Ultraljudsundersökning i andra trimestern, gällande rutin Berörda enheter Samtliga enheter som utför dessa undersökningar i Norrbotten. Syfte Enhetlig och systematisk bedömning av gravida med ultraljud. Bakgrund I Sverige erbjuds alla gravida kvinnor minst en ultraljudsundersökning, som görs vid cirka 18 veckors graviditetslängd. Syftet med undersökningen är: Bedöma viabilitet Bestämma antal foster Undersöka placenta Bedöma fostervattenmängden Datera graviditeten Granska fosteranatomin Ultraljudsundersökningen ska göras systematiskt. Börja med en översikt av hela uterus för bedömning av antal foster och viabilitet. Bedöm placentas läge och utseende, samt fostervattenmängden. Utför mätningar för datering av graviditeten och granska fosteranatomin. Flerbörd Vid flerbörd bestäms chorioniciteten genom bedömning av antal placentor, skiljeväggens utseende och infästning (lambdatecken/t-sign) samt fostrens kön. Vid datering används måtten från det större fostret. Om det föreligger stor skillnad i storlek mellan fostren är risken ökad för fetala och neonatala komplikationer, inklusive missbildningar och kromosomavvikelser. Fostervattenmängd Mängden fostervatten ska bedömas. Nedsatt eller ökad mängd kan förekomma vid fostermissbildningar. Placenta Diagnosen placenta praevia kan inte ställas, men däremot uteslutas, vid ultraljudsundersökningen eftersom placenta följer med uterusväggens tillväxt uppåt från inre modermunnen (imm) under graviditeten. Om placenta når fram till eller överlappar imm ska placentaläget kontrolleras omkring vecka 32. Bedöm även navelsträngens fäste i placenta (centralt, marginellt eller velamentöst). Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 6
Datering Datering av graviditeten är det viktigaste syftet med undersökningen. Den är nödvändig för optimal obstetrisk handläggning och bedömning av fostrets tillväxt. Datering med ultraljud är mer tillförlitlig än sista mens. Utgångspunkten för ultraljudsmetoden är att alla foster som har samma storlek också har samma ålder. Storleksskillnaden mellan foster är minst tidigt i graviditeten och ökar sedan med ökande graviditetslängd. Om BPD överstiger 55 mm bör man inte ange förlossningsdatum enligt ultraljud, eftersom osäkerheten då är för stor. Riktlinjerna för mätning och beräkning av graviditetslängd framgår av bilaga 1. Fosteranatomi Med ultraljud kan fosteranatomin undersökas. Utvecklingsavvikelser kan upptäckas liksom markörer för kromosomavvikelser. Bedömningen av fosteranatomin har flera fördelar: Allvarliga missbildningar kan uteslutas (om t.ex. sådan påvisats i en tidigare graviditet) Vid upptäckt missbildning kan intrauterin behandling vara möjlig Vid upptäckt missbildning kan optimalt omhändertagande av barnet planeras (tidpunkt, förlossningssätt och förlossningsort) Vid allvarlig missbildning finns möjlighet för föräldrarna att avbryta graviditeten. Det är viktigt att den gravida kvinnan är informerad om metodens möjligheter och begränsningar, samt att det är en frivillig undersökning. Om avvikelser påträffas måste det finnas snar tillgång till second opinion, samt till psykologisk stöd. Det är viktigt att tillräcklig tid avsätts för denna second opinion, som bör utföras av erfaren undersökare. Kvinnan bör ges detta återbesök inom några dagar. Förslag till checklista för fosteranatomi framgår av bilaga 2. Handläggning vid upptäckt av s.k. soft markers framgår av bilaga 3. Begränsningar Ultraljudsbildens kvalitet och därmed möjligheten att bedöma fostrets anatomi påverkas i hög grad av de vävnader som ligger mellan ultraljudsgivaren och fostret. Vid högt BMI och vid ärrbildning i bukväggen efter tidigare operationer, finns inte lika goda förutsättningar att upptäcka avvikelser hos fostret som det finns vid normalt BMI och utan operationsärr. Det är viktigt att den gravida kvinnan är medveten om detta, varför det även framgår av patientinformationen inför ultraljudsundersökning. Vid BMI 30 bör undersökningen planeras till 19 fullgångna veckor för att optimera förhållandena. Upprepad undersökning är oftast av begränsat värde, eftersom bildkvaliteten inte blir bättre. Bilaga 1 Riktlinjer för beräkning av graviditetslängd CRL, crown rump length: Längsta avståndet mellan fostrets hjässa och säte, med fostret i neutral Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 6
position, dvs varken extenderat eller uttalat flekterat. Mäts i sagittalsnitt där hela ryggraden, hela främre bukväggen/thoraxväggen och ansiktsprofilen är synlig. Användbart vid CRL-mått 4-85 mm. BPD, biparietal diameter: Avståndet från ytterkanten av det proximala skallbenet till innerkanten av det distala skallbenet. Mittekot skall ligga exakt centralt och dela hjärnan i två likstora halvor. I medellinjen skall cavum septi pellucidi ses anteriort om thalamus. Varken orbitae eller cerebellum skall ses i snittet. Användbart vid BPD-mått 21-55 mm. Där BPD kan användas är det säkrare än motsvarande CRL. Om BPD >55 mm bör BPU ej anges eftersom osäkerheten är för stor. Vid uttalat oval skalle, s.k. dolichocephali, kommer graviditetslängden att underskattas med enbart BPD-mätning. I dessa fall mäts även OFD, occipito-frontal diameter (från ytterkant till ytterkant). Om kvoten BPD/OFD <0,75, dvs i praktiken om måtten skiljer mer än 10 dagar, bör korrigering göras. Ofta används då huvudomfånget för datering, men eftersom datering i Partus görs efter BPD måste istället ett korrigerat BPD beräknas. Detta är det BPD-mått som motsvarar den genomsnittliga graviditetslängden av BPDoch OFD-mätningarna. FL, längden av femurdiafysen: Används för datering enbart när CRL eller BPD inte kan mätas, t.ex. vid akrani. Användbart vid FL-mått 15-35 mm. Vid flerbörd dateras efter det största fostret. Skattning av fostervikt BPD, mätt enligt ovan och korrigerat för ev dolichocephali. FL, mätt enligt ovan. MAD, medelabdominaldiameter, medelvärdet av anterioposteriora och transversella diametrarna i rät vinkel mot varandra. Mäts vinkelrätt mot ryggraden i det plan där magsäcken ses liksom navelvenen 1/3 in i buken. Ofta ses även större delen av ett revben. Hjärtspetsen och njurarna skall inte ses. Bilaga 2 Checklista fosteranatomi Förslag till checklista vid ultraljudsundersökning i andra trimestern. Observera att detta är strukturer som bör undersökas om förhållandena tillåter det. Ibland kan vissa strukturer inte ses pga maternell fetma, ärr i främre bukväggen eller fostrets läge. Ny undersökning är oftast inte indicerad, förutom om fyrkammarbild av hjärtat inte kan framställas. Skalle, hjärna Skallens integritet och form, mätning av BPD. Hjärnan undersöks i transventrikulära och transcellebellära planen. Mittlinjen, cavum septi pellucidi, ventriklarna, främre och bakre hornen av lateralventriklarna, plexus choroideus, cerebellum och cisterna magna. Den hjärnhalva som ligger närmast transducern skuggas ofta. Dock är unilaterala förändringar ofta associerade med förskjutning av medellinjen. Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 6
Undersökning av enbart den hjärnhalva som ligger längst från transducern är därför tillräcklig om symmetri föreligger. Rygg En sagittal och/eller coronal vy av hela ryggraden. I den sagittala ses två rader av ekon, i den coronala tre rader. Undersökning av varje kota i transversellt plan är endast indicerat vid ökad risk för neuralrörsdefekter eller avvikande cerebral anatomi. Ansikte Profilen, ögonhålorna och överläppen. Avståndet mellan ögonhålorna motsvarar ungefär en ögonhålas diameter. Hjärta, kärl Hjärtfrekvens och rytm, fyrkammarbild och utflöden. Thorax form, lungorna och diafragma. Bedöm alltid anatomin i thorax och buk eftersom komplexa hjärtfel ofta är förenade med onormal position av hjärtat och organen i thorax och buk. Fastställ fostrets läge genom att bedöma läget av huvud och rygg. Fastställ därefter situs genom att bedöma läget av magsäck, abdominal aorta och v cava inferior. I transversella fyrkammarplanet, upptar hjärtat en tredjedel av thorax, det ligger i thorax med en tredjedel till höger om medellinjen och två tredjedelar till vänster, med axeln pekande 45 grader (±20 grader) åt vänster. I fyrkammarplanet kan kamrar, förmak, AV-klaffar och foramen ovale-flappen ses. Kammarseptum och fria kammarväggar är lika tjocka. Förmaksseptum är öppet i foramen ovale. Flappen ses i vä förmak. Tricuspidalisklaffen fäster mer apikalt än mitralisklaffen. Inflödet av lungvenerna till vä förmak kan ofta ses. Uppskattningsvis 90 % av hjärtfel som kan upptäckas med ultraljud uppvisar avvikelser i fyrkammarplanet. Utflödena, dvs avgångarna av aorta och a pulmonalis, kan vara svåra att framställa. Det är dock värt att försöka, eftersom det förbättrar upptäckten av många missbildningar av hjärtat och de stora kärlen. Den vänstra hjärtvyn visar vänster kammare och aorta. Aortas framvägg är kontinuerlig med kammarseptum. Den högra hjärtvyn visar höger kammare och a pulmonalis. A pulmonalis kommer från den främre kammaren och delar sig i tre kärl, ett större (ductus) till aorta descendens, och två mindre kärl (pulmonalartärerna). Det finns två kärlbågar, aortabågen och ductus- eller högerbågen. Aortabågen är mer krökt och avger kärl. Ductusbågen är rakare och avger inga kärl. Hålvenerna, v cava inferior och superior, kan i longitudinell vy ses mynna i hö förmak. Buk Magsäck, lever, njurar, urinblåsa, bukvägg och navel, samt mätning av abdominaldiameter. Bukväggens integritet undersöks med transversella plan som visar navelsträngens insertion. Urinblåsa synlig i bäckenet utesluter blåsexstrofi och kloakmissbildning. Magsäcken ses i bukens övre vänstra del. Tarmen har normalt en likartad ekogenicitet fram till tredje trimestern, då framträdande mekoniumfyllda slyngor ofta ses. Levern utfyller större delen av övre buken. Gallblåsan ses som en oval cystisk struktur under navelvenens intrahepatiska del. Situs fastställs genom att bedöma det inbördes läget av magsäck, aorta och vena cava inferior. Njurarna är något hypoekogena jämfört med levern och tarmarna. Vid omkring 20 veckor ses Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 6
en hyperekogen kapsel. Binjurarna ses ovan njurarna, ekofattiga med ekotät kapsel. Bedöm antal kärl i navelsträngen. Görs enklast genom att med power doppler visualisera antalet umbilicalartärer intraabdominellt. Armar och ben Femur, tibia och fibula, humerus, radius och ulna, händer och fötter, samt mätning av femurlängd. Vid undersökningen bör de tre segmenten på varje extremitet ses, men det är endast nödvändigt att mäta femurlängd på ett ben. Förhållandet mellan ben och fot bedöms för att utesluta klumpfot. Checklistan i Partus upptar följande punkter. För angivande av normalt bör följande kriterier vara uppfyllda. I annat fall anges ej bedömbart. Skalle: Normal form utan uppenbara defekter. Hjärna: Mitteko i mitten, cavum septi pellucidi synligt, nedre lateralventrikel <10 mm, plexus choroideus utan cystor, lillhjärna med normal form, cisterna magna <10 mm. Ryggrad: Jämn och kontinuerlig i longitudinellt plan utan uppenbara defekter. Hals/nacke: Inget uppenbart nacködem eller hygrom. Hjärta: Normal hjärtfrekvens och rytm. Fyrkammarbild, normalstort, normalt beläget och riktat. Ingen uppenbar vätska omkring hjärtat. Mage/tarm: Magsäck till vänster, aorta framför ryggraden, v cava inferior framåt höger, ingen uppenbar bukväggsdefekt, ingen uppenbar dilatation av tarm. Ingen uppenbar vätska i buken. Njurar: Två hypoekogena njurar med njurbäckendiameter 5 mm. Urinblåsa: Synlig i bäckenet. Kropp: Ingen uppenbar deformitet. Thorax jämnvid och inte trång jämfört med buken. Lungor hypoekogena utan uppenbara cystor eller omgivande vätska. Extremiteter: Tre segment synliga på varje extremitet. Ingen fotfelställning. Fostervatten: Normal mängd och ekogenicitet. Dessutom anges Navelsträngsfäste: Centralt, marginellt eller velamentöst. Antal kärl i navelsträngen: 2 eller 3 Bilaga 3 Soft markers Soft marker är en mindre, oftast övergående, strukturell förändring som kan indikera ökad risk för kromosomavvikelse eller sjukdom, men som i sig troligen är betydelselös. Handläggningen inriktas primärt på rådgivning avseende eventuell bakomliggande orsak. Dessutom bör vissa förändringar följas upp. Patienten skall informeras om fyndet av soft markers och om riskbedömningen enligt nedan. Fynden och bedömningen skall journalföras. Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 5 av 6
Soft markers Soft marker (mått: v 18) Nackuppklarning >6 mm Plexus choroideus-cystor Ekogena hjärtfoci Vidgade njurbäcken >5 mm Hyperekogen tarm Korta lårben (<5e percentilen, dvs. <22 mm) Ökad risk för Kromosomavvikelse, hjärtfel, infektion, syndrom Kromosomavvikelse Kromosomavvikelse, hjärtfel Kromosomavvikelse Kromosomavvikelse, cystisk fibros Kromosomavvikelse, skelettdysplasi Handläggning Varje typ räknas som en markör oavsett antalet (ex två hjärtfoci = en markör, ett hjärtfokus + två plexus choroidus cystor = två markörer). 1. En markör hos kvinna <35 år utan anamnes på tidigare graviditet med kromosomrubbning. Ingen riskökning för kromosomavvikelse = ingen åtgärd. 2. En markör hos kvinna >35 år eller med anamnes på tidigare graviditet med kromosomavvikelse, eller två eller flera markörer oavsett ålder och anamnes. Ökad risk för kromosomavvikelse = erbjud amniocentes. 3. Vidgade njurbäcken är den vanligaste markören. Dessa bör följas upp eftersom de kan vara tecken på relativt avflödeshinder i urinvägarna med risk för senare allvarlig urinvägsinfektion hos barnet. Njurbäckendiameter (mätt anterioposteriort) 6-10 mm v 18, uppföljning med ultraljud v 32. Om då >10 mm skall barnet följas upp efter förlossningen. Om <10 mm fordras ingen ytterligare kontroll. Njurbäckendiameter >10 mm v 18 handläggs individuellt. 4) Plexus choroideus-cystor försvinner oftast efter några veckor, ev ultraljud v 24-26 av psykologiska skäl. 5. Ekogena hjärtfoci, ev ultraljud v 22-24 om hjärtmorfologin inte kan bedömas tillräckligt v 18. Övriga markörer handläggs individuellt. Källor: Rutinmässig ultraljudsundersökning. Kommande ARG-rapport. SFOG. Riktlinjer för fetometri. UltraARG 2010. 18-23 weeks scan. Standard views for examination of the fetus. Fetal Medicine Foundation. http://www.centrus.com.br/diplomafmf 18-23 weeks scan. Soft markers. Fetal Medicine Foundation. http://www.centrus.com.br/diplomafmf Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 6 av 6