Kloka Listan Forum 2009

AKTUELL KUNSKAP RAPPORT FRÅN Kloka Listan Forum 2009 Kloka Listan år 2009 den bästa hittills Lars L Gustafsson, professor, ordförande för Läksak, öppnade Kloka Listan Forum 2009 med att säga att han tycker att årets Kloka Listan är den bästa hittills. Precis som tidigare år är den framtagen utifrån målsättningen att främja medveten läkemedelsbehandling för största patientnytta, förklarade han. Kostnaden för läkemedel i Stockholms läns landsting har femtondubblats de senaste 30 åren. Utmaningen är att alltid använda resurserna väl. Det görs också ofta, men det kan bli bättre, konstaterade Lars L Gustafsson. De ökade kostnaderna för läkemedel är ofta motiverade men vi kan fortfarande förbättra val och dosering av läkemedel. Det är mycket vi avgör själva som förskrivare. Jag hoppas att alla för vidare budskapet att vi som doktorer och sjuksköterskor kan påverka hur resurserna används. Det Kloka Rådet att välja cetirizin eller loratadin för behandling av allergiska besvär är ett särskilt bra exempel på rationell förskrivning, menade han. De är lika effektiva antihistaminer som fem till tio gånger dyrare, patentskyddade alternativ. FORTS. S. 2»

INNEHÅLL Kloka Listan år 2009 den bästa hittills Ökad följsamhet men fortsatt förbättringsutrymme Etisk och professionell användning av läkemedelsbudgeten Ökande antibiotikaresistens ett globalt problem BPSD ett oklart definierat område Hur läkemedel bör doseras till äldre multisjuka patienter Aktuella och kommande IT-tjänster gällande läkemedelsanvändning 1 4 5 6 7 8 9 Lars L Gustafsson, professor, ordförande, Läksak. Läkemedels respektive läkares roll vid strokeprofylax Vi kan förbättra strokevården i Stockholms län Paradoxal försäljningsboom av antidepressiva läkemedel Förhållningssätt till nya läkemedel Bröstcancerbehandlingen i Stockholms län ett föredöme Klokt att använda simvastatin till flertalet patienter 10 12 13 14 15 16 Första talare efter Lars L Gustafssons öppningsanförande var Måns Rosén, professor, direktör för Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU:s uppdrag är att utvärdera nya och tillämpade metoder, göra det möjligt för rådgivare och andra berörda att ta del av dessa utvärderingar, samt att se hur kunskapen har använts och vilka resultat som nåtts, konstaterade han. Han tog upp några exempel på hur detta arbete sett ut i praktiken. Den första rapporten handlade om preoperativa rutiner. Slutsatsen från den var att man gjorde för många undersökningar när det till exempel gällde röntgen, EKG och laboratorieprover. Rapporten visade även att man egentligen inte behövde skriva in patienten tidigare än på själva operationsdagen. Måns Rosén konstaterade att antalet röntgen- och EKGundersökningar, såväl som antalet laboratorieprover, har minskat efter att rapporten publicerats. Detta har medfört besparingar på 235 miljoner kronor per år. Andra exempel på SBUrapporter var bland annat en hjärnskakningsrapport. Den visade att det inte gjorde någon skillnad om patienten övervakades på sjukhus eller skickades hem direkt efter en datortomografi som inte visat på något. Där kan man spara 40 miljoner årligen och vi ska följa upp nu om det har blivit så. Ansvarig: Lars L Gustafsson, ordförande, Läksak Redaktion och produktion: journalist Jacob Lagerkranser, fotograf Solveig Edlund, marknadsansvarig Kloka Listan Ingrid Jägre. Läkemedelscentrum, Box 17533, 118 91 Stockholm Läs mer om Kloka Listan på www.janusinfo.se 2

Birgitta Rydberg bitr.sjukvårdslandstingsråd (fp), Christer Norman, informationsläkare, Sydvästra läkemedelskommittén, Ingrid Brinkmanis, informationsläkare, Norra Stockholms läkemedelskommitté. Birgitta Lilja, enhetschef, Läkemedelscentrum, till höger i bild, sågs samtala med deltagare. Måns Rosén, professor, direktör SBU. Han avslutade sedan med att konstatera att det inte är lätt att förändra praxis, men att ett sakligt beslutsunderlag ändå är nödvändigt. Man måste därför jobba med många kanaler, upprepa sitt budskap och aldrig ge upp. Det går nämligen att förändra praxis om man jobbar ihärdigt och det har visat sig att det lönar sig, både ekonomiskt och mänskligt, sade han. Bo Ringertz, docent, vice ordförande i Läksak. Annika Berglund, strokesjuksköterska, Södersjukhuset, Mia von Euler, docent, Karolinska Universitetssjukhuset. Berit Magnusson, Kerstin Palmquist-Munck, Anna-Lena Forssén, Pi Caust, Dolores Persson, Ana Recarey såg till att närmare 400 personer registrerades vid dagens Kloka Listan Forum. Elisabeth Törnqvist, Läkemedelscentrum, demonstrerade Janusfönster för Märtha Blom, distriktssköterska, Saltsjöbadens vårdcentral. 3

Anders Loohagen, informationsläkare, Norra Stockholms läkemedelskommitté. Arne Martinsson, till vänster, sågs samtala med Paul Hjemdahl och Christer Norman. Carl-Olav Stiller, docent, ordförande i Kloka Listan-utskottet, diskuterade med Rolf Tryselius, distriktsläkare, ordförande i Nordvästra läkemedelskommittén. Kjell Nyman, distriktsläkare, Lisebergs vårdcentral. Ingegerd Odar-Cederlöf, Ulf Bergman och Susanne Sjöviker i samspråk. Ökad följsamhet men fortsatt förbättringsutrymme Björn Wettermark, medicine doktor, leg. apotekare, Läkemedelscentrum. Följsamheten till Kloka Listan ökade under 2008. Men det finns fortfarande förbättringspotential när det gäller förskrivningen av blodtryckssänkande läkemedel och antibiotika. Det konstaterade Björn Wettermark, medicine doktor och apotekare vid Läkemedelscentrum, i sin genomgång av året som gått. Läkemedelskostnaderna ökade med sju procent under 2008, vilket var samma ökningstakt som under 2007. Men hade det inte varit för Kloka Listan hade kostnadsökningen varit större, menade Björn Wettermark. Han hänvisade till en rapport från konsultföretaget McKinsey & Co, där Kloka Listan beräknas medföra en besparing på en halv miljard kronor i läkemedelskostnader varje år. Följsamheten till Kloka Listan har totalt sett ökat över åren inom Stockholms län, konstaterade han, framförallt bland länets vårdcentraler. Även när det gäller de Kloka Råden har följsamheten ökat totalt sett, men den har dock försämrats inom vissa områden. Volymen av protonpumpshämmare (PPI) ökar stadigt. Detta trots att ett av de Kloka Råd som funnits med, mer eller mindre från början, just är att minska förskrivningen av PPI. Ett annat område, där det enligt Björn Wettermark finns ett stort förbättringsutrymme, är blodtryckssänkande läkemedel, där angiotensinreceptorblockerare (ARB) fortfarande förskrivs i för stor utsträckning. Men där har vi fått draghjälp av TLV, som begränsar förmånen från och med september för ARB såväl som för betablockerare och en hel del andra läkemedel. Och under de två månaderna efter att TLV:s begränsningar trädde ikraft minskade också nyinsättningarna av ARB i riket, till förmån för fler nyinsättningar av ACE-hämmare och kalciumantagonister. Det stämmer ju också med Kloka Listans rekommendationer. Även när det gäller förskrivningen av antibiotika finns det mycket att förbättra, menade han. Stockholms län ligger sämre till på detta område än större delen av övriga landet. Andelen barn i Stockholm som behandlas med antibiotika vid luftvägsinfektion är den näst högsta i landet. Och när det gäller behandling med penicillin V, har vi den lägsta andelen, sade han. Avslutningsvis talade sedan Björn Wettermark om vad som kommer framöver. Bland annat nämnde han trender som en åldrande befolkning och allt fler nya läkemedel, men även förändringar som decentralisering av läkemedelsbudgetar och slopandet av apoteksmonopolet. 4

Etisk och professionell användning av läkemedelsbudgeten Gör skarpa diagnoser, använd aktiv espektans, följ Kloka Råd och Kloka Listan, samt jämför egen förskrivning med andras. De råden gav Henrik Almkvist, chefläkare vid Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSNf), då han talade under rubriken Hur kan vi etiskt och professionellt använda läkemedelsbudgeten?. Henrik Almkvist inledde presentationen med en genomgång av projektet Kostnadsansvar Öppenvårdsläkemedel 2010 (KÖL2010-projektet). Projektet går ut på att kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel inte längre kommer att ligga på enbart HSNf, utan delvis också läggas över på vårdgivarna, förklarade han. Exakt hur vi ska göra är inte beslutat ännu. Men huvudtankarna är att primärvårdens kostnadsansvar ska vara 20 procent och endast gälla basläkemedel, inte specialläkemedel. För sjukhusen ska det vara mellan 50 och 100 procent och gälla alla läkemedel med undantag av särläkemedel. De nya bestämmelserna om kostnadsansvar kommer att gälla från den 1 januari 2010. Enligt Henrik Almkvist skulle de egentligen ha trätt ikraft redan i år, men HSNf lyckades få det uppskjutet eftersom man ansåg att mer tid behövdes för kvalitetssäkring. Jag är övertygad om att de kommer att bli bra när de träder ikraft, men att en del snedstyrningseffekter kommer att göra att det inte blir perfekt från början, sade han. Den andra delen av Henrik Almkvists föreläsning rörde sedan frågan hur dessa nya bestämmelser kan användas professionellt och etiskt. Han ansåg att det finns mycket att hämta ur principerna icke skada och göra gott. Henrik Almkvist, chefläkare, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Angående icke skada har vi lite att fundera över när det gäller läkemedelsbehandling. Vi skadar nämligen en hel del. Det finns undersökningar som visar att 25 procent av alla som läggs in via medicinakuten har läkemedelsrelaterade problem. Henrik Almkvist menade att det är särskilt viktigt att tänka på onödig läkemedelsbehandling, samt att tänka på långvariga kostnader och långvarig påverkan när man sätter in läkemedel för kronisk behandling. Tänk på NNT, Numbers Needed to Treat. Om det är ett läkemedel som jag behöver ge till 300 personer för att rädda en, hur kan det då motiveras att de övriga 299 ska stå på det här läkemedlet under en längre tid? Han avslutade sedan med att säga att man inte bör känna någon större oro inför kostnadsansvaret. Det finns ju kostnadsansvar redan idag på flera områden, till exempel för rekvisitionsläkemedel och, i varierande grad, för medicinsk service. Så det här är inget nytt, endast en vidareutveckling, sade han. 5

Ökande antibiotikaresistens ett globalt problem Ökande resistens mot antibiotika och allt färre nya antibiotikaläkemedel är ett allvarligt globalt problem, som kommer att bli större framöver. Det var budskapet när Otto Cars, professor vid Uppsala universitet samt ordförande i strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA), fick ordet som dagens första gästföreläsare. Antibiotika har spelat en enormt viktig roll för sjukvården, men bakterier som är resistenta mot antibiotika blir ett allt större problem, konstaterade Otto Cars. Han hänvisade till en spansk undersökning som visar på att även friska patienter, som inte varit i kontakt med sjukvården, i viss utsträckning bär på bakterier med antibiotikanedbrytande enzymer, så kallade ESBL-bakterier. Enligt en studie vi gjort i Uppsala, och som fortfarande pågår, tar personer som rest utomlands med sig ESBL-bakterier hem i 30 procent av fallen. Så det är något som sprider sig över hela jordklotet, sade han. Den ökade antibiotikaanvändningen beror, enligt Otto Cars, historiskt sett till viss del på okunskap, men även på att det förut ständigt fanns nya läkemedel att ta till och på att de marknadsfördes framgångsrikt. Men idag har läkemedelsutvecklingen avstannat påtagligt, samtidigt som antibiotikaresistensen har ökat. Därför måste vi värna om dem vi har kvar tills vi förhoppningsvis får nya. Det som krävs i denna situation är att använda läkemedlen rationellt och med mycket större respekt, samt att förebygga spridning av infektioner, menade Otto Cars. Han visade även statistik på att Stockholm är det län i landet där det säljs mest antibiotika per invånare. Vi måste ha riktlinjer angående antibiotikaanvändning inom sjukvården och de måste följas. Det finns riktlinjer redan, men de måste följas bättre. Och det blir bättre. Vi har lyckats få bort den onödiga användningen av kinoloner vid urinvägsinfektioner. Men även här finns en klar förbättringspotential. Otto Cars påpekade också att antibiotikaanvändningen började minska Otto Cars, professor, Uppsala universitet. i Sverige i mitten av 1990-talet, mer än i andra nordiska länder. Men de senaste åren har den börjat öka igen. Och det är oroande. Än så länge har vi förmodligen bara sett toppen på isberget, trodde Otto Cars. Han förutsåg ökande konsekvenser i form av sjuklighet och högre kostnader, men även i form av dödlighet. Det går nog faktiskt att göra en analogi med växthuseffekten när det gäller globala konsekvenser. I väldigt hög utsträckning krävs det även kunskap från patienten, och inte bara från läkarna, för att få bukt med utvecklingen, sade han. 6

BPSD ett oklart definierat område Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) var temat då Matti Viitanen, professor vid Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande i Läksaks expertgrupp för geriatrik talade. Anledningen till att begreppet BPSD är ifrågasatt och oklart definierat är att patienter, som lider av det, får olika symtom beroende på vilka kognitiva funktioner som är nedsatta, menade Matti Viitanen. Detta gör att BPSD är svårt att kategorisera. BPSD gränsar till både kognitiv störning och delirium. Om insatser inte sätts in i tid kan patienten gå från kognitiv störning, via BPSD, till delirium. Symtomklustret för BPSD omfattar affektiva symtom, psykossymtom, hyperaktivitet såväl som apati, enligt Matti Viitanen. Förekomsten av depressivitet/ apati är den absolut största. Därefter kommer hyperaktivitet och sedan psykotiska symtom. 40 till 50 procent av patienterna har dessutom ångest i början av sjukdomen. Den sägs minska under förloppet, men jag tror mer att det handlar om att patienten gradvis tappar språkförmågan och därför får svårare att uttrycka sin ångest, sade han. När det gäller behandling av BPSD måste man först utesluta delirium, förklarade han. Därefter bör man göra en bedömning av beteendestörningen utifrån symtom, varaktighet och det lidande den orsakar. Det tredje steget är att identifiera utlösande orsak. Matti Viitanen, professor, ordförande i Läksaks expertgrupp för geriatrik. Det kan vara en mängd medicinska orsaker. Typexemplet är läkemedel, som kan utlösa hallucinationer, men det kan även vara till exempel kardiovaskulära sjukdomar eller infektioner. Även personal och miljö kan vara utlösande faktorer, enligt Matti Viitanen. Det kan gälla att miljön är väldigt monoton eller att patienten tvingas tillbringa stora delar av dygnet i sängen. De utlösande orsakerna kan behandlas genom att man till exempel sätter ut mediciner, men det är också viktigt att kontrollera att omvårdnaden alltid är god. I första hand ska behandlingen vara icke-farmakologisk och endast om symtomen kvarstår ska medicinering sättas in, menade han. SSRI och läkemedel vid demensbehandling ska i så fall sättas in som första alternativ, men tänk på dosen. Vid psykotiska symtom kan neuroleptika sättas in kortvarigt. Det är dock viktigt att man utvärderar behandlingseffekten. 7

Pia Thylén, medicine doktor, Karolinska Institutet Hur läkemedel bör doseras till äldre multisjuka patienter Multisjuklighet i kombination med många läkemedel leder ofta till läkemedelsrelaterade problem hos äldre. Det konstaterade Pia Thylén, medicine doktor samt specialist i invärtesmedicin, geriatrik och medicinska njursjukdomar, i sin föreläsning med rubriken Hur doserar vi läkemedel på ett klokt sätt till våra äldre, multisjuka patienter?. Vi lever allt längre och antalet äldre med många samtidiga sjukdomar ökar. Deras sammansatta medicinska behov, ofta i kombination med en svårtolkad sjukdomsbild, gör att de kräver en modifierad läkemedelsbehandling, sade Pia Thylén. Hon konstaterade att äldre patienter ofta lider av samtidiga sjukdomar som till exempel hypertoni, hjärtsvikt, KOL och diabetes, och då är insatta på flera olika läkemedel. Sammantaget med de sänkta organfunktioner som åldrandet medför kan detta ge upphov till komplikationer. Det här var anledningen till att vi på geriatriska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge för fyra år sedan startade en kvalitetssäkringsstudie som gjordes på patienter mellan 75 och 105 år. Studien gjordes i samarbete med Klinisk Farmakologi och Klinisk Kemi, och blev sedermera ALF-finansierad. Pia Thylén gick igenom några av studiens resultat, men påpekade att de inte var slutresultat från studien eftersom den höll på att färdigskrivas och ännu inte var publicerad. En uppmaning är att man ska försöka identifiera riskläkemedel. Våra delresultat visade att de vanligaste riskläkemedlen var diuretika, antibiotika, opioider och ACEhämmare/angiotensinreceptorblockerare (ARB), sade hon. Pia Thylén konstaterade även att studien inte visat på någon korrelation mellan ålder och njurfunktion, vilket hon ansåg tala för att multisjuklighet spelar större roll än ålder hos denna patientgrupp. Hon gav sedan några generella råd angående läkemedelsbehandling av äldre multisjuka. Vi bör eftersträva lägsta möjliga verksamma dos och den här dosjusteringen måste göras på läkemedel som utgör en risk. Man ska även tänka på att äldre kan vara extra känsliga för läkemedel som påverkar nervsystemet, och man bör se över och ompröva läkemedelsbehandlingen regelbundet, sade hon. Hon ansåg också att en utbildning i rationell läkemedelsförskrivning vore bra och att det är viktigt att det görs studier av den här patientgruppen. 8

Carina Landberg, enhetschef, Läkemedelscentrum. Kloka Listan Forum 2009 Aktuella och kommande IT-tjänster gällande läkemedelsanvändning Effektiva och smarta e-tjänster för läkemedelsanvändning var temat när Carina Landberg, enhetschef vid Läkemedelscentrum, talade. Stockholms läns landsting har under tio års tid utvecklat flera IT-tjänster kopplade till läkemedel. Den erfarenheten och kunskapen kommer nu till nytta på den nationella nivån, sade hon. En effektiv och smart e-tjänst tar hänsyn till individens unika aktuella status, bygger på aktuell kunskap och dokumenterad beprövad erfarenhet, är snabb och kvalitetssäkrad samt är tillgänglig dygnet runt, förklarade Carina Landberg. Hon nämnde några smarta e-tjänster som redan finns idag, till exempel e-recept, en läkemedelsförteckning (uthämtade läkemedel) och den moderna interaktionstjänsten Sfinx. Därefter gick hon över till projekt som planeras vara klara inom ett till två år. Ett av dessa är möjligheten till makulering av e- recept. Det som pågår på den nationella nivån när det gäller e-recepttjänsten är att vi samarbetar mellan samtliga inblandade parter för att utveckla efterfrågade funktioner. Det finns även projekt som ligger ännu längre fram i tiden. Bland dessa nämnde Carina Landberg en nationell läkemedelslista per patient och en kunskapstjänst avseende läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion. De pågår, men är omgärdade av en komplexitet som bland annat gäller finansiering, rätt förpackning av tjänsten, samt säkerhets- och integritetsfrågor. Avslutningsvis berörde hon patientens roll när det gäller IT-tjänster inom sjukvården. Jag tror att patienten kommer att vara mycket mer delaktig i att ge information framöver. Den nya patientdatalagen kommer att ge patienten tillgång till sin egen information, vilket vi kan dra nytta av. Hon menade att sammankoppling av information kommer att möjliggöras på ett vis som kommer att utgöra ett paradigmskifte. Den samlade aktuella informationen om din patient ska vara kopplad till aktuell kunskap som snabbt ger dig kloka behandlingsrekommendationer när du behöver dem, sade hon. Ingvar Krakau, docent, Centrum för allmänmedicin, Bo Nyström, bitr. avdelningschef, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Inger Rising, medicinsk sakkunnig, Landstingsstyrelsens förvaltning. Lars L Gustafsson, professor, ordförande i Läksak. 9

Läkemedels respektive läkares roll vid strokeprofylax Om den roll Waranbehandling respektive allmänläkaren har vid strokeprofylax belystes vid ett block med temat stroke. Hans Johnsson, docent vid Karolinska Universitetssjukhuset och sakkunnig i Läksaks expertgrupp för plasma- och antitrombotiska läkemedel, konstaterade inledningsvis att även blodtryckssänkning har en betydelse för TIA/stroke vid förmaksflimmer. Konceptet för behandling av förmaksflimmer är, för vissa patienter, att använda både blodtryckssänkande medel och antikoagulantia som tromboembolisk profylax. Hans Johnsson fortsatte med att säga att en riskbedömning måste göras utifrån varje patient. På webben finns det skattningsskalor, scores, både för att bedöma risk för blödning och risk för tromboemboli. De kan användas för att väga skaderisken mot möjligheten till nytta vid antikoagulantiabehandling. Angående Waranbehandling menade han att den ger bra resultat till låga kostnader. Årskostnaderna för Waran är cirka 6 000 kronor per patient och den minskar risken vid förmaksflimmer med 85 procent samt minskar mortaliteten. Behandling med antikoagulantia i Stockholms län är överlag bra, men behandlingen är mer decentraliserad än i övriga landet och det finns stora variationer inom länet, konstaterade Hans Johnsson. Jag tror inte att vi kan centralisera Waranbehandlingen i Stockholm, men vi kan sätta upp rimliga krav på de mottagningar som sköter Waranbehandling. Bland annat bör det finnas en ansvarig läkare på mottagningen, ett minimiantal på 30 och 40 patienter, och behandlingen ska vara utvärderingsbar. Det ska finnas så tydliga riktlinjer att Waranordinationerna kan förmedlas av sjuksköterska eller biomedicinsk analytiker sade han. Jan Hasselström Hans Johnsson, docent, sakkunnig i Läksaks expertgrupp för plasma- och antitrombotiska läkemedel, Lars L Gustafsson, professor, ordförande i Läksak. Jan Hasselström, medicine doktor och distriktsläkare vid Storvretens vårdcentral, talade sedan om allmänläkarens insats vid strokeprofylax. Den första delen handlade om tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer och den andra om sekundär profylax vid ischemisk stroke. Kloka Listan rekommenderar Waran som första val vid indikation för tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Det finns tecken på att sjukvården idag underbehandlar vissa 10

Mia von Euler, docent, ordförande i Läksaks expertgrupp för neurologi. Hans Andersson, tf. verksamhetschef, Läkemedelscentrum, Seher Korkmaz, överläkare, bitr. verksamhetschef, Läkemedelscentrum, Peter Rönnerfalk, direktör för Produktionssamordning, Landstingsstyrelsens förvaltning. Karin Sparring Björkstén, fortbildningsläkare, Södra läkemedelskommittén. Jan Hasselström, medicine doktor, distriktsläkare, ordförande i Sydvästra läkemedelskommittén. patientgrupper med Waran, sade Jan Hasselström. Därefter gick han igenom en sammanställning av hur primärvården lever upp till denna rekommendation. Han konstaterade bland annat att andelen som behandlas med Waran ökar, men att det skiljer sig mycket åt mellan olika vårdcentraler. Vi ser en ökande Waranbehandling och en förbättrad blodtrycksbehandling. När det gäller förmaksflimmer tycker jag att vi klarar oss riktigt bra. Angående sekundär profylax vid ischemisk stroke är Kloka Listans rekommendation att behandla med blodtryckssänkande och trombocythämmande läkemedel samt med statiner, konstaterade Jan Hasselström. Det finns ett klart förbättringsutrymme för tromboembolisk profylax och även utrymme för bättre blodtrycksbehandling. En större andel borde kunna behandlas med statin. Att föra sluta-röka-samtal med patienten är också en viktig åtgärd inom primärvården, avslutade han. Johanna Ulfvarson, medicine doktor, klinisk lektor, Södersjukhuset i samspråk med Karin Sparring Björkstén, fortbildningsläkare, Södra läkemedelskommittén. Kristina Aggefors, leg. apotekare, Läkemedelscentrum, Katarina Arnrup, läkare, Södersjukhuset. 11

Vi kan förbättra strokevården i Stockholms län Strokevården i Stockholm kan förbättras. Det är slutsatserna från projektet Bättre strokevård i SLL (BÄST) konstaterade Ingvar Krakau, docent, verksam vid Centrum för allmänmedicin, i den sista föreläsningen på temat stroke. BÄST startade år 2008 som ytterligare en del i det arbete för bättre strokevård som pågått i Stockholms läns landsting sedan 1995, förklarade Ingvar Krakau. Enligt en fokusrapport från Medicinskt programarbete kan Stockholms strokevård förbättras när det gäller preventiva insatser, processer vid stroke- och akutenhet, information till allmänheten, informationsöverföring i vårdkedjan, diagnostik samt dokumentering av vårdinsatser. Ingvar Krakau gick in lite närmare på några av dessa sex områden. Till exempel när det gäller informationsöverföring visar en studie att endast 50 procent av patienterna var kända för sin stroke i primärvården tre månader efter att de skrivits ut från sjukhus. Angående information konstaterade Ingvar Krakau även att det finns ett stort antal datakällor och att det krävs ett samlat grepp om dessa för att kunna få reda på vad som görs och hur det kan göras bättre. Jag ser ett mycket naturligt samband mellan forskning, vård och kva- Ingvar Krakau, docent, Centrum för allmänmedicin. litetsutveckling. Det centrala är att ha så mycket patientdata som möjligt, så att man inte missar någonting, sade han. För att åtgärda de brister som identifierats bildade BÄST-projektet en expertgrupp, enligt Ingvar Krakau. Gruppen har som uppdrag att bland annat utveckla alla sex förbättringsområdena och föreslå enhetliga kvalitetsindikatorer/nyckeltal för hela vårdkedjan. Syftet med den här gruppen är att underlätta för hela landstinget genom att ploga före. Exempelvis vill vi åstadkomma en mer regelbunden återföring av läkemedelsdata och vi vill även ha ett stöd för strukturerad vård- och omvårdnadsdokumentation direkt in i patientjournalen. Han avslutade med att påtala att detta arbete måsta vara långsiktigt om det ska fortsätta och att fokus måste vara på hela vårdkedjan. 12

Lars L Gustafsson, professor, ordförande i Läksak. Ingrid Carlberg, journalist, författare. Paradoxal försäljningsboom av antidepressiva läkemedel Sjukvårdens, medias och läkemedelsindustrins roll när det gäller försäljningsboomen av antidepressiva läkemedel var temat för dagens andra gästföreläsning. Den hölls av journalisten och författaren Ingrid Carlberg, som har skrivit den Augustprisnominerade boken Pillret. Anledningen till att Ingrid Carlberg skrev boken Pillret var till stor del ett antal paradoxer som hon fann intressanta, förklarade hon. Till exempel den hon kallade för det gåtfulla mörkertalet. I början av 1990-talet talades om en omfattande underbehandling av depressioner, ett stort mörkertal som skulle försvinna i och med de nya läkemedlen. Men nu, 15 år senare, bollar man med nästan exakt samma underbehandlingssiffror. Detta trots en närapå tjugodubbling av marknaden. En annan paradox hon pekade på är att allt fler diagnostiserades med depression och ångest under 1990-talet, trots att försäljningen av antidepressiva läkemedel ökade kraftigt. Denna paradox kallade Ingrid Carlberg för de gåtfulla parallella kurvorna. Det verkar som om läkemedlen satte fart på sjukskrivningarna snarare än tvärtom. Hösten 1997, då allmänläkarna gick om psykiatrerna i förskrivningen av antidepressiva, råkade nämligen vara precis samma höst som boomen av sjukskrivningar i depression och ångest tog fart i Sverige, sade hon. Detta motsägelsefulla förhållande berodde till stor del på läkemedelsindustrins framgångsrika marknadsföring, enligt Ingrid Carlberg. En marknadsföring som inte bestod av normal reklam och annonsering i första hand, utan istället maskerades som information och utbildning. Å ena sidan har vi PR-lanseringarna av sjukdomstillstånden i kvällspress, veckopress och morgonsoffor. Å andra sidan har vi kaskaden av företagsfinansierade vidareutbildningar för läkare om samma diagnoser. Vidareutbildningar som inte sällan sköttes av läkemedelsföretagens PR-byråer även de. Industrins PR-maskineri lyckades på så vis påverka både utbud och efterfrågan, menade Ingrid Carlberg. Utbudet genom att läkares förskrivning påverkades av det de fått lära sig på utbildningarna och efterfrågan genom att patienterna påverkades av medias okritiska rapporter om den påstådda utbredningen av psykisk ohälsa. Jag kan, som anekdot, avslöja att läkemedelsföretaget Wyeth lyckades erövra det väldigt ansedda reklampriset 100-wattaren för sin lansering av sjukdomen generaliserad ångest, avslutade hon. 13

Carl-Olav Stiller, docent, Karolinska Universitetssjukhuset, ordförande i Kloka Listan-utskottet. Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, Södersjukhuset, ordförande i Läksaks expertgrupp för endokrina och metabola sjukdomar. Förhållningssätt till nya läkemedel Dagens sista föreläsningsblock handlade om nya läkemedel. Carl- Olav Stiller, docent vid Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande i Kloka Listan-utskottet, talade om hur nya läkemedel jämförs med gamla. Eva Andersén Karlsson, docent och överläkare vid Södersjukhuset samt ordförande för Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar, talade därefter om nya läkemedels roll vid behandling av diabetes mellitus. Gamla låter inte bra, därför bör man nog säga beprövade läkemedel istället för gamla läkemedel. Dessa läkemedel är ju ofta välprövade, sade Carl-Olav Stiller. Han fortsatte sedan med en genomgång av hur nya läkemedel bör jämföras med de beprövade. Helst bör det nya läkemedlet jämföras med guldstandard, det vill säga den bästa tillgängliga behandlingen, menade han. Idealsituationen för en sådan jämförelse är att man har en stor patientpopulation, relevant dos för jämförelsepreparatet, klinisk relevant primär effektvariabel, få bortfall och tillräckligt lång studieduration. Tyvärr är det väldigt sällan som alla dessa kriterier uppfylls vid jämförelser. Flera läkemedel som används i stor utsträckning mot neuropatisk smärta eller vid generaliserad ångest har bara jämförts med placebo eller mot preparat som inte anses vara guldstandard. Eva Andersén Karlsson talade sedan om nya läkemedel för behandling av diabetes mellitus typ 2 som kommit de senaste åren. De hon nämnde var glitazoner, långverkande insulinanaloger, inkretiner och DPP-4- hämmare. Hon menade att dessa inte inneburit några kliniska genombrott vid behandling av typ 2-diabetes. Hon konstaterade att glitazoners värde vid behandling av diabetes typ 2 är oklart enligt expertgruppens bedömning. Däremot är de behäftade med biverkningar som viktökning, hjärtsvikt, och frakturer. DPP-4- hämmarna Januvia och Galvus ger endast en mycket måttlig HbA1csänkning och har potentiella immunologiska konsekvenser med oklar betydelse på lång sikt, konstaterade hon. Inkretinet Byetta ger endast en måttlig HbA1c-sänkning och är behäftat med biverkningar som illamående och pankreatitrisk. Trots detta, och trots att de är dyra, förskrivs de ändå i relativt hög utsträckning. Januvia förskrivs för 1 000 000 kronor i kvartalet, och fortsätter att öka. Förskrivningen av Byetta har planat ut på ungefär 400 000 kronor i kvartalet. Att förskrivningen är så hög beror på fromma förväntningar hos patient och doktor och på kommersiella krafter med starkt stöd från läkarkåren. Det beror även på fokusering på HbA1c-variabeln istället för hårda effektvariabler och patientens psykiska välbefinnande, sade hon. 14

Jonas Bergh, professor, Karolinska Universitetssjukhuset, ordförande i Läksaks expertgrupp för onkologiska sjukdomar. Kloka Listan Forum 2009 Bröstcancerbehandlingen i Stockholms län ett föredöme Prognosen för bröstcancer har kraftigt förbättrats över tid och Stockholm är det län i landet med bäst behandlingsresultat. Det konstaterade Jonas Bergh, professor vid Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande i Läksaks expertgrupp för onkologiska sjukdomar då han belyste Varför är behandlingsresultaten för bröstcancer i Sverige bäst i Stockholm?. Överlag har överlevnadstalen för bröstcancerpatienter blivit bättre, menade Jonas Bergh. Sverige har bland den bästa, kanske till och med den allra bästa, överlevnaden i Europa och Stockholm är bäst i Sverige, förklarade han. Detta måste givetvis tolkas med stor försiktighet beroende på osäkerheten i observationerna för enstaka län, eftersom antalet individer är relativt få per län. Enligt Socialstyrelsens senaste data låg Stockholm inte så bra till från 1993 till 1999, men under 2007 och 2008 hamnade länet bland de bästa i landet. År 2008 var Stockholm allra bäst. Jonas Bergh gick sedan igenom några viktiga principer för behandling av bröstcancer. Dessa är att sjukdomen bör diagnostiseras så tidigt som möjligt, att rätt och effektiv behandling ska sättas in direkt innan eller efter operation och att en vänta och se -strategi inte är ett bra val. Idag vet vi att vänta och se inte är ett bra val. Man måste bestämma sig direkt vid primärdiagnosen om det finns en risk, hur stor denna är och sedan behandla med de modaliteter som finns. De bästa medicinerna ska användas direkt. När det gäller Stockholms framgångsrika behandling av bröstcancer beror den, enligt Jonas Bergh, till stor del på den centraliserade organisationen, att multidisciplinära konferenser hålls angående behandlingen av varje patient och på tidig diagnostik med screeningmammografi. Han menade även att man idag med stor säkerhet vet att bröstbevarande kirurgi för individer med mindre cancrar ger lika god chans till överlevnad som om hela bröstet tas bort och att strålbehandling reducerar risken för lokala återfall med två tredjedelar. När det gäller framtiden sade sig Jonas Bergh tro att behandlingen kommer att kunna anpassas allt bättre efter individen. Genom en mer detaljerad förståelse av biologin och utnyttjande av molekylära tekniker kommer varje individ kunna ges en ideal och skräddarsydd behandling. Detta ligger förmodligen bara några år fram i tiden, avslutade han. 15

Klokt att använda simvastatin till flertalet patienter WWW.SOYA.SE OMSLAGSBILD: BILDERLOUNGE Evidensen för simvastatinbehandling är mycket god. Det var huvudbudskapet i dagens sista föreläsning, som hölls av Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi samt ordförande i Läksaks expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. Kloka Listan rekommenderar sedan flera år simvastatinbehandling med måldosen (20)-40 milligram per dag för patienter med etablerad kärlsjukdom eller diabetes och normala till måttligt förhöjda kolesterolnivåer. Indikation för statinbehandling bör baseras på individuell riskskattning om behandlingen avser primär prevention, menade Paul Hjemdahl. Men rekommendationen betyder inte att detta är enda statin och dos för alla patienter. Man ska beakta tolerabiliteten. Måldosen bör eftersträvas om patienten mår bra av behandlingen. Annan behandling kan behövas vid till exempel avancerade lipidrubbningar, biverkningar eller interaktioner. Vidare informerade Paul Hjemdahl att Kloka Listans rekommendation anmälts till Socialstyrelsen av en läkare som anser att man bör behandla till kolesterolmål och att simvastatin (20)-40 milligram per dag leder till överbehandling med biverkningar som följd. Men dessa två påståenden går inte ihop, sade han. Han påpekade att det krävs högre doser och kombinationsbehandling om kolesterolsänkning är huvudmålet. Han konstaterade även att det saknas studier som har testat hypotesen att det är bäst att behandla till ett visst kolesterolmål, men att det finns mycket god evidens för användningen av (20)-40 milligram simvastatin. Expertgruppen har skrivit en fyllig motivering av rekommendationen Paul Hjemdahl, professor, Karolinska Universitetssjukhuset, ordförande i Läksaks expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. som, tillsammans med korrespondensen med Socialstyrelsen, är publicerad på www.janusinfo.se. Sänkningen av LDL-kolesterol blir större ju högre dos man använder, men sänkningen ökar relativt lite även om man går upp relativt mycket i dos. 40 milligram simvastatin ger ungefär en 40 procentig sänkning av LDL och 80 milligram atorvastatin ger en 50 procentig sänkning. Enligt IDEAL-studien ger dock 80 milligram atorvastatin per dag inte någon tydligt större skyddseffekt än simvastatin i medeldosen 24 milligram per dag, förklarade Paul Hjemdahl. Däremot slutar mer än dubbelt så många att ta atorvastatin på grund av biverkningar, enligt studien. Behandlingen kostar dessutom drygt 30 gånger mer än simvastatinbehandlingen. Vi håller därför fast vid vår rekommendation, som ju inte är tvingande men tillgodoser behoven för flertalet aktuella patienter på ett utmärkt och mycket kostnadseffektivt sätt. Det är naturligtvis inte förbjudet att behandla efter målkolesterol om man bedömer att detta är det bästa för den individuella patienten, men vi tycker att det är klokt att använda simvastatin i dosen 20 till 40 milligram per dag för flertalet patienter. Han avslutade med att konstatera att 40 milligram är den bäst dokumenterade doseringen. Övriga dokumenterade medeldoser är 24 och 27 milligram, men 10 milligram saknar dokumentation. Ändå förskrivs 10 milligram nästan lika ofta som 40 milligram, påpekade han. 16