Tio allmänna likheter hos metoderna Motiverande Samtal och Lösningsfokuserat arbetssätt Huvudsaklig författare: Jonas Wells I denna del av utvärderingsrapporten kommer det att dras fram ett antal påståenden som gör det möjligt att jämföra metoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserade arbetssätt (LF). Dessa påståenden finns förankrade i respektive metods egen historiebeskrivning. Jag, som författare, vill markera att jag inte anser att metoderna är lika eller att jag anser att de bör anses som lika. Däremot hävdas det att det kan finnas, på ett övergripligt plan, gemensamma teman och allmänna grundförutsättningar beskrivna hos ansatserna som gör det möjligt för metoderna att överhuvudtaget kunna bli jämförda med varandra. Metoderna skiljer sig dock ganska snabbt i flera av påståenden vid närmare granskning av detaljer, referenspunkter och historiska kontexter. Jag ska, i denna del av rapporten, försöka belysa båda delarna, både det generella där likheterna finns på ett övergripligt plan men även lite om de aspekter som gör att metoderna avviker från varandra. I denna del kommer det att fokuseras främst på beskrivningar av bakgrundsfaktorer, den historiska framväxten och dess kontext samt generella aspekter i beskrivingen av dess nuvarande status. Det kommer inte att fokuseras nämnvärt på antaganden, filosofiska utgångspunkter eller vetenskapliga teorier betydande för metoderna. Dessa senare delar belyses separat, i en alldeles egen rapport i denna rapportsammanställning. 1. Båda har en historia av pragmatisk empiricism Båda metoderna betonar i beskrivningen av sin egen framväxt att resan har varit induktiv. Man har upptäckt metoden efterhand i samband med att man har prövat, jobbat med material och försökt utröna vad det är som fungerar (bättre). Eventuella teorier som nämns under resan för att stärka metodernas framväxande identitet har behandlats som något som kommer post hoc, d.v.s. något som kommer efteråt. Teorierna har applicerats efteråt, ungefär som hjälpmedel att förstå. Jag skulle dock inte vilja påstå att metoderna är teorilösa i sin framväxt. Det skulle vara naivt att tro att metoderna växer fram i ett slags teoretiskt vakuum men i metodernas historieskrivning är det viktigt att framväxten framställs induktivt, drivna av att finna vad som fungerar bättre för klienter. I boken More Than Miracles (2012:1) inleds beskrivningen av LF med orden: Developed inductively rather than deductively, SFBT (Solution-Focused Brief Therapy) is a highly disciplined, pragmatic approach rather than a theoretical one. The developers observed hundreds of hours of therapy over the course of years, carefully noting the questions, behaviors, and emotions that led to clients conceptualizing and achieving viable, real-life solutions. Däremot går det inte att förbise att teorier drivna från psykologens Milton Ericksons kliniska arbete, antropologen Gregory Batesons epistemologiska ekologi, Ludvig Wittgensteins språkfilosofi samt tidiga förespråkare för social konstruktivism och postmodern sociologi har haft ett direkt inflytande på förantaganden som Steve de Shazer, Insoo Kim Berg och andra när de tog fram grunderna till LF som vi känner den idag i början av 1980-talet. I MIs framväxt betonas att ursprunget till modellen var sättet som psykologen William R. Miller praktiserade behandling av missbruk i början av 1980-talet i USA.
The initial description of the clinical method of MI was not derived from a theoretical base. Instead it arose as Norwegian colleagues evoked from Miller some tacit decision rules that he had been using intuitively in clinical practice, implicit principles of which he had not been aware, and that did not correspond particularly well with cognitivebehavioral approaches he was teaching at that time. (Miller & Rollnick 2009:134) Miller beskriver att han behandling vände sig emot den gängse uppfattningen i missbruksvården som var auktoritär, konfrontativ, till och med förnedrande, förlitande sig på en tungt styrande i sin behandling i början 1980-talet. Detta gav upphov, menade Miller till motstånd och överdrivet skuldbeläggande på klienten (Miller & Rollnick 2013:24-25). Miller beskriver: Så jag gav mig då ut för att upptäcka hur man kan arbeta som rådgivare på ett sätt som framkallar människors egen motivation till förändring istället för att göra dem försvarsinriktade. Teorimässigt går det dock inte att förneka att Miller var influerade av Rogers och Fromms respektfulla förhållningssätt och personcentrerade ansats till psykologi (Miller & Rollnick 2013:33). Det fanns också andra teorier som gav inflytande såsom Festingers antagande om en drivkraft hos varje människa mot balans och konsistens och Daryl Bems teori om självperception (Farbring 2010:32). 2. Båda metoderna är fundamentalt humanistiska i sin ansats Båda metoderna börjar med ett antagande om att ära personlig autonomi, människors rätt och möjligheter att bestämma om sitt eget beteende. Detta är väldigt tydligt i MI med sin direkta referens till Carl Rogers, en av grundarna till humanistisk psykologi med dess betoning på individens egenansvar, dess strävan att växa som person och ställningstagande för tillit i relationen med klienten (Miller & Rose 2009). Det är viktigt i MI att samtalsledaren förhåller sig neutral och undviker att skuldbelägga eller att ladda samtalet med egna värderingar. I LF är inte kopplingen till humanismen lika explicit men den genomsyrar ändå dess ansats på ett fundamentalt sätt. Jag tänker till exempel på dess starka tilltro till individens egna resurser och dess undvikande av att analysera orsaker till problem. Ett känt citat från de Shazer (1988) beskriver detta väl: Klienten formar själv lösningar baserade på egna resurser och framgångar. Detta innebär bl.a. att samtalsledaren i LF inte påtvinga sina egna värderingar eller lösningar på individen, utan låta individen bygga sin egen lösning utifrån den förståelse, dennes resurser i dennes sociala sammanhang. 3. Begreppet förändring är viktigt för båda Att stimulera förändringsprat är viktigt och tongivande i både ansatserna, d.v.s. prat som visar på önskvärd och positiv förändring. Tidigt i framväxten av både MI och LF åberopade man gärna Prochaska och DiClementes transteoretiska modell stages of change modell. Denna modell föreslog att alla klienter går igenom serie av identifierbara steg mot en förändring. Utifrån vilket steg klienten var i skulle, antas det för bästa resultat, samtalsledaren därefter anpassa sin samtalsmetodik (Lewis
& Osborne 2004). Detta har tonats ned av MI under senare år (Miller & Rollnick 2009:130) och förkastats av företrädare inom LF (som exempelvis BRIEF i London, Ratner et al 2012). I MI är fokus fortfarande på ambivalens till förändring men man tonar ned analysen om vilket steg klienten befinner sig i även om den fortfarande finns kvar (Miller 2013: 193). I LF har man sett genom forskning att det inte längre användbart för metodiken att på förväg karaktärisera relationen utifrån individens beredskap till förändring. Beredskap för förändring låter som, med LF glasögonen på, som om det var ett fenomen i sig och att det på något sätt finns inom klienten. Det gör att det går att tänka om människor som om det antingen var beredda för en viss förändring eller inte. En samtalsledare inom LF skulle resonera att om en klient inte var redo för förändring, då är det inte till hjälp att tänka på klienten som om han/hon inte var beredd. Istället är det samtalsledarens uppgift att visa sig mer nyfiken på den specifika förändringen som klienten är intresserad utav och kan förstå. Idén om beredskap för förändring för med sig ett förantagande om att personer antingen är, eller inte är beredda för en förändring men alltför ofta är detta en särskild förändring som någon annan (samtalsledaren, familjen, sjukhuset, systemet etc) har bestämt sig för. I LF finns dock fortfarande en stark tilltro till förändring, det är t.o.m. ett axiom förändring sker hela tiden. Det gäller därför att spåra upp och förstärka den förändring som är önskvärd för klienten (McKergow & Jackson 2002). Trots att MI och LF använder sig av olika tekniker för att förstärka förändring hos klienter, opererar de båda utifrån ett antagande om att klienten har förmågorna som behövs för att lyfta fram positiv förändring i deras liv. 4. Båda ser sig själva som korttidsinterventioner Lewis & Osborn (2004:42) menar att båda metoder ser sig själva som tidskänsliga ansatser. Detta betyder att tid är värderad då den inte är oändlig och samtalsledare försöker göra det mesta nytta som möjligt under så kort tid som möjligt. The approach to counseling that SF and MI practitioners take can be likened to that of theologian Henri Nouwen s therapist who according to Nouwen gave me much time and attention but did not allow me to waste a minute. In this manner, SF and MI counselors can be said to use time wisely, keeping themselves and their clients focused, without the impression of being rushed. (Lewis & Osborn 2004:42) Lewis & Osborn menar vidare att LF kan ha ett mer flexibelt sätt att förhålla sig till tid då den kan anpassa sig till olika situationer. Exempelvis kan LF användas i bredare sammanhang som ett sätt att bedriva verksamhet eller ett förhållningssätt rent allmänt vilket kan påverka hur metoden förhåller sig till tid. 5. Ingen av metoderna är manualiserade Både metoderna innehåller en komplex uppsättning av färdigheter, tekniker och verktyg som används flexibelt. MI och LF företrädare skulle också båda vara överens om att en central färdighet är förmågan att svara stund-för-stund gentemot det klienten säger (Rosengren 2012, De Jong & Berg 2013). Därför finns ingen manual i egentlig mening som visar metodernas framträdande. Betoningen är istället på samtalsfärdighet, förmåga att upprätthålla allians och att verkligen lyssna på vad klienten vill.
6. Varken MI eller LF är trademarkerad, har copyright licenser eller har restriktioner eller något kontrollerande organ Hos båda metoderna finns beskrivningar om värdet av ett öppet ägarskap. Hos bägge metoderna framhävs dock förgrundarna William R. Miller/Stephen Rollnick (för MI) och Steve de Shazer/Insoo Kim Berg (för LF). Dessa företrädares skrifter och idéer är ofta grundläggande i utbildningar och i vidare träning i metoderna. Det finns dock hos både en frihet att utveckla metoderna vidare utan sanktionsmöjlighet från någon beslutande och auktoritativ instans. För båda metoderna förordas således ett öppet ägarskap. Om detta finns en levande debatt hos varje metod om fördelarna respektive nackdelarna med detta men där den rådande konsensusen är att det till mesta del är fördelaktigt för metodernas spridning och vidare utveckling. 7. Det finns organ som aspirerar på ansvar för kvalitetskontroll Hos båda metoderna finns internationella organ som på något sätt vill ta ansvar för kvalitetskontroll av respektive metod. Den mest framträdande och högst status sett till storlek och förankring är MINT (http://www.motiverandesamtal.org/). Den finns för att utveckla MI och har sin bas i USA. För att bli utbildare i MI krävs att man är medlem i MINT. Inom LF finns olika former av organ. Att nämna här är IASTI (http://iasti.org/)som en sammanslutning av olika träningsinstitut, EBTA (http://ebta.eu/) som är den europeiska intresseorganisationen och SFCT (http://www.asfct.org/) vars huvudfokus är att vara ett kvalitetsutvecklande organ. 8. Ingen har legitimationsgrundande utbildningar i Sverige Trots lång närvaro i Sverige finns det inga legitimationsgrundande utbildningar i Sverige. Däremot finns många privata utbildningsinstitut med god rykte och renommé. 9. Båda har en valid och uppmuntrande evidensbas i forskningsvärlden Båda metoderna åberopar ett tydligt stöd från forskningssamhället (Franklin et al. 2012, Miller & Rose 2009). Detta är allmänt sett tydligast i MI där forskning har bedrivits inom ett relativt smalt område men med stor volym (Miller & Rollnick 2013: 432-438). På senare år har dock en betydande del akademisk forskning och litteratur även vuxit upp om LF som ger uppmuntrande signaler om metodens effekter (Gingerich, Wallace et al. 2012). Meta-Analytic reviews of the outcome research to date show Solution-Focused Brief Therapy (SFBT) to have a small to moderate positive outcome, however, when SFBT has been compared with established treatments in recent, well-designed studies, it has been shown to be equivalent to other evidence-based approaches, sometimes producing results in substantially less time and at less cost. Mer om tillståndet inom forskningsvärlden går att ta del av i de två delrapporter i denna rapportsammanställning från respektive Susanna Larsson Tholén och Johanna Gustafsson. 10. Båda är dynamiska, de förändras och förädlas som metod Det finns tydliga skillnader idag mellan tidig MI och senare MI, likaså mellan tidig LF och senare LF vilka visar att metoderna är under ständig utveckling. Inom LF har det skett en förkastning av att
kategorisera klient relationer som kund, besökare eller klagare. Man har även gått från att använda ord som mål till att istället jobba mot önskad framtid, att lämna undantag till att prata om signaler som redan visar på den önskade framtiden och ökade betoning i samtalets utgångspunkt på framtiden snarare än problemet. Det finns flera exempel på förändring av metoden och alla exempel på förbättringar åberopar principen Ockhams Rakkniv. William Ockham var en medeltida filosof och anses stå bakom principen om mångfald skall inte förutsättas om det inte är nödvändigt. Detta är en princip som leder oss att söka till förklaringar som inte antar mer än vad som behövs. De Shazer åberopade detta i hans Keys To Solution In Brief Therapy (1985) och har använts framgångsrik (bl.a. av BRIF i London) för att skala bort onödigheter i de Shazers ursprungliga modell (Shennan & Iveson 2012). Inom MI har en parallell och liknande utveckling skett där kärnan i metoden alltmer klarnar. Idag är det exempelvis mer fokus på MI andan, på interpersonella färdigheter och mindre fokus på motstånd och den transteoretiska modellen (Farbring 2010, Rosengren 2012, Miller & Rollnick 2013). Läs mer om detta i denna rapportsammanställnings bakgrundsbeskrivning om MI. Sammanfattning Rapporten om de tio allmänna likheterna mellan motiverande samtal (MI) och lösningsfokuserade arbetssätt (LF) har försökt visa att det finns uppenbara likheter mellan metoderna, framförallt på ett allmänt plan. Djupare granskning av flera av dessa likheter har visat att metoderna har vuxit fram i olika kontext och med olika förtecken. Men likheterna kvarstår och det är gott eftersom likheterna möjliggör på flera sätt denna studie och ligger till grund för projektets frågeställning. Utan likheterna skulle man inte komma på tanken att jämföra metoderna. Referenser De Jong, Peter & Berg, Insoo Kim (2013). Interviewing For Solutions. 4th Edition. Brooks/Cole: Cengage. de Shazer, Steve (1988). Clues: Investigating Solutions In Brief Therapy. Norton: New York (svensk översättning Ledtrådar, Mareld 1997). de Shazer, Steve & Dolan, Yvonne med Korman, Harry, Trepper, Terry, McCollum, Eric & Kim Berg, Insoo (2012). More Than Miracles: The State of the Art of Solution-Focused Brief Therapy. 2 nd edition, Routledge: Abingdon, U.K. Farbring, Carl Åke (2010). Handbok i motiverande samtal MI: Teori, praktik och implementering. Natur & Kultur: Stockholm. Franklin, Cynthia, Trepper, Terry S., Gingerich Wallace J. & McCollum, Eric (2012). Solution-Focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-Based Practice. Oxford University Press: Oxford. Gingerich, Wallace J., Kim, Johnny S., Stams, Geert J.J.M. & MacDonald, Alasdair J. (2012). Solution- Focused Brief Therapy Outcome Research. I Franklin, Cynthia, Trepper, Terry S., Gingerich Wallace J. & McCollum, Eric (2012). Solution-Focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-Based Practice. Oxford University Press: Oxford.
Lewis, Todd F. & Osborn, Cynthia J. (2004). Solution-Focused Counseling and Motivational Interviewing: A Consideration of Confluence. Journal of Counseling and Development. Winter 2004, Vol. 82, pp. 38-48. McKergow, Mark & Jackson, Paul Z. (2002). The Solutions Focus: The SIMPLE Way To Positive Change. Nicholas Brealey: London. Miller, William R. & Rollnick, Stephen (2009). Ten Things Motivational Interviewing Is Not. Behavioral and Cognitive Psychotherapy. Vol. 37, pp. 129-140. Miller, William R. & Rollnick, Stephen (2013). Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring. Tredje reviderade och utökade utgåvan. Natur & Kultur: Stockholm. Miller, William R. & Rose, Gary S. (2009). Toward A Theory of Motivational Interviewing. American Psychology. September 2009: 64, pp 527-537. Ratner, Harvey, George, Evan & Iveson, Chris (2012). Solution Focused Brief Therapy: 100 Key Points & Techniques. Routledge: Hove. Rosengren, David B. (2012). Motiverande samtal En praktisk handledning. Studentlitteratur: Lund. Shennan, Guy & Iveson, Chris (2012). From Solution to Description: Practice and Research in Tandem. I Franklin, Cynthia, Trepper, Terry S., Gingerich Wallace J. & McCollum, Eric (2012). Solution-Focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-Based Practice. Oxford University Press: Oxford.