter att bedöma hur systemet bör utvecklas med avseende på klienternas behov. Översättning: Done Information Oy Yrjö Nuorvala, forskare Enheten för Alkohol, narkotika och förebyggande arbete Institutet för hälsa och välfärd PB 30, 00271 Helsingfors, Finland E-post: yrjo.nuorvala@thl.fi Petri Huhtanen, forskare Enheten för Alkohol, narkotika och förebyggande arbete Institutet för hälsa och välfärd PB 30, 00271 Helsingfors, Finland E-post: petri.huhtanen@thl.fi Raija Ahtola, forskningsassistent Enheten för Alkohol, narkotika och förebyggande arbete Institutet för hälsa och välfärd PB 30, 00271 Helsingfors, Finland E-post: raija.ahtola@thl.fi Leena Metso, specialforskare Enheten för Alkohol, narkotika och förebyggande arbete Institutet för hälsa och välfärd PB 30, 00271 Helsingfors, Finland E-post: leena.metso@thl.fi REFERENSER Hakkarainen, P. & Metso, L. (2007): Huumekysymyksen muuttunut ongelmakuva. Vuoden 2006 huumekyselyn tulokset. (Förändringar i narkotikafrågans problembild. Resultat från narkotikaenkäten år 2006) Yhteiskuntapolitiikka 72 (5): 541 552 Herttua, K. & Martikainen, P. & Mäkelä, P. (2007): Viina tappoi eniten yksinäisiä miehiä. (Spriten tog flest liv bland ensamma män). Dialogi 17 (2): 40 41 Lund, P. (2008): Päihdetyön päiväkeskus. Katoava työmuoto vai tärkeä osa palveluketjua? (Rusmedelvårdens dagscentrum. En arbetsform som försvinner eller en viktig del av servicekedjan?) Helsinki: Sininauhaliitto Metso, L. & Nuorvala, Y. (2004): Huumeasiakkaat yleistyivät sosiaali- ja terveyspalveluissa. (Narkotikamissbrukarna blev vanligare bland social- och hälsovårdens kunder) 70 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

Dialogi 14 (3): 40 41 Mäkelä, P. & Mustonen, H. & Österberg, E. (2007): Onko juomalajilla väliä? (Spelar dryckessorten någon roll?) Yhteiskuntapolitiikka 72 (6): 641 649 Nuorvala, Y. & Metso, L. (2004): Päihdepalvelut. (Rusmedelstjänsterna) I: Heikkilä, M. & Roos, M. (red): Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2005. Helsinki: Stakes Nuorvala, Y. & Metso, L. & Kaukonen, O. & Haavisto, K. (2000): Päihde-ehtoinen asiointi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa: vuosien 1995 ja 1999 päihdetapauslaskentojen vertailu. (Rusmedelsbesök inom social- och hälsovården: jämförelse av rusmedelsfallen åren 1995 och 1999) Yhteiskuntapolitiikka 65 (3): 246 254 Nuorvala, Y. & Metso, L. & Kaukonen, O. & Haavisto, K. (2004): Muuttuva päihdeasiakkuus. Päihdetapauslaskennat 1987 2003. (Förändringar i rusmedelsklientelet) Yhteiskuntapolitiikka 69 (6): 608 618 Nuorvala, Y. & Huhtanen, P. & Ahtola, R. & Metso, L. (2008): Päihdeasiakkaat entistä vanhempia. (Rusmedelsklienterna allt äldre) Dialogi 18 (3): 39 40 Nuorvala, Y. & Halmeaho, M. & Huhtanen, P. (2007): Verukkeiden verkossa. I: Hänninen, S. & Karjalainen, J. & Lehtelä, K.-M. (red.): Pääsy kielletty. Poiskäännyttämisen politiikka ja sosiaaliturva. (Tillträde förbjuden. Avvisningspolitiken och socialskyddet.) Helsinki: Stakes Parker, I. (2007): Revolution in Psychology. Alienation to emancipation. London: Pluto Press Shorter, E. (2005): Psykiatrian historia. (Psykiatrins historia) Helsinki: Mielenterveyden keskusliitto Stakes (2007): Päihdetilastollinen vuosikirja 2007. Alkoholi ja huumeet. (Rusmedelsstatistik, årsbok 2007. Alkohol och narkotika) SVT Sosiaaliturva. Helsinki STM (2006): Päihtyneen henkilön akuutti hoito sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet. Social- och hälsovårdsministeriet: Akutvård av berusade personer social- och hälsovårdsministeriets föreskrifter). Selvityksiä 65. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö Rekommendationer för förebyggande av rusmedelsproblem, behandling av rusmedelsfrågor och hänvisning till vård på arbetsplatser (2006): Akava, EK, KiT, KT, SAK, STTK, VTML. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 71

Bilaga 1. Frågeformuläret som gavs klienterna STAKES INVENTERING AV RUSMEDELSFALL 1(2) Alkohol- och drogforskning 9.10.2007 Verksamhetsenhetens namn Namnet mera utförligt Kommun där verksamhetsenheten är belägen A. FRÅGOR SOM OMFATTAR SAMTLIGA ENHETER 1 14 6. Klientens huvudsakliga sysselsättning 1. Typ av verksamhetsenhet 1. Hemservice 1. Förvärvsarbetande 2. Barnskyddsanstalt 2. Arbetslös 3. Socialbyrå 3. Pensionär 4. Åldringshem 4. Studerande 5. Mentalvårdsbyrå 5. Sköter hushållet 6. Psykiatriskt sjukhus, avdelning 6. Annan/Uppgift saknas 7. Psykiatriskt sjukhus, poliklinik 8. Hälsovårdscentral, öppenvård 7. Klientens sociala ställning 9. Hälsovårdscentral, hemsjukvård 10. Hälsovårdscentral, bäddavdelning 1. Företagare 11. Privat läkarstation 2. Funktionär 12. Privat sjukhus 3. Anställd 13. Allmänt sjukhus, avdelning 4. Pensionär 14. Allmänt sjukhus, poliklinik 5. Studerande 15. A-klinik 6. Annan/Uppgift saknas 16. Ungdomsstation 17. Hälsorådgivningsenhet för drogbrukare 8. Klientens boendesituation 18. Dagcenter 19. Avgiftningsstation 20. Rehabiliteringsanstalt inom missbrukarvården 21. Serviceboende inom missbrukarvården 22. Skyddshärbärge 23. Uppfostrings- och familjerådgivning 24. Kyrkans diakoni- eller familjearbete 25. Annan öppenvård, vilken?.. 26. Annan anstaltsvård, vilken.... 9. 1. Egen bostad 2. Hyresbostad 3. Underhyresgäst 4. Stödboende 5. Internat eller gemensam inkvartering 6. Helt utan bostad 7. Bor hos sina föräldrar 8. Annan/Uppgift saknas Rusmedel som klienten har använt (ringa in alla rusmedel som klienten har använt) 2. Klientens kön 1. Man 2. Kvinna 3. Klientens hemkommun....... 4. Klientens civilstånd 1. Ogift 2. Sammanboende 3. Gift 4. I hemskillnad eller bor annars åtskiljs 5. Frånskild 6. Änka/änkling 7. Uppgift saknas 5. Klientens födelseår 19. 1. Alkohol 2. Surrogat 3. Lösningsmedel 4. Läkemedel 5. Cannabis 6. Amfetamin 7. LSD 8. Ecstacy 10. Har klienten injicerat droger? 1. Ja 2. Nej 3. Uppgift saknas 9. Kokain 10. Heroin 11. Buprenorfin (t.ex. Subutex) 12. Annan opioid, vilken? 13. Annat narkotiskt ämne, vilket? 14. Uppgift saknas 11. Har klienten uppträtt hotfullt eller våldsamt i den här verksamhetsenheten? (ringa vid behov in både punkt 1 och punkt 2) 1. Ja, 9.10.2007 2. Ja, tidigare 3. Nej 4. Uppgift saknas VÄND 72 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 2 6. 2009. 1

2(2) 12. Har klienten konstaterats ha något problem med den mentala hälsan som inte kan hänföras till alkohol- eller drogbruk? (ringa vid behov både punkt 1 och punkt 2) 1. Ja, depression 2. Ja, annat mentalhälsoproblem 3. Nej 4. Vet ej 13. Har klienten problem med hasardspel? 1. Ja 2. Nej 3. Uppgift saknas 14. Har klienten något av följande handikapp? (ringa vid behov alla handicapp) 1. Synskada 2. Hörselskada 3. Rörelsehinder 4. Utvecklingsstörning, hjärn- eller neurologisk skada 5. Annat handikapp, vilket?. 6. Inget handikapp 7. Vet ej B. FRÅGOR SOM BERÖR ENHETER INOM ÖPPENVÅRDEN 15 19 15. Hur inkom klienten? 1. Enligt tidsbeställning 2. Utan tidsbeställning 16. Tidpunkten för klientens ankomst 1. Tjänstetid (kl. 8.00 16.00) 2. Utanför tjänstetid 18. Klientens syn på varför han/hon anlitar servicen? (ringa in samtliga orsaker) 1. Olycksfall 2. Somatisk sjukdom 3. Depression 4. Annat psykiskt problem 5. Abstinenssymptom 6. Ekonomiska problem 7. Sociala problem 8. Problem i mänskliga relationer 9. Självmordsrisk 10. Uppgift saknas 17. Bedömning av klientens berusningsgrad 1. Ej berusad 2. Lindrigt berusad 3. Kraftigt berusad 19. Uppskatta den tid som servicen tog i anspråk 1. Mindre än 15 minuter 2. Ca 15 minuter 3. Ca 30 minuter 4. Ca 45 minuter 5. Ca 60 minuter 6. Över 60 minuter C. FRÅGOR SOM BERÖR ENHETER SOM GER SERVICE DYGNET RUNT 20 21 20. Oavbruten vård fram till inventeringsdagen omfattade 1. 1 3 dygn 2. 4 7 dygn 3. 8 14 dygn 4. 15 30 dygn 21. Varför har den service som klienten behöver inte ordnats inom öppenvården? (ringa in samtliga orsaker) 1. Somatisk sjukdom eller allvarlig skada hos klienten 5. över en månad men under två månader 2. Svåra abstinenssymptom 6. 2 3 månader 7. över tre månader men under sex månader 8. 6 12 månader 5. Förebyggande av familjevåld 9. över 1 år 6. Bostadsproblem 7. Självmordsrisk Inga rusmedelsfall registrerades på enheten under inventeringsdygnet 3. Psykisk sjukdom (annan än missbruket) 4. Allvarligt rusmedelsberoende (Om inga rusmedelsfall registrerades på enheten under inventeringsdygnet (9.10.2007), anteckna då ett kryss i rutan och återsänd en (1) blankett.) N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L. 26. 2009. 1 73