Uppdatering ADHD, autismspektrum och Conduct Disdorder 2008 Kerstin Malmberg Skärholmen BUP kerstin.malmberg@sll.se
Medication rate throughout the 16000 Nordics (stimulants and atomoxetine) 14000 12000 10000 8000 6000 2005 2006 2007 0,84 % 0,64 % 0,64 % 0,79 % 0,94 % 1,31 % 1,40 % 1,56 % 0,48 % 3,69 % 4,05 % 0,27% 0,36 % 0,44 % 4000 2000 0 Iceland Finland Denmark Sweden Norway
Central Stimulants to children 2007 Västerbotten ddd/1000 inh././day Västernorrland Dalarna Örebro V Götaland Skåne Gotland Kronoberg Östergötland Uppsala Sweden 0 2 4 6 8 10 12
MTA studien uppföljning 579 randomiserade till 4 grupper Medicinering Beteende behandling Kombination medicinering och beteende behandling Uppföljning i öppenvård Aktiv behandling i ett år Uppföjning 2-8 år Antal som aktivt medicinerade i de olika grupperna varierade
8 Years 10 Years MTA Timeline Baseline, 7-9.9 yrs 14 Mos, 8-12 yrs 24 Mos, 9-12 yrs 36 Mos, 10-14 yrs 6 Years Study Treatments 36 Month Outcomes (2007) LNCG (n=289) added here
MTA Study - 2 Primary Questions 1. Medication (MedMgt) vs. Behavioral Tx (Beh) vs. Combination (Comb) over the long term 2. State-of-art, intensive MTA treatments vs. standard care available in the community (CC), over the long term
Proportion of Subjects Taking Medication 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 14 24 36 Months Post Randomization Comb Med Beh CC
14-Month Outcomes Teacher SNAP-Inattention Average Score 3 2.5 2 1.5 1 Time x Tx: F=10.6, p<.0001 Site x Tx: F=0.9, ns Site: F=2.7, p<.02 CC Beh MedMgt Comb 0.5 Comb, MedMgt > Beh, CC 0 0 100 200 300 400 Assessment Point (Days)
Teacher SNAP-ODD/Aggressive Average Score 3 2.5 2 1.5 Time x Tx: F=6.5, p<.0003 Site x Tx: F=1.2, ns Site: F=4.2, p<.001 CC Beh MedMgt Comb 1 0.5 Comb, MedMgt > CC 0 0 100 200 300 400 Assessment Point (Days)
Teacher SSRS Social Skills Average Score 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1 Time x Tx: F=6.1, p<.0004 Site x Tx: F=0.5, ns Site: F=3.9, p<.002 CC Beh MedMgt Comb 0.9 0.8 Comb, MedMgt > CC 0.7 0 100 200 300 400 Assessment Point (Days)
% Normalized at 14-month Endpoint MTA Groups vs. Classroom Controls 100 80 60 40 20 88% 68% 56% 34% 25% Class Cntrls Comb MedMgt Beh ComCare 0 Baseline Endpoint MTA N = 579 Classroom Cntrls N = 288 Swanson et al. for the MTA Cooperative Group
Is Combined (C), Medication (M), or Behavioral (B) Treatment Better Than the Control (Cc) Over 14 Months? DOMAIN C vs Cc? M vs Cc? B vs Cc? ADHD Symptoms Yes Yes Oppos./Aggress. Yes Yes Anxiety Yes Social Skills Yes Yes Academics Yes P-C Relations Yes Yes
MTA uppföljning vid 36 månader 65 barn medicinerade aldrig 70 barn medicinerade konstant 147 barn medicinerade inkonsekvent 88 barn hade nyligen startat medicinering
ADHD Over Time for Subjects With and Without Medication Use 2.50 2.00 ADHD 1.50 1.00 0.50 0.00 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Month Comb+Med Beh+CC
Mixed-effects Model for ADHD TX by ADHD Over Time by Treatment Average ADHD 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Num Den Effect DF DF Chi-Square F Value Pr > ChiSq site 5 2324 17.98 3.60 0.0030 rater 1 578 11.83 11.83 0.0006 trt 3 2324 15.53 5.18 0.0014 site*trt 15 2324 19.19 1.28 0.2052 0 5 10 15 20 25 30 35 40 time 1 561 775.81 775.81 <.0001 Month time*trt 3 2324 0.41 0.14 0.9382 Comb Med Beh CC
Mixed-effects Model for ODD TX by Time ODD 1.60 1.20 0.80 ODD Over Time by Treatment Num Den Effect DF DF Chi-Square F Value Pr > ChiSq Pr > F site 5 2316 26.11 5.22 <.0001 <.0001 rater 1 578 11.96 11.96 0.0005 0.0006 trt 3 2316 8.74 2.91 0.0329 0.0331 site*trt 15 2316 14.25 0.95 0.5068 0.5071 time 1 561 274.92 274.92 <.0001 <.0001 time*trt 3 2316 0.06 0.02 0.9966 0.9966 0.40 0.00 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Month Comb Med Beh CC
Vilka medicineras? proprtion medicinerade 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 14 24 36 mån sedan randomiseringen komb med beteende öppenvård
MTA resultat vid 3- årsuppföljningen ADHD diagnostiskt status 120 100 80 60 40 20 komb med beteende öppenvård 0 0 14 24 36 månader sedan randomiseringen ODD/CD diagnostiskt status 70 60 50 40 30 20 10 0 0 14 24 36 månader sedan randomiseringen komb med beteende öppenvård
Class indelning av MTA-studien Across the day trajectories for the three latent growth classes derived using growth mixture modelling of across-day ADHD symptoms for children under the placebo condition. Values are means ± standard error. class are: high = 23, intermediate = 75, low = 71 children
Class-indelning ADHD latent class Hög N=23 Intermediär N=75 Låg N= 71 Ålder 9,00 (2:20) 9.45 (1.78) 10.17 (1.45) Dosnivå (% hög) 15.1 47.2 37.7 ADHD-symptom SNAP inattention 1.26 (0.39) 1.34 (0.51) 1.21 (0.47) SNAP hyperaktiv 1.29 (0.44) 1.24 (0.64) 1.05 (0.49) Sub typ ADHD % Combined 87.0 93.3 69.0 Inatt 8.7 6.7 22.5 H/I 4.3 0.0 8.5 Comorbidity (%) ODD 8.7 16.0 1.4 Anxiety 4.3 14.7 2.8
GMM-defined Latent Classes of ADHD Sxs (Swanson et al 2007a) Class 3, n= 81 (14%) Class 1, n=199 (34%) Class 2, n=299 (52%) LNCG, n = 289 Class 2 had a significantly (z = 3.33, p < 0.001) greater percentage of cases that had been initially assigned to Comb (62%) and MedMgt (55%) than to Beh (46%) and CC (45%).
8-year Outcomes Latent classes vs. Classroom Controls 3.0 SNAP Parent Inattention 3.0 SNAP Parent Hyperactive/Impulsive 3.0 SNAP Parent ODD SNAP Inattention 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 SNAP Hyperactive/Impulsive 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 SNAP ODD 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 14 24 36 72 96 Months of Study 0.0 0 14 24 36 72 96 Months of Study 0.0 0 14 24 36 72 96 Months of Study 1.35 Parent Aggression 2.0 CIS Parent 115 Math 1.30 1.6 110 1.25 105 Aggression 1.20 1.15 CIS 1.2 0.8 Math 100 95 1.10 1.05 0.4 90 85 1.00 0 14 24 36 72 96 0.0 0 14 24 36 72 96 80 0 14 24 36 72 96 Months of Study Months of Study Months of Study Class 1 Class 2 Class 3 LNCG-ADHD
Overall Functioning at 8 Years MTA children doing better overall than at treatment entry, but functioning worse than LNCG on 19/22 variables. Overall pattern: No persistent treatment group differences based on original random assignment; No evidence of associations with self-selected medication treatment 8 Year functioning best if in Class 2 at 36 Months
Hard Outcomes at 8 Years 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15 32 23 33 2 13 8 13 26 22 22 24 Arrested Psych Hosp's Driving Accidents/Citations ns MTA vs LNCG p=.0001 MTA vs LNCG p=.0003 LNCG Class 1 Class 2 Class 3
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diagnoses at 8 Years * * MTA vs LNCG (* = statistical significance) ADHD ODD/CD Dep/Anx SUD Psych Mania HypoM LNCG Class 1 Class 2 Class 3
Längdutveckling och behandling med centralstimulantia 0,6 0,5 Z Height 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1 ingen med kontroller nya med inkons med konst med -0,2 bsl 14 mån 24 mån 36 mån enligt Swanson et al in press
MTA Take-Home Messages. I For ADHD Combined type, careful MedMgt yields better relief of ADHD and other symptoms than intensive Beh therapy alone or low intensity medication through 24 months. When intensive MedMgt is discontinued, the benefits of early intensive MedMgt are gradually lost by 36 months, on average for all subjects Some children (1/4 th ) show dramatic deterioration by 36 months after high quality MedMgt treatment was discontinued Some children (1/4 th ) show continued improvement on medication through 36 months (less intensive is good enough) Low intensity med treatment vs. no med treatment makes no difference for advantaged families by 36 months and beyond
MTA Take-Home Messages. II In treatment of children with combined-type ADHD, the inclusion of systematic medication management results in better relief of ADHD and other symptoms than intensive behavioral therapy alone or low intensity medication. The medication effect is enhanced when combined with behavioral treatment. The 14-month superiority of careful monthly medication management is still evident at 24 months When intensive medication treatment is discontinued, the benefits of early intensive treatment are gradually lost Some children will only benefit and show continuing improvement if high quality treatment is continued
MTA Take-Home Messages. III Incorrect to conclude that Medication doesn t work 36 months later or that MTA was a failed trial. Cross-over effects after randomization: families doing well stopped medication; families deteriorating started medication. Medication dose should be individually determined empirically and carefully monitored over time. Consider diabetes, hypertension analogies
Stimulantia och SGA Aman et al (2004) J Child Psychopharm 155 barn med DBD och lågbegåvade inom normalområdet randomisaerades till placebo eller risperdal i 6 veckor Risperdal var överlägsen placebo att reducera beteendeproblem Hälften av barnen medicinerades redan ned stimulantia
Kombinationsbehandling med stimulantia och Risperdal 120 100 % förändring från baslinje ABC checklist 80 60 40 20 0 placebo Stim + placebo Risperdal + stim Risperdal irritabiltet hyperaktivitet
Är kombination SGA och stimulantia bättre? Armenteros et al (2007) J Am Acad child and adol Psychiatry 46, 558-565 25 barn med ADHD och aggression Stabil dos med stimulantia men fortfarande 3 aggressiva handlingar senaste veckan Randomiserades till placebo eller risperdal i 3 veckor
Resulta ris + stimulantia avseende aggresivitet risperdal n=12 placebo n=12 baseline vecka 1 vecka 2 vecka 3 vecka 4
Kognitiv effekt med risperdal Gunther et al (2006) J Am Acad child and adolesc Psychopharm 16, 725 23 barn med ADHD/DBD behandlades i en öppen studie med risperdal ( medeldos 1.5 mg) 18/23 stod på stimulantia och dosen ändrades inte under studien Kognitiva test före och efter 4 veckors behandling 23 kontroller (icke medicinerade) testades vecka 1 och vecka 4
Resultat ingen förbättring med tillägg av risperdal 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 DBD Kontroll DBD Kontroll DBD Kontroll baseline vecka 4 Sustained attention Divide Go/No-go attention
Effekt på sociala färdigheter Frankel et al J Am Acad child and adolesc Psychopharm 16, 77 77 barn med FAS och dålig adaptiv förmåga Varierande medicinering Stimulantia enbart n= 21 SGA enbart n=6 Ingen medicinering n=43 Både SGA och stimulantia n=7 Pedagogiskt program
Förändring i sociala färdigheter (upp är förbättring) 6 5 4 3 2 1 0-1 Föräldrar Lärare -2 Ingen med SGA Stim Both
Kombination Stimulantia och SGA Kliniska prövningar har inte visat förbättring Biverkningar adderas inte (viktökning kan inte hjälpas med stimulantia) Beteende behandling borde få en chans
Klonidin och aggressivitet Hazell et al (2003) JAACAP, 42, 886 Barn 6 14 år som medicinerades med stimulantia (0.67 mg/kg/dag) Randomiserades till placebo eller klonidin (0.1-0.2 mg/dag) 6 veckors prövning
Klonidin och aggressivitet Responder beteende-skalan Klonidin 57% Placebo 21%
Acute Treatment Methods 6-week, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter trial conducted at 20 sites in the United States Medication administration and titration methods Double-dummy design Flexible titration, based on efficacy and tolerability Maximum dose could be reached by week 4 Dosing ATX 0.8-1.8 mg/kg/day administered as divided twice-daily dose Mean (SD): 1.45 (0.32) mg/kg/day, or 53.0 (17.0) mg/day OROS MPH 18-54 mg/day administered as single AM dose Mean (SD) dose: 1.16 (0.55) mg/kg/day, or 39.9 (14.6) mg/day Newcorn JH, et al. Am J Psychiatry, 2008.
Cross-Over Methodology OROS MPH patients who completed the acute trial were switched to ATX No washout period Same dosing (0.8-1.8 mg/kg/day) and titration Same measures and response definition Double-blind conditions maintained To provide pilot data for 2 questions Do OROS MPH responders maintain response on ATX? Do OROS MPH nonresponders obtain response on ATX? Newcorn JH, et al. Am J Psychiatry, 2008.
Response + % Responders 100 P=.016 P=.423 ATMX P=.026 OROS MPH 80 * * Placebo 60 40 * 45% 56% 37% * * 51% 57% 64% 20 24% 23% 25% 0 All Patients (N=492) Prior Stimulant Users (N=301) Stimulant Naïve (N=191) *Significantly different from placebo. + ( 40% Reduction in ADHD-RS Score) Newcorn JH, et al. Am J Psychiatry, 2008
Response to ATX Following Cross- Over from MPH* Responder to ATX Non-responder to ATX Total Responder to OROS 76 24 100 Nonresponder to OROS 29 35 64 Total 105 59 164 P<.001, Fisher s exact test. * 40% reduction in ADHD-RS total score. Newcorn JH, et al. Am J Psychiatry, 2008. 30% of subjects are preferential responders to either MPH or ATX
Combination ATMX and stimulants for ADHD Different metabolism No pharmacokinetic interaction Dopamine and Norepenephrine Often used clinically No serious side effects are reported
ATMX och Oros MPH Wilens et al Evaluera effektiviteten och säkerheten med att lägga till OROS MPH (Concerta) till barn som är partiella responders till ATMX (Strattera) i behandlingen av ADHD. Metod: En pågående öppen studie;två faser;7 veckor öppen studie med barn 6-17 år Fas1 ATMX i 4 veckor Fas 2 går de in i som som är identifierade som partiella responders till ATMX och OROS MPH adderas Partiell responder är de som skattas ngn förbättring men inte optimalt med CGI improvement 3 och ADHD-RS> 18
ATMX och Oros MPH Wilens et al Resultat: 35 st fas1 ATMX 23 gick vidare till fas 2 60% reduktion på ADHD-RS från baslinjen till slutet av studien. Tillägg av OROS-MPH till ATMX resulterade i en 32% minskning av ADHD symptom (p < 0.0001). Klinisk signifikant reduktion in CGI index av ADHD svårighet (CGI-Severity) från moderat till mild ADHD (23%, p < 0.0001), Förbättring av CGI efter fas1 (59%) and fas 2 (67%), och förbättring i exekutiva funktioner
Oros MPH and ATMX ADHD-RS Vs w 0 p<0.001 Vs w 0 p<0.001 Vs w 4 p<0.001 % changes 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 -80 p<0.005 Baseline (v0) ATMX (v4) ATMX + MPH (v7)oros
Konklusion: ATMX och Oros MPH Wilens et al Dessa preliminära resultat indikerar att tillägg av OROS MPH till partiella responders of ATMX minskar ADHD symptom och förbättrar exekutiva funktioner
OROS- MPH and ATMX ADHD-RS % Changes 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 -80 baseline ATMX (v 4) ATMX + OROS- MPH (v7) OROS - MPH
Plasma mph hos barn som behandlas med höga doser OROS MPH Plasma nivåer mättes hos 17 ungdomar med ADHD som behandlades med höga doser OROS MPH Medeldosen 169 ± 5 mg (3.0 ± 0.8 mg/kg/dag) Medel-koncentrationen av OROS MPH var 28 ± 9.1 ng/ml (range 16-49 ng/ml) Förmodad toxisk gräns är 50 ng/ml Det fanns ingen korrelation mellan kardiovaskulära symtom och plasmakoncentrationen av MPH
Plasma mph hos barn som behandlas med höga doser oros mph Konklusion Höga doser OROS MPH var inte associerat med supraterapeutisk plasmakoncentration eller kardiovaskulära symptom Plasmakoncentration kan vara till hjälp om man tänker behandla högre än rekommenderade doser
Stimulantia for ADHD; Optimal doses Drug Start dose Maximum dos Duration Ritalin IR 5 mg x2 2 mg/kg/day 3-4 h Concerta 18 mg x 1 2 mg/kg/day 12 h Ritalin LA 20 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h Medikinet 10 mg x1 2 mg/kg/day 8 h Equasym 10 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h Amphetamine 2.5-5 mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h Metamina 2.5-5 mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h
4 hour Ritalin IR 2 doses
8 hour Equasym Depot (30% IR + 70% ER) Medikinet Retard (50%IR + 50% ER)
8 hour Ritalin LA (50% IR + 50% ER)
12 hour Concerta (22% IR + 78% ER)
Autism och repetitivt beteende
Fluoxetin vid PDD 39 barn ( ålder 5-16) med PDD 20 veckor randomiserad cross-over, fluoxetin (8veckor) och placebo (8 veckor) Dosering: startdos 0.2 mg/dag och maxdos 08.mg/kg/dag Medeldos = 0.4 mg/kg/dag eller 9.9 mg/dag
Fluoxetin vid PDD; resultat Effect of fluoxetine/placebo on repetitive behaviors (CY-BOCS Compulsion Score).
Fluoxetin vid PDD; resultat Signifikant förbättring av repetitivt beteende Ingen skillnad på effekten av språk eller social interaktion
Risperidon för kärnsymptom vid autism; resultat från RUPP autism network study 101 barn med autism (89 pojkar och 19 flickor) 8 veckor dubbel-blind, placebo/kontrollerad studie (N=101) 16 veckor öppen fortsättningstudie (N=63) measures: scores on the Ritvo-Freeman Real Life Rating Scale, the Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, and the maladaptive behavior domain of the Vineland Adaptive Behavior Scales.
Risperidon för kärnsymptom vid autism; resultat från RUPP autism network study
Konklusion Risperidone var mer effektiv än placebo i skalorna sensory motor behaviour, affectuals reaction och sensory response Risperidone var inte effektiv för att öka sociala svårigheter och språklig förmåga Risperidone var effektivt att reducera repetitivt beteende
Ariprazole vid autism Öppen studie 5 patienter med autism 5 18 år Dos intervall 10 15 mg Medeldos = 12 mg dag Duration 8 16 veckor, medel 12.8 veckor
Ariprazole vid autism resultat 5/5 förbättrades enligt CGI-I med målsymptom som aggression, självskadebeteende och irritabilitet 2 st blev lite sederade Viktökning ( upp till 4kg)
Aripriprazole in Asperger s syndrom and PDD NOS 14 veckor prospektiv öppen studie 25 st (6 flickor och 19 pojkar) 5 17 år medelålder 8.6 år IQ = 82 (50-132) Målsymptom Irritabilitet, aggressivitet, självskadebeteende (ABC irritability subscale 18) Dos 7.8 mg/dag (2.5-15 mg) Stigler et al unpublished data AACAP 2008
Resultat Response CGI = Much improvement och Very much improvement och ABC irritability subscale score >25% förbättring på ABC irritablity subscale 21/25 (84%) Baseline =28 Endpoint= 8.8 Adverse effects Mild tiredness =16 Moderate tiredness = 1 Mild EPS = 6 Weight gain = 3.5 kg Stigler et al unpublished data AACAP 2008
Citalopram studie för repetitivt beteende - autism 12 veckor dubbel blind placebo kontrollerad flexibel dos med SSRI Citalopram Outcome CGI CYBOCS-PDD SMURF (Side-effect Monotoring Uniform Report Form)
Stimulantia vid hyperaktivitet och autismspektrumstörning resultat från RUPP autism network 72 barn och ungdomar med autismspektrumstörning och IQ 16-136 En veckas testdos med mph för att se tolerabilitet 6 av 72 hade intolerabla biverkningar under testperioden (irritabilitet, insomningsvårigheter, minskad aptit och tics) Av de återstående 66 fullföljde 58 dubbelblind - crossover-studie
Stimulantia vid hyperaktivitet och autismspektrumstörning resultat från RUPP autism network Resultat Skattades av fld och lärare med ABC (abberant behaviour checklist) med effekt size 0.3 0.5 Av de 58 som fullföljde skattades 35 som responder 35/72= 49% 9 (12,5%) svarade bättre på placebo 13 (18%) svarade inte på ngn dos
Atomoxetin vid PDD Öppen studie med 16 barn med PDD och icke verbalt IQ>70, ålder 6-14 år Signifikanta ADHD-symtom Dosering: 0.5 mg/kg/dag X 1 vecka, 0.8 mg/kg/dag X 1 vecka 1.2 mg/kg/dag non-responder ökades till 1.4 mg/kg/dag efter 4 veckor Medeldos 1.2 ± 0.3 mg/kg/dag
Atomoxetin vid PDD; resultat 12/16 (75%) förbättrades på CGI skalan 2/16 ( 3%) försämrades angående irritabilitet Konklusion. Atmx kan vara ett alternativ till stimulantia vid komorbid ADHD
Resultat 149 barn 5-17 år ( 9.4 ± 3.1 år) Randomiserades n=73 som fick citalopram i 12 veckor Dos 16.5 ± 6.5 mg (2.5 mg 40 mg) Ingen signifikant resultat CGI CYBOCS-PDD Citalopram tenderade att ge mycket biverkningar hyperaktivitet, ökad enrgi, impulsivitet gastrointenstinala symptom
ADHD och sömnproblem
Archives of Pediatric and Adolescent Medicine - medicinsk kommentar i läkartidningen Alltfler undersökningar säger att många barn nuförtiden sover för lite och: Sömnbrist och sömnproblem ökar risken för övervikt och psykisk ohälsa Sjukvården missar ofta barns sömnproblem, fast behandling ofta finns
Media larmade i somras om att barn Sverige får alltmera sömnmedel Det budskapet har dock nyanserats Det är framförallt förskrivning av melatonin som ökat
Stimulantias dos effekt, och sömn 21 barn med ADHD behandlades med centralstimulantia (mph eller amp) eller placebo i en dubbel blind crossover design Sömnen mättes med frågeformulär (CSQ childrens sleep questionnaire och aktigraf (vilken tid pat somnade och hur länge sömnen varade)
Resultat Subjektiva insomningsvårigheter (> 30 min) ökade från 20 mg mph och även amph Men kunde inte verifieras med aktigraf för mph (på 20 mg) men däremot för amph
Konklusion Låga doser centralstimulantia var inte associerat med insomningssvårigheter eller längd av sömnen Aktigraf är ett bra hjälpmedel för att registrera sömnproblem
Järn brist och sömnsvårigheter 68 barn med verifierad ADHD enligt KSADS-PL Svårighetsgraden av ADHD mättes med Conners Parent Rating Scale (CPRS) Sömnsvårigheter mättes med Sleep Disturbance Scale (SDSC) Järnstatus verifierades med S-Ferritin
Resultat Barn som hade S-Ferritin <45 microg/l jämfört med S-Ferritin 45 microg/l hade signifikant högre scoring på SDSC subskala Sleep- wake transition disorder vilket inkluderar abnorma rörelser under sömn) (p=0.042)( signifikant högre scoring på CPRS-ADHD index (p=0.034)
Melatonin 105 barn med ADHD och insomningsproblem 6-12 år Alla stod på behandling med centralstimulantia Dubbel blind crossover design med placebo och melatonin Melatonin 3-6 mg beroende på kroppsvikt eller placebo i 4 veckor Kristian B. van der Heijden AACAP 2008
Resultat Insomningstiden Minskade med 26,9 ± 47.8 min med melatonin Ökade 10.5 ± 37.4 min med placebo p=o.0001 Total sömntid Ökade med 19.8 ± 61.9 min med melatonin Minskade med -13.6 ± 50.6 min p=0,01
Psykiatrisk komorbiditet vid missbruk
Relation mellan substansmissbruk och komorbiditet 100 %% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ADHD GAD Ngn ADHD GAD Ngn komorbiditet CD MDD TSD Missbruk Beroende
Less Substance Use with Behavior Therapy (p=.02) (% MTA children with any Substance Use) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 17,1 8,5 8,1 36 Mos Sub Use 8.3% for Beh vs 15.5% for Med/CC. 14 Combined MedMgt Beh CC Medication in past year not associated with substance use at 24, 36 months
Barnpsykiatrisk tillstånd debut ½ före14 års ålder ¾ före 24 års ålder Många barnpsykiatriska tillstånd ökar risken för att utveckla missbruk
Debut missbruk i ungdomsåren 80% alkohol och rökning 60% andra droger Missbruk ökar risken för psykiatrisk komorbiditet och dålig prognos ADHD 30-50% Depression 16-35% Ångest 20-40%
Debut missbruk i ungdomsåren Depression ½ debuterar före missbruket ½ debuterar efter missbruket Flickor har en 2 ggr ökad risk från pubertet vuxen Bipolär Debut i barnaåldern ökar risk för att utveckla missbruk
Evidensbaserad behandling missbruk och psykiatrisk behandling Missbruk Familjebaserad intervention FFT MDFT MST KBT Beteendeterapi Farmaka Conduct disorder Familjebaserad intervention Individuell KBT Färdighetsträning ADHD Farmaka Stimulantia Icke stimulantia Depression, Ångest KBT SSRI
Komorbiditet Prevalens % Ungdom -med missbruk Ökad risk för missbruk Ja för alla Behandling utan missbruk Behandling med missbruk Conduct Disorder 10 % 50-80 % Behandling i barnaåldern minskar risk för missbruk MST FFT Beteende KBT MST KBT ADHD 3-7 % 15-45% Behandling i barnaåldern minskar risk för missbruk Stimulantia Icke stimulantia RCT Oros-mph + 16 veckor KBT som håller på MDD 5-9% 15-45 % Behandling i barnaåldern minskar risk för missbruk SSRI KBT Individuell RCT flx/placebo + kbt flx>placebo Ångest 5-10 % 20 50 % Behandling i barnaåldern minskar risk för missbruk KBT/SSRI Inga RCT
ADHD och missbruk Stimulantia behandling i barn- och ungdomsåren minskar ev risk att hamna i missbruk Populationsbaserad kohort 17 år follow up N= 295 behandlade ADHD - 22% i missbruk N=84-36% i missbruk Behandlingen var mer skyddande för pojkar Meta anyser 9 studier (N=222) 4 ungdomsstudier 5 vuxenstudier 2/9 kontroller 5 studier visade ökade inte missbruk 4 studier minskade risken för missbruk hos behandlade jmf obehandlade ADHD (OR=1.9) Den minskade risken var större för ungdomar än vuxna Skyddet kvarstod i vuxen ålder
Randomiserad kontrollerad studie Fluoxetin/placebo + 16 veckor KBT Deprimerade Cannabis missbrukare126 st ADHD 33% och icke ADHD 66% Randomiserades till Placebo n=63 efter 16 veckor N=54 Fluoxetin n=63 efter 16 veckor N=52 Bortfall bestod Tillbaka till fängelse Missade uppföljningarna Flyttade till annan ort
Resultat Remmission i depression CDRS<29 80 Förändring i CDRS R 70 60 50 40 30 20 10 p< 0.05 p< 0.01 flx + kbt Placebo+kbt 70 60 50 40 30 20 p=0.05 FLX Placebo 0 vecka 1 vecka 5 vecka 9 vecka 11 vecka 17 10 0 FLX Placebo Hög remission av depression i båda grupperna men mer med tillägg av SSRI i kombination med KBT
ADHD och komorbiditet enligt MTA-studien ADHD ensam 31% Tics 11% ODD 40% ADHD CD 14% Ångest och depression 38%
AACAP parameter Börja med farmakologisk behandling av ADHD Meta anlyser visar Effect size ATMX 0.62 IR Stimulantia 0.91 Långverkande Stimulantia 0.95
Behandling Diagnostik av komorbida tillstånd Om komorbiditet behandla farmakologiskt parallellt men beakta interaktioner Stimulantia är förstahandsval ATMX kan användas vid ADHD + Missbruk Ångest Tics