TRYGGHETSKÄNSLAN HOS MAMMOR SOM GÅR PÅ TIDIG HEMGÅNG EFTER FÖRLOSSNINGEN

Hälsa och samhälle TRYGGHETSKÄNSLAN HOS MAMMOR SOM GÅR PÅ TIDIG HEMGÅNG EFTER FÖRLOSSNINGEN EN EMPIRISK STUDIE GUNILLA KRISTIANSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 p Hälsa och samhälle Uppdragsutbildning 205 06 Malmö November 2009

TRYGGHETSKÄNSLAN HOS MAMMOR SOM GÅR PÅ TIDIG HEMGÅNG EFTER FÖRLOSSNINGEN EN EMPIRISK STUDIE GUNILLA KRISTIANSSON Kristiansson, G. Trygghetskänslan hos mammor som går på tidig hemgång efter förlossningen. En empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, 2009. Vårdtiden för mammor efter förlossningen har minskat markant de sista decennierna. Det är därför av vikt att undersöka hur nyblivna mammor upplever den första tiden efter de har fött barn. Syftet med studien var att undersöka känslan av trygghet som mammor, med tidig hemgång, kände under den första veckan efter förlossningen. Metod: Enkäten Parents Postnatal Sense of Security (PPSS) med 18 frågor plus tre tilläggsfrågor användes. Enkäten skickades till 100 nyförlösta svensktalande mammor med normala förlossningar och tidigt hemgång. Svar erhölls från 77 mammor (77 %). Resultatet visade att partnerns delaktighet var mycket viktig för mammorna. Vidare att amningsstödet borde ha varit bättre och att en del mammor upplevde att amningen inte fungerade så bra. Det framkom också att mamman upplevde att barnmorskorna/personalen var mindre uppmärksam på henne som individ. Nyckelord: Trygghet, postpartum, tidig hemgång, PPSS, amning 2

SENSE OF SECURITY FELT BY MOTHERS THAT HAD CHOSEN EARLY DISCHARGE AN EMPIRICAL STUDY GUNILLA KRISTIANSSON Kristiansson, G. Sense of security felt by mothers that had chosen early discharge. A quantitative study with PPSS index. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. The period of in-hospital post-natal care has decreased significantly during the last few decades. It is therefore important to investigate mothers experiences of the first weeks post partum. Aim: to investigate the sense of security felt by mothers that had chosen early discharge, during the first weeks after delivery. Method: the questionnaire Parents Postnatal Sense of Security 8PPSS) with 18 standard questions and three additional ones was used. The questionnaire was sent to 100 mothers who had recently had a normal birth and early discharge, that could speak Swedish. Replies were received from 77 women. The results showed that the partners participation was very important for the mothers. Moreover that breastfeeding support should have been better and a number of the women experienced difficulty in this area. The mothers also felt that the midwives/staff were less observant of her as an individual. Keywords: Security, post partum, early discharge, PPSS, breastfeeding 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Trygghet 6 Definition av normal förlossning 6 Omvårdnad på BB 7 Historik i samband med tidig hemgång från BB 7 Postpartumvård på nationell nivå 8 Postpartumvård på internationell nivå 8 Ekonomiska aspekter på tidig hemgång från BB 8 Föräldraförsäkring 9 Komplikationer och risker i samband med tidig hemgång från BB 9 Amning i samband med tidig hemgång från BB 9 Föräldrarollen i samband med förlossning och tidig hemgång från BB 10 Den positiva inverkan på tidig hemgång från BB 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 METOD 11 Bakgrund till enkäten 11 Urval 12 Genomförande 12 Dataanalys 13 Individuell bedömning 13 PPSS index 13 Bortfall 13 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 13 RESULTAT 14 Bakgrundsdata 14 Mammornas upplevelse av stöd från barnmorska/personal på eftervårdsavdelningen den första veckan efter förlossningen 15 Mammornas känsla av fysiskt och psykiskt välbefinnande den första veckan efter förlossningen 15 Mammornas upplevelse av stöd från partner och familj den första veckan efter förlossningen 16 Mammornas upplevelse av amningsstöd den första veckan efter förlossningen 17 Trygghetskänslan utifrån mammornas svar i enkäten 18 Spontana kommentarer 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Urval 19 4

Genomförande 19 Dataanalys 20 PPSS-instrumentet 20 Index för PPSS 21 Resultatdiskussion 21 Mammornas upplevelse av stöd från barnmorska/personal på eftervårdsavdelningen den första veckan efter förlossningen 21 Mammornas känsla av fysiskt och psykiskt välbefinnande den första veckan efter förlossningen 22 Mammornas upplevelse av stödet från partner och familj den första veckan efter förlossningen 22 Mammornas upplevelse av amningsstöd den första veckan efter förlossningen 23 Trygghetskänslan den första veckan efter förlossningen 24 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 5

INLEDNING Författaren till denna uppsats är barnmorska och yrkesverksam på en BBavdelning på ett sjukhus i södra Sverige. Av många anledningar förs diskussioner om när familjerna ska gå hem efter BB-vistelsen. För att starten, hemgången och den första tiden efter förlossningen, ska bli så positiv som möjligt för de nyblivna familjerna har en grupp tillsatts där bland annat BB-personal och författaren ingår. Gruppen har som uppgift att utveckla denna typ av verksamhet. Författaren har valt att fördjupa sig i hur de nyblivna mödrarna har upplevt den första veckan efter förlossningen och hur trygga de har känt sig i samband med tidig hemgång. BAKGRUND I detta avsnitt belyses begreppen trygghet, definition av normal förlossning, omvårdnad på BB, kort historik, det nationella och internationella perspektivet, komplikationer och risker, amning, föräldrarollen och den positiva inverkan på tidig hemgång från BB. Trygghet I nationalencyklopedin (1995) beskrivs trygghet som det att vara trygg. Vidare beskrivning av begreppet finns inte. Trygghet är ett centralt begrepp inom allt vårdarbete och inom vårdvetenskap. I hälso-och sjukvårdslagen (1982) anges att ett krav för god vård är den tillgodoser patientens behov av trygghet. Segersten (1994) har beskrivit trygghet som ett komplicerat begrepp. Trygghet beskrivs här som två begrepp, grundtrygghet och situationsrelaterad trygghet. Grundtryggheten uppstår mycket tidigt i våra liv och utmynnar i känslan av att vara trygg. Situationsrelaterad trygghet beskrivs som det att ha trygghet och innefattar yttre komponenter som materiella resurser, sociala relationer, kunskap/vetskap samt kontroll men även individens tolkning av den situation som hon befinner sig i. Vid en störning i trygghetskänslan uppkommer en känsla av hot. Hotet för med sig förlust av kontroll över situationen och det är detta som är svårt att bära. Det individen har kunskap om är hanterbart. Till exempel kan plötslig sjukdom vara ett hot som medför känslan otrygghet. Otrygghetskänslan kan återställas genom att hotet elimineras alternativt blir verklighet och på så vis får individen kontroll över situationen och måste anpassa sig efter den. Den förändrade situationen skapar nya förutsättningar för en ny trygghetskänsla (Segersten, 1994). Definition av normal förlossning Definitionen för normal förlossning enligt WHO (Socialstyrelsen, 2001) är: enkelbörd, graviditetslängd mellan 37+0 och 41+6 (veckor+dagar), vid förlossningens start föreligger inga medicinska riskfaktorer som bedöms kunna 6

påverka förlossningens förlopp eller utfall, värkarbetet startar spontant, förlopp utan komplikationer från värkarbetets start till efter moderkakans framfödande, barnet föds spontant i huvudbjudning, mor och barn mår bra efter förlossningen (a a). Omvårdnad på BB På det aktuella sjukhuset skrivs mammorna i snitt hem 2,2 dygn efter förlossningen. Av de förlösta kvinnorna väljer fyra procent att gå hem direkt efter förlossningen. Kvinnorna som väljer detta alternativ måste stanna kvar sex timmar på förlossningen för observation av mor och barn. På det aktuella sjukhuset utförs den första barnläkarundersökning på det nyfödda barnet när barnet är minst 12 timmar gammalt vilket innebär att familjerna måste komma tillbaka till sjukhuset för detta. Patienthotellet upphörde med sin verksamhet den andra veckan i januari 2009. Under tiden som patienthotellet existerade lades de normalförlösta mammorna in där. Anledningen till nedläggningen var ett beslut som tagits sedan en lång tid tillbaka. Patienthotellet stängdes också på grund av ekonomiska skäl och medicinsk säkerhet. Patienthotellet låg inte i anslutning till KK utan på en annan del av sjukhusområdet. Idag läggs alla nyförlösta mammor in på BB. BB-avdelningen är indelad så att en del som består av 6-7 dubbelrum är avsatt för de normalförlösta mammorna. Möjlighet att få ligga på ett enkelrum finns inte utan man delar rum med någon annan. Det finns ingen möjlighet för papporna att övernatta. Familjer som går hem innan barnet är 48 timmar gammalt kommer på ett återbesök för viktkontroll, PKU-prov, och hörselscreening. Viktkontroll innebär att man väger barnet för att få en uppfattning om barnets viktutveckling. PKU-prov är ett blodprov där fem olika ämnessjukdomar kontrolleras Sjukdomarna är mycket ovanliga och kan inte botas men tidig behandling kan förhindra att sjukdomen skadar barnet. Testet är frivilligt men ytterst få avstår från att ta det (Karolinska Universitetssjukhuset, 2007). Hörselscreening (OAE, oto-akustiska emissioner) innebär att med hjälp av en apparat skickas ett klickljud in i örat via en probe. Innerörats hårcell aktiveras och det bildas ett litet eko som kan registreras med en liten mikrofon i proben. Screeningen utförs för att man så tidigt som möjligt ska upptäcka grav hörselnedsättning eller dövhet (SBU 2004). För familjer som går hem på andra dygnet erbjuds ett återbesök för en viktkontroll. Historik i samband med tidig hemgång från BB Waldenström skriver i sin bok Föda barn När jag själv föddes var vårdtiden vid normal förlossning 10 dagar, när jag fick barn 7 dagar och när jag blev farmor och mormor 2 dagar (Waldenström, 2007). En och två generationer tillbaka var sjukhusvistelsen på BB en till två veckor 7

(Waldenström, 1987). Under 1940-70 utvecklades enligt Lindberg inte BB-vården något nämnvärt i Sverige. Lindberg menar att under den tiden ansvarade barnmorskan för mammans hälsa och barnsköterskan för barnets. Vidare menar Lindberg att i takt med att kvinnan skulle få mer inflytande över sin förlossning och att pengar skulle sparas började tidig hemgång introduceras (Lindberg, 2007). Med sin avhandling Early and late discharge after hospital har Waldenström blivit en föregångare vad gäller tidig hemgång efter förlossningen i Sverige. Avhandlingen publicerades 1987 och satte igång många diskussioner. Olika modeller och handlingsplaner för vård och omhändertagande av familjer som gick på tidig hemgång utarbetades. Studien som Waldenström utförde har sin hemvist i Falun där tidig hemgång började introduceras 1984. Tidig hemgång definierades som att mamma och barn skulle gå hem 24-48 timmar efter förlossningen vilket skulle följas upp med ett hembesök dagarna efter hemgång. På den tiden stannade mammorna sex dygn på BB. Anledningarna var många till att uppmuntra tidig hemgång ( Waldenström, 1987). Postpartumvård på nationell nivå Ellberg, Lundman, Persson och Högberg (2005) skriver att i Sverige kommer det mammor och barn som behöver medicinsk vård till BB-avdelningen och de som är normalförlösta erbjuds att komma till en egenvårdsavdelning eller gå på tidig hemgång. I Uppsala introducerades hembesök vid tidig hemgång efter normal förlossning 1990. Av de kvinnor som födde barn 1993 använde 17 % detta som ett alternativ till eftervård. För att inhämta information om barnets och mammans hälsa fanns en utarbetad checklista som barnmorskan kunde följa. Uppföljningen skedde genom att barnmorskan ringde hem till de nyförlösta kvinnorna. Hur amningen framskred var av intresse (Johansson & Darj, 2004). Postpartumvård på internationell nivå Brown, Small, Argus, Krastev och Davis (2002) menar att sjukhusvistelsens längd förminskades stadigt på 70-talet vilket var en trend framför allt i Västeuropa. Vidare menar Brown et al. (2002) att fram till mitten på 90-talet var sjukhusvistelsen i Australien fem till sju dagar för nyförlösta kvinnor medan i många övriga västländer var vistelsen för de nyförlösta kvinnorna kortare. I England anses en kort sjukhusvistelse efter att ha fött barn vara 6-48 timmar (Winterburn & Fraser, 2000). Ellberg et al. (2005) menar att i USA och Norge följs kvinnorna som har gått på tidig hemgång upp med telefonkontakt och hembesök. Ekonomiska aspekter på tidig hemgång från BB En anledning till att sjukhusvistelsens längd drogs ner var av ekonomiska skäl. Kostnaden för en sjukhusvistelse var för hög och sjukvården skulle spara pengar (Waldenström, 1987). Det normativa för all sjukhusbunden vård har successivt förändrats. Parallellt med vistelsen för normalförlösta kvinnor har även vårdtiden för de kvinnor som genomgått ett kejsarsnitt minskat. Vad som ligger bakom denna mekanism är svårt 8

att säga men den ekonomiska faktorn spelar en stor roll. Överlag så har vårdtiderna kortats ner och eftersom inga medicinska nackdelar har observerats så har utvecklingen fortsatt. På vissa områden kan man hitta Evidens finns inom vissa områden för att kort vårdtid eller poliklinisk behandling är bättre än sjukhusvård (Waldenström, 2007). Föräldraförsäkring I Sverige har pappan rätt att ta ut tio dagars föräldraledighet direkt efter det att barnet är fött för att kunna vara tillsammans med och stötta sin familj. Dessa dagar kallas också för pappadagarna. Pappan har rätt att ta ut ytterligare föräldrapenning. Föräldrapenningen kan betalas ut i totalt 480 dagar. Den betalas ut i 390 dagar med ersättning som motsvarar förälderns sjukpenninggrundande inkomst (80 % av inkomsten upp till det så kallade taket). De 480 dagarna delas lika mellan föräldrarna. En förälder kan överlåta sina dagar till den andra föräldern, förutom 60 dagar som är reserverade för vardera föräldern (Regeringskansliet 2008). Komplikationer och risker i samband med tidig hemgång från BB Möjliga komplikationer hos den nyförlösta kvinnan är infektion, blödning, postpartumdepression och bröstkomplikation. Exempel på komplikationer hos det nyfödda barnet är gulsot, stor viktnedgång, lågt blodsocker och infektioner (Waldenström, 2007). Löf, Crang Svalenius och Persson (2006) visar i en studie att risken med tidig hemgång är att sjukdomstecken inte upptäcks i tid hos mor och barn vilket kan medföra sjukhusinläggning. Vidare menar Löf et al. (2006) att kvinnorna som går på tidig hemgång inte har någon ökad benägenhet för postpartumdepression jämfört med dem som inte går på tidig hemgång. Sadeh-Mestechkin, WalWsch, Zeadna, Shoham-Vardi och Hallak (2006) menar att en risk med tidig hemgång är att amningen läggs ner på grund av att det professionella stöd som skulle kunna behövas inte får någon möjlighet att ges. Vidare menar Sadeh-Mestechkin (2006) att den vanligaste komplikationen efter det att man fött barn är feber, blödning och anemi. En studie som är utförd i Kanada 1989-1999 visade att av alla vaginalförlösta kvinnor blev 1,3 % återinlagda inom 60 dygn efter förlossningen. De två vanligaste orsakerna till återinläggning var blödning och infektion (Sadeh- Mestechkin et al., 2006). Gulsot är en indikation för återinläggning av barnet (Waldenström, 2007). Amning i samband med tidig hemgång från BB Amningen är viktig för både mor och barn. För barnets skull är det viktigt ur ett näringsmässigt och immunologiskt perspektiv. Närheten och tryggheten som barnet upplever när det ammas är av stor betydelse. De psykologiska och fysiologiska faktorer som amningen för med sig upplevs som positivt av modern. (Mc Keever, 2002) Enligt Folkhälsoinstitutet (2003) har amningsfrekvensen sjunkit under en stor del 9

1900-talet vilket kan ses som ett tecken på att gammal kunskap och gamla vanor har försvunnit. Synen på barnavård har ändrats i takt med att samhället har ändrats. Från mitten av 40-talet sjönk amningsfrekvensen i Sverige liksom i andra industriländer. År 1970 var statistiken som lägst, då helammade 35 % av kvinnorna i 2 månader och 20 % vid 4 månader och mindre än 10 % vid 6 månader. Sedan har trenden vänt och amningen har ökat (a. a). Enligt Socialstyrelsen (2002) inträffade en stark attitydförändring i samhället, vilken på bred front förde fram amningens stora både sociala och medicinska värde. Detta resulterade i att amningsfrekvensen ökad drastiskt fram till mitten av 1980-talet. Sedan kunde en stagnation ses och till och med en viss minskning. Nedgångsperioden varade inte så länge och från början av 1990-talet har åter amningsfrekvensen stigit. Denna ökning sammanfaller till stor del med en förnyad aktualisering av amningsstödjande åtgärder (Baby Friendly Hospitals Initiative, BFHI), som startades på initiativ från UNICEF och som drivits framgångsrikt i Sverige, initialt på förlossningssjukhusen men även också inom mödra- och barnhälsovården. Sverige ligger för närvarande troligen högst bland i-länderna i fråga om amningsfrekvens (Socialstyrelsen, 2002). Det har gjorts ett flertal studier på hur amningen påverkas om man tillämpar tidig hemgång. Enligt Mc Keever et al. (2002) har olika resultat erhållits där några säger att amningen inte påverkas medan andra säger att den gör det. Tidig hemgång är säkert för mamma och barn och riskerar inte amningen (Kvist et al. 1996). Färre amningsproblem uppstår på grund av att sjukhusrutiner inte stör när mamman går hem tidigt (Sadeh-Mestechkin et al., 2006). Fördelarna med amning bygger på goda grunder för både mor och barn. I en studie som utfördes i Kanada tittade man på mammor som gick på tidig hemgång och som fick stöd av laktationskonsulter. I studien framkom det att en ordentlig uppföljning är nödvändig. Vidare framgick det av studien att 60 % av mammorna ansåg att en längre sjukhusvistelse skulle skapa bättre förutsättningar för en lyckad amning och att man skulle känna sig mer förberedd och mindre rädd inför att lämna sjukhuset ( Mc Keever, 2002). Föräldrarollen i samband med förlossning och tidig hemgång från BB Perioden efter förlossningen är viktig och överväldigande för både mamma och pappa (Fredriksson et al., 2003). Vidare menar Fredriksson et al. att bli mamma är i en övergång som för med sig många känslor och som kan stå i kontrast till varandra. Framför allt överöses förstagångsmammor av förväntningar inför mammarollen a.a. Det finns studier som pekar på att ju mer pappan engagerar sig under förlossningen och perioden efter ju starkare blir hans anknytning till barnet. En konsekvens som tidig hemgång för med sig är att pappan kan träda in i sin roll tidigare. (Persson & Dykes, 2002). Vid tidig hemgång uppstår positiva känslor som att ha kontroll över situationen och att känna sig trygg i att ta hand om sitt barn. Att vistas i sin vardagsmiljö tillsammans med sin partner kan bidraga till mammans välbefinnande (Löf et al., 2006). 10

Eftersom mor och barn kommer hem tidigt från sjukhuset ges en möjlighet till alla familjemedlemmar att vara tillsammans och lära känna den nya familjemedlemmen vilket bidrar till starkare anknytning, ökat engagemang från pappan och mindre syskonrivalitet. (Sadeh-Mestechkin et al., 2006). Den positiva inverkan på tidig hemgång från BB En kortare sjukhusvistelse gör att barnafödandet och eftervården blir mer familjecentrerad och mindre sjukdoms- och sjukhus fixerad. Den nyförlösta kvinnan kan vila och sova utan att bli störd av sjukhusrutiner. Mor och barn blir inte utsatta för infektioner som kan förkomma på sjukhus (Sadeh-Mestechkin et al., 2006). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att undersöka vad mammor hade för känslor av trygghet under den första veckan efter förlossningen vid tidig hemgång. -Hur upplevde mamman stödet från barnmorska/personal på eftervårdsavdelningen? -Hur var mammans känsla av fysiskt och psykiskt välbefinnande den första veckan efter förlossningen? -Hur upplevde mamman stödet från partnern/familjen den första veckan efter förlossningen? -Hur upplevde mamman det amningsstöd hon fick? METOD Till grund för denna studie har 100 enkäter skickats ut och svarsfrekvensen är 77 %. Studien är en kvantitativ enkätstudie. Instrumentet som har använts är Parents Postnatal Sense of Security (PPSS) som är ett validerat instrument (se Bilaga 1). Till de 18 påståendena som ingår i indexet har tre påståenden som rör begreppet trygghet lagts till i samarbete med Eva Persson, och enkäten i den föreliggande studien består av 21 frågor/ påståenden, som besvaras med ett av alternativen; Instämmer i högsta grad, instämmer ganska mycket, instämmer till viss del och instämmer inte alls. I den aktuella studien har författaren endast vänt sig till nyförlösta mammor. Inga pappor är tillfrågade. Bakgrund till enkäten Enkäten är ett instrument för att kunna mäta föräldrarnas trygghetskänsla den första tiden efter förlossningen men även med fokus på den första veckan och har utarbetats av Persson och Dykes (2009). Instrumentet har nämnts vid PPSS, Parents Postnatal Sense of Security. Instrumentet har tagits fram för att det skulle vara betydelsefullt att ta reda på hur föräldrarnas erfarenhet och känsla av trygghet var. Instrumentet ska mäta positiva aspekter vilka kan påverka och stötta vården de 11

första veckorna efter förlossningen. Med instrumentet ska både mammans och pappans trygghetskänsla kunna mätas. När instrumentet utarbetades tillfrågades en grupp av mammor och en grupp av pappor. Från början fanns det 37 påståenden för mammorna som sedan reducerades till 18. Påståenden kan delas in i följande grupper: en känsla barnmorskans/personalens empowering behavior (sex påståenden) en känsla av allmänt välbefinnande (fem påståenden) en känsla av samhörighet inom familjen (fyra påståenden) och en känsla av att amningen fungerar (tre påståenden). Pappornas påståenden reducerades till 13 och delades in i följande grupper: känsla barnmorskans/personalens empowering behavior, (fem påståenden), en känsla av mammornas allmänna välbefinnande inklusive amningen(tre påståenden), en känsla av allmänt välbefinnande (tre påståenden) och en känsla av samhörighet inom familjen (två påståenden). Instrumentet såg likadant ut för båda föräldrarna men var anpassat efter kön. Påståenden besvarades på en fyragradig skala där nummer ett var det man minst höll med om och nummer fyra var det man mest höll med om. Fem påståenden formulerades negativt så där blir svaren tvärtemot. Innan enkäten delades ut till föräldrarna hade man låtit sju barnmorskor med erfarenhet av eftervård bland nyförlösta mammor granskat påståenden och kommenterat dem. En enkät gavs också till ett par med en nyfödd baby. Enkäten har använts i en studie på 160 barn födda på fem olika sjukhus i södra Sverige år 2003. Åtta veckor efter födseln skickades 320 enkäter ut till 160 stycken föräldrapar. Svarsfrekvensen bland mammorna var 71 % och av papporna var den 63 %. Enkäten analyserades sedan i ett dataprogram, SPSS 11,5 (Persson et al., 2009). Tre frågor om trygghet har lagts till i denna studie enligt överenskommelse med Eva Persson som har utvecklat enkäten. Urval Svensktalande normalförlösta kvinnor vid ett sjukhus i södra Sverige har valts ut för att deltaga i studien. Brev med enkäten har skickats ut till mammorna per post. Breven skickades en till tre veckor efter förlossningen. Adresser och uppgifter hämtades från mammornas förlossnings- och BBjournaler efter det att tillstånd givits av lokala etikprövningsnämnden och verksamhetschefen. Genom att studera mammornas journaler har författaren fått en möjlighet att bilda sig en uppfattning om mammorna är svensktalande. Mammorna är förlösta under januari och februari månad 2009. Genomförande Ett hundra enkäter har skickats ut till normalförlösta mammor. Adresserna till mammorna hämtades från den elektroniska journalen där även demografisk data som ålder, paritet och längden på BB-vistelsen erhållits om de kvinnor som har svarat på enkäten. Uppgifterna har varit inlåsta i ett arkiv. Enkäterna har skickats ut per post i slutet av januari månad och under februari månad 2009. Mammorna 12

mottog enkäten alltifrån första till tredje veckan efter förlossningen. Med enkäten följde ett brev där information om enkäten fanns, att deltagandet var frivilligt och att uppgifterna behandlades konfidentiellt. Ett svarskuvert bifogades. Efter ungefär två veckor skickades en handskriven påminnelse till dem som inte hade svarat. Det externa bortfallet var 23 %. Det interna bortfallet var mycket litet. Endast på någon av frågorna saknades svar. Dataanalys Individuell bedömning Enkäterna har bearbetats i dataprogrammet, OpenOffice.org 2.4 Calc. Av bearbetningen har man fått en uppfattning hur mammorna har svarat individuellt på de olika frågorna/påståenden. Tabellen (Bilaga 2) åskådliggör hur mammorna svarade på var och en av frågorna/påståenden och hur stor procentsatsen var. PPSS index PPSS index har räknats ut på de 18 första frågorna ( se bilaga 1) som var 55. I de fall frågan inte var ifylld räknades den bort och index för denna kvinnas fråga kunde ej räkans ut. De olika svarsalternativen har värdesatts från 1-4 vilket innebär att inte alls har värderats med 1 poäng, till viss del med 2 poäng, ganska mycket med 3 poäng och i högsta grad med 4 poäng. Eftersom fyra av frågorna/påståendena ( nummer 7,8,9 och 11) har ställts utifrån ett negativt perspektiv har man vänt på poängen så inte alls värderas med fyra poäng, till viss del värderas med tre poäng, ganska mycket värderas med två poäng och i högsta grad värderas med ett poäng. Varje enkäts summa har räknats ihop utifrån detta. Indexet kan vara mellan 18 och 72. På något av svaren/påståenden har man svarat vet ej varpå detta svar ej har kunnat räknas med. De tre sista frågorna/påståenden, nummer 19-21 har inte räknats med i indexet eftersom dessa frågor inte fanns med i pilotstudien. Dessa frågor/påståenden är framför allt kopplade till trygghetsbegreppet. Bortfall En enkät returnerades med okänd adressat. Ingen analys av bortfallen har gjorts. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Tillstånd för att genomföra studien gavs av lokala etikprövningsnämnden vid Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle diarienummer HS60-09/1:4 Tillstånd för studien inhämtades också av den berörda verksamhetschefen. Författaren har följt forskningsetiska principer framtagna av Vetenskapsrådets ämnesråd för humaniora och samhällsvetenskap (1990), som norm mellan forskaren och deltagarna i studien. Principerna består av fyra huvudkrav, informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (a. a). Mammorna fick ett informationsbrev om syftet med studien och att det var 13

frivilligt att deltaga. Konfidentialitetskravet har beaktats. Enkätsvaren användes endast till denna studie. Enkätsvaren hölls inlåsta. Enkäterna var märkta med ett nummer vilket underlättade när påminnelserna skickades ut och vilket också gjorde det lättare när studien sammanställdes. När studien är avslutad kommer enkätsvaren att förstöras. RESULTAT Författaren har valt att redovisa resultatet utifrån följande frågeställningar: personalens stöd, det allmänna välbefinnandet, stödet från partner och familj och amning då dessa teman fanns i pilotstudien. I den aktuella studien finns också en specifik frågeställning om trygghetskänslan. Bakgrundsdata Medelåldern på kvinnorna i studien är 31 år. De är födda mellan 1968 och 1988. Studien inkluderar 32 förstföderskor, 32 tvåföderskor, 11 treföderskor, en fyrföderska och en sjuföderska. Majoriteten av kvinnorna stannade cirka två dygn på BB. 14

Mammornas upplevelse av stöd från barnmorska/personal på eftervårdsavdelningen den första veckan efter förlossingen Mammorna upplevde till 80 % (ganska mycket och i högsta grad) att personal hade en positiv och stödjande attityd. Vidare var upplevelsen att få praktiska råd 70 % (ganska mycket och i högsta grad). Fem procent upplevde att de inte alls fick några praktiska råd. Av mammorna upplevde 11 % att de inte alls fick tillräckligt med information medan en fjärdedel ansåg att de fick det i högsta grad. På frågan om uppmuntran kände sex procent att de inte fick det alls och 18 % att de fick det i allra högsta grad. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 till viss del i högsta grad saknar svar inte alls ganska mycket total Diagram 1. Fråga/påstående nr 3 i frågeformuläret; Jag fick tillräckligt med information under den första veckan efter förlossningen. Mammornas känsla av fysiskt och psykiskt välbefinnande den första veckan efter förlossningen På frågorna/påståenden som handlar om det allmänna välbefinnandet det vill säga hur tryggheten på eftervårdsavdelningen var, om man kände sig spänd och pressad, om man kände nedstämdhet eller oro, om man mådde fysiskt bra eller kände sig trött så visar enkätsvaren att mammorna mådde bra. Några procent kände sig trötta och några uppgav sig vara mycket oroliga. 15

Mammornas upplevelse av stöd från partner och familj den första veckan efter förlossningen Av mammorna upplevde 90 % (ganska mycket och i högsta grad) att deras partner var delaktig i allt rörande familjen den första veckan, 85 % (ganska mycket och i högsta grad) ansåg att de fick ett bra känslomässigt stöd och 90 % (ganska mycket till i högsta grad) ansåg att det praktiska stödet var bra. Samhörigheten inom familjen upplevdes till 90 % som bra (ganska mycket och i högsta grad). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 till viss del i högsta grad saknar svar inte alls ganska mycket total Diagram 2. Fråga/påstående nummer 14 i frågeformuläret; Jag kände att min partner var delaktig i allt rörande familjen under den första veckan efter att vi kom hem. 16

Mammornas upplevelse av amningsstöd den första veckan efter förlossningen Nästan 60 % av mammorna upplevde att de fick stöd med amningen den första veckan (ganska mycket och i högsta grad). En tredjedel av mammorna upplevde att de inte fick tillräckligt med amningsstöd från personal/barnmorska den första veckan efter förlossningen (inte alls och till viss del). En tredjedel upplevde att amningen inte fungerade den första veckan (ganska mycket och i högsta grad). Medan 60 % upplevde att den fungerade (ganska mycket och i högsta grad). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 till viss del i högsta grad saknar svar inte alls ganska mycket total Diagram 3. Fråga/påstående nummer 18 i frågeformuläret; Amningen fungerade bra under den första veckan efter förlossningen. 17

Trygghetskänslan utifrån mammornas svar i enkäten Fråga/påstående 19-21 belyser trygghetskänslan. Ungefär 75 % (ganska mycket och i högsta grad) av mammorna kände sig trygga den första veckan efter förlossningen medan 2 % inte alls kände sig trygga. I samband med att man lämnade sjukhuset kände sig drygt 80 % (ganska mycket och i högsta grad) trygga. På frågan om barnmorskans uppmärksamhet på mamman som individ svarade 16 % inte alls och 9 % i högsta grad. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 till viss del i högsta grad saknar svar inte alls ganska mycket total Diagram 4. Fråga/påstående nummer 20 i frågeformuläret: Jag kände att barnmorskan/personalen på eftervårdavdelningen var uppmärksam mot mig som individ. Spontana kommentarer På sju av frågeformulären har det tillkommit spontana kommentarer. De flesta kommentarerna var negativa. Kommentarerna har bland annat behandlat sjukhusmiljön, personalens stressade situation och upplevelse på brist på information och stöd. Personalens stress kände flera mammor av. Jag upplevde att personalen var väldigt stressad eftersom de två dagar innan hade flyttat till ny avdelning. Personalen som individer var duktiga men strukturen och upplägget var kaos. Några mammor tyckte att besök av anhöriga var viktigt och upplevde inte att miljön var positiv. Mammorna tyckte inte heller att man kände någon trygghet. Det var mycket bättre när patienthotellet fanns då hade man sitt eget rum och fick ta emot besök när man ville. Hemskt att dela rum, man vill ha lugn efter förlossningen och det blir det inte om man måste delar rum. 18

Två mammor tyckte att de fick dålig information om avdelningens rutiner. Fick inte information om vilken hjälp jag kunde få. Några mammor har angett att de inte var i behov av något stöd. Jag känner en barnmorska privat som hjälpte mig med amningen Sökte aldrig stöd för att få hjälp med amningen. DISKUSSION Diskussionen delas in i metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion För att få svar på syfte och frågeställningar valde författaren att göra en empirisk studie med en enkät som instrument, PPSS (Persson & Dykes, 2009). Urval Författaren upplevde att det var lätt att få tag på mammorna. Studien var tidsbegränsad och pågick under januari och februari månad 2009. Nackdel var att enkäten bara fanns på svenska vilket innebar att man inte fick reda på vad de icke svensktalande mammorna har för åsikt. Vad som hade varit av intresse var om enkäten var översatt till de språk som många av våra icke svensktalande kvinnor talar. Det kunde ha påverkat urvalet och också resultatet eftersom en stor andel av mammorna som föder barn i på det aktuella sjukhuset inte är svensktalande. Genomförande Enkäten delades inte ut på BB. I stället skickades den hem till mammorna. Pressen att besvara enkäten minskade med detta och mammorna hade inte samma tidspress som om de skulle besvara den på BB. I en stressad miljö, som BB många gånger upplevs som kan det vara svårt att finna lugn och ro att fylla i ett frågeformulär. I en hemmiljö där det oftast är lugnare är man mer ostörd och kan själv välja när enkäten ska fyllas i. Genomförandet av studien skedde precis efter det att patienthotellet som tidigare fanns hade lagts ned. Nu lades de normalförlösta mammorna in på BBavdelningen istället. Detta kan vara något som kan påverka resultatet i negativ riktning. Anledningen till den höga svarsfrekvens kan bero på att nyförlösta kvinnor är engagerade kring det som rör deras nyfödda barn och sig själv (Waldenström, 2007). Enligt Trost (2007) får man räkna med en svarsfrekvens mellan 50 och 75 procent. 19

Dataanalys Eftersom svarsfrekvensen var hög och det interna bortfallet lågt kan man dra slutsatsen att enkäten var konstruerad på ett lättförståligt och tydligt sätt (Ejlertsson, 2005). På fråga/påstående nummer 16 (se bilaga 1) svarade sex mammor vet ej. Anledningen kan vara att informationen som har getts till mammorna att de kan vända sig till BB via telefon dygnet runt under den första veckan inte framkommit på ett tydligt sätt. Eftersom svaret vet ej inte fanns som något angivet svarsalternativ så tvingades kvinnorna ta ställning till frågorna/påståenden (Ejlertsson, 2005). En av enkäterna skickades tillbaka där avsändaren då adressaten var okänd och hade flyttat. Att enkäten skickades ut precis efter nedläggningen av patienthotellet och att många mammor kände vistelsen som rörig och ostrukturerad kan bidra till att svaren blev mer negativa. Hade enkäten skickats ut under patienthotellets tid hade resultatet troligtvis blivit annorlunda. Eller om den hade skickats ut en tid efter det att man flyttat in på BB då rutiner och personal hade kommit in i det nya (Ejlertsson, 2005). PPSS-instrumentet Författaren kommer här att göra en jämförelse med studien som PPSSinstrumentet är utvecklat från (pilotstudien) och den aktuella studien (Persson & Dykes, 2007). Medelåldern på kvinnorna i den aktuella studien var 31 år och 42 % av mammorna var förstföderskor. I pilotstudien var medelåldern 29,8 år och 46 % av kvinnorna var förstföderskor. För mammorna är det viktigt att få deltaga i beslutsfattande frågor. Om barnmorskan ger mammorna detta förtroende stärks barnmorskans/personalens roll vilket i sin tur stärker mammorna. I den aktuella studien ansåg mammorna att de fick vara med att fatta beslut. En viktig punkt är att det finns någon som lyssnar på mamman. Däremot är det inte nödvändigt att hon ska ta beslut. Ytterligare studier pekar på att det är viktig att ha en barnmorska som inbjuder till trygghet ( Persson & Dykes, 2009). I den aktuella studien visar det sig att 80 % (ganska mycket och i högsta grad) av mammorna ansåg att personalen hade en positiv och stödjande attityd. En vidare jämförelse med studierna är att samhörigheten inom familjen är viktig. Ett sätt att utnyttja detta på rätt sätt är att stödja den friska mamman så att hon kan gå hem tidigt och få en adekvat uppföljning i hemmet exempelvis. Detta i sin tur skulle leda till att resurser gavs till de nyförlösta mammor som är sjuka och behöver vård. Möjligheten att mannen ska vara med hela tiden och kunna stötta henne ökar. ( Persson & Dykes, 2009) 20

En annan jämförelse som man kan göra är att i pilotstudien har man vänt sig till både kvinnor och män medan författaren i den aktuella studien har valt att vända sig till enbart kvinnor. I den aktuella studien har man bara studerat ett sjukhus medan man i pilotstudien har studerat flera sjukhus. Index för PPSS Indexet som kom fram i studien var 55 (se sidan 12). Indexet som kommit fram i Persson & Dykes (2009) pilotstudie är 56,3. Med tanke på det oroliga läget med nedläggningen av patienthotellet var skillnaden inte stor. Resultatdiskussion Rubrikerna från resultatet kommer att presenteras här Mammornas upplevelse av stöd från barnmorska/personal på eftervårdsavdeningen den första veckan efter förlossningen Vad som har kritiserats i studien är personalens otillgänglighet och personalens förmåga att se mamman som individ. Vad som överensstämmer med studien och en studie som är genomförd av Fredriksson et al. (2003) är vikten av en stödjande attityd från barnmorska/personal. I samma studie, Fredriksson et al. framkommer det att det är viktigt att personalens förmåga att se mamman som individ. Det är av stor betydelse att personalen som arbetar med omhändertagandet av nyförlösta mammor har förståelse för deras oro och behov. Vad som också är av betydelse är att barnmorskan har omsorg för den nyblivna mamman och att hon engagerar sig i hennes upplevelse av att bli mamma. Vidare menar Fredriksson et al. att mamman anser det vara av vikt att få kunskap och information av barnmorskan och att ostörd tid avsätts för familjen. Omhändertagandet av nyförlösta kvinnor kan beskrivas enligt följande: stödjande moment i gemenskap (Fredriksson et al., 2003), vilket styrker fynden från den aktuella studien. Att se mamman som individ framkommer i denna studie som något viktigt vilket även Persson & Dykes (2009) hävdar där man pekar på vikten av barnmorskans/personalens uppmärksamhet på mamman som individ. Likaså överensstämmer studien med Persson& Dykes (2009) där man hävdar att relationen mellan mamman och barnmorskan har stor betydelse för mammans erfarenhet av tiden efter barnets födelse. Ett stödjande och flexibelt bemötande som ger oavbruten kunskap och information upplevs som positivt. Om barnmorskan upplevs som okänslig, dominant och ger olika råd för samma sak eller inte tar sig tid till mamman upplevs det som något negativt (Persson & Dykes (2009). I ytterligare en studie framhäver Ellberg et al.,(2005) att de flesta föräldrar är nöjda med BB-vården men i den mån det går ska möjlighet att kunna välja ges. För en del passar BB-vården bättre medan andra väljer att gå hem tidigt. Denna känsla kan fås i den aktuella studien. Precis vad som framkommit i studien och som Rudman et al., (2008) visar i en studie är att nyförlösta mammor är kritiska till att man får motsägande information 21

och att informationen inte bygger på vetenskapliga grunder. Vidare upplever kvinnorna att personalens attityd och saknaden av stödjande råd visar sig ha en grundläggande inverkan över hur tidig hemgång värderades (a. a). Det visar sig att många mammor vill lämna sjukhuset tidigt vilket överensstämmer med denna studie där det framkommit att mammorna går hem tidigare och tidigare. Trenden att korta ner längden på sjukhusvistelsen började på vårdtagarens initiativ speglande föräldrarnas önskan att lämna sjukhuset så fort som möjligt efter förlossningen vilket accepterades som en strategi som svar på de ekonomiska begränsningarna (Mc Keever, 2002). Mammornas känsla av fysiskt och psykiskt välbefinnande den första veckan efter förlossningen Enligt den aktuella studien så mådde mammorna över lag fysiskt och psykiskt bra den första veckan efter förlossningen vilket också framkommit i Persson och Dykes (2009) studie där det hävdas att föda barn är något naturligt och kvinnan har en förmåga att återhämta sig efter en förlossning. Kvinnorna som deltagit i studien var normalförlösta vilket också bidrar till att de återhämtar sig snabbt (a.a). Mammornas upplevelse av stödet från partner och familj den första veckan efter förlossningen I studien visar det sig att partnerns stöd är av mycket stor betydelse, 90 % av mammorna upplevde att partnern var delaktig i allt rörande familjen den första veckan. Detta överensstämmer med vad Löf et al (2006) har kommit fram till i en studie där mammorna anser att de fick stort stöd från sin partner. Partnern tog hand om de praktiska göromålen i hemmet och hade en stor del i skötseln av det nyfödda barnet (Löf et al., 2006). Vad som ytterligare framkommer i studien är att mammorna upplever mest trygghet hos sin partner som nybliven förälder (a. a). Denna uppfattning fås även i den aktuella studien. Vidare menar Löf et al. (2006) att mammorna uppgav att de fick stöd från sin partner som i Sverige har rätt till 10 dagars föräldraledighet direkt efter förlossningen. När man gick hem var båda föräldrarna mer eller mindre på samma jämställdhetsnivå, pappan lika mycket som mamman (a. a). Vad som också överensstämmer med studien är som Persson och Dykes (2009) hävdar i sin studie att desto mer engagerad pappan är under förlossningen och tiden efter födseln desto starkare blir anknytningen till barnet. För en pappa som har en stark bindning till sitt barn är chansen större att han blir involverad i barnets uppväxt (Persson & Dykes, 2009). I samma studie visar det sig att papporna själva förväntas bli behandlade som en del av det födande paret men blir ofta begränsade till att ha en stödjande roll (a. a). Vad som också framkommer i studien enligt Persson och Dykes (2009) är att papporna vill få mer gehör och bli involverade både vad gäller förlossningen och eftervården. Det är viktigt att titta på papporna individuellt utifrån sina egna behov (a. a). Här hade det varit intressant om också papporna hade varit med i studien. 22

Mammornas upplevelse av amningsstöd den första veckan efter förlossningen Enligt studien var det en tredjedel av mammorna som upplevde att de inte fick tillräckligt med amningsstöd. Vad beror det på? Är anledningen stressad personal? Ger personalen olika budskap? Har personalen tillräckligt med amningskunskap? Barnmorskans/personalens stödjande och stöttande attityd inom amningen är av stor vikt vilket i sin tur betonar barnmorskans stödjande roll. Anledningen till att en tredjedel av mammorna upplevde att de inte fick något stöd i sin amning kan vara att barnmorskan/personalen saknar kunskap eller att tiden är för knapp vilket också framkommer i Perssons och Dykes (2009) studie. Det är viktigt att barnmorskan/personalen har en (empowering behavior)stödjande roll ( Persson & Dykes, 2009) vilket också har framkommit i studien. Mc Keveer et al. (2002) menar att längden på amningsperioden är beroende av hur amningsstödet var under eftervårdperioden. Här framkommer det också hur viktigt det är att personalen har en stödjande attityd, vilket framkommer i den aktuella studien. Vidare betonar Mc Keever et al. (2002) att för nyförlösta mammor som fick stöd i hemmet av en legitimerade laktationskonsult blev amningen mer lyckad under de 12 första dagarna efter förlossningen jämfört med de mammor som fick sedvanlig hjälp från sjukhuset. Här betonas det att mammorna kan gå hem tidigt bara det får det rätta amningsstödet. Detta överensstämmer också med studien. I en studie visar Johansson och Darj (2004) hur man praktiskt kan arbeta för att ge ett så bra amningsstöd som möjligt. Johansson och Darj har utarbetat en checklista i Uppsala som används av barnmorskor i samband med besök hos nyförlösta mammor. Bland annat används checklistan för att få en uppfattning om hur amningen fungerar. Den används då genom att observera mamman medan hon ammar. Det är viktigt att barnet har rätt sugteknik. Vidare det viktigt att inte såriga och ömma bröstvårtor utvecklas och att barnet får tillräckligt med mjölk. Johansson och Darj (2004) menar att villigheten hos barnet att suga och antalet gånger det vill suga är viktigt. Enligt Johansson och Darj (2004) förvissar sig barnmorskan om hur brösten känns och att det är vanligt att brösten blir svullna efter tre dagar eftersom den vanliga mjölken rinner till då. Detta betonas som något normalt och information ges om hur man kan lindra detta (a. a). Det är viktigt att personal och mamman gör upp en plan för amningen och att en ständig kommunikation finns. Detta är också något som framkommit i studien. Med rätt information har tidig hemgång ingen negativ inverkan på amningen. Winterburn och Fraser (2000) har tittat på studie som är gjorda i USA, Kanada och Sverige och som visar att tidig hemgång har ingen negativ inverkan på amningsfrekvensen. Vad som har framkommit i en studie som är gjord i England är att det inte fanns någon markant skillnad i amningsfrekvensen efter en månad hos de mammor som stannade längre på BB jämfört med dem som gick på tidig hemgång (a. a). En av enkätfrågorna som ställts är att mamman ska ha möjlighet att få kontakt 23

med barnmorska/personal hela dygnet under den första veckan. Detta är något som kan vara viktigt för att få en lyckad amning. Detta kan bekräftas i en studie som är gjord i Kanada och där mammorna ansåg att ju tidigare man gick hem desto viktigare var det viktigt med amningsuppföljning i form av hembesök av en laktationskonsult. I studien har det också framkommit att de mammor som inte gått hem inom 48 timmar och som ansågs vara oerfarna, var inte redo för hemgång och var inte nöjda med uppföljningen och amningsstödet de fick när de kom hem (Mc Keever et al 2002). Amningen förknippas ofta med mat. Men amning är inte bara mat utan det är även något som ger närhet, trygghet och tröst får både mamma och barn. Amningen borde vara något självklart och naturligt. Hade vi levt i en annan typ av samhälle där det inte hade funnits några alternativ och där alla kvinnor ammade sina barn hade det troligtvis sett annorlunda ut. Från andra kulturer och av gammal kunskap har vi mycket att lära. För en del mammor är amningen något man måste lära sig. Det är viktigt att mammorna får stöd och uppmuntran i sin amning (Folkhälsoinstitutet, 2003). Ännu en gång betonas det här precis som i den aktuella studien vikten av amningsstöd- och uppmuntran. Trygghetskänslan den första veckan efter förlossningen Att mäta trygghetskänslan är svårt. I studien fås det en uppfattning att överlag kände sig mammorna trygga. Dock fanns det några som inte kände sig trygga när de lämnade sjukhuset. Dessa kvinnor väljer att gå hem tidigt och har oftast inte tagit del i information eller utnyttjat det stöd som har erbjudits dem. I en studie visade det sig att de kvinnor som var minst nöjda med vården hade valt att gå hem inom 24 timmar och att informationen och stödet som gavs på eftervårdavdelningen upplevdes som något negativt. Anledningen att dessa kvinnor gick hem var att de var missnöjda med personalen (Rudman et al., 2007). SLUTSATS I denna studie har 77 mammor svarat på enkät som belyser tryggheten i samband med tidig hemgång den första veckan efter förlossningen. Slutsatser som kan dras är att personalen hade en stödjande och positiv attityd och att det är av mycket stor betydelse att mammorna känner det. Vad som också framkom är att personalen inte alltid ger liktydig information vilket upplevs negativt av mammorna. De flesta mammorna kände att det allmänna välbefinnandet var inget att anmärka på. De frågor/ påståenden som fick bäst resultat var om partnern var mycket delaktig i allt rörande familjen den första veckan efter förlossningen. Vidare upplevde en tredjedel av mammorna att de inte fick tillräckligt med amningsstöd. Ungefär 75 % av mammorna kände sig trygga under den första veckan. 24

REFERENSER Brown, S, Small, R, Argus, B, Krastev & A, Davis, PG (2002) Early postnatal discharge from healthy mother and term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.:CD002958. DOI:10.1002/14651858.CD002958. Ejlertsson, G (2005) Enkäten i praktiken. Lund: Studentlitteratur. Ellberg, L, Lundman, B, Persson, M.E.K & Hogberg, L (2005) Comparison of Health Care Utilization of Postnatal Programs in Sweden. J.Obstet, Gynecol neonatal nurs 34(1) 55-62. Folkhälsoinstitutet (2003) Amning idag. Stockholm: Förlagshuset Gothia. Fredriksson G, E, M, Högberg, U & Lundman, B,M (2003) Postpartumcare should provide alternatives to meet parents need for safety, active participation, and bonding. Midwifery, 19, 267-276. Johansson, K & Darj, E (2004) What type of information do parents need after being discharged directly from the delivery ward? Ups J med Sci 109 (3); 229-38. Karolinska Universitetssjukhuset (2007) Föräldrainformation om PKU-provet. Karolinska Universitetslaboratoriet, Huddinge. Kvist, LJ, Persson, E & Lingman, GK (1996) A comperativ study of breastfeeding after traditional postnatal hospital care and early discharge. Midwifery, 12, 85-92. Lindberg, I (2007) Parents experiences of using videoconferencing as a support in early discharge after childbirth. Midwifery, 2007 Oct 10 (Epub ahead of print). Löf, M, Crang Svalenius, E & Persson, E K (2006) Factors that influence firsttime mothers choice and expreience of early discharge. Scand.J.Caring Sci Sep 20(3)>323-30. McKeever, P, Stevens, B, Miller, K-L, Watson MacDonell, J, Gibbins, S, Guerriere, D, Dunn, M, S & Coyte, P C (2002) Home versus Hospital Breastfeeding Support for Newborns. Birth, 29:4, 258-265. Nationalencyklopedin (1995) Band 18 Bokförlaget Bra Böcker AB, Höganäs. Persson, EK, & Dykes A-K, (2002) Parents experience of early discharge from hospital after birth in Sweden. Midwifery,18, 53-60. Persson, EK, & Dykes A-K, (2009) Important variables for parents postnatal sense of security:evaluating a new Swedish instrument (the PPSS instrument). Midwifery 25(4) 449-60. 25