Diabetes en folksjukdom Ing-Britt Karlin Dagfolkhögskolan April 1998
2 Innehållsförteckning Diabetes 3 Diabetesforskningens historia fram till 1970 4 Vad är diabetes? 6 Symtom 6 HUR BILDAS INSULIN 7 HUR UPPKOMMER INSULINBEROENDE DIABETES 7 DIABETES OCH GRAVIDITET 8 Fostret lever av glukos 8 Graviditetsdiabetes 8 Komlikationer vid diabetes 9 Ögon 9 Njurar 9 Nerver 9 2. Orsaker 9 3. Förekomst 10 Människan med diabetes 10 Diabetesförbundet 10 Läkaren 11 Skiftarbete 11 Humör 11 Tobak 11 Fasad-diabetiker 12 Att ta ansvar 12 Sol, vind och insulin 12
3 Insulinpumpbehandling i dag och i morgon 13 Insulinpump ger ofta bättre behandlingseffekt 13 Insulinpump och nya insuliner 13 Framtiden 13 Diabetes Hej, jag heter Ing-Britt Karlin och går i klass 72. Jag är diabetiker sedan 1963. Det ligger i mitt intresse att få berätta lite om denna sjukdom. Diabetes kommer av grekiskan dia genom + banein gå, rinna. Den klassiska symtomen vid diabetes beskrevs av den grekiske läkaren Aretaios (100-200- talet eft.kr). I Sverige har ca 3% av befolkningen diabetes, och därför klassas den som en folksjukdom. Denna procentsats är tagen 1988. Idag ligger den säkert på 5-6%. Det finns olika typer av diabetes, Typ I och Typ II. De Canadensiska forskarna Charles H (1899-1978) och Fredrick G Banting (1891-1941) var tillsammans med John J.R. Macleod (1876-1935) och James B. Collip (1892-1965) de första som framställde insulin för behandling av diabetes. Den förste patienten i världen som behandlades var den 14-årige pojken Leonard Thompson, vilket skedde i Januari 1922. Redan 1923 belönades Banting och Macleod med Nobelpriset i fysiologi eller medicin.
4 Diabetesforskningens historia fram till 1970 Diabetes (sockersjuka) räknas till de s.k folksjukdomarna. Dessa intar en egen plats i historiens gång. De skiftar karaktär, växlar i intensitet och utbredning eller försvinner. Några lever vidare på låg nivå medan andra ökar i frekvens. Bland de sistnämnda intar diabetes en framträdande plats. Diabetessjukdomen är känd sedan äldsta tider, men den uppmärksammades på allvar i början av 1920-talet då plötsligt, tack vare upptäckten av insulin, tidigare dödsdömda diabetespatienter kunde behandlas och återföras till ett någorlunda normalt liv. Det var ett historiskt genombrott för medicinsk forskning. Diabetes var emellertid en sjukdom långt ifrån besegrad genom insulinbehandlingen. Det visade sig snart att många av de som överlevt tack vare insulintillförseln efter ett antal år började få svåra följdsjukdomar i ögon, njurar och nervsystem. Den iakttagelsen samt det faktum att antalet diabetiker ökar snabbt, har drivit på både diabetesvården och diabetesforskningen. 1679 Thomas Willis (Oxford) anger att den diabetessjukes urin smakar sött. 1776 Matthew Dobson (Liverpool) gör det sannolikt att socker utsöndras i urinen vid diabetes. 1815 M E Chevreuil (Paris) påvisar glykogen i levern och visar att detta organ kan bilda glukos. 1869 Paul Langerhans (Berlin) beskriver öliknande anhopningar av celler i pankreas. 1889 Oscar Minkowski och Joseph von Mering (Strassburg) iakttar att avlägsnandet av pankreas på hund leder till dödligt förlöpande sockersjuka. 1893 E Laguesse (Paris) föreslår att de av Lagerhans beskrivna öarna i pankreas bildar och utsöndrar en faktor som förhindrar uppkomsten av diabetes. 1921 Fredrich Banting och Charles Best (Toronto) upptäcker insulinet, som snart renas till ett användbart läkemedel av James Collip. 1936 Hans Christian Hagedorn (Köpenhamn) utvecklar det långverkande insulinet. 1946 Auguste Loubatieres (Montpellier) beskriver den blodsockersänkande effekten av sulfonylureider som sedan utvecklas av Franke och Fuchs i Tyskland (1955) till läkemedlet tolbutamid. 1955 Frederick Sanger (Cambridge) beskriver insulinets byggnad och anger de aminosyror som ingår i insulinmolekylen. 1960 Rosalyn Yalow och Solomon Berson (New York) beskriver en radioimmunlogisk metod för mätning av insulin i blod.
5 1967 Donald F. Steiner (Chicago) påvisar proinsulin. Upptäckten leder till klarläggande av mekanismen för insulinbildning i B-cellen och framställning av renare insulinsorter. 1967 Rolf Luft och Erol Cerasi (Stockholm) lägger fram grundläggande studier av insulinsekretionen vid diabetes hos människan. Medicinska forskningsrådets populärvetenskapliga informationsskrifter ges ut för att spegla dagsläget inom aktuella forskningsområden. Sjukdomen diabetes tillhör de s.k folksjukdomarna. Antalet diabetiker ökar snabbt och enbart i Europa och USA räknar man med att mer än 45 miljoner människor har diabetes. Sjukdomen orsakas av brist på hormonet insulin och trots möjligheterna att tillföra insulin är sjukdomen inte besegrad. Dess omfattning samt det faktum att många diabetiker efter en tid får svåra följdsjukdomar, har gjort att forskningen om diabetessjukdomen är intensiv.
6 Vad är diabetes? Diabetes är ett samlinsnamn för flera sjukdomar med delvis lika symtom men med helt olika orsaker. Två stora grupper av sjuka kan urskiljas, nämligen patienter som är i absolut behov av insulintillförsel och patienter med lindrigare symtom som kan behandlas med diet och/eller tabletter. Gemensamt för båda är att glukosinnehållet i blodet är förhöjt även vid fasta. Den första patientgruppen kännetecknas av att sjukdomen uppträder tidigt, oftas i tonåren och nästan alltid före 30-års åldern. Den här diabetesformen kallas därför ungdomsdiabetes eller insulinberoende diabetes (IDDM=insulin dependent diabetes mellitus). En annan beteckning är typ I-diabetes. Den andra, lindrigare formen av diabetes uppträder först i vuxen ålder och kallas vuxendiabetes, icke insulinberoende diabetes (NIDDM=non insulin dependent diabetes mellitus) eller typ II-diabetes. Den här indelningen av diabetes är dock inte heltäckande. Som framgår av fakta förekommer sjukdomen vid en rad ytterligare tillstånd med bestämda bakomliggande orsaker. Typ I och typ II diabetes är helt dominerande i Sverige och kommer därför att behandlas i första hand. Symtom Symtombilderna vid typ I och II visar upp både likheter och olikheter. Vid typ I är diagnosen vanligen lätt att ställa, därför att sjukdomen uppträder hos yngre individer med påtagliga sjukdomstecken i form av trötthet, avmagring, törst och stora urinmängder. Inte sällan börjar symtomen i samband med en vanlig infektionssjukdom. De har lett tankarna till att en infektion skulle kunna utlösa diabetes. Laboratorieprover visar starkt förhöjda blodglukosvärden och utsöndring av glukos i urinen. Blodet innehåller förhöjda halter av vissa syror som tecken på en rubbad fettomsättning. Insjuknandet fodrar snabb insulinbehandling oftas under noggrann läkarkontroll på sjukhus. Jämfört med typ I diabetes är sjukdomsutvecklingen vid typ II diabetes mera smygande och oklar. Patienten känner trötthet, torrhet i munnen, övervikt och hos kvinnor en besvärande klåda i underlivet. Efter hand tillkommer ökande törst, stora urinmängder och kanske avmagring. Blodprov visar lätt eller måttligt förhöjda glukosvärden även vid fasta medan urinprovet kan vara helt glukosfritt eller ha olika halter av glukos. Behandlingen kan ofta ske i öppen vård och består av diet eller diet och
7 tabletter. Det är hos de flesta patienter tillräckligt för att sänka glukosnivåerna i blodet. En del patienter med typ II diabetes behöver emellertid behandlas med insulin för att förbättra sockerkontrollen. Men utebliven insulinbehandling är sällan livshotande hos patienter med typ II diabetes. Både typ I och typ II diabetes är kroniska tillstånd. Vid typ I följer dock, efter det akuta insjuknandet, vanligen en period då insulinbehandlingen får sjukdomssymtomen att gå tillbaka. I många fall sjunker behovet av insulintillförsel och några patienter kan helt avstå från insulin under en kortare period. Förr eller senare, oftast efter något år, ökar emellertid insulinbehovet som tecken på att kroppens förmåga till insulinbildning minskar. Diabetessjukdomen påverkar i fortsättningen hälsan främst genom att det efter hand uppkommer komplikationer. Dessa utgör ett stort hot mot såväl livskvalitet som överlevnad. All behandling syftar i första hand till att förhindra komplikationer. HUR BILDAS INSULIN Insulin är ett livsnödvändigt hormon som reglerar kroppens glukosomsättning. Varje framsteg i vår förståelse av orsakerna till diabetes är nära förknippat med ökad kunskap om insulin och dess verkan på kroppens celler. Hormonet insulin är ett protein (äggviteämne) och insulinmolekylen var den första i en lång rad proteiner vars kemiska uppbyggnad kunnat kartläggas i detalj. Det skedde i mitten av 1950-talet i Cambridge, England. HUR UPPKOMMER INSULINBEROENDE DIABETES Att behandla och bota en sjukdom är sällan möjligt förrän man förstår hur den uppkommer. Redan för 100 år sedan stod det klart att ett diabetesliknande tillstånd kunde framkallas genom att man opererade bort buksportkörteln. Man drog då slutsatsen att kroppens blodsockerreglering är beroende av något som bildas i pankreas och började intensivt söka efter en sådan faktor. Lösningen kom 1921 då insulin kunde utvinnas ur pankreas. Efter hand började det utnyttjas för behandling av typ I diabetes. Men redan tidigare hade man hos diabetessjuka människor sett förändringar i de Langerhanska öarna.
8 Det gick nära 40 år efter insulinets upptäckt innan upptäckten kunde användas för att närmare förklara diabetessjukdomen. Först omkring 1960 blev det klart att insulinberoende diabetiker, redan då sjukdomen ger sina första symtom, nästan alltid har en kraftig minskning eller ett totalt bortfall av de insulinbildande B-cellerna i pankreasöarna. Det är det som skiljer typ ifrån typ II diabetes. DIABETES OCH GRAVIDITET Innan man införde insulinbehandling var havandeskap hos diabetiska kvinnor ett dödligt hot mot såväl moder som foster. Fullgångna graviditeter hos sådana kvinnor var sällsynta. Även om insulinbehandlingen kom att minska risken för modern kvarstod ett påtagligt hot mot fostret, och fortfarande i slutet av 1940-talet var siffrorna för fosterdödligheten nära 40 procent. Nya studier i detalj belyst samspelet mellan moderns glukosomsättning och fosterutvecklingen. Vid dålig reglerad diabetes hos modern uppstår en accelererad kroppstillväxt hos fostret i graviditetens slutskede, som leder till starkt överviktiga barn med ökad dödlighet vid födelsen. Fostret lever av glukos Det normala havandeskapet medför en rad förändringar i moderns ämnesomsättning för att fostrets näringsbehov ska säkerställas. Dessa är särskilt framträdande under senare delen av graviditeten då fostret växer snabbt och kaloribehovet är stort. Modern utvecklar då en påtaglig insulinresistens som följd av förändrad halt i blodet av flera hormon. Graviditetsdiabetes Ungefär fem procent av alla gravida kvinnor har en rubbning i glukosomsättningen som fått benämningen graviditetsdiabetes. Den uppkommer vanligen under senare hälften av graviditeten, särskilt hos kvinnor med övervikt, och yttrar sig som en relativt lindrig förhöjning av blodglukoshalten. Även den här måttliga ökningen innebär en ökad risk för fostret, särskilt vad gäller accelererad tillväxt. Eftersom diabetestillståndet
9 uppträder relativt sent i graviditeten är dock risken för missbildningar obetydlig. De flesta kvinnor med graviditetsdiabetes tillfrisknar efter förlossningen men hälften riskerar att inom 10 år efter graviditeten utveckla diabetes, vanligen NIDDM. Komlikationer vid diabetes Ögon Tidigt uppträder utbuktningar på näthinnans blodkärl. Efter hand tillkommer blödningar och vätskeutgjutningar i näthinnan. Blodkärl nybildas samtidigt som andra täpps till. I svårare fall uppträder blödningar i ögats glaskropp. Ärrvävnad kan leda till att näthinnan lossnar från underlaget. Det kan slutligen leda till blindhet. Njurar De tidigaste förändringarna drabbar njurens kärlnystan, där man kan påvisa dels förtjockade väggar i hårkärlen, dels nybildning av celler mellan hårkärlen. Efter hand förstörs njurens kärlnystan helt. Ett tidigt tecken på njurförändringar är ökande utsöndring av äggvita i urinen, minskad förmåga hos njuren att filtrera bort kvävehaltiga slaggprodukter ur blodet och förhöjt blodtryck. I slutstadiet upphör njuren att fungera. Ansamlingen av slaggprodukter i patientens blod når giftiga koncentrationer Nerver Nervfunktionen försämras så att nervimpulserna blir långsammare. Patienten upplever den förändrade nervfunktionen genom domningar,känselbortfall och (hos männen) oförmåga till erektion. 2. Orsaker Troligen uppkommer förändringar genom en rad faktorer, som ännu inte är helt kända. Nya iakttagelser talar för att en förhöjd blodglukosnivå kan
10 spela en direkt roll för uppkomsten av vissa komplikationer. Särskilt gäller det för celler som inte är insulinberoende för sitt glukosupptag. Sådana celler finns i exempelvis blodkärlsväggen, lever, näthinna och nerver. Den långvariga förhöjningen av glukoskoncentrationen leder till förändringar i cellernas ämnesomsättning och i äggviteämnenas struktur. I vissa celler ansamlas en produkt som kallas sorbitol. Spontant bildas proteiner som innehåller rester av glukosmolekyler, så kallade glukosylerade äggviteämnen. 3. Förekomst Detta är en forskning som är gjord 1988. 15 år efter diagnosen insulinberoende kan någon form av komplikationer påvisas hos en majoritet av patienterna. Ögonförändringar finns då hos ca 60%. Hos 90 % av dessa patienter fortskrider dock inte förändringarna till blindhet. Njurproblem har uppstått hos cirka 40% av alla patienter med insulin tjugo år efter diagnosen. Risken att dö av njurkomplikationer är sju gånger större än hos vanliga människor. Idag 1998 är prognosen mer gynsam. 1 patient av 500 får transplantation av en ny njure. Nu medicineras patienterna för att förebygga så att det inte blir komplikationer med njurar. Medicinen heter Renitec och den har många patienter använt i cirka 2 år. Sverige är en bland de bästa länder i världen till att kunna behandla diabetessjukdomen. Vi ligger på tredje plats, enligt Bo Grände, överläkare på Diabetes och Medicinkliniken i Trollhättan. Människan med diabetes Att ta sprutor och mäta blodsocker är ganska enkelt idag, än vad det var för tjugo år sedan. Om man redan från början får en bra inlärning om sjukdomen, kan man undvika att skaffa sig fördomar och dåliga vanor, som blir svårare att komma ifrån ju längre tiden går. Diabetesförbundet
11 Ett bra sätt att lära sig mer om diabetes är att träffa människor i samma situation. Man kan prata, lyssna och byta erfarenheter med varandra. Detta har man möjligheter att göra via diabetesförbundet. Det är också bra för psyket och kunskapen förstås. I förbundet ordnas möten, kurser och föredrag. På sjukhusen börjar det bli allt vanligare med gruppundervisning där man utgår från patientens egna problem. Det är också väldigt viktigt att anhöriga får reda på hur denna sjukdom fungerar. Det är också viktigt att personalen på arbetsplatsen får lite information. Läkaren Läkaren och sköterskan kan ge stöd och belysa för diabetikern att livet kan vara utmärkt även om man har diabetes. De får fråga sig på vilket sätt diabetikern betraktar sin diabetes som del av sitt liv och sitt arbete. Samtidigt lär sig läkaren och sköterskan själv varje gång något nytt som är av glädje och värde för dem själva och för andra diabetiker de ska hjälpa. Skiftarbete En människa som har diabetes kan leva ett mycket normalt liv, ett produktivt, sportigt och intellektuellt liv. Skiftgång på arbetet är däremot inte bra. Då blir det störning i sockerbalansen. Stress och konflikter på arbetsplatsen bör man också undvika för det påverkar sockerinställningen. Därför bör man tala med arbetsgivaren och arbetskamraterna om situationen. Humör Ilska, depression, sorg och andra kraftiga känsloyttringar kan markant försämra sockerläget. Det beror på att stresshormoner är blodsockerhöjande. Många patienter blir på dåligt humör när blodsockret ändras i kroppen. Tobak
12 En av de vanligaste orsakerna till dåligt inställd diabetes är tobak. Rökare och snusare har sällan bra inställning. Anledningen till detta är att nikotin är blodsockerhöjande. Fasad-diabetiker Det är rätt vanligt idag att man bluffar inför sig själv och även inför läkaren. Om blodsockervärdena är höga, skyller man alltid på att det har med förkylningen att göra. Det är svårt att erkänna att man slarvat med maten eller motionerat för lite. Ändå ska det idag vara mycket lättare att prata med läkare och sköterskor för vi är jag och du med varandra. Att ta ansvar Idag får patienterna ta ett mycket större ansvar själva än tidigare. Vi tar de flesta prover hemma, blodsocker och Hba 1 hör till dem. Sedan lägger vi dem i en påse och skickar proverna till kem.lab. Vi diabetiker har stor nytta av detta för då lär man känna sin kropp på ett annorlunda sätt. Det blir större balans i det hela. Sol, vind och insulin Som diabetiker ska man inte avstå från det man vill göra. Om man har en bra planering, går det mesta att genomföra. Kenneth Matz och hans flickvän som också är diabetiker ska paddla och cykla. Hur kommer det att bli? Hur kommer det att fungera med min diabetes? Frågorna finns alltid i mängder säger Kenneth Matz.De hade bestämt sig för att använda turboinsulinet (Humalog). Det ger större flexibilitet för måltiderna. När man motionerar mycket kan man reducera insulinintaget upp till 50%. Det är alltid bättre att ha lite högre blodsockervärden, för att undvika känningar när man är ute på semester. Druvsocker är mycket bra att ha med sig ifall det skulle hända något.
13 Insulinpumpbehandling i dag och i morgon Behandling med insulin har nu 75-års jubileum och kontinuerlig tillförsel av insulin med pump är också av gammalt datum.sådana prövades redan på 1930-talet med en viss framgång, men det var först i början på 1980-talet som teknikutvecklingen medförde att små bärbara insulinpumpar kom i bruk. Insulinpump ger ofta bättre behandlingseffekt Insulinpump är det hittills bästa behandlingsresultatet av insulinbehandlad diabetes. Studier visar att HbA1c värdena sjönk genomsnittligt med en procentenhet. Patienter som har dålig sockerkontroll och höga blodsockervärden brukar i regel använda insulinpump. Magra patienter som använder insulinpump brukar gå upp i vikt, medan överviktiga går ner i vikt. Använder man insulinpump, använder man också snabbverkande insulin i stället för medellångverkande insulin. Insulinpump och nya insuliner Behandling med insulinpump bygger på principen att pumpen levererar insulin timme för timme minut för minut. Det nya supersnabbverkande insulin introduceras under namnet Humalog. Det finns idag flera rapporter som visar att detta insulin ger överlägsna behandlingsresultat, både när det gäller sockerkontroll, minskad benägenhet för insulinkänningar och minskad svängighet. Framtiden Det har länge varit en dröm för oss patienter att slippa mäta blodsockret. Det har funnits många förslag till lösningar på detta tekniska problem. På den amerikanska marknaden har det kommit ut en apparat där man kan mäta blodsocker automatiskt från underhudsfett under tre till fyra dagar. Om vi får tillgång till en automatisk glukosavkännare så finns det säkert möjlighet att koppla denna glukosavkännare till insulinpumpen. Det finns också en möjlighet att göra insulinpumpen inplanterbar. I Sverige finns idag ca tio patienter som har erfarenhet av en inplanterbar
insulinpump, ute i världen finns det flera hundra patienter med erfarenhet. Behandlingen är mycket effektiv. Den inplanterbara pumpen levereras till bukhålan som direkt når levern. Via levern regleras sockeromsättningen i kroppen. Tekniken vid inplanterbara pumpar har förbättrats och även här har det framkommit nya insulintyper som inger förhoppningar inför framtiden. 14
15 Källförteckning Hellström Clas: Diabetes - Forskning om en folksjukdom, Medicinska forskarrådet Wenner-Gren Center. STOCKHOLM, 1988. Orginalets titel The Macmillan Guide to Family Health. Dorling Kindersley Limited, London, 1982. Fahlén Martin och Lithner Folke: Insulinbehandling på blodsockrets grund