n\ inspektionen for vård och omsorg
Varmt välkomna till dialogmöte Äldreomsorg och funktionshinderområdet SoL och LSS Kommunal hälso-och sjukvård
Dagens program 10.00-10.20 Välkomna, presentation, praktisk information, inledning ledningssystem 10.20-11.05 Lex Sarah 11.05-11.15 Bensträckare 11.15-11.55 Lex Maria 11.55-12.00 Information om grupparbete 12.00-13.00 Lunch 13.00-13.40 Grupparbete, uppgift 1 samt 2 13.40-13.55 Bensträckare 13.55-14.45 Dialog erfarenhetsutbyte samt frågor 14.45-15.00 Avslutning, reflektioner från dagen 15.00 Fika
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Bildades 1 juni 2013 Samma lagstiftning som tidigare gäller IVO lyder under socialdepartementet IVO har omkring 650 medarbetare, avdelning nord ca 65 medarbetare
En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys och utveckling Avdelning nord Avdelning mitt Avdelning öst Avdelning sydöst Avdelning sydväst Avdelning syd
Avdelning nord Hälso- och sjukvård 1 Somatisk specialist sjukvård Prehospital vård Tandvård Medicinteknik Blod- och vävnadsverksamhet Hälso- och sjukvård 2 Psykiatrisk specialistsjukvård, inklusive beroendevård Primärvård Apotek Kriminalvårdens hälso- och sjukvård Skolhälsovården Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvård och socialtjänst Äldreomsorg Funktionshinderområdet (SoL och LSS) Kommunal hälso- och sjukvård, inklusive hemsjukvård. Ej verkställda beslut och gynnande domar Socialtjänst Individ- och familjeomsorg, inklusive barn och familj, missbruk och ekonomiskt bistånd.
Avdelning nords område: Norrbotten Västerbotten Västernorrland Jämtland
Prioriterade områden Analys Riskbaserad tillsyn Tillsynsåterföring Vägledning
Om vägledningen IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg. IVO ger vägledning genom att: Sprida erfarenheter och goda exempel Förmedla förslag på kontakter för att kunna ta del av liknande verksamheters erfarenheter Upplysa om gällande rätt och informera om var det finns vägledning i föreskrifter m.m. Ge råd med utgångspunkt från tidigare tillsynsinsatser och beslut Ge återkoppling på genomförda kompletteringar som tillsynen efterfrågat Ge muntlig återföring av genomförd tillsyn till verksamheter och nämnder Ge råd till allmänheten om hur lagar och föreskrifter ska tolkas IVO:s medarbetare kan inte ge råd och vägledning när det gäller ett konkret ärende om hur vård- eller omsorgsgivare ska handla.
Ledningssystem
Systematiskt förbättringsarbete Fortlöpande riskanalyser Egenkontroll Utredning av avvikelser Hantering av klagomål och synpunkter Systemperspektiv Kommunikation och information Utbildning och kompetens Riktlinjer, processer och rutiner Omgivning och organisation Teknik och utrustning
Lärande organisation Erfarenheterna från arbetet med riskanalyser, egenkontroll och utredning av avvikelser ska ligga till grund för ständiga förbättringar. Ska vidta åtgärder för att säkra kvaliteten i verksamheten. Ändra processer och rutiner om de inte är ändamålsenliga.
Identifiera krav och mål i lagstiftningen Planera arbetet för att säkerställa dessa krav och mål ta fram processer och rutiner som beskriver hur ni arbetar Riskanalyser Planera Genomföra Arbeta utifrån de fastställda processerna och rutinerna Ta emot synpunkter, klagomål och rapporter, utred och sammanställ Förbättra Utvärdera Utveckla och förbättra processer och rutiner arbetar mer effektivt mot att uppnå lagstiftningens krav Följa upp och utvärdera resultatet - egenkontroll
Lex Sarah Äldreomsorg samt funktionshinderområdet Gudrun Långström, Gunilla Åsberg
Systematiskt kvalitetsarbete + Allvarliga m issförhållanden och risker för allvarliga missförhållanden " lex Sarah-anmälan" + Missförförhållanden och risker för missförhållanden " lex Sarah -rapport" Klagomål och synpunkter Händelser kopplade till den egna verksamheten
Vad ska anmälas 14 kap.7 sol, 24 f LSS, SOSFS 2011:5, 6 kap.1 Allvarliga missförhållanden Såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller annat skäl har underlåtit att utföra Som innebär eller har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande En uppenbar och konkret risk för ett allvarligt missförhållande
Antal inkomna anmälningar över tid 1 juli 2011 31 augusti 2014 Avdelning nord 1 jul - 31 dec 2011 47 st Ca 55% 1 jan 31 dec 2012 102 st ärenden/år är ÄO Ca 35% ärenden/år är funktionshinderområdet 1 jan 31 dec 2013 100 st 1 jan 31 aug 2014 60 st Ca 10% ärende/år är IFO
Antal beslut - lex Sarah inom äldreomsorg samt funktionshinderområdet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Hela landet Fördelning på typ av verksamhet och huvudman Kommun annan utförare Kommun egen regi Landsting Enskild, ej entreprenad Äldreomsorg 54 280 15 349 Funk LSS Funk SoL 2 2 Funk LSS 6 106 1 61 174 Funk SoL 11 4 15 Totalt
Antal beslut lex Sarah inom äldreomsorg samt funktionshinderområdet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Kommun Enskild, ej Totalsumma egen regi entreprenad Äldreomsorg 29 29 Funk LSS 15 7 22
Äldreomsorg Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per län Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalsumma Hemtjänst äldre 1 4 2 1 8 Korttids äldre 1 1 Säbo äldre 9 2 9 20 Totalsumma 10 7 11 1 29
Funktionshinderområdet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per län och verksamhet Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalt Daglig verks. LSS 1 2 3 Boende vuxna LSS 1 7 3 11 Pers ass 1 1 3 1 6 Pers ass 2 2 Korttids LSS Totalsumma 4 2 12 4 22
Typ av missförhållande Funk LSS Äldreomsorg Utf.brist fel utfört 5 6 Utf.brist ej utfört 4 6 Typ av missförhållande Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per verksamhetsområde, Sexuellt övergrepp pers. Sexuellt övergrepp medb. Psykiskt övergrepp pers. Psykiskt övergrepp medb. 1 1 2 1 5 1 Insats mot ens vilja 2 Fysiskt våld pers. 6 3 Fysiskt våld medb. 2 Ek. övergrepp 1 2 Bemötande genomf. 3 14 Övrigt 4 3 Totalsumma 27 45
Bakomliggande orsaker per typ av verksamhet Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord För många lex Sarah-anmälningar har fler än en bakomliggande orsak angivits ibland har så många som fem orsaker angivits. Funk LSS Äldreomsorg Processer, rutiner, riktlinjer 7 14 Lokaler, teknik, utrustn. 2 1 Samverkan (externt) 1 Org. bemanning, arb.ledn. 8 6 Utbildning kompetens 4 12 Kommunikation (internt) 7 7 Övrigt 10 10 Totalsumma 38 51
Vidtagna åtgärder Rutiner och riktlinjer för kvalitetssäkring tas fram eller revideras Personalen utbildas, handledning ges Tekniska lösningar Etiska diskussioner Arbetsrättsliga åtgärder Polisanmälan
Vad innehåller begäran om komplettering? Funk LSS Äldreomsorg Vilka nödvändiga 1 åtgärder Förebygg. åtgärder 3 4 Utredningens avslut 2 3 Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning på verksamhetsområde I många begäranden finns mer än en uppgift som saknas Vidtagna åtgärder 4 6 Om likn. kan hända 2 6 igen Om likn. hänt förut 3 6 Bakomligg. orsaker 2 3 När missförh. inträffat 1 När missförh. 1 uppmärks. När rapport tagits 2 3 emot Vilka konsekvenser 4 2 Totalsumma 24 34
Förekomst åtgärdskrav Tidsperiod: 1 januari- 31 augusti 2014 Område: Avdelning nord Fördelning per verksamhetsområde Ja Nej Totalt Äldreomsorg 3 26 29 Funk LSS 3 19 22 Totalt 6 45 51
Lagstöd Socialtjänstlagen (2001:453), se bilaga Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, se bilaga Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:5) om lex Sarah
Kommunens/huvudmannens utredning 1) Vad bestod det rapporterade i och bedöm vilka konsekvenser det inneburit för den enskilde? 2) När togs rapporten emot? 3) När och hur uppmärksammades händelsen? 4) Vilka orsaker har identifierats? 5) Har något liknande inträffat tidigare?
6) finns risk för att det händer igen? 7) vilka åtgärder som vidtagits för att undanröja/avhjälpa inklusive när 8) övrigt som framkommit. 9) vilka beslut (offentlig verksamhet) eller ställningstaganden (enskild verksamhet) utredningen avslutats med. 10) åtgärder som vidtagits/planeras för att förhindra upprepning av missförhållandet/ risken/händelsen
Ex. på anmälningar som inte är lex Sarah Missförhållandet har inte skett i den egna verksamheten Klagomål har kommit från anhörig, inte personal Hälso- och sjukvårdspersonal har utfört arbetsuppgifter enligt HSL Nämnden/huvudmannen har efter avslutad utredning funnit att det inte varit ett allvarligt missförhållande
Vad gör IVO med anmälningarna? Granskar och bedömer inkomna anmälningar, är det rätt lagområde, rätt myndighet, rätt anmälare, akut skede, media Begär in kompletteringar, ex rätt blankett, underskriven av behörig, fullständig anmälan, tillräcklig utredning Bedömer om adekvata åtgärder är vidtagna för att komma tillrätta med missförhållandet
Vad gör IVO med anmälningarna? Bedömer om åtgärderna är tillräckliga för att förhindra framtida missförhållanden Fattar beslut utifrån anmälan och utredning Om andra brister framkommer öppnas ny tillsyn på eget initiativ
Viktigt att tänka på En utredning ska genomföras utan dröjsmål och noggrant. Utredningen behöver inte göras mer omfattande än vad omständigheterna kräver. Om det snabbt kan konstateras att det inte är frågan om ett allvarligt missförhållande, eller risk för dvs. att det rapporterade inte har inneburit ett hot mot eller medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa- kan utredningen stanna vid detta.
Viktigt att tänka på Det är inte IVO som ska utreda missförhållanden IVO gör inte någon bedömning av om missförhållandet är allvarligt eller inte Leta efter systemfel! Nöj er inte med att enbart identifiera en skyldig person Förstå varför missförhållandet kunde inträffa och åtgärda för att förhindra att något liknande inträffar igen
Viktigt att tänka på Bra att använda rubriker som anges i SOSFS 2011:5 5 kap. i er utredning Tydlighet avseende orsaken/händelsen/ konsekvenser/vidtagna åtgärder Ännu ej vidtagna åtgärder konkretisera vad som planeras och tidsplan
Rutiner för verksamheten SOSFS 2011:5, 7 kap.1 Den som bedriver verksamheten ska fastställa rutiner för hur skyldigheten att; rapportera utreda avhjälpa och undanröja anmälan av missförhållanden och risker för missförhållanden ska fullgöras.
Bensträckare Återsamling kl. 11.15
Lex Maria Hälso- och sjukvård Carina Ragnarsson, Helén Näslund
Avvikelser inom hälso-och sjukvård, klagomål och synpunkter, samt rapport om vårdskada och lex Maria Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada lex Maria anmälan (3.kap 5 PSL) Vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada (6 kap. 4 PSL) Avvikelser, klagomål och synpunkter
3 kap. patientsäkerhetslagen Vårdgivarens skyldighet att bedriva patientsäkerhetsarbete Förebygga vårdskador Utreda händelser händelseförloppet, bakomliggande faktorer, underlag till beslut, förhindra en upprepning eller minska risken Möjlighet för patienter/närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet
3 kap. patientsäkerhetslagen 7 Vårdgivarens skyldighet att anmäla legitimerad personal till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) skälig anledning är verksam, eller har varit verksam kan utgöra en fara för patientsäkerheten
Lex Maria 3 kap. 5 Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada
Vårdskada Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada Är bestående och inte ringa Har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit
Vårdgivarens anmälningsskyldighet Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till IVO ge in utredning av händelsen Patienten ska underrättas samt ges möjlighet att yttra sig
Internutredning Anmälan ska innehålla en intern utredning som ska innefatta: 1. Händelseförloppet 2. Omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder 3. Identifierade orsaker till händelsen 4. Riskbedömning 5. Händelser av liknande art som tidigare inträffat i verksamheten 6. Riskförebyggande åtgärder
Händelseförloppet En kronologisk beskrivning
Omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder Omedelbara förändringar i arbetssätt ex. - byta ut felande apparatur - tagit riskindivid ur tjänst - snabbt utformat ny rutin
Identifierade orsaker till händelsen Orsaker på system- och individnivå Bakomliggande orsaker oftast inom: - kommunikation och information - utbildning och kompetens - omgivning och organisation - teknik, utrustning och apparatur - procedurer, rutiner och riktlinjer - eventuell riskindivid
Identifierade orsaker till händelsen Fråga varför hela vägen ut! En medicinsk felbedömning är inte en identifierad orsak. Vårdgivaren har organiserat uppgifter till personal med bristande kompetens Omöjlig arbetsbörda/bemanning Individens kompetens/brister i legitimerad personals kompetens
Riskbedömning Sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser Riskbedömning görs med utgångspunkt ifrån både händelsen, identifierade orsaker och planerade/vidtagna åtgärder. Hur stor risk är det att detta inträffar igen Ger information om åtgärderna är tillräckliga
Händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten Fel dos av Waran har aldrig inträffat tidigare Tänk i ett mer övergripande perspektiv. Fundera istället om det har funnits tidigare händelser där läkemedel har doserats fel pga. liknande omständigheter.
Riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen Gör lösningar ni tror på! Använd ert arbete för att få till stånd bra förändringar. Se åtgärderna som något positivt som alla tjänar på Ingen slump att vi adresserar besluten till vårdgivaren för det är där makten att fördela resurser och pengarna finns Ansvaret för att lösa problemen ligger hos vårdgivaren inte IVO
IVO:s skyldigheter IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten (Lex Maria) har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet
Antal beslutade lex Maria ärenden i Sverige uppdelat på verksamhetsområden 2014-01-01 till 2014-08-31 Verksamhetsområde Antal Akutmottagning 78 Andra specialiteter 56 Apoteksverksamhet 35 Barn och familj 2 Elevhälsa 17 Funktionsnedsättning LSS 13 Funktionsnedsättning SoL 13 Företagshälsovård 10 Hemsjukvård i ordinärt boende 58 Kriminalvård 3 Labratorieverksamhet 15 Missbruk 9 Prehospital vård 35 Primärvård, utom hemsjukvård 244 Psykiatrisk specialistsjukvård 278 Radiologi 33 Somatisk specialistsjukvård Barnmedicin 31 Somatisk specialistsjukvård Invärtesmedicin 173 Somatisk specialistsjukvård Kirurgi 244 Tandvård 35 Somatisk specialistsjukvård 16 Äldreomsorg 166 Övrig 2 Totalsumma 1566
Antal beslutade lex Maria ärenden i avd. nord uppdelat på län och verksamhetsområden 2014-01-01 till 2014-08-31 Verksamhetsområde Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Totalsumma Akutmottagning 1 3 1 1 6 Andra specialiteter 1 1 Apoteksverksamhet 2 3 5 Funktionsnedsättning LSS 1 1 Funktionsnedsättning SoL 0 0 Företagshälsovård 0 0 Hemsjukvård i ordinärt boende 1 2 1 0 4 Labratorieverksamhet 0 1 1 Missbruk 0 0 Prehospital vård 1 1 2 1 5 Primärvård, utom hemsjukvård 7 13 11 3 34 Psykiatrisk specialistsjukvård 5 10 6 11 32 Radiologi 1 1 2 Somatisk specialistsjukvård Barnmedicin 0 1 2 3 Somatisk specialistsjukvård Invärtesmedicin 4 4 7 10 25 Somatisk specialistsjukvård Kirurgi 2 4 11 9 26 Tandvård 2 1 3 Äldreomsorg 2 8 7 6 23 Totalsumma 25 46 55 45 171
Vilka bakomliggande orsaker har vårdgivaren identifierat? Framår ej Inga orsaker identifierade Övrigt Procedurer, rutiner och riktlinjer Teknik, utrustning och apparatur Omgivning och organisation Utbildning och kompetens Kommunikation och information 0% 20% 40% 60% 80%
Vilka åtgärder har vårdgivaren vidtagit som hindrar att liknande händelser inträffar på nytt? framgår ej inga åtgärder vidtagna Övrigt procedurer, rutiner och riktlinjer teknik, utrustning och apparatur omgivning och organisation utbildning och kompetens kommunikation och information 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Finns det brister i vårdgivarens initiala anmälan eller utredning? Nej Ja 44% 46% 48% 50% 52% 54%
Har vårdgivaren gett patient och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet? Ej aktuellt Framgår ej Nej Ja 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Brister som finns i utredningen Annat Uppgifter om pat/närståendes Samverkan med annan vårdgivare Plan för egenkontroll saknas Tidplan saknas Riskbedömning saknas Koppling saknas mellan orsak och Saknas konkreta åtgärder mot de Händelseförloppet går inte att följa Uppgifterna är inte samstämmiga Utredningen stöds inte av Utredningen är svårtolkad Utredningen inte färdigställd 0% 20% 40% 60% 80%
Åtgärdebeslut som IVO fattat Övrigt Pat/närstående lämnats tillfälle att beskriva Pat/närståendes underrättelse Tidsplan för planerade åtgärder Riskförebyggande åtgärder som vidtagits/planerats Händelser av liknande art som tidigare inträffat Riskbedömning, sannolikheten för liknande Identifierade orsaker Omedelbart vidtagna korrigerade åtgärder Händelseförloppet 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Tack!
Lunch Återsamling kl.13.00
Uppgift 1 Att föra en dialog omkring vad ni anser har varit svårt eller problematiskt för er när det gäller ert arbete med anmälan och utredning enligt lex Sarah/lex Maria. Skriv ned synpunkterna, en på varje lapp. Uppgift 2 Skriv ned eventuella frågor som ni vill ställa till IVO. Det kan vara frågor som ni har kvar som hör till förmiddagens genomgång eller andra frågor som uppkommit under dagen. Skriv en fråga på varje lapp.
Bensträckare Återsamling 13.55
/() inspektionen for vård och omsorg
Tack! www.ivo.se