Uppföljning efter intensivvård hur gör vi idag och hur kommer vi att göra i framtiden? Anna Milton ST-läkare, doktorand Karolinska Universitetssjukhuset Solna/Karolinska Institutet
Morbiditet efter IVA Ca 50 % lider av otillräcklig återhämtning Problemen delas upp i: Psykiska Fysiska Post Intensive Care Syndrome (PICS) Kognitiva 2
Rekommendationer för uppföljning Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) rekommenderar uppföljning efter 2, 6 och 12 månader Vem som ska kallas till uppföljning baseras på vårdtid (valfri tid men max 96 h) Även i t ex Danmark, Storbritannien och Nederländerna kallas patienter baserat på vårdtid1, 2, 3 1 Kjer et al. Acta Anest Scand 2017 2 Griffiths et al. Anesthesia 2006 3 Van der Schaaf et al. Minerva Anestesiol 2015 3
Hittar vi rätt patienter? Vårdtid på IVA har inte någon koppling till psykiska besvär 1 AUC 0.49 (95% CI 0.42-0.56) 1. Milton et al, Development of an ICU discharge instrument predicting psychological morbidity a multinational study, accepted manuscript Intensive Care Medicine, Nov 2018 4
Är uppföljning efter IVA av värde? Ingen/moderat effekt i randomiserade kontrollerade studier/interventionsstudier 1,2,3,4 Fallgropar Urvalet av patienter (ej enbart riskpatienter) Subgrupper gynnas i vissa studier Intervention påbörjad först veckor-månader efter utskrivning 1. Cuthbertson et al BMJ 2009 2. Jones et al Crit Care Med 2003 3. Jones et al Crit Care 2015 4. Schandl et al Crit Care 2012 5
Hur gör vi på KS Solna idag? 1022 patienter inlagda (CIVA 2017) IVA-dagbok Screening baserat på riskfaktorer för fysiska/psykiska problem Högrisk: aktuella för IVA-mottagningen Lågrisk: ingen åtgärd Symptomskattning: HADS; PTSS-14, Barthel Index, ICU memory tool 6
PROGRESS-ICU - PROGnostication of need for REhabilitation and Special Support after ICU stay Prospektiv multinationell kohortstudie 10 centra i Sverige, Danmark och Nederländerna 8
PROGRESS-ICU - samarbetande centra Karolinska Universitetssjukhuset: Södersjukhuset: Akademiska sjukhuset Uppsala: Universitetssjukhuset Örebro: Norrlands Universitetssjukhus Umeå: Östersunds sjukhus: Rigshospitalet Copenhagen: Odense University Hospital: UMC Utrecht: A Milton/Anna Schandl/Peter Sackey Katarina Meijers/Eva Joelsson-Alm Ing-Marie Larsson/Ewa Wallin Johanna Savilampi Camilla Brorsson Ulrika Östberg Marie Oxenboll-Collet/Kristine Latocha Stinne Paskins Iwo Soliman Radboud University Hospital Nijmegen: Mark van den Boogaard 9
Mål med projektet 1. Identifiera riskfaktorer för a) psykiska besvär efter intensivvård b) fysiska besvär efter intensivvård 2. Skapa två instrument, att använda vid utskrivning från IVA, för att identifiera patienter med ökad risk för psykiska/fysiska besvär
Riskfaktorer 21 riskfaktorer utvalda efter litteraturstudie + bedömbara bedside Patientrelaterade IVA-relaterade Utskrivningsstatus 11
Patientrelaterade riskfaktorer Ålder Kön Tidigare psykiska besvär Utbildningsnivå Komorbiditeter (Charlson Comorbidity Index) Sjukskrivning/arbetslöshet Vårdnadshavare till barn <18 åå Fysisk funktion innan IVA
IVA-relaterade riskfaktorer Intagningsdiagnos (medicinsk/kirurgisk/trauma) Akut/elektiv inläggning på sjukhus Sjukdomens svårighetsgrad (APACHE II) Agitation/agiterat delirium (RASS 2) Antal dagar i koma (RASS -4 oavsett orsak) Svår sepsis/septisk chock Frakturer Tid i ventilator Vårdlängd IVA
Utskrivningsstatus Fysisk funktion vid utskrivning (CPAx) Nedstämdhet vid utskrivning (PHQ-2) Traumatiska minnen (PTSS-14A) Socialt stöd 14
Metod Alla patienter 18 åå screenade jan-april 2016 Vårdtid 12 h Exklusionskriterier: tidigare kognitiv nedsättning ingen hemadress kan ej kommunicera på det lokala språket i behov av neurointensivvård moribund eller 2 behandlingsbegränsningar 15
forts. Metod Datainsamling på IVA via journal/patient/närstående 3 månader efter IVA (enkäter via post) Logistisk regressionsanalys (univariabel + multivariabel) av riskfaktorer Signifikanta riskfaktorer + deras koefficienter genererar riskinstrumenten 16
Uppföljningsdata 3 månader post-iva Primära utfall: Psykisk morbiditet: PTS/depression/ångest PTSS-14 >45, HADS subskala 11 Fysisk funktionsnedsättning Barthel Index 10 poängs reduktion jmf baseline Sekundärt utfall: Hälsorelaterad livskvalitet (RAND-36)
Resultat Drygt 2000 screenade patienter 572 inkluderade patienter Uppföljningsdata på 78 % 18
Resultat psykisk morbiditet 20 % psykiska problem (PTS, ångest eller depression) Riskfaktorer för psykiska problem: Ålder Depressiva symptom vid utskrivning Traumatiska minnen vid utskrivning Avsaknad av socialt stöd: Har du någon familjemedlem eller nära vän som månar om dig och som kan hjälpa dig när du skrivs ut från sjukhuset? 19
Riskfaktorer i den prediktiva modellen Riskfaktor Odds ratio p-värde 95% konfidensintervall Addera poäng för riskprediktion Avsaknad av socialt stöd 3.28 <0.01 1.47 7.32 16 om nej Depressiva symptom (PHQ-2) 1.29 <0.01 1.10 1.50 3 x totalpoäng Traumatiska minnen (PTSS- 14A) 1.44 <0.01 1.13 1.82 5 x totalpoäng Ålder Se separat tabell 20
Ålder som riskfaktor Odds ratio ---- 95% CI 21
Screeninginstrumentet online http://www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/psychmorb/ 25
Psykiska instrumentets prediktiva värde Area under kurvan (AUC) 0.76 (95% 0.70 0.81) 26
Instrumentet vs vårdtid på IVA Screeninginstrumentet Vårdtid på IVA 27
Nytillkomna fysiska besvär: Preliminära resultat 19 % hade fysiska besvär vid uppföljning Riskfaktor: Fysisk funktion vid utskrivning (CPAx) OR 0.86 (95%CI 0.81 0.92) 28
Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx) Skattar patientens förmåga att (0-5 poäng): 1. Andas (Invasiv ventilation/niv/syrgas/luft) 2. Hosta (förmåga att få upp sekret) 3. Vända sig i sängen (+/- hjälp) 4. Liggande till sittande på sängkant (+/- hjälp) 5. Sittande utan stöd (+/- hjälp) 29
Fysiska instrumentets prediktiva värde AUC 0.69 (95% CI 0.61 0.77) 32
Vårdtid på IVA Vårdtid på IVA som prediktor för fysiska besvär: AUC 0.58 (95% CI 0.50 0.65) 33
Nytt pilotprojekt IVA-uppföljning Riskskattning vid utskrivning IVA Lotssköterska söker upp högriskpatienter på vårdavd inom 3-5 dygn Rekapitulering av vårdtiden, minnen från IVA (IVA-dagbok) Utvärdering/reevaluering: depression, ångest, PTS, fysisk + kognitiv function Kontakt PAS avd, plan för fysioterapi + arbetsterapi Aktiverar andra discipliner efter behov (läkare, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut, kurator - multidisciplinär approach) Lägger upp plan i samråd med patient/närstående inför utskrivning (öppenvårdsrehab) Uppföljande kontakt/mott v.b. 34
Flöde för högriskpatienter Uppföljning på vårdavdelning Skräddarsydda interventioner Fortsatt behandling/ uppföljning i öppenvård 35
Screening vid utskrivning Hög risk Uppföljning IVA Intermediär risk Låg risk Reevaluering? Information/ Ingen åtgärd 36
Tack! anna.milton@sll.se