Anestesi vid porfyri

Anestesi vid porfyri Berörda enheter Akutsjukvården, Sunderby sjukhus. Syfte Med patientsäkerhet i fokus utföra anestesi enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Bakgrund Porfyri orsakas av sänkt aktivitet/hämning i något av de 8 enzymer delaktiga den metaboliska kedjan i produktion av hem. Detta leder till ökad ansamling och utsöndring av intermediära metaboliter i hemsyntesen, vilka vissa är neurotoxiska, andra fototoxiska. Hem är den syrebindande delen av hemoglobin och myoglobin, men ingår även i flera enzymsystem som omsätter hormoner och läkemedel i levern. Det finns flera olika former av porfyri (beroende på vilket enzym i hemsyntesen som är defekt). En patient (pat) som har någon av de akuta formerna (1-4) av porfyri, löper ökad risk att utveckla akuta skov i samband med anestesi och kräver speciella förberedelser och handhavanden vid anestesi, medan de icke-akuta formerna inte kräver några särskilda åtgärder. Om man inte vet vilken porfyriform patienten har, betrakta den som grupp 1-4 och handlägg honom/henne därefter. Det är mycket ovanligt med prepubertal debut av någon av de akuta formerna (1-4). Akuta porfyrier: 1. Akut intermittent porfyri (AIP): Den klart vanligaste akuta porfyriformen i Sverige, och den form de flesta associerar med termen porfyri eller Arjeplogssjukan. Det finns över 50 olika AIP mutationer i Sverige. Nya upptäcks hos invandrare. 2. Porfyria variegata (PV). 3. Hereditär koproporfyri (HCP). 4. ALAD-brist porfyri (ALAD-P). PV (2) och HCP (3) är blandformer som kan ge både akuta symtom som AIP och/eller hudsymtom som kliniskt ej kan skiljas från PCT (5). Hudporfyrier: 5. Porfyria cutanea tarda (PCT, den vanligaste formen av porfyri i Sverige och i övriga världen). 6. Erytropoetisk protoporfyri (EPP). 7. Kongenital erytropoetisk protoporfyri (CEP). Grupp 5-7 ger inga anestesiologiska problem, inga speciella restriktioner krävs, söv som vanligt. Vid EPP (ovanlig hudporfyri, ca 50 fall i Sverige) Perioperativ process Berit Flink Ulf Jonsson 1 av 5

skall operationslamporna förses med ett gult ljusfilter som tar bort de skadliga våglängderna, vid långdragna, öppna bukoperationer, då slemhinnorna också är känsliga för ljus. Utlösande faktorer: Stress (fysisk och psykisk), vissa läkemedel (v.g. se nedan), fasta/bantning, dehydrering, infektioner, könshormoner (t.ex. p-piller eller hormonomställning inför menstruation, graviditet), alkohol samt vissa organiska lösningsmedel. Läkemedel riskklassificeras på en skala från 1-5. 1 Ej porfyrinogent (EP) 2 Troligen ej porfyrinogent (TEP) 3 Möjligen porfyrinogent (MP) 4 Troligen porfyrinogent (TP) 5 Porfyrinogent (P) I första hand skall alltid läkemedel från klass 1-2 väljas. Om LM från klass 3-5 behöver användas skall den förväntade nyttan vägas mot risken att utlösa en porfyriattack och utvecklingen skall följas noga och ev. möjliga förebyggande åtgärder skall utföras. I en situation där det saknas säkra LM skall man aldrig avstå livräddande eller palliativ behandling med ett porfyrinogent läkemedel enbart pga. risk för porfyriattack. Kontakt med porfyricentrum v.b. (v g se nedan). Preoperativ bedömning Viktigt att gå igenom pats status i porfyrisjukdomen. Aktuella porfyrisymtom? Nyligen haft porfyriattacker? Kvarvarande bortfallssymtom/neuropati efter tidigare profyriattacker? Infusion buffrad Glukos 10 %, 1000 ml (100-125ml/h) ordineras preop till alla pat. Kolhydratbrist ökar avsevärt risken för att pat skall utveckla en porfyriattack. Fortsatt infusion av buffrad Glukos 10 %, 100-125ml/h perop. Undvik övervätskning. Provtagning: S-Na, S-K, S-Mg, S-Ca. U-PBG och U-ALA på alla patienter preop (helst morgonurin innan op) samt postop (morgonen efter op). Preopprovet sparas på lab tills postopproverna är tagna. Vid mindre kirurgi (operationer i lokalbedövning, enbart perifera blockader, korta okomplicerade ingrepp/litet trauma etc.) skickas U-ALA och U-PBG (både pre- och postop prover) till Porfyricentrum för analys, endast om patienten postop fått symtom inom 24 timmar som inger misstanke på porfyriattack. Vid stor kirurgi (tumörkirurgi, laparotomier, höfter, långa optider etc.) skall proverna (U-ALA och U-PBG) alltid skickas till Porfyricentrum Perioperativ process Berit Flink Ulf Jonsson 2 av 5

Anestesi Regionalanestesi i de fall det är tillämpligt, dock ej vid akuta skov då det omöjliggör bedömning av ev. progression av neuropati (kan ske snabbt). Vid generell anestesi är förstahandsvalet: Propofol-Ultiva, Atropin, Celocurin/Esmeron, Fenylefrin/Efedrin (Vb). OBS! Man behöver ej byta ut slangar och ventiler på narkosapparaterna. Specialfall: Katastrofsnitt: RSI med Propofol (CAVE Pentothal), Celocurin och Fenylefrin. Fortsatt underhåll med Propofolinfusion, lägg till en rejäl dos Fentanyl när barnet är ute och navelsträngen klampad. Cirkulatoriskt instabil pat (t.ex. akut aorta): RSI med stor dos Fentanyl alt Rapifen och mindre dos Propofol (CAVE Ketalar), Celocurin och Fenylefrin alt Noradrenalin. Underhåll med Propofol, Fentanyl. Högt (hotande) luftvägshinder: Om man ej kan söva säkert med Propofol, söv med Sevofluran, låg risk för porfyriattack med Sevofluran kontra potentiellt livshotande risk med luftvägshindret. Obs! Akut porfyriskov är mycket ovanligt prepubertalt. Postperativt Fortsatt infusion av buffrad Glukos 10 % 100-125ml/h tills pat kan försörja sig adekvat p.o. Försök komma igång med sockerhaltigt näringsintag per os (om än i små portioner) så snart som möjligt. Provtagning: Kontroll av U-PBG, U-ALA, S-Na, S-K, S-Mg, S-Ca dagen efter operationen (tas direkt vid misstanke om symtom/attack). Övervaka puls och BT. Läkemedel Analgetika: Säkra läkemedel: Morfin (klass 1), Petidin (1), Ketogan (2), Fentanyl (2), Alfentanil (2), Sufentanil (2), Remifentanil (2), Paracetamol (2), Ibuprofen (2), Lustgas (2), Oxikodon (2), Arcoxia (2). Undvik: Diklofenak (4) (ytlig lokalbehandling med gel går dock bra). Antiemetika: Säkra läkemedel: Betapred (2), Dridol (2), Ondansetron (2), Primperan (2). Undvik: Postafen (4). Muskelrelaxantia: Säkra läkemedel: Celocurin (1), Esmeron (1), Mivacron (1), Norcuron (2), Atracurium (2). Perioperativ process Berit Flink Ulf Jonsson 3 av 5

Lokalanestetika: Säkra läkemedel: Marcain (1), Carbocain (2), Narop (2), Chirocain (2), Citanest (2). Undvik: Xylocain (3) (undvik injektioner, fr.a. i.v. Emla går däremot bra). Induktion/underhåll: Säkra läkemedel: Propofol (1), Isofluran (2), Desfluran (2). Undvik: Pentothal (5), Ketamin (5), Sevofluran (3). Premedicinering/övrigt: Säkra läkemedel: Metoprolol (1), Inderal (1), Noradrenalin (1), Oxytocin (1), Labetalol (1), Catapresan (1), Efedrin (1), Fenylefrin (2), Atropin (2), Robinul (2), Robinul-Neostigmin (2), Haldol (2), Stesolid (2), Sobril (2), Midazolam (2), Iktorivil (2), Tazocin (2), Claforan (2). Undvik: Trimetoprim/sulfa (5), Klindamycin (5), Methergin (5), Hydralazin (5). För att kontrollera enskilda läkemedel v.g. se: www.drugs-porphyria.org Symtom vid porfyriattack Autonom instabillitet vilket ger takykardi och hypertension (viktigt att uppmärksamma vid generell anestesi då det kan vara första/enda tecknet på attack). Vid svårare fall/allvarliga attacker, ibland även postural hypotension (ovanligt), håll då helst pat i planläge och undvik snabba lägesförändringar. Svåra buksmärtor (vanligaste symtomet), illamående/kräkningar, förstoppning, rödbrun urin och elektrolytrubbningar (hyponatremi, hypokalemi, hypokalcemi och hypomagnesemi). Psykomotorisk oro, konfusion, agitation, psykos, medvetandesänkning och kramper. Neuropati/muskelsvaghet (i värsta fall tetraplegi), värk i lår, glutealt och lumbalt, bulbära symtom/heshet, andningspåverkan (i svåra fall respiratorisk paralys) och blindhet. Behandling vid akut porfyriattack Eliminera (om existerande) utlösande faktorer. Pat skall vårdas på IVA vid svårare fall. Artärnål, CVK och EKGövervakning indicerat. Riklig kolhydrattillförsel, buffrad Glukos 10 %, minst 125ml/h. Kontrollera elektrolyter (Na, K, Ca, Mg) dagligen tills attacken avtagit och korrigera ev. rubbningar. Monitorera även U-PBG och U-ALA. Undvik dehydrering. F.ö. symtomatisk beh: Smärta: Opioder, t.ex. Morfin. Takykardi och hypertension: Betablockad, t.ex. Inderal, alt Labetalol. Perioperativ process Berit Flink Ulf Jonsson 4 av 5

Illamående/kräkningar: Droperidol, Ondansetron och Primperan. Psykos/konfusion/agitation: Haldol, ev. Stesolid. Kramper: Magnesiumsulfat i första hand, Iktorivil alt Propofol i tillägg v.b. I svårare fall, (kontakta gärna porfyricentrum för rådgivning med porfyrispecialist) t.ex. snabb progredierande neuropati, pareser, andningspåverkan, medvetandesänkning, grav hyponatremi, blindhet, cirkulatoriskt instabil pat, eller om pat ej förbättras på tidigare given behandling, kan det vara aktuellt att ge Normosang (Hemarginat). Normosang ges i dosen 3mg/kg/dygn i 4 dygn. Läkemedlet späds i 100ml Albumin 20 % (ljusskyddas), och ges under 30 min (helst i CVK pga. hög risk för tromboflebit, men någon enstaka dos i perifert kärl är ok). Graviditet är ej en kontraindikation för behandling med Normosang. Porfyricentrum Tel. 08-517 714 45 Mailadress: porfyricentrum@karolinska.se För information om provtagning, porfyriremiss m.m. besök www.karolinska.se/porfyri Perioperativ process Berit Flink Ulf Jonsson 5 av 5