Medicinska kontroller i arbetslivet av vibrationsexponerade arbetare

Medicinska kontroller i arbetslivet av vibrationsexponerade arbetare Handhållna vibrerande maskiner Version 2013-07-01

Innehåll Introduktion 3 Läkarundersökning 4 Frågeformulär inför läkarundersökning 5 Screeningformulär 12 Instruktioner för färgkarta 13 Färgkarta vita fingrar 14 Vita fingrar (Raynaud s syndrom), typexempel 15 Gradering av Raynaud s syndrom för hand enligt Stockholm Workshop Scale 15 Graderingar enligt Stockholm Workshop Scale (neurologi) 16 Mätning av tvåpunktsdiskrimination (2PD) 17 Instruktion för användande av monofilament Touch-Test Sensory Evaluator 18 Monofilament Tabell 19 Instruktion för JAMAR handdynamometer 20 Utvidgad undersökning 21 Instruktion för Purdue Pegboard 22 Spurling s test 23 Halsryggs-Lasegue 23 Bedömning 24 Rapport för patient 25 Rapport för grupp 26 Kontaktuppgifter till Arbets- och miljömedicinska kliniker 27

Introduktion Arbetsgivaren skall erbjuda medicinsk kontroll till de arbetstagare som exponeras för vibrationer som överstiger insatsvärdena i Arbetsmiljöverkets föreskrift Vibrationer (AFS 2005:15) 1. Även om insatsvärdena inte överskrids skall arbetsgivaren erbjuda medicinsk kontroll i de fall exponering sker på ett sådant sätt att det kan finnas skäl att misstänka att skadliga hälsoeffekter kan uppstå. I Arbetsmiljöverkets föreskrift Medicinska kontroller i arbetslivet (AFS 2005:6 ) 2 finns utförlig information om vad som gäller för personer som exponeras för handhållna vibrerande maskiner i arbetslivet. Omfattande exponering för vibrationer från handhållna maskiner kan ge symtom till följd av skador på nerver, blodkärl, muskler och skelett. Skadorna på blodkärlen innebär en ökad tendens till kärlsammandragning. Nervskadan yttrar sig som symtom i form av domningskänsla, nedsatt känsel, finmotorik och kraft. Skadorna på blodkärlen och nerverna kan båda medföra en upplevelse av ökad köldintolerans. Kärlskadorna visar sig som avblekningar i huden vid nedkylning, s.k. vita fingrar, medan köldintolerans vid nervskada främst upplevs som smärta. Detta kan allvarligt försvåra utomhusvistelse under kallare årstider och hämma fritidsaktiviteter som fiske och bad. Det finns även studier som visat ett samband mellan vibrationsexponering och nervinklämning i handleden (karpaltunnelsyndrom) med domningar, stickningar och nedsatt känselsinne på handens insida. Besvären uppträder ofta nattetid. Medicinsk kontroll ska göras före anställning och därefter vart tredje år. Varannan undersökning (dock ej före anställning och ej den efter tre år) kan ersättas med en enklare undersökning tex screeningformuläret på sida 12. Nedan följer ett förslag till hur detta kan genomföras. Dokumentet innehåller bland annat frågeformulär och dokument från det tidigare EU-projektet VIBRISKS (Risks of Occupational Vibration Injuries), 2003-2006. Kontaktinformation Har du frågor och funderingar om formulären kan du kontakta någon av följande personer vid de Arbetsoch miljömedicinska klinikerna i Umeå, Sundsvall, Göteborg och Lund. Lage Burström 090 785 1343 lage.burstrom@envmed.umu.se Lars Gerhardsson 031 786 6280 lars.gerhardsson@amm.gu.se Mats Hagberg 031 786 6305 mats.hagberg@amm.gu.se Ronnie Lundström 090 785 4023 ronnie.lundstrom@envmed.umu.se Tohr Nilsson 060 18 19 27 tohr.nilsson@lvn.se Catarina Nordander 046 173 168 catarina.nordander@skane.se 1 AFS 2005:15 Vibrationer, Arbetsmiljöverkets författningssamling, Solna, 2005. [http://www.av.se/dokument/afs/afs2005_15.pdf] 2 AFS 2005:6 Medicinska kontroller i arbetslivet, Arbetsmiljöverkets författningssamling, Solna, 2005. [http://www.av.se/dokument/afs/afs2005_06.pdf] 3

Läkarundersökning Frågeformulär inför läkarundersökning Fylls i hemma samt kompletteras med hjälp av företagssköterska före läkarbesök. Be arbetstagaren komma i god tid till mottagningen för att slutföra formuläret. Därigenom försäkrar man sig om att händerna hinner värmas upp. Den person som ska testas ska inte ha haft någon vibrationsexponering samma dag som undersökningen. Detta har stor betydelse vid undersökning av känsel. Om patienten har muskel- eller ledsymtom får patienten komma tillbaka vid ett senare tillfälle för undersökning av detta. I Arbetsmiljöverkets föreskrift Medicinska kontroller i arbetslivet (AFS 2005:6) 1 finns utförligare information om vad som gäller för personer som utsätts för vibrationer i arbetslivet. Undersökning av företagssköterska Sensibilitet 2-PD (se instruktion på sida 17) Monofilament - tryck och beröring (se instruktioner på sida 18) Kraft Handkraft mäts med mar (se instruktion på sida 20) Undersökning av företagsläkaren Läkarens viktigaste uppgift är att träffa patienten för att informera om sin bedömning och ge råd inför fortsatt arbete. Gå igenom frågeformuläret Vita fingrar Det bästa sättet att diagnostisera vita fingrar är medicinsk intervju. Se sida 15 för exempel på hur vita fingrar kan se ut. Visa även bilden för patienten för att försäkra er om att ni talar om samma sak. Gör en gradering enligt Stockholm Workshop Scale för kärl, se lista på sida 15. Neurosensoriska besvär Bedöm test av sensibilitet och kraft utförda av företagssköterskan Stämgaffel (vibrationssinne), jämför händer och fötter Nål (vasst/smärta), jämför händer och fötter Gör en gradering enligt Stockholm Workshop Scale för nerver (se lista på sida 16). Om allt är normalt, eller ingen förändring skett sedan föregående besök ingen ytterligare ågärd. Om patienten har muskel- eller ledsymtom får patienten komma tillbaka vid ett senare tillfälle för undersökning av detta. Om misstanke om Raynaudfenomen eller neurosensorisk sjukdom, gå vidare med differentialdiagnostik enligt sida 21 utvidgad undersökning. 1 AFS 2005:6 Medicinska kontroller i arbetslivet, Arbetsmiljöverkets författningssamling, Solna, 2005. [http://www.av.se/dokument/afs/afs2005_06.pdf] 4

Frågeformulär inför läkarundersökning Används vid första undersökningen samt vid avvikande svar på uppföljningskontroll med screeningformuläret (sid 12). Namn: Arbetsgivare: Yrkestitel: Beskriv dina arbetsuppgifter: När började du arbeta inom ditt nuvarande arbete? (ex. 2001). Vibrationsrelaterade besvär 1. Vaknar du om natten minst en gång i veckan av smärta eller domningar i fingrar/hand? 2. Vitnar ett eller flera fingrar (enligt bilden) vid fukt eller kyla? 5

3. Har Du något av följande? Obetydligt Litegrann Ganska mycket a) Nedsatt förmåga att känna beröring i fingrar/hand? b) Nedsatt förmåga att känna värme i fingrar/hand? c) Nedsatt förmåga att känna kyla i fingrar/hand? d) Nedsatt kraft i fingrar/hand? e) Köldkänsla i fingrar/hand? f) Domningar/stickningar i fingrar/hand när du inte arbetar med vibrerande maskiner? g) Krampkänsla i arm/hand? h) Handsvett? i) Smärta när du blir kall om fingrar/hand? j) Lätt för att tappa föremål? k) Svårt för att knäppa knappar? l) Skakningar eller darrningar arm/hand? m) Värk/smärta i fingrar/hand/underarm/armbåge? o) Värk/smärta i nacke/skuldra? Källa: FoU-Vibrationer; AMM Umeå, Sundsvall, Göteborg, Lund, reviderat 2013-06-20 4. Har Du sedan föregående medicinska vibrationskontroll påbörjat medicinering för någon sjukdom? Ökad känslighet för kyla 5. Har Du någonsin upplevt att Du fryser lättare om dina fingrar än tidigare? 6. Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2009) Färgförändringar 7. Har Du någonsin upplevt vita fingrar (se bild föregående sida)? Om, gå till fråga 18. 8. Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2012) 9. Hur ofta har Du vita fingrar? Flera gånger om året Sommarhalvåret Vinterhalvåret Flera gånger i månaden Flera gånger i veckan Flera gånger om dagen 6

10. Är det något som utlöser vita fingrar? Kyla Hantering av kalla föremål Vid exponering för vibrerande handmaskiner Annat 11. Vilka fingrar blir vita? Markera genom att skugga de områden som blir vita i nedanstående figur. 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 3 3 3 2 23 3 3 3 4 3 4 5 5 Vänster hand Höger hand 12. Inverkar Dina vita fingrar på någon av Dina fritidsaktiviteter? 13. Inverkar Dina vita fingrar på någon av Dina arbetsuppgifter? 14. Har någon annan i Din släkt vita fingrar? 15. Om, arbetar de med vibrerande handmaskiner? Besvara följande två frågor om Du har haft vita fingrar under de senaste två åren. Om inte, gå vidare till fråga 18. 16. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina vita fingrar kommer: mindre ofta, oftare, ungefär lika ofta, eller kan Du inte svara på detta? 17. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina vita fingrar drabbar: ett mindre område, ett större område, mer eller mindre lika stort område, eller kan Du inte svara på detta? 7

Stickningar/pirrningar 18. Har Du någonsin upplevt stickningar/pirrningar i fingrarna? Om, gå till fråga 26. 19. Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2011) 20. Om, när? Vid arbete med vibrerande handmaskiner Efter arbete med vibrerande handmaskiner Efter exponering för kyla Under period med vita fingrar Efter period med vita fingrar På natten Ständigt Vid någon annan tid När? 21. I vilka fingrar upplever Du stickningar/pirrningar? Markera var Du upplever stickningar genom att skugga motsvarande områden i nedanstående figur. 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 3 3 3 2 23 3 3 3 4 3 4 5 5 Vänster hand Höger hand 22. Inverkar Dina stickningar/pirrningar på någon av Dina fritidsaktiviteter? 23. Inverkar Dina stickningar/pirrningar på någon av Dina arbetsuppgifter? Besvara följande två frågor om Du har haft stickningar/pirrningar under de senaste två åren. Om inte, gå vidare till fråga 26. 24. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina stickningar/pirrningar kommer: mindre ofta, oftare, ungefär lika ofta, eller kan Du inte svara på detta? 25. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina stickningar/pirrningar drabbar: ett mindre område, ett större område, mer eller mindre lika stort område, eller kan Du inte svara på detta? 8

Domningar 26. Har Du någonsin upplevt domningar i Dina fingrar? Om, gå till fråga 34. 27. Om, när märkte Du detta för första gången? (Ex. 2002) 28. Om, när? Vid arbete med vibrerande handmaskiner Efter arbete med vibrerande handmaskiner Efter exponering för kyla Under period med vita fingrar Efter period med vita fingrar På natten Ständigt Vid någon annan tid 29. I vilka fingrar upplever Du domningar? Markera var Du upplever domningar genom att skugga motsvarande områden i nedanstående figur. 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 3 3 3 2 23 3 3 3 4 3 4 5 5 När? Vänster hand Höger hand 30. Inverkar domningarna på någon av Dina fritidsaktiviteter? 31. Inverkar domningarna på någon av Dina arbetsuppgifter? Besvara följande två frågor om Du har haft domningar under de senaste två åren. Om inte, gå vidare till fråga 34. 32. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina domningar kommer: mindre ofta, oftare, ungefär lika ofta, eller kan Du inte svara på detta? 33. Om Du ser tillbaka över de två senaste åren, vill Du då säga att Dina domningar drabbar: ett mindre område, ett större område, mer eller mindre lika stort område, eller kan Du inte svara på detta? 9

Om nuvarande och tidigare arbeten 34. Den nuvarande arbetsförmågan jämfört med när den var som bäst: Vi antar att din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle du ge er nuvarande arbetsförmåga? (kryssa i lämplig siffra, 0 betyder att du inte alls kan arbeta, 10 betyder du arbetar som allra bäst just nu). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kan inte alls arbeta Min arbetsförmåga är som bäst 35. Vilka arbeten har du haft? (ex. 1999-2002, Bil & plåt AB, plåtslagare). Från år Till år Företag Befattning Arbetsuppgifter 36. Använder Du handhållna vibrerande maskiner i Ditt nuvarande arbete? (ex. slipmaskin) 37. Om, när började Du använda handhållna vibrerande maskiner? (Ex. 2010) 38. Om, vilka handhållna vibrerande handmaskiner använder Du? Ange användningstiden för varje maskin som Du använder i Ditt nuvarande arbete A Ange tiden som maskinen är igång och överför vibrationer till händerna Använd maskin Minuter per dag Dagar per vecka Veckor per år Antal år B C D E 10

39. Ange användningstiden för varje maskin som Du använt i Dina tidigare arbeten. Yrke Företag Använd maskin Ange tiden som maskinen är igång och överför vibrationer till händerna Minuter per dag Dagar per vecka Veckor per år Kalenderår (2009-2011) Tidigare sjukdomar 40. Har du varit sjukhusvårdad tidigare? Ange orsak och år: 41. Kontrolleras du regelbundet hos läkare för någon sjukdom eller har du haft allvarlig sjukdom? Vilken sjukdom: Läkemedelsanvändning 42. Tar du mediciner regelbundet? Vilka? Styrka? Dosering? Nikotinanvändning 43. Är Du rökare? 44. Är Du snusare? 11

Screeningformulär Detta formulär används med fördel vid den första sexårsuppföljningen samt vart sjätte år därefter. Vid avvikande svar ska en riktig bedömning göras. Förnamn: Efternamn: Personnummer: 1. Vaknar du om natten minst en gång i veckan av smärta eller domningar i fingrar/hand? 2. Vitnar ett eller flera fingrar (enligt bilden) vid fukt eller kyla? 3. Har Du något av följande? Obetydligt Litegrann Ganska mycket a) Nedsatt förmåga att känna beröring i fingrar/hand? b) Nedsatt förmåga att känna värme i fingrar/hand? c) Nedsatt förmåga att känna kyla i fingrar/hand? d) Nedsatt kraft i fingrar/hand? e) Köldkänsla i fingrar/hand? f) Domningar/stickningar i fingrar/hand när du inte arbetar med vibrerande maskiner? g) Krampkänsla i arm/hand? h) Handsvett? i) Smärta när du blir kall om fingrar/hand? j) Lätt för att tappa föremål? k) Svårt för att knäppa knappar? l) Skakningar eller darrningar arm/hand? m) Värk/smärta i fingrar/hand/underarm/armbåge? o) Värk/smärta i nacke/skuldra? 4. Har Du sedan föregående medicinska vibrationskontroll påbörjat medicinering för någon sjukdom? Källa: FoU-Vibrationer; AMM Umeå, Sundsvall, Göteborg, Lund, reviderat 2013-06-20 12

Instruktioner för färgkarta Visa färgbilderna på nästa sida för patienten och fråga därefter: 1. Har du upplevt någon av dessa färgförändringar på dina fingrar eller händer? Om, fortsätt med dessa frågor: 2. Vilken färgförändring känner du igen? Be patienten visa genom att peka på färgbilderna samt ange svaret med den bokstavskombination som hör till den cirkel som markerar området. 3. När uppträder sådana färgförändringar? Tolkning av svar för vita fingrar Endast den färgförändring som anges som BA indikerar sådan avblekning som kan betecknas med vita fingrar. Fläckvis vithet i händer (BB) eller akrocyanos (CA eller CB) uppfyller ej kriteriet för vita fingrar. Vita fingrar bedöms föreligga om fråga 1 besvaras jakande om patienten på fråga 2 visar på BA och om svaret på fråga 3 talar för att besvären uppträder vid exponering för kyla och att vita fingrar upplevts vid något tillfälle under de senaste två åren Benämningar på färgkartor Färgkartornas benämningar motsvarar: AA = Normalfärgade fingrar AB = Normalfärgad handflata BA = Vita fingrar BB = Vita avblekningar i handen CA och CB = Akrocyanos (kalla händer med cyanotisk färg, ev. ökad svettning) DA = Perifer cyanos i fingrarna DB = Blåaktiga fläckar i handflatan EA och EB = Erytomelalgi (varma händer, vasodilatation, röda och smärtande) Källa: Negro C, Rui F, D Agostin F, Bovenzi M. Use of color charts for the diagnosis of finger whiteness in vibration-exposed workers. Int Arch Occup Environ Health. 2008 Apr;81(5):633-8. 13

AB AA BA BB CA DA CB DB EA EB 14

Vita fingrar (Raynaud s syndrom) Nedan hittar du typexempel på hur vita fingrar ser ut samt hur gradering görs efter Stockholm Workshop Scale. Tänk på att graderingen görs för höger respektive vänster hand för sig samt ange antal drabbade fingrar på respektive hand. Gradering av Raynaud s syndrom för hand enligt Stockholm Workshop Scale (tabell 1) Stadium 0 1 2 3 4 Svårighetsgrad - Mild Moderat Svår Mycket svår Symptom Inga attacker Enstaka attacker, distala falangen, på ett eller flera fingrar. Enstaka attacker, distala & mellanfalanger (sällan proximala) på ett eller flera fingrar. Många attacker, alla falanger på de flesta fingrarna (minst 3 fingrar) Som stadie 3 + trofiska hudförändringar Källa: Gemne, G., I. Pyykko, et al. (1987). The Stockholm Workshop scale for the classification of coldinduced Raynaud s phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale). Scandinavian journal of work, environment & health 13(4): 275-278. 15

Gradering av neurologi för hand enligt Stockholm Workshop Scale (tabell 2) Tänk på att graderingen görs för höger respektive vänster hand var för sig. Stadium 0 SN Symtom - Testkänsel Normalt 1 SN Periodvis återkommande domningar och/eller parestesier Normalt eller lätt försämrat monofilament, temperatur- eller vibrationssinne 2 SN Tätt återkommande eller konstanta domningar. Försämrad känselförmåga Patologiskt monofilament, temperatur eller vibrationssinne. 3 SN Konstant domningskänsla. Betydande känselnedsättning. Fumlighet, nedsatt precision Gravt patologiskt monofilament, temperatursinne, vibrationssinne, 2PD eller Purdue Pegboard test 16

Diskriminativ känsel Mätning av tvåpunktsdiskrimination (2PD) Det ska vara tyst och lugnt i rummet så att patienten kan koncentrera sig och patienten ska vara varm om händerna. För att testa 2PD används Ulrich sensiometer. Patienten informeras om att det är förmågan att särskilja två punkter som ska testas och att patienten vid testet ska ange hur många punkter han/hon känner. Patienten informeras också om att pekfinger och därefter lillfinger kommer att testas på båda händer. Patientens underarm ska vila mot bordet. Patienten ska blunda. Testa ett finger i taget. Testa med 4 mm. Vid normal känsel ska två punkter med 4 mm avstånd kunna särskiljas. Fingerblomman berörs med ett lätt tryck så att fingret ger efter, men inte hårdare, under ca 2 sekunder. Det är viktigt att piggarna sätts i samtidigt. Patienten får ej ta hjälp av att rulla med fingret. Slumpa mellan en eller två piggar; sju av tio rätta svar krävs för att få godkänt. Gå uppåt eller neråt i avstånd beroende på om patienten klarar testet eller inte. Det avstånd då patienten med säkerhet kan särskilja två piggar antecknas. Källa: HAKIR, UMAS, med viss anpassning till AMM, Lund Reviderad 2013-06-20 17

Instruktion för användande av monofilament Touch-Test Sensory Evaluator Monofilament-undersökning avseende känselsinne är en valid metod för att detektera påverkan på känselsinnet enligt flera vetenskapliga utvärderingar. Användande av bomull för undersökande av känselsinnet är mycket beroende på hur undersökaren utför detta test. Bomullstestet är svårt att standardisera mellan olika undersökare. Det varierar om man håller bomullstussen stilla eller rör på den, om man tvinnar en spets etc. När det gäller undersökning med monofilament skall detta ske på följande sätt: 1. Patientens arm skall vila på en stabil och vadderad yta. Testet skall utföras i ett tyst rum för att hjälpa patienten att koncentrera sig under testproceduren. Patienten skall inte se själva testoperationen, utan ombeds att titta åt ett annat håll eller blunda. 2. Förklara testproceduren för patienten och instruera patienten att omedelbart svara ja när han eller hon känner stimulit. 3. I hälsoundersökningen för vibrationsexponerade patienter rekommenderar vi testning av pekfingerblomma, lillfingerblomma och handrygg. Dessa testar ju också utbredningen av de tre nerverna medianus, ulnaris och radialis. Vid test på pek- och lillfingerblommor bör man testa mitt emellan virveln i fingeravtrycket och nagelkanten. Detta är det område där man har högst täthet av receptorer. När det gäller handryggen testar vi på mitten av utrymmet mellan metakarpale 2 och 3. 4. Tryck filamentet med 90 graders vinkel mot huden tills det böjer sig och håll kvar filamentet under 1-1,5 sekunder. För monofilamenten grön (2,83), blå (3,61) och violett (4,31) repeteras testet upp till 3 gånger för att få ett svar. Ett enskilt svar indikerar ett positivt svar. Känner patienten monofilamentet vid något av de tre testtillfällena är testnivån godkänd. För monofilament röd (4,56 respektive 6,65) testas med monofilamenten mot huden endast en gång. 5. Om patienten känner grönt är den ytliga känseln och beröringssinnet helt normalt. Om patienten inte känner blå (3,61) har patienten nedsatt ytligt beröringssinne. Om patienten inte känner violett (4,31) har patienten nedsatt skyddande beröringssinne. Känner patienten inte röd (4,56) har patienten avsaknad av skyddande beröringssinne. Känner patienten inte röd (6,65) saknar patienten djupt tryckkänselsinne (se tabell). 18

Instruktion för användande av monofilament Touch-Test Sensory Evaluator Tabell Storlek Tryck (g) Färg Tolkning när personen ej känner filamentet 1,65 2,36 2,44 2,83 0,008 0,02 0,04 0,07 Grön Normal 3,22 3,61 0,16 0,4 Blå Nedsatt ytligt beröringssinnne 3,84 4,08 4,17 4,31 0,6 1 1,4 2 Violett Nedsatt skyddande beröringssinnne 4,56 4,74 4,93 5,07 5,18 5,46 5,88 6,10 6,45 4 6 8 10 15 26 60 100 180 Röd Avsaknad av skyddande beröringssinne 6,65 300 Röd Avsaknad av djupt tryckkänselsinne Källa: 1. Bell-Krotoski, J., Sensibility testing: current concepts, in Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, J. Hunter, E. Mackin, and A. Callahan, Editors. 1995, Mosby St Louis p. 109-152. 2. Kets, C.M., Van Leerdam, M.E., Van Brakel, W.H., Deville, W.,Bertelsmann, F.W., Reference values for touch sensibility thresholds in healthy Nepalese volunteers. Lepr Rev, 1996. 67(1): p. 28-38. 19

Instruktion för JAMAR greppstyrka Hydraulisk handdynamometer JAMAR 5030J1 Erkänd industristandard för mätning av styrka i handgreppet Används vid rutinundersökningar och utvärdering av sjukdomstillstånd och skador i händer Greppstyrka i pund och kilo "Peak-hold"nål låser fast det högst uppmätta värdet Exakt och reproduktiv Justerbara handtag Försökspersonen/patienten ska sitta bekvämt på en höj- och sänkbar kontorsstol vid ett normalhögt (ca 760 mm) bord med instrumentet framför sig. Dynamometern används med handtaget i position 2 (5 cm). Före testet ges en muntlig instruktion. Vid mätningen av handstyrkan skall armbågsvinkeln vara 90 och handleden hållas i neutral position. Underarmen vilar mot bordet med handen utanför bordskanten. Försökspersonen/patienten instrueras att krama handtaget tre gånger med varje hand med ett tidsintervall av ca 1O sekunder mellan försöken. Medelvärdet av de tre mätningarna för respektive hand registreras i formuläret. Instruktion - Syftet med detta test är att mäta din maximala greppstyrka. - Du ska göra tre test med först höger sedan vänster hand, om höger är din dominanta hand. - Krama någon sekund med maximal styrka. Efter notering av mätvärdet upprepas testet tills tre mätningar utförts. Därefter ändrar försökspersonen sittställning för undersökning av den andra handen (icke dominanta) och hela testproceduren upprepas. 20

Utvidgad undersökning Se http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=3393 för en utförlig beskrivning av en utvidgad undersökning. Vid besvär med vita fingrar Utvidgad undersökning vid förekomst av vita fingrar för Differentialdiagnostik. Utvidgad anamnes inklusive hereditet, besvär från fötterna, rökning, medicinering. Status: cor-pulm, blodtryck samt perifera pulsar (a radialis, a dorsalis pedis, Allens test) Lab-provtagning (SR/S-CRP, anti-ccp, ANA) Vid neurosensoriska besvär Status Reflexer i armar och ben Sensibilitet i fötter, test med nål, stämgaffel, bomullstuss Tinells test, Phalens test Purdue pegboard Nackstatus rotationsprovokation (halsryggs-lasegue, Spurlings test) se sida 21 för instruktioner. Lab-prover: P-glukos, S-B12, S-Folsyra, Thyreoideaprover, ev CDT, blodstatus, S-kreatinin. 21

Purdue Pegboard-test Detta är ett test för att se hur snabbt och med vilken precision/noggrannhet en försöksperson (fp) kan arbeta med sina händer. Före varje test informeras fp om vad testet går ut på och han eller hon ges möjlighet att träna. Försäkra dig om att fp förstår vad testet går ut på innan det påbörjas. - Om fp är högerhänt testas den högra handen först. - Om fp är vänsterhänt testas den vänstra handen först. - Efter första handen testas motstående hand. - Därefter testas båda händerna samtidigt. Instruktion Se till att fp sitter bekvämt vid ett normalhögt (ca 760 mm) bord med Pegboard framför sig. Testet går ut på att fp plockar en pinne ur den yttre koppen och placerar pinnen det i översta lediga hålet i den första hålraden. Fp fortsätter därefter att fylla hålraden uppifrån och ned med så många pinnar som möjligt under exakt 30 sekunder. Varje test inleds med att fp får prova att sätta i några pinnar. Om fp under träningen tappar någon pinne ska denna inte plockas upp utan fp fortsätter med en ny pinne från koppen. Eventuella frågor från fp besvaras innan själva testet påbörjas. När du försäkrat dig om att fp förstår proceduren och vad testet går ut på läggs samtliga pinnar tillbaka i koppen och testet kan börja. Testledaren ger en tydlig startsignal och startar tidtagning varpå fp börjar att placera så många pinnar som möjligt i hålraden. Testledaren ger tydlig stoppsignal efter exakt 30 sekunder. Det totala antalet isatta pinnar räknas samman och resultatet noteras. Proceduren upprepas sedan för den andra handen och därefter för båda händerna samtidigt. Rapport om Purdue pegboards reliabilitet I rapport 140 på Arbets- och miljömedicin i Göteborgs hemsida kan du läsa om reliabiliteten hos Purdue Pegboard.[http://www.sahlgrenska.se/] 22

Spurling s test Utförs sittande. Huvudet roteras åt höger/vänster vid samtidig lateralflexion åt höger/vänster varvid foramina minskas. Applicera ett lätt axialt tryck mot huvudet enligt figur. Testet är positivt vid radierande smärta till underarm/hand/fingrar. Höger Vänster Negativ Positiv Negativ Positiv [ ] [ ] [ ] [ ] Halsryggs-Lasegue Utförs sittande. Skuldergördeln pressas ned genom tryck på acromion samtidigt som en lateralflexion av halsryggraden görs åt motsatt håll varvid plexus sträcks. Alternativt kan man ta tag i handleden och dra nedåt i stället för att trycka på acromion. Testet är positivt vid radierande smärta till underarm/hand/fingrar. Höger Vänster Negativ Positiv Negativ Positiv [ ] [ ] [ ] [ ] För utförligare beskrivningar och illustrationer, se Cleland J A, Koppenhaver S. Netter s Orthopaedic Clinical Examination - An Evidence Based Approach. 2nd Edition. Saunder s, Philadelphia 2011. 561pp. 23

Bedöm huruvida arbetstagaren har en vibrationsskada eller ej Kriterier: Typiska symtom med vita fingrar eller domningar, nedsatt känsel och/eller nedsatt kraft i händer Arbete med vibrerande maskiner som föregått debuten av besvären Ingen annan medicinsk förklaring Observera att även personer med medicinska tillstånd som ger kärl- eller nervpåverkan kan drabbas av en vibrationsskada. Om en vibrationsskada föreligger, bedöm graden av denna enligt Stockholm Workshopskalorna (se sid 15 respektive 16). Om en vibrationsskada är under utveckling bör exponeringen för vibrationer minskas. En tätare uppföljning hos företagshälsovården kan vara motiverad. Om arbetstagaren visar tecken på mer uttalad vibrationsskada, Raynaud s symtom enligt stadium 2 eller vibrationsneuropati Stadium 2SN, bör denne normalt inte fortsätta i vibrationsexponerat arbete. En individuell bedömning behöver dock alltid göras. Remiss till Arbets- och miljömedicinsk klinik kan övervägas vid behov av sambandsbedömning, råd om arbetsbyte, eller annan verksamhet. Arbetsgivaren skall ta del av läkares bedömning vad gäller tecken på vibrationsskador hos de undersökta, så långt det inte hindras av sekretess eller tystnadsplikt. I första hand bör detta ske på gruppnivå, men efter överenskommelse med respektive arbetstagare kan det även vara lämpligt på individnivå för att åstadkomma förändring i arbetssituationen. Om det framkommer tecken på vibrationsskada hos en undersökt arbetstagare skall arbetsgivaren: revidera befintlig riskbedömning, revidera åtgärder som vidtagits för att eliminera eller minska riskerna och i samband med detta vid behov anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån, samt erbjuda medicinsk kontroll till övriga arbetstagare som exponerats på liknande sätt 24

Rapport för patient Grad av skada enligt Stockholm Workshop Scale Vänster hand Höger hand Åtgärder Underskrift 25

Rapport för grupp Antal anställda: Andel av vibrationsexponerade anställda som har en vibrationsskada (procent): Antal som fått en progress av besvären sedan föregående undersökning: Åtgärder Underskrift 26

Kontaktuppgifter till Arbets- och miljömedicinska kliniker Telefon: 019-602 24 69 Hemsida: http://www.orebroll.se/amm Telefon: 0611-800 00 Hemsida: http://www.lvn.se/amm Telefon: 010-103 14 41 Hemsida: http://www.lio.se/amm Telefon: 046-17 31 85 Hemsida: http://ammlund.se/ Telefon: 018-611 36 42 Hemsida: http://www.ammuppsala.se/ Telefon: 08-524 800 00 Hemsida: http://www.ki.se Telefon: 031-786 6300 Hemsida: http://www.amm.se Telefon: 090-785 24 50 Hemsida: http://www.vll.se/ Telefon: 035-13 42 42 Hemsida: http://www.regionhalland.se/ 27