Tvillinggraviditet Per Olofsson Kvinnokliniken, SUS, Malmö
Disposition Epidemiologi Diagnostik Fosterövervakning Förlossning Monozygota tvillingar Tvillingtransfusionssyndrom Multipelbörd: embryoreduktion
Komplikationer vid duplex Vid tvillinggraviditet är frekvensen av praktiskt taget varje potentiell komplikation ökad, utom vad gäller
Komplikationer vid duplex Vid tvillinggraviditet är frekvensen av praktiskt taget varje potentiell komplikation ökad, utom vad gäller Överburenhet Stort barn
FÖRTIDSBÖRD
Sämre utfall vid tvillinggraviditet Förtidsbörd Tillväxthämning, diskordans (> 20 %) Monozygota, monochoriota Tvillingtransfusionssyndrom Navelsträngsinsnärjning (monoamniota) Missbildningar (MZ) Blödning Preeklampsi Tvärläge tvilling 2, tvillingkollision
Monozygota (MZ) & Dizygota (DZ) Monozygota 30 % 3-5/1.000 födda IVF (blastocystodling?) Dizygota 70 % 1,3/1.000 födda Japan 49/1.000 födda Nigeria Assisterad befruktning
Hellins regel Duplex 1/x 1/80 1,25 % Triplex 1/x 2 1/6.400 Tvillingförlossningar i USA
av IVF graviditeter
Födda < 32 veckor
Enkelbörd Flerbörd
Förtidsbörd (USA) Enkelbörd Duplex Triplex < 37 v 10 % 57 % 92 % < 32 v 1,6 % 12% 37 % < 1.500 g 1 % 10 % 35 % Medelgraviditetslängd duplex i Malmö 36+5 v
Diagnostik & övervakning Ultraljud 50 % odiagnosticerade om ej ultraljud Vanishing twin D x < 7 v 1/3 blir till enkelbörd Amniocitet, choriocitet Ultraljud tillväxtkontroll Tillväxtkurvor enkelbörd Lägre tillväxttakt efter 30-32 v jmf enkelbörd Definition av tillväxthämning saknas (som enkelbörd??) Definition av diskordans saknas (> 15 %? > 20 %?) Doppler blodflödesmätning om indikation Liberal sjukskrivning Cervixpalpation? Transvagnalt ultraljud (?)
Triplex duplex: 1 tom hinnsäck
Fetus papyraceus el. lerfoster
Maternella komplikationer Graviditetsdiabetes Hypertoni, preeklampsi Hyperemesis Anemi Trycksymptom Blödningar Kejsarsnitt M.fl. ablatio, previa, postpartum trombos
Dichoriota Monochoriota Monochoriota Diamniota Diamniota Monoamniota 4 blad = tjock 2 blad = tunn
Tjock skiljevägg
Tunn skiljevägg
Dichoriota Monochoriota Monochoriota Diamniota Diamniota Monoamniota Dizygota Monozygota Monozygota Monozygota
Placentation Dizygota har två placentor Monozygota beror på ålder vid delning < 3 dagar postfertilisering: diamnio, dichorio 4-8 dagar: diamnio, monochorio 8-12 dagar: monoamnio, monochorio > 13 dagar: siamesiska tvillingar 3-6-9-12-regeln
40% 33%
40% 33% Tvåäggstvillingar
Fetus in fetu Fostervävnad inne i kroppen Tvillingcysta, teratom Ben, brosk, tänder, nervvävnad, fett, muskel, hår, talg Oftast ovarierna Fetus in fetu Synlig kroppsdel
Nationality of Cases: Country Number of Cases Saudi Arabia 19 Sudan 6 Yemen 2 Egypt 2 Malaysia 1 Philippines 1 Polish 1 Morocco 1 Iraq 1 Twins successfully separated: 13 Twins evaluated but not separated: 20 Twins attempt at separation: 1
Amnion & chorion 1/10.000 grav 1-5 % av MZ
Amnion & chorion Diamniota, dichoriota 80% DZ, 20 % MZ Tjock skiljevägg Twin peak, lambdatecken Diamniota, monochoriota Tunn skiljevägg Ej lambda-tecken T-tecken Decidua
Lambda-tecken Twin peak
Choriocitet Lambdatecken ej > 20 veckor > 20 v: olika kön DZ DZ: 2/3 samma kön Skiljeväggens tjocklek 95-100% sensitivitet om 1:a el. tidig 2:a trimester MC: T-tecknet 100 % sensitivitet, > 98 % specificitet
Varför viktigt med amnion, chorion? Monozygoter: Monochoriota Tvillingtransfusionssyndrom MC 10-15 % Diskordant tillväxt Intrauterin fosterdöd < 24 veckor 13 % vs. 2,5 % vid DC/DA Neurologiska skador
Varför viktigt diagnosticera monoamniota tvillingar? Navelsträngsinsnärjning 2/3 av fallen Kongenitala missbildningar Neuralrörsdefekt, bukväggsdefekt, urinvägar (26 %) Även vid andra tvillingtyper Diskordant tillväxt Tvillingtransfusionssyndrom (monochoriota placentor) Tillväxthämning
Monochoriota, monoamniota Intensiv graviditetsövervakning Kortikosteroider antenatalt Tidigarelagd förlossning Kejsarsnitt
Superfecundation Flera ägg befruktade vid olika coitus under samma ovulationsperiod Superfetatio Ägg vid olika ovulationsperioder
Tvillingförlossning Okomplicerad graviditet Elektiv ej före 38 veckor Elektiv Malmö: 40-41 veckor Komplikation: individuell handläggning Monoamniota: kejsarsnitt, men när? 36 v? MC/DA: kejsarsnitt??? TTTS under förlossningen? Kejsarsnitt < 33 v Rutinmässigt kejsarsnitt???
Tvillingförlossning Säte Tv1: som vid säte Säte Tv2: ingen betydelse förlossningssätt Intravenös nål Aktiv handläggning vaginal förlossning Erfaren läkare leder: ultraljud, oxytocin, styr Tv2 längsläge Barnmorskor förlöser Kontinuerligt CTG Barnläkare, narkosläkare stand-by
Inre vändning och extraktion på fot
Inre vändning och extraktion på fot
Tvillingkollision
Tvillingtransfusionssyndrom Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) Monochoriotisk placentation hos MZ 5-20 % vid monochoriocitet 15 % av total mortalitet vid duplex Blodtransfusion mellan tvillingarna
Patogenes TTTS Anastomoser mellan kärl i placenta Artär-artär, ven-ven, artär-ven A-A och V-V ytliga, bilaterala flöden A-V djupa, unilaterala flöden A-V ytliga till- och avflöden Asymmetriska placenta-revir Variation av typ, storlek, antal, asymmetri spektrum av komplikationer
Symmetri-asymmetri TTTS Vaskulär ekvator Navelsträngsfäste Hinnfäste navelsträng Velamentös insertion
Räddas av givaren? Dålig prognos
Karakteristika TTTS Monochoriota tvillingar Polyhydramnios + oligohydramnios Diskordant tillväxt
Karakteristika TTTS Mottagaren Polyhydramnios Överperfusion, hypervolemi ANP Polyuri Vidgad navelsträng, njurar, urinblåsa, dc venosus, vena cava inf. Abnorma Doppler flöden Polycytemi Hjärtinkompensation hydrops Givaren Oligohydramnios Underperfusion Abnorma Doppler flöden Anemi Tillväxthämning Oliguri
Mottagaren hjärtförstoring, pericardeffusion, dålig kontraktion
Givaren (till vänster) oligohydramnios (stuck twin) Mottagaren polyhydramnios, subkutant ödem, ascites
Givaren (till vänster) anhydramnios, hinnorna smetade på kroppen Mottagaren polyhydramnios, subkutant ödem, ascites, hjärtförstoring
Stadieindelning a m Quintero et al. Stadium I Poly-/oligohydramnios (POS), urinblåsa (+) givaren Stadium II POS, urinblåsa (-) givaren, normala Doppler flöden Stadium III POS, urinblåsa (-) givaren, > 1 abnormt Doppler flöde Stadium IV POS, hydrops hos endera tvillingen Stadium V Intrauterin fosterdöd hos endera/båda tvillingarna
Differentialdiagnoser TTTS Placentainsufficiens tillväxthämning Kongenital missbildning Navelsträngsabnormitet Intrauterin infektion (Prematur vattenavgång oligohydramnios)
Kriterier för intervention Graviditetslängd < 25 veckor Enkel monochoriotisk placenta Polyhydramnios hos mottagaren (ficka > 8 cm) Oligo- eller anhydramnios hos givaren (ficka < 1 cm), stuck twin Mottagaren polyuri (stor urinblåsa), givaren oliguri (liten/tom urinblåsa)
Intervention Upprepade amniocenteser med urtappning Fetoskopisk laser-ablation av vaskulära anastomoser Septostomi av amnion Selektivt feticid
Kollaberad amnionsäck givaren Septum Koagulationsställen Navelsträngsinsertion mottagaren Septum skymmer vaskulära ekvatorn
Laser-ablation av anastomoser Två överlevande 30-60 % En överlevande 18-40 % Ingen överlevande 17-39 % Åtminstone en överlevande 61-84 % Neurologiska handikapp 1,2-7,6 %
TTTS: Laser vs. amnioreduktion Laser N = 101 Amnioreduktion N = 36 Dichoriota (kontroller) N = 242 Död, allvarlig hjärnskada Laser = kontroller < amnioreduktion
Endast vid DC/DA Selektivt feticid MC: risk för passage till andra tvillingen Intrakardiell injektion kaliumklorid v 10-13 Indikationer Missbildning Kvinnans önskan risker, ekonomi, psyke FIGO: diskutera vid > 3 foster 2,4 % missfallsrisk tvilling, 4-11 % > trillingar
Graviditetslängd Enkelbörd Tvillingar Trillingar Fyrlingar 40 veckor 36 veckor 33 veckor 31 veckor Neonatalt utfall vid samma förlossningsvecka: Enkelbörd = tvillingar = trillingar > Trillingar: 44 % skadade barn i en studie
Trillingar: Meta-analys av 2240 reducerade trillingar vs. 604 konservativt handlagda trillingar Trilling tvilling 5,1 % missfall < 24 v 2,9 % förlossn. < 28 v 10,1 % förlossn. < 32 v 26,6/1.000 mortalitet 93 % take home baby Trilling konservativt 11,5 % 8,4 % 20,3 % 92/1.000 79 %