EXAMENSARBETE Distriktssköterskors erfarenheter av transkulturella möten inom barnhälsovården Sofia Kollberg Carola Mörsare 2015 Specialistsjuksköterskeexamen Distriktssköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Distriktssköterskors erfarenheter av transkulturella möten inom barnhälsovården District nurses experiences of transcultural meetings within child health care services Sofia Kollberg och Carola Mörsare Examensarbete inom distriktsvård O7036H, 15hp Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska Vårterminen, 2014 Handledare: Carina Nilsson och Päivi Juuso
Distriktssköterskors erfarenheter av transkulturella möten inom barnhälsovården Sofia Kollberg och Carola Mörsare Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad ABSTRAKT Att möta föräldrar och barn med annan kulturell bakgrund kommer att bli allt vanligare för distriktssköterskor som arbetar inom barnhälsovården. Därför var syftet med denna uppsats att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av transkulturella möten inom barnhälsovården. Studien bygger på tio semistrukturerade intervjuer med distriktssköterskor verksamma inom barnhälsovården. Insamlade data har analyserats med en kvalitativ, manifest innehållsanalys. Analysen resulterade i fem kategorier; Behov av stöd och resurser för att kunna hantera svårigheter, Känslan av att vara stödjande och uppskattad, Relationen blir extra viktig, Språkets betydelse för kommunikationen och Hantera kulturella skillnader. Resultatet visar att det transkulturella mötet inom barnhälsovården upplevs som en utmaning, men också som berikande för distriktssköterskor. Det finns svårigheter, som består i att kunna möta och hjälpa familjer från andra kulturer på ett bra sätt trots språkliga hinder och kulturella skillnader, men också i att ha bristande kunskap om andra kulturer. Arbetet anses berikande i den mening att mötet med familjer från andra kulturer är lärorikt och ger mycket tillbaka till distriktssköterskan. För att distriktssköterskor skall kunna möta familjer med annan kulturell bakgrund på ett tillfredsställande sätt behövs mer kunskap om olika kulturer. Nyckelord: distriktssköterskor, barnhälsovård, möte, kultur, kommunikation, relation, barn, föräldrar, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad 1
Innehåll ABSTRAKT... Error! Bookmark not defined. BAKGRUND... 3 Rational... 5 SYFTE... 5 METOD... 6 Design... 6 Deltagare och procedur... 6 Datainsamling... 6 Dataanalys... 7 Etiska överväganden... 7 RESULTAT... 9 Behov av stöd och resurser för att kunna hantera svårigheter... 9 Känslan av att vara stödjande och uppskattad... 10 Relationen blir extra viktig... 10 Språkets betydelse för kommunikationen... 12 Hantera kulturella skillnader... 15 RESULTATDISKUSSION... 17 METODDISKUSSION... 21 SLUTSATS... 23 REFERENSER... 24 Bilaga 1... 27 Bilaga 2... 29 Bilaga 3... 31 2
BAKGRUND Vi lever i ett alltmer globalt samhälle där människor av olika skäl flyttar runt mellan olika länder. Migration är ett samlingsnamn för utvandring (emigration) och invandring (immigration). Sverige har under de senaste 150 åren gått från att ha en hög andel emigranter till att vara ett land med relativt hög immigration (Migrationsverket, 2014). Personer med utländsk bakgrund definieras som personer som är utrikesfödda, eller inrikesfödda, med två utrikesfödda föräldrar. Enligt Statistiska Centralbyrån bor drygt 1,5 miljoner människor i Sverige med utländsk bakgrund, vilket utgör drygt 15 procent av den totala befolkningen (Statistiska Centralbyrån [SCB], 2014b). Var femte barn i Sverige har utländsk bakgrund, bland dessa finns 193 olika länder representerade (SCB, 2013). I realiteten rör det sig om ännu fler personer eftersom asylsökande och andra som saknar uppehållstillstånd inte räknats in i statistiken (Hjern, 2009). Till följd av oroligheter i bland annat Somalia och Syrien, var invandringen till Sverige under 2013 den högsta någonsin och prognosen är att det kommer att öka ytterligare (SCB, 2014a). Personer med utländsk bakgrund upplever sig generellt sett ha en sämre hälsa än personer med svensk bakgrund, av dessa personer uppgav de med utomeuropeisk härkomst den sämsta hälsan (Hjern, 2009). Viktigt att nämna är att utgångsläget skiljer sig åt mellan invandrare som kommer till Sverige för att exempelvis arbeta och de som kommer till Sverige som flyktingar. Flyktingar utgör en särskilt sårbar grupp av de utrikesfödda i Sverige eftersom de så gott som alltid levt under stor stress tiden innan och under flykten från sitt hemland. Dessutom präglas den första tiden efter ankomst av ovisshet innan uppehållstillstånd har beviljats (Hjern, 2009). Leininger är vida ansedd vara en pionjär inom den transkulturella omvårdnadsforskningen. Enligt Leininger och McFarland (1995, s. 5) är syftet med transkulturell omvårdnad att kunna tillhandahålla en meningsfull och fördelaktig vård som samtidigt sker i enlighet med patientens kultur. Detta görs genom att fokusera på jämförbara likheter och skillnader i synen på omvårdnad med avseende på världsåskådning, trosuppfattning, värdegrund och livsstil. Ett begrepp som är tätt sammankopplat med transkulturell omvårdnad är kulturell kompetens, och under åren har flertalet modeller för detta utvecklats. En av dessa modeller har utarbetats av Campinha- Bacote (2002) och denna kan användas som ett ramverk för att utveckla och implementera kulturell kompetens inom vården. De huvudsakliga begreppen i denna modell 3
innefattas av en rad olika begrepp; medvetande, vilket innebär att ha insikt i den egna kulturella bakgrunden samt att vara medveten om sina egna värderingar, fördomar och antaganden om människor som är annorlunda. Att ha kunskap om patienternas värderingar och hälsorelaterade övertygelse, vilket innefattar en förståelse för deras livsvärld. Färdighet att veta hur patienternas fysiska, biologiska och psykologiska variationer påverkar vårdgivarens förmåga att genomföra en korrekt och lämplig utvärdering av det fysiska tillståndet. Att uppmuntra vårdpersonal att uppriktigt engagera sig i det transkulturella mötet för att förfina eller omformulera sina egna värderingar och förhindra stereotypa uppfattningar om en viss kulturell grupp. Till sist en önskan, vilket innebär en motivation att vilja, hellre än att vara tvungen att vara öppen och flexibel i mötet, att acceptera skillnader och istället bygga på likheter, och att vara villig att lära av andra. Att uppnå kulturell kompetens är en ständigt pågående process och kan användas inom alla hälsovårdande områden. Sjuksköterskor i Sverige ska ha kompetens att möta patienters fysiska, psykiska, kulturella, sociala, andliga och religiösa behov (Socialstyrelsen, 2005). I en svensk studie av Momeni, Jirwe och Emani (2008), undersöktes det i vilken utsträckning de svenska universiteten försåg sina sjuksköterskestudenter med kunskap för att kunna möta socialstyrelsens krav på kulturell kompetens. Studien visade att endast 3 av de 26 universitet som granskats i studien erbjöd mer specifik utbildning inom detta område. Författarna konstaterade att sjuksköterskestudenterna hade begränsade möjligheter att utveckla kulturell kompetens i grundutbildningen. De beskriver vidare att studier från Kanada och Australien har visat liknande resultat (Momeni et al., 2008). Även specialistutbildade sköterskor verksamma inom barnhälsovården efterlyser verktyg för att kunna höja sin kulturella kompetens. Berlin (2010) visar att en majoritet av sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården upplever svårigheter i interaktionen med föräldrar och barn av utländsk härkomst, vilket 94 procent av deltagande sjuksköterskor i studien ansåg kunde avhjälpas genom höjd kulturell kompetens. Sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården upplevde många gånger svårigheter i att bedöma om den psykosociala hemmamiljön utgjorde en risk för barn i familjer med utländsk bakgrund, vilket de kopplade ihop med bristande kulturell kompetens (Berlin, 2010). Kommunikativ förmåga i mötet och samtalet med föräldrar och barn är ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg inom barnhälsovården (Baggens, 2002). Berlins (2010) har i sin avhandling undersökt utrikesfödda föräldrars upplevelser av interaktionen med sjuksköterskan inom barnhälsovården. I avhandlingen framkommer det att föräldrarnas intryck av sjuksköterskan är avgörande för i vilken utsträckning föräldrarna är villiga att ta sitt barn till 4
hälsokontrollerna. Därför är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur hon eller han bemöter föräldrar och barn med utländsk bakgrund (Berlin, 2010). Transkulturell kommunikation är med andra ord en utmaning eftersom det innebär en risk för missförstånd, men samtidigt även en möjlighet till nytänkande och fördjupad förståelse (Bäärnhielm, 2007, s. 305). Studier, både nationella och internationella, visar dock att sjuksköterskor upplever bristande förmåga att möta patienter som kommer från andra kulturella sammanhang (Berlin, 2010;Cortis, 2004; Festini, Focardi, Bisogni, Mannini, & Neri, 2009). Flera studier poängterar vikten av utbildning inom transkulturell omvårdnad för att skapa en god kommunikation och ett gott bemötande av patienter i mångkulturella vårdmiljöer (Berlin, 2010; Bäärnhielm, 2007, s.305; Cortis, 2004; Festini et al., 2009). Mot denna bakgrund konstateras att det finns flera studier, både nationellt och internationellt, som visar vikten av kulturell kompetens i de transkulturella mötena som dagligen äger rum inom vårdens alla arenor, där barnhälsovården utgör en av dem. Det finns även studier som visar brister i den kulturella kompetensen hos vårdpersonal, däribland sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården, och vilka konsekvenser detta kan få för familjerna. Det som verkar saknas är studier som visar hur sjuksköterskor inom barnhälsovård kan öka sin förmåga att hantera det transkulturella mötet för att det ska bli så bra som möjligt. Rational Det transkulturella mötet inom barnhälsovården kommer att bli ett allt vanligare inslag för distriktssköterskor som arbetar inom barnhälsovård eftersom tillströmningen av utrikesfödda till Sverige förväntas öka. Det finns svårigheter i det transkulturella mötet, delvis på grund av bristande kulturell kompetens. Mot denna bakgrund anser vi att det är viktigt att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av det transkulturella mötet inom barnhälsovården eftersom detta även kan bidra till att öka kunskapen omkring dessa möten. Vidare kan studiens resultat leda till att distriktssköterskor inom barnhälsovård börjar fundera över sin egna kulturella kompetens och vad som kan behövas, ifall den brister, för att öka denna. SYFTE Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av transkulturella möten inom barnhälsovården. 5
METOD Design Studien har genomförts med en kvalitativ metod, vilken ofta används när någon aspekt av ett fenomen är dåligt förstått och forskarna vill utveckla en rik förståelse av det sammanhang fenomenet studeras i (Polit & Beck, 2012, s.74). Kvalitativa studier tenderar att vara holistiska och strävar efter en förståelse av det hela (Polit & Beck, 2012, s.487). Deltagare och procedur Ett ändamålsenligt urval gjordes och tio distriktssköterskor deltog i studien. Enligt Polit och Beck (2012, s 517), används ändamålsenlig urvalsstrategi för att välja de deltagare som på bästa sätt kommer att gynna studien. Deltagarna var i åldrarna 34 år till 62 år (md= 46). De hade arbetat som distriktssköterskor inom barnhälsovården mellan 1 till 33 år (md=5). Rekrytering av deltagare skedde utifrån följande urvalskriterier; specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssjuksköterska, verksam inom barnhälsovården och kontinuerlig kontakt med föräldrar och barn från andra kulturer. Tio distriktssköterskor tillfrågades om deltagande, samtliga accepterade. Fem distriktssköterskor bjöds in från barnhälsovårdscentraler i Norrbotten och fem distriktssköterskor från Göteborgsregionen. Verksamhetscheferna på de utvalda hälsocentralerna erhöll ett informationsbrev om studien (bilaga 1) samt tillfrågades om de kunde förmedla en förfrågan om deltagande (bilaga 2) till distriktssköterskor som överensstämde med inklusionskriterierna. Förutom att verksamhetscheferna och deltagarna erhöll skriftlig information om studiens upplägg och syfte, gavs också skriftlig information om att deltagandet byggde på frivillighet och att deltagaren hade rätt att när som helst avbryta sitt medverkande utan att uppge några skäl. I breven som verksamhetscheferna och deltagarna fick tillsända fanns även svarstalonger för medgivande. Eftersom studiens deltagare uteslutande var kvinnor, har vi refererat till distriktssköterskor som hon i studiens resultat. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes med individuella semistrukturerade intervjuer och varade mellan 21-35 minuter (md=28). Två av intervjuerna genomfördes via telefon. Semistrukturerade intervjuer lämpade sig väl utifrån vårt syfte och studiens design eftersom vi hade en klar bild om vad vi ville fråga om men inte kunde förutse deltagarnas svar (jmf. Polit & Beck, 2012, s.543). Vi började intervjuerna med att ställa några bakgrundsfrågor om deltagarna: Ålder, födelseland (Om annat än Sverige, hur många år personen bott i Sverige), antal år i yrket som distriktssköterska inom barnhälsovården och tjänstgöringsgrad inom barnhälsovården. För att säkerställa att deltagarna berörde de områden vi ämnade studera så 6
genomfördes intervjuerna utifrån en frågeguide (bilaga 3). Frågorna berörde tre olika områden; Distriktssköterskans upplevelser relaterat till mötet, distriktssköterskans upplevelser relaterat till kommunikationen och distriktssköterskans upplevelser av sin egen roll i mötet med föräldrar och barn med annan kulturell bakgrund. För att stimulera berättandet och locka fram mer detaljerad information ställdes öppna följdfrågor som berätta mer eller kan du utveckla? (jmf. Polit & Beck, 2012, s.537). Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades för att allt material skulle komma med, i enlighet med Polit & Beck`s rekommendationer. Vid transkribering av intervjuerna antecknades allt som hände; pauser, skratt eller till exempel tveksamt uttalande för att inte omedvetet ändra betydelsen av det som sades (Polit & Beck, 2012, s.543). Dataanalys Insamlade data analyserades med en kvalitativ, manifest innehållsanalys (jmf. Graneheim & Lundman, 2004) vilket innebar att vi tittade på det som uttrycktes direkt i texten, med så liten egen tolkning som möjligt. Enligt Graneheim och Lundman (2004), innebär en bearbetning av texten alltid någon grad av tolkning, men den kan vara mer eller mindre djup. Till en början lästes texten igenom flera gånger för att få en känsla för helheten av det som sades. Meningsbärande enheter som var relevanta i sammanhanget extraherades, men omgivande text bibehölls. För att behålla hela innehållet men ändå få en mindre textmassa att hantera kondenserades de meningsbärande enheterna. De kondenserade enheterna kodades och grupperades därefter in i kategorier med liknande budskap. Kategorier med liknande innehåll fördes därefter samman till allt bredare kategorier tills dessa var fullständiga och uteslutande, vilket innebar att ingen enhet passade in i mer än en kategori (jmf. Graneheim & Lundman, 2004). Etiska överväganden Innan den empiriska delen av vår studie påbörjades ansökte vi om en forskningsetisk prövning som godkändes av den etiska gruppen vid Intuitionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet. I enlighet med Polit och Becks (2012, s.157) forskningsetiska rekommendationer avseende informerat samtycke erhöll studiens deltagare skriftlig och muntlig information om att deltagandet byggde på frivillighet samt att de hade rätt att när som helst under studiens gång avbryta sin medverkan utan att några skäl behövde anges. Deltagarna ombads signera en samtyckes blankett som sändes i retur till oss (bilaga 2). Allt insamlat material har behandlats konfidentiellt vilket innebar att den information som vi har fått ta del av under studiens gång har hanterats på ett sätt så att den inte kan härledas till en specifik deltagare. Det innebar 7
också att information som vi har fått ta del av under datainsamlingsförfarandet inte spridits vidare till obehöriga (jmf. Polit & Beck, 2012, s.162). Intervjuerna har spelats in digitalt, efter studien är färdigställd kommer ljudfilerna att raderas. En strategi som forskaren kan använda sig av för att säkerställa att studiens syfte och genomförande är etiskt försvarbart, är att värdera studiens risk nyttoförhållande. En central utgångspunkt är att eventuella risker som deltagarna utsätts för inte får överstiga de potentiella vinsterna som studien kan bidra med (Polit & Beck, 2012, s.152). Vid kvalitativa studier, som denna, är det alltid svårare att förutse vilka risker som deltagarna kan komma att utsättas för varför vi varit uppmärksamma på detta under hela forskningsprocessen (jmf. Polit & Beck, 2012, s. 153). Som vid all kvalitativ forskning där deltagare uppmanas att dela med sig av sina erfarenheter föreligger en risk att informanten känner sig obekväm i en situation där han/hon delar med sig av personliga erfarenheter. Vi bedömde ändå att det var en relativt liten risk att detta skall inträffa eftersom deltagarna deltog i studien i egenskap av distriktssköterskor vilket torde minska risken för att deltagaren blir för personlig. Det uppstod oss veterligen inga situationer där studiens deltagare blev utsatta för risker eller obekvämligheter under den pågående forskningsprocessen. 8
RESULTAT Analysen av intervjuerna resulterade i fem kategorier. Kategorierna presenteras i texten nedan med citat från intervjuerna (Tabell 1). Tabell 1. Översikt av kategorier (n=5) Kategori Behov av stöd och resurser för att kunna hantera svårigheter Känslan av att vara stödjande och uppskattad Relationen blir extra viktig Språkets betydelse för kommunikationen Hantera kulturella skillnader Behov av stöd och resurser för att kunna hantera svårigheter Distriktssköterskor beskrev att mötet med familjer med utländsk bakgrund kunde ställa andra krav på besökslängden. De beskrev att de hade för vana att boka lite längre besök, ibland hann allting inte avhandlas under ett besök och då bokades en ny tid. Ibland erbjöds familjen även ett extra hembesök, men också tätare uppföljningar. Vidare framkom att perioder av ökat flyktingmottagande innebar en ökad arbetsbelastning och att enda sättet att avhjälpa detta var att ta in extrapersonal för att hinna med alla hälsosamtal. Jag ger lite mera tid till de här utländska föräldrarna, att man sätter upp mer tid, åtminstone första gången innan jag lär känna dem, att de får dubbla tider, och dubbla tider till doktorn. Distriktssköterskor beskrev att arbetet med familjer med utländsk bakgrund kunde ställa dem inför nya och svåra situationer. För att kunna hantera svårigheter framhölls arbetsgruppen som viktig. Att kunna reflektera och utbyta erfarenheter, dels med andra sjuksköterskor inom verksamheten men också med övrig personal på mottagningen ansågs viktigt av två skäl. Dels för att genom den samlade kompetensen som fanns inom verksamheten kunna erbjuda familjen bästa tänkbara hjälp men också för att distriktssköterskan för egen del skulle kunna hantera eventuella svårigheter rent känslomässigt. Öppna förskolan, kyrkan och olika kriscentrum var exempel på externa verksamheter som distriktssköterskor ibland engagerade om de fick familjens tillåtelse. 9
Känslan av att vara stödjande och uppskattad Distriktssköterskor beskrev att både verksamheten som stort och deras specifika yrkesroll var betydelsefull och uppskattad av familjer med utländsk bakgrund. Distriktssköterskor beskrev att föräldrarna var tacksamma över att deras barn blev mätta och vägda och vid besöken var föräldrarna oftast glada och nöjda. Vidare framkom det att de fungerade som ett stöd för familjen. Distriktssköterskor upplevde att familjen hade ett stort förtroende för dem och att de hade en stor inverkan på familjen. Föräldrarna lyssnade och tog till sig av det de sa i mötet med dem, ofta utan att ifrågasätta. Att man kanske liksom jag har fått ett papper härifrån vet ni någonting om det eller får jag ta med det o visa, att man fyller kanske en ganska stor funktion stöttningsmässigt, eller vad man ska säga i deras liv. Och många gånger kan de anförtro saker som man liksom känner att det här är ju inget som jag egentligen behöver veta för mitt arbete. Distriktssköterskor beskrev att de blev upplyfta och tillfredsställda av att kunna hjälpa familjer med annan kulturell bakgrund och av att se att deras arbete gav resultat. De uppgav att det var spännande och berikande att få ta del av andra människors kulturer och bakgrund. Genom att träffa familjer från andra kulturer och ta del av deras historier hade distriktssköterskor lärt sig mycket om världen och insett vilka skillnader som kunde finnas. Det framkom även upplevelser som att generellt ha fått en mer öppen syn på invandrare. Sen lär man sig oerhört mycket, när man träffar familjer från en annan bakgrund, jättemycket. De har mycket att lära mig, och det ser jag som en stor fördel, faktiskt. Saker som jag tagit för självklart, det är inte alltid självklart. Relationen blir extra viktig Mötet med familjer med annan kulturell bakgrund beskrevs som komplext eftersom distriktssköterskor inte alltid visste vilka familjen var eller varför de sökte hjälp. Många barn var till en början lite ängsliga och tillbakadragna, vilket oftast gav med sig vid återkommande besök. Distriktssköterskor framhöll bristen på ett gemensamt språk, familjens tidigare upplevelser från hemlandet och psykisk ohälsa som en barriär för relationsskapandet. Distriktssköterskor ansåg att en god vän till familjen, en släkting eller en kontaktperson kunde utgöra ett gott stöd för familjen under besöket på barnhälsovården. 10
När man lär känna de här föräldrarna, när man träffar dem ett par gånger så går det ju lättare. Det är ju första tillfället innan man vet, liksom var man har dem, lite deras personlighet och sådant. Så det är ju alltid svårare med första samtalet. Sen lär man känna varandra så att då blir det ju lättare. Distriktssköterskor ansåg att relationsskapandet underlättades av att de var mer personliga och gav av sig själva i mötet med familjen, eftersom de upplevde att det uppmuntrade familjen att berätta om sig själva. Distriktssköterskor beskrev att de ofta kom familjen väldigt nära, till följd av den återkommande kontakt och kontinuitet som verksamheten bygger på, där barnet följs från nyföddhetsperioden upp till skolåldern. Vidare upplevdes familjerna som öppna och lätta att komma in på livet. Distriktssköterskor ansåg att deras bemötande och inställning var avgörande för hur mötet med familjen skulle bli. Att ha en öppenhet och ett intresse för hur andra människor gör och tänker framhölls som viktigt i mötet med familjerna. Likaså betonades vikten av att vara lyhörd för familjens kultur, samt att uppmuntra den, även om deltagarnas egna referensramar kunde se helt annorlunda ut. Distriktssköterskor framhöll vikten av att lägga ner extra energi på att försöka nå en ömsesidig förståelse med familjen. Det framkom även att det ansågs vara viktigt att vara flexibel i yrkesutövandet för att kunna möta familjen där den befann sig, och att de därmed inte alltid kunde följa barnhälsovårdens program till punkt och pricka. Övriga egenskaper som framhölls som viktiga i mötet med familjen var ett gott humör och ärlighet. Att man lyssnar och är lyhörd och inte kör över eller och säger det till dem också att det är inget fel, ni får göra vad ni vill eller uppmuntrar fast jag tänker oj, vad har dom gjort här då. Men inte så länge det inte skadar barnet såklart men man bara men det här blir ju jättebra, fortsätt ni med det. Distriktssköterskor vittnade om att nyanlända familjer ofta var väldigt ensamma och att en viktig del av deras arbete var att sträva efter att integrera dessa familjer i samhället. Att hjälpa familjen att skapa nätverk ansågs hälsofrämjande och gav dessutom familjen möjlighet att lära sig svenska. Jag kan faktiskt ibland till och med ta hjälp av andra som kommer från samma land som går hos mig om det är en familj som är ensam och så 11
frågar jag om jag kan få fråga en annan familj som jag vet har samma språk och så, om det är okej att jag berättar för de två att de finns och bor ganska nära varandra, eller att man kan knacka på och fråga. Språkets betydelse för kommunikationen Distriktssköterskor beskrev att de använde kommunikativa hjälpmedel i mötet med familjen när gemensamt språk saknades. De använde sig av barnhälsovårdens egna tillväxtkurvor för att på ett enkelt sätt kunna åskådliggöra för föräldrarna hur barnet växte. Vidare beskrev distriktssköterskor att de visade bilder och reklam på gröt och välling för att hjälpa föräldrarna inför eventuella inköp. Distriktssköterskor framhöll även att broschyrer på olika språk var ett viktigt komplement till den övriga kommunikationen, broschyrer ansågs minska risken för missförstånd. Det framkom att det fanns en varierande tillgänglighet på broschyrer på olika barnavårdscentraler. Distriktssköterskor upplevde oro och osäkerhet kring om föräldrar som inte behärskade det svenska språket förstått råd och information fullt ut. För att minska risken för missförstånd framhöll distriktssköterskor tydlighet i kommunikationen som viktigt. De uppgav att de upprepade och ändrade om meningar för att försäkra sig om att familjen förstått. Vidare beskrev deltagarna hur de använde sig av ett enklare språk när de upplevde att det behövdes. Distriktssköterskor framhöll det som viktigt att inte ta för givet att alla föräldrar kunde läsa. De upplevde att det var svårt att kommunicera och delge råd och information på annat sätt än muntligt när en förälder var analfabet. Jag hade till exempel ett barn här för någon vecka sen som hade fått löss och så skulle jag förklara med lus-schampoo och sådär och så känner man liksom när man har lagt på undra om jag riktigt fick fram det här nu att det måste sitta liksom att behandlingen måste verka och sen så ska man kamma efteråt och man ska fortsätta kamma nu i flera dagar och alltså jag undra om det riktigt kom fram allting. Distriktssköterskor gav uttryck för att tolk var ett måste när ett gemensamt språk saknades. De bokade alltid tolk vid de första tillfällena, vid läkarbesök och om något viktigt skulle avhandlas. Vid vissa tillfällen kunde inte tolk användas beroende på rent praktiska omständigheter. Det kunde vara svårt att hitta en tolk till vissa språk eller att det var svårt att boka tolk till språk som många talade. Det fanns även tillfällen då familjen av olika anledningar inte ville ha tolk och detta upplevde distriktssköterskor som svårt om de ansåg att 12
tolk borde användas. Det är svårt när det är någon förälder där de säger ifrån att de inte vill ha tolk och jag upplever att jag är osäker på att de förstår allt jag säger, så det är väl en svårighet då. De vill så gärna prata svenska, så en del tackar nej till tolk. Distriktssköterskor upplevde ibland svårigheter i kommunikationen trots att tolk användes. Detta kunde handla om att en del svenska ord inte fanns i det andra språket och att tolken då fått beskriva på ett annat sätt och detta blev kanske inte riktigt rätt. Ett annat problem kunde vara att det fanns så många dialekter i språket och att tolken och föräldrarna då kanske inte riktigt förstod varandra. Svårigheterna kan vara språk och att prata genom tolk. Vi använder oss av telefontolk och det finns oerhört många dialekter på vissa språk så det är inte alltid att de förstår varandra heller riktigt. Vidare framkom att distriktssköterskor upplevde att det inte alltid fungerade att använda sig av manlig tolk då mammor från vissa länder kunde bli väldigt illa till mods och inte ville prata. Det var även viktigt att använda kvinnlig tolk om det skulle samtalas om något känsligt. Ibland har jag faktiskt begärt att få kvinnliga tolkar, om jag har vetat att det kanske är en kvinna som har blivit våldtagen och har fått det här barnet. Då vill jag inte att det ska vara en karl som tolkar för att kvinnan ska kunna prata lite mer om det, alltså, det har jag märkt många gånger att är det en karl som tolkar så är de fåordiga. Vidare gavs uttryck för att det var bra för samtalet om familjen kunde få en tolk som de använt sig av tidigare, som familjen och distriktssköterskan litade på. Distriktssköterskor hade erfarenheter av tolkar som inte alltid höll på sekretessen utan pratade om familjen med andra, vilket gjorde att familjen inte alls litade på tolkar. De beskrev att de i vissa fall kunde känna av att det fanns spänningar mellan tolken och familjen, att familjen under tolksamtalet blivit fåordiga och velat avsluta samtalet. Men sen så var det just de här ifrån Somalia, att det är en sådan grupp som umgås väldigt mycket så då var det att det var någon, till och med några tolkar som var här och så gick de runt och berätta så just den 13
familjen har inga tolkar längre, för de litar inte på tolkarna och det var ju hemskt. Distriktssköterskor beskrev att anhöriga ibland användes som tolkar. Det var inte ovanligt att pappan var med vid besöket och då tolkade till mamman och detta gjorde att distriktssköterskan blev osäker på om pappan utelämnade något av det som sades. Vid de tillfällen pappan var med var det även svårt att fånga hur mamman mådde och upplevde situationen med barnet och familjen och det kunde vara svårt att få träffa mamman själv. Då föräldrarna användes som tolk uppstod det ofta frågetecken omkring vad som berättades för barnet. Distriktssköterskor gav uttryck för att barnet kunde vara mer tillbakadraget och svårt att få grepp om samtalet var tvunget att ske via förälder eller tolk. Ibland användes även barn som tolkar och detta tyckte distriktssköterskorna inte alltid var så bra. Då är det ju ibland svårt att veta, precis som med vilken tolk som helst, men pappan är ju också partisk och vill ju kanske inte alltid säga saker som kan vara lite obekvämt för han eller för familjen. Distriktssköterskor angav språk- och utvecklingsbedömningar av barn som inte kunde svenska som en svår situation. Kontroller av språket genomfördes i dessa fall på barnets modersmål, vilket innebar att distriktssköterskan fick lita på tolken eller föräldrarna (som var med och tolkade) eftersom hon inte själv kunde avgöra vad barnet sa. Från fyraårs-kontrollen och uppåt beskrevs språk- och utvecklingsbedömningarna som mer lättgenomförliga eftersom att de flesta barn då hade börjat på förskola och lärt sig en del svenska. Det framkom av en deltagare att hon försökte att vara lite extra fokuserad under bedömningstillfällena för att inte missa något vitalt i barnets utveckling. Då får ju jag lita på föräldrarna och tolken och då får det ju bli på barnets språk jag kan inte riktigt göra en bedömning så det är svårt innan man, framför allt kanske en 2,5 åring som inte har börjat på förskolan och inte fått det svenska språket. Det rådde stor konsensus hos deltagarna kring att barnets språkutveckling gynnades av att de gick på förskola. Förutom förskola, angavs även att familjen pratade på sitt modersmål i hemmet som en gynnsam faktor för barnets språkutveckling. Det ansågs därför viktigt att poängtera för barnets föräldrar att prata på modersmålet i hemmet. 14
En del familjer vill att de ska lära sig svenska, barnen då, och försöker prata svenska med dem. Jag brukar försöka säga åt föräldrarna att de ska prata hjärtats språk först med barnet och sen kommer svenskan. Hantera kulturella skillnader Distriktssköterskor beskrev att familjer med annan kulturell bakgrund kunde ha en annan syn på tid och punktlighet än den som generellt sett genomsyrar det svenska samhället. Att inställningen till tider skiljde sig åt kopplades delvis ihop med kulturella skillnader i synen på tid men också med att vissa familjer helt enkelt inte kunde klockan. Även om det framkom att det kunde ställa till problem när en familj inte dök upp på utsatt tid, speciellt om det var tolk bokat, så betonades vikten av att kunna vara lite flexibel med tiden. Det ansågs också vara förhållandevis vanligt att familjer knackade på hos distriktssköterskan utan att ha ett inbokat besök eller aviserat sitt besök i förväg. Ofta sitter de ju och väntar om man är upptagen. De har ju väldigt tålamod, så att försöka bemöta dem här och nu. Jag försöker att inte avvisa dem, om jag har möjlighet. Distriktssköterskor upplevde att familjens syn på feber ofta skiljde sig väldigt mycket från den syn och inställning som generellt sett råder kring feber i Sverige. Det framkom att distriktssköterskan upplevde att feber hos ett barn ofta var förenat med stor oro hos familjen. Många föräldrar hade önskemål om sjukhusvård och antibiotika på grund av feber. Deltagarna uppgav att de ofta var tvungna att avdramatisera situationen och de fick försöka förklara att feber inte är förenat med livsfara i Sverige samt informera om egenvårdsråd. Vi har ju ganska många somaliska familjer här och de har ju ett annat perspektiv med sig på feber av naturliga skäl eftersom att de har mycket malaria och tyfoidfebern, att man ser det lite mer som en dödlig sjukdom. Distriktssköterskor gav också uttryck för att det kunde råda stora skillnader i synen på vad som är normalt i barnets utveckling och allmänna tillstånd, vilket ansågs till stor del vara kulturellt betingat. Vidare framkom att distriktssköterskor fick motta frågor från familjen rörande seder och bruk som inte alltid var i enlighet med svenska rekommendationer, exempelvis aniste vid kolik eller omskärelse av unga pojkar. Här ansågs det viktigt att informera om de svenska rekommendationerna men ändå acceptera om föräldrarna valde att göra på ett annat sätt så länge det inte utgjorde någon fara för barnet. Det framkom att 15
distriktssköterskor upplevde att det kunde finnas kulturella skillnader i synen på barnuppfostran. En deltagare uppgav att hon upplevde att barnen fick bestämma en hel del i vissa kulturer samt att pappan i familjen verkade ha huvudansvaret för barnens uppfostran. Sen har man ju lite olika kulturella seder och bruk så att säga. Vissa saker kan man fundera på varför de gör det. Man kan ju aldrig gå in och säga något annat än att stötta dem i det dem gjort. Jamen som exempel det här med omskärelse utav småpojkar nog kan jag ju tycka att det är ganska onödigt från vår syn, men jag kan ju inte gå in och ge dem någon värdering utav det utan man måste ju hellre stötta dem i det. Det framkom att distriktssköterskor upplevde att familjer med utländsk bakgrund ibland hade en helt annan syn på kost och matintroduktion. Vikten av att vara öppen för andras matkultur och inte försöka pracka på våra svenska normer betonades. En del föräldrar hade uttryckt oro kring modersmjölkersättningen och distriktssköterskan fick då informera om att det är okej att ge ersättning här i Sverige. Framför allt när vi har det här barnet runt fyra månader och man skall börja äta det är ju väldigt lätt att man kanske börjar pracka på dem våra svenska normer och hur vi gör i Sverige men jag är väldigt noga med hur gör ni i er kultur för där är ju ett helt folkslag som också har växt upp med deras sätt att börja med smakportioner till exempel. Det rådde stor konsensus kring att distriktssköterskor ville ha mer utbildning och kunskap kring transkulturella möten för att kunna möta familjen på bästa sätt. Att möta barn och föräldrar med utländsk bakgrund ansågs svårare innan distriktssköterskan hade förvärvat egna erfarenheter av att möta familjer med utländsk bakgrund i sitt arbete. Jag kan tänka att man växer med detta med tiden och jag tycker att jag har hittat en slags trygghet i hur jag arbetar nu. Från början var det tufft. Det ska jag säga. Det var ingen lätt BVC eller vårdcentral att börja på. Vidare gav distriktssköterskor uttryck för att de skulle vilja få mer utbildning om olika kulturer, framför allt mot bakgrund att det väntas stora tillströmningar av flyktingar under den närmsta tiden. Deltagarna betonade framförallt att de ville veta hur situationen ser ut i de länder från vilka det väntas komma många flyktingar, för att kunna möta familjen på ett riktigt 16
bra sätt. Barnuppfostran och kultur lyftes fram som ett specifikt område där flera distriktssköterskor upplevde sig behöva mer kunskap. Kulturell kompetens ansågs av en deltagare vara en specifik kunskap som var svår att läsa sig till. Jag skulle behöva mycket mer om de olika kulturerna och hur de har haft det innan och vad de har med sig för att lättare liksom kunna möta dem på ett riktigt bra sätt. Jag vet alldeles för lite om vissas bakgrunder och kulturer och vad de har med sig när de kommer hit. RESULTATDISKUSSION Syftet med vår studie var att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av att möta familjer från andra kulturer, det transkulturella mötet, inom barnhälsovården. I resultatet framkommer det att distriktssköterskor hade behov av resurser och stöd i sitt arbete. De bar med sig många positiva erfarenheter och kände sig uppskattade av, och att de fyllde en stödjande funktion för familjerna. I mötet med familjerna blev relationen extra viktig och de insåg att bemötandet och intresset för familjen var avgörande. Distriktssköterskors erfarenheter visar att språket hade stor betydelse för kommunikationen och att bristen på ett gemensamt språk innebar svårigheter i arbetet. Resultatet visar även att det ibland var en utmaning för distriktssköterskor att kunna hantera de kulturella skillnader som fanns. Distriktssköterskor i denna studie hade erfarenheter av att de i arbetet med familjer från andra kulturer kunde ställas inför nya och svåra situationer. I Berlins (2010) avhandling, framkom det att sjuksköterskor till stor del inte var helt nöjda med kvalitén på sitt hälsoarbete i kontakten med barn och föräldrar med utländsk bakgrund. De upplevde att det saknades skriftliga riktlinjer och tyckte inte att de fick det stöd och den hjälp de behövde i arbetet. Sjuksköterskor hade olika förslag på hur arbetet kunde underlättas och förbättras, som mer tid för personlig reflektion, mer tid för varje familj och samarbete med socialtjänst och migrationsverket. Detta stämmer till viss del överens med de resultat som framkom i vår studie där distriktssköterskor gav uttryck för att det fanns ett behov av stöd och hjälp, dels för att kunna hjälpa familjerna på bästa sätt men även för att för egen del kunna hantera de känslomässiga svårigheterna som kunde uppstå. I resultatet i vår studie framkom det även att distriktssköterskor upplevde att de ibland hade stor inverkan på familjerna eftersom föräldrarna lyssnade och tog till sig det som 17
distriktssköterskan sade, familjerna verkade uppleva henne som en stor auktoritet. Detta skiljer sig mot en del studier där det istället framkommer att sjuksköterskor upplever det motsatta. Ozolins och Hjelm (2003) har studerat mötet mellan sjuksköterskor och utländska patienter inom akutsjukvården och i studien framkom det att sjuksköterskor upplevde att de inte respekterades och att deras kompetens ifrågasattes av en del patienter ur denna patientgrupp. Sjuksköterskor upplevde att patienterna ofta efterfrågade läkare och krävde dennes närvaro. Skillnaden mellan den studien och vår studie kan vara att de är gjorda utifrån helt olika vårdarenor där barnhälsovården är en preventiv och hälsofrämjande verksamhet. I situationer där föräldrar sökte sig till barnhälsovården med sjuka barn visade även vår studie att liknande situationer kunde uppstå där föräldrar insisterade på att läkarkontakt skulle tas. Positivt i vår studie är att det framkom att distriktssköterskor upplevde arbetet som stimulerande, berikande och väldigt givande. De uppskattade att kunna kliva in i och ta del av familjernas kultur och bakgrund, vilket de lärde sig väldigt mycket av. Om detta ses utifrån modellen av Camphina-Bacote (2002), så är nyckeln till att kunna bli kulturellt kompetent att ha en vilja och en önskan, snarare än att vara tvungen att lära sig och att kunna interagera med människor från andra kulturer, vilket distriktssköterskor i vår studie verkade ha. I resultatet framkom enligt distriktssköterskor, att mötena med familjerna kunde vara svårare innan en relation var etablerad. Enligt Suurmond, Seeleman, Rupp, Goosen och Stronks, (2010) så är det avgörande att relationen börjar byggas redan i den tidiga kontakten med den utländska patienten eftersom det kan ta tid innan denne börjar dela med sig av sina erfarenheter. Distriktssköterskor i vår studie upplevde att relationsskapandet underlättades av att de var mer personliga och gav av sig själva i mötet med familjen men hinder i relationsskapandet kunde vara bristen på ett gemensamt språk och familjens tidigare erfarenheter från hemlandet. Suurmond et al. (2010) menar att det vid en bra och förtrolig relation med patienten är lättare för denne att tala om mentala problem, men det är även till hjälp för sjuksköterskan då en bra relation underlättar för att kunna tala om känsliga saker, som traumatiska händelser eller personliga problem. Utifrån detta kan vi konstatera att distriktssköterskor inom barnhälsovården har en fördelaktig position gentemot sjuksköterskor inom många andra verksamheter, som kanske inte bygger på kontinuitet och återkommande kontakt. 18
I resultatet i vår studie framkom det att distriktssköterskors bemötande och inställning sågs som avgörande för hur mötet skulle bli. Distriktssköterskor ansåg att det var viktigt att vara öppen och intresserad av hur andra människor gör och tänker, att vara lyhörd för familjens kultur och att uppmuntra den. Enligt McCabe (2006) bör hälsopersonalen göra just detta, sträva efter att vara öppen i sinnet och respektera patienternas kulturella preferenser för att kunna ge hälsorelaterad information på ett individanpassat sätt. Distriktssköterskor berättade att de tog hjälp av olika verktyg för att förtydliga kommunikationen och undvika missförstånd där språkbarriärer fanns. De använde sig exempelvis av bilder, broschyrer och internet för att underlätta. De försökte vidare att vara extra tydliga och använde sig ibland av ett enklare språk. I en studie av Cioffi (2003) använde sig sjuksköterskor också av ovanstående verktyg för att förtydliga kommunikationen och öka den språkliga förståelsen. Sjuksköterskorna försökte även vara empatiska, respektfulla och var villiga att lägga manken till för att minska risken för marginalisering och social isolation. Liknande resonemang förs av Tuohy, McCarthy, Cassidy och Graham (2008) där de beskriver vikten av att det finns tillgängliga resurser som ordlexikon, böcker med olika fraser och informationsbroschyrer på patientens språk, allt för att bryta ner barriärer och främja förståelse. Resultaten i vår studie tyder på att det i kommunikationen med familjerna krävs ett större engagemang av distriktssköterskor, för att hitta ett sätt att kunna förstå varandra då språket brister. Vidare framkom det i vår studie att tillgången på olika kommunikativa verktyg varierar mellan de olika hälsocentralerna och utifrån detta är det viktigt att det råder en samsyn inom verksamheterna i landet vilka kommunikativa hjälpmedel som ska finnas tillgängliga, för att vård på lika villkor ska kunna erbjudas. I denna studies resultat framkom det också hur viktigt det var att familjen och sjuksköterskan kände förtroende och tillit till tolken. Detta kunde innebära att det inte fungerade med manliga tolkar till kvinnor eller att det fanns spänningar mellan tolken och familjen som gjorde samtalet svårare, eller till och med omöjligt. Ozolins och Hjelm (2003) menar att problem lätt kan uppstå när språket är det enda kriteriet för att boka tolk. Det är viktigt att även ta hänsyn till andra aspekter som den kulturella bakgrunden och eventuella konflikter inom eller mellan länder. De nämner ett exempel där en kvinna blivit våldtagen och torterad av män med samma kulturella bakgrund som tolken, vilket orsakade stora problem i samtalet. Dessa problem framkom även i studien av Fatahi et al. (2010) där de också menar att fokus vid valet av tolk bör vara modersmålet och inte nationaliteten. I vår studie framkom det att det var önskvärt 19
med tolk som använts tidigare och som de känt förtroende för. Detta gällde familjen, såväl som distriktssköterskor. Tuohy et al. (2008) identifierade vikten av att ha samma tolk för att skapa relation mellan parterna, detta var dock inte alltid så lätt. Distriktssköterskor i denna studie upplevde svårigheter när anhöriga användes som tolkar. Då pappan tolkade fanns det en osäkerhet och fundering över om pappan utelämnade vissa saker under samtalet. Det var även svårt att tala med mamman om distriktssköterskan inte fick en stund ensam med henne. Distriktssköterskor tyckte inte heller det var bra när barnen användes som tolkar. Svårigheterna med att använda informella tolkar framkommer i flertalet studier. Ozolins och Hjelm (2003) menar att sjuksköterskor inte vet om information tolkas korrekt eller på sådant sätt att värdefull information kanske inte går fram. Sjuksköterskor blir också osäkra på hur de ska agera när anhöriga som tolkar själva svarar på frågan utan att tolka den vidare. I en studie av Bischoff, Bovier, Isah, Francoise, Ariel och Louis (2003) visade det sig att patienter där informella tolkar använts, blev obekväma med att delge psykologiska besvär/symtom då de ville skydda familjen från smärtsamma berättelser eller inte utsätta sig själva för stigmatisering genom att berätta. Tuohy et al. (2008) menar att det noggrant bör övervägas om det är lämpligt att använda barn som tolk, framförallt om de ska behöva ta det ansvaret. Studiens resultat visade att distriktssköterskor upplevde stora skillnader i hur de och familjerna såg på olika saker, vilket beskrevs bero på deras olika kulturella bakgrunder. Dessa skillnader blev tydliga i fråga om tid och punktlighet, i synen på hur familjerna såg på sjukdom och normal utveckling hos barnen, seder och bruk som skiljde sig från de svenska, synen på kost och synen på barnuppfostran. Goody och Drago (2009) menar att en grupps eller ett samhälles kultur baseras på ett inlärt beteende som är gemensamt för gruppen eller samhället. Detta gäller attityder och värderingar och är grunden för deras sociala vanor, beslutsfattande och kommunikationssätt, både formellt och informellt. Gruppens kultur bestämmer hur de ser på hälsa och sjukdom och hur hjälp för behandling söks. Att kunna ha kunskap i gruppens kultur och att förstå deras värdesystem och syn på hälsa och sjukdom är viktigt för att kunna erbjuda en optimal vård utifrån individen och dennes kulturella övertygelse. Då värdesystem, attityder, tro och vanor skiljer sig avseende hälsa och sjukdom kan kulturella konflikter mellan personal och patient uppstå. I studien av Ozolins och Hjelm (2003) upplever sjuksköterskor det problematiskt när patienter använder sig av egna hopkok för behandling som inte stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är också problematiskt när patienter söker akut och insisterar på ambulans eller inläggning på sjukhus, för sådant som de kan sköta med egenvård. I denna studies resultat framkom att 20
distriktssköterskor försökte vara flexibla och acceptera andra sätt att se på saker så länge det inte riskerade att skada barnen. Distriktssköterskors erfarenheter i denna studie visade att de hade behov av mer utbildning och kunskap omkring barnuppfostran, kulturen och situationen i de olika länderna för att kunna optimera vårdkvalitén. Den fortbildning de hade fått var uppskattad men ansågs som otillräcklig. Studien av Chevannes (2002) visade att deltagarna upplevde att de hade otillräcklig kunskap i vilka behov etniska minoriteter kunde ha av hälso- och sjukvårdande insatser. Dessa fynd var i enlighet med flertalet andra studier. Deltagarna i den studien gav uttryck för vad som kunde behövas för att kunna möta patienter från etniska minoriteter. Dessa utbildningsbehov var bland annat färdigheter i kommunikation, att förstå kulturella skillnader och att veta vad patienten verkligen vill ha/behöver från sjukvården. Under studiens gång fick de viss utbildning och träning utifrån nämnda behov och utvärderingen efteråt visade att de hade ökat sin kunskap. I studien av Suurmond et al. (2010) framkom det att sjuksköterskor trodde att kulturell kompetens kunde förbättras genom utbildning inom kroppsspråk, färdigheter att lyssna, skapa förtroendefulla relationer, kunskap om landet och dess kultur. Enligt Berlin, Nilsson och Törnkvist (2010) kan en förbättring av den kulturella kompetensen leda till att sjuksköterskan inom barnhälsovården känner sig mer kompetent att möta människor med annan kulturell bakgrund. I deras studie fick deltagarna träna sin kulturella kompetens enligt Campinha Bacote`s modell genom en kombination av teori och praktik, inklusive seminarier med reflektivt tänkande och diskussioner. Utvärderingen efteråt visade att alla började bli kulturellt kompetenta under studiens gång, vilket var en pågående process. Träningen hade ökat deras förmåga att hantera kraven och de ansåg sig mer säkra i det transkulturella mötet. De såg sig som mer tränade i att locka fram föräldrarnas perspektiv för att kunna erbjuda vård med hänsyn till deras kultur. METODDISKUSSION Denna studie har genomförts med en kvalitativ metod och datainsamlingen skedde genom individuella semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerade intervjuer gav oss möjlighet att frångå frågeguiden för att ställa följdfrågor i syfte att locka fram detaljrika beskrivningar ifrån deltagarna (jmf. Polit & Beck, 2012, s. 537). Vad avser studiens urval användes en ändamålsenlig urvalsstrategi för att kunna rekrytera deltagare som på bästa sätt skulle gynna studiens syfte (jmf. Polit & Beck, 2012, s. 517). Fem 21
intervjuer genomfördes med distriktssköterskor verksamma på barnavårdscentraler i Göteborgsområdet och fem intervjuer genomfördes med distriktssköterskor verksamma i Norrbotten, det var således en god geografisk spridning på studiens deltagare. Barnavårdscentralerna där deltagarna var verksamma hade varierat antal familjer med utländsk bakgrund listade. Hur stor andel av distriktssköterskans möten som utgörs av möten med familjer med utländsk bakgrund kan troligtvis påverka dennes upplevelser av att möta dessa familjer. En svaghet i vår studie är att vi inte frågade deltagarna om hur stor andel av deras listade barn som utgjordes av barn med utländsk bakgrund eller barn till föräldrar med utländsk bakgrund. En studies trovärdighet påverkas bland annat av dess urval, det är eftersträvansvärt att välja deltagare med olika erfarenheter, ålder och kön (Graneheim & Lundman, 2004). Det bör därför nämnas att samtliga av studiens deltagare var födda och uppvuxna i Sverige med undantag för en deltagare som adopterades till Sverige under spädbarnstiden. Det går inte att utesluta att resultatet hade sett annorlunda ut om deltagare med utländsk bakgrund hade funnits representerade i studien. Samtliga deltagare var kvinnor, det är möjligt att även det kan ha påverkat resultatet. Insamlad data transkriberades och analyserades därefter med en kvalitativ, manifest innehållsanalys. Vi valde att göra en manifest innehållsanalys, vilket innebär att vi har fokuserat på de synliga och de uttalade komponenterna i insamlade data, eftersom vi strävade efter ett så konkret resultat som möjligt. En innehållsanalys innebär alltid ett visst mått av tolkning, men tolkningen blir mer uttalad och abstraktionsnivån högre vid en latent innehållsanalys (jmf. Graneheim & Lundman, 2004). En central del i analyseringsprocessen är att skapa kategorier, vilket innebär att gruppera kondenserade meningsenheter utefter dess innehåll, respektive grupp skall ha en gemensamhet i dess innehåll. Det är viktigt att en meningsenhet inte passar in under mer än en kategori (jmf. Graneheim & Lundman, 2004). Under analysprocessen upplevde vi svårigheter i avgränsningen mellan kategorierna relationen blir extra viktig och språkets betydelse för kommunikationen. Vi diskuterade om dessa begrepp egentligen inte är två sidor av samma mynt, relationen påverkas av kommunikationen och vice versa. I resultatet har vi, precis som kategorinamnet språkets betydelse för kommunikationen antyder, försökt behandla det rent språkliga och i kategorin relationen blir extra viktig mer distriktssköterskans bemötande. 22