Uppföljning av kariesriskgruppering på barn i Falköping

Uppföljning av kariesriskgruppering på barn i Falköping Folktandvården Floby Författare: Yvonne Nyblom, leg tandhygienist Folktandvården Mösseberg, Falköping Rapport 2004:2 (4) Handledare: Anna-Lena Östberg, leg tandläkare, Odont Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

Sammanfattning Kravspecifikationen inom Barn- och ungdomstandvård reglerar i Västra Götalandsregionen hur tandvården för dessa grupper ska hanteras. I januari år infördes nya rutiner i samband med undersökning av barn- och ungdomar (3-19 år) i Folktandvården Skaraborg. Förutom epidemiologiska tandhälsodata ska även en individuell riskbedömning registreras. Riskbedömningen görs med utgångspunkt från odontologiska, medicinska och sociala faktorer. Syftet med studien är att skapa ett underlag för kvalitetssäkring och utveckling av rutiner i samband med undersökning och kariesriskgruppering av barn och ungdomar. Frågeställningarna är: Riskgrupperas alla barn och ungdomar vid undersökning? Finns vårdprogram/lokala rutiner och hur ser de i så fall ut? Om vårdprogram/lokala rutiner finns, behandlas alla barn och ungdomar efter dessa? Vem utför undersökningen/riskbedömningen? Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid folktandvården Floby under år. Samtliga journaler från barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 studerades. Från riskgrupp 1 studerades slumpvis utvalda journaler. Denna rapport är den andra i en serie på fyra rapporter från samtliga folktandvårdskliniker i Falköpings kommun. De flesta barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Folktandvården Floby arbetade under tiden för studien inte med utgångspunkt i en tydlig vårdplan. Av barn och ungdomar i riskgrupp 3 fick 50% profylaxbehandling, i riskgrupp 2 fick endast 25% profylaxbehandling. Kliniken hade under studieperioden svårt att hålla de planerade kallelsetiderna. De flesta barn i riskgrupp 1 kallades dock med god marginal inom ramen för kravspecifikationen, medan endast ett fåtal av barnen i riskgrupp 2 och 3 kallades i tid. Samtliga tre personalkategorier engagerades i varierande grad i arbetet med undersökning och riskgruppering av barn och ungdomar. Flobykliniken planerade för ett års revisionsintervall för i stort sett alla barn och ungdomar. Man utnyttjade därmed inte de möjligheter till mer differentierade kallelseintervaller som Västra Götalands kravspecifikation medger. Bristen på rutiner och samsyn bland personalen orsakade troligen att klinikens profylaxverksamhet var mycket begränsad. Den turbulenta personalsituationen under studieperioden kan ha bidragit till planeringssvårigheterna.

Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 GRUNDER FÖR RISKBEDÖMNING... 2 PROFYLAXPLANERING... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD...3 ETIK... 4 RESULTAT... 4 STUDIEMATERIAL... 5 RISKGRUPPERING... 6 KALLELSER... 8 PROFYLAX... 11 YRKESKATEGORIER... 12 UTEBLIVANDEN... 15 DISKUSSION... 16 REFERENSER

Bakgrund Från början av 1980-talet har epidemiologiska registreringar använts som planeringsunderlag för tandvården i Sverige. I Socialstyrelsens rapport Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002 framgår att i Sverige som helhet är tandhälsan mycket god (1). Sedan 1986 sammanställer Folktandvården i Skaraborg den epidemiologiska kariesstatistik som redovisas från Skaraborgs kommuner (2). Resultaten från denna statistik visar att tandhälsan hos barn upp till 12 år generellt har förbättrats. Tonåringar i Skaraborg uppvisar en mer måttlig tandhälsoförbättring. I Socialstyrelsens statistik rapporterar flera landsting höga tal för tandohälsa i områden med stor andel socioekonomiskt svaga grupper. Dessa områden kännetecknas t.ex. av att en relativt stor andel av befolkningen har utländsk bakgrund, låg utbildning och/eller är arbetslösa. Gruppen av barn med mer omfattande kariesskador är relativt sett liten, men tar stora resurser från tandvården (1). 1999 togs en kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård fram inom Västra Götalandsregionen (3). Kravspecifikationen hänvisar till Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd och meddelandeblad, dokument från Folktandvården samt vissa andra dokument. Kravspecifikationen ska betraktas som konkreta anvisningar för att förverkliga god barn- och ungdomstandvård. Här framgår att folktandvårdsorganisationen har ett stort ansvar för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar i munhålan hos barn och ungdomar. Att riskgruppsindela patienter på grundval av bedömd sjukdomsrisk är ett uttalat krav i Kravspecifikationen. Riskgruppering innebär att barnen placeras i riskgrupp 1 (låg risk), 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk). Identifieringen av individer med ökad risk för sjukdomsutveckling ställer stora krav på behandlaren. Vid grupperingen ska hänsyn tas inte bara till odontologiska faktorerna utan även de sociala och medicinska. Anamnesupptagning, klinisk undersökning, röntgenbilder och samtal om familjens/barnets vanor och syn på munhygien är redskap för att bedöma risken för sjukdomsutveckling. Att utveckla samsyn och tillskapa lokala rutiner för riskgrupperingen med utgångspunkt i Kravspecifikationen är varje kliniks ansvar. Inom Folktandvården Skaraborg började man registrera riskgrupp för barn i åldrarna 3-19 år som rutin i samband med att nya rapportkort började användas i januari år. Under hösten 2001 påbörjades införandet av det databaserade journalsystemet T4 i Skaraborg. Systemet var fullt utbyggt under år 2003, vilket innebär att idag sker riskgruppsregistreringen i databaserade journaler. Epidemiologiska tandhälsodata registreras för det primära bettet hos barn mellan 3 och 6 år. I åldrarna 7-19 år registreras de permanenta tänderna. Att riskgruppera patienter är ett viktigt redskap endast om vi använder oss av metoder som innebär att vi kan erbjuda vårdinsatser som på ett adekvat sätt motsvarar patientens behov och önskemål. På individnivå finns livskvalitetsvinster att göra som innebär att det enskilda barnet ges bättre förutsättningar för en god munhälsa genom livet. För den enskilda kliniken är det viktigt att hitta metoder för att säkerställa en positiv trend i munhälsan bland alla barn. Att varje klinik utnyttjar sina resurser effektivt har också ekonomisk betydelse både för den enskilda kliniken och i förlängningen även för samhället som helhet. 1

Grunder för riskbedömning Odontologiska faktorer Att bedöma kariesrisk kan göras med hjälp av olika metoder. Redan 1962 beskrev Keyes en så kallad triad där individen (värden), mikrobiologiska förhållanden och kostvanor pekades ut som huvudorsakerna för kariesutvecklingen (4). Detta innebär att bakterier och föda (eller substrat) samtidigt måste finnas vid tandytan för att karies ska uppkomma. Krasse beskrev 1985 att fler negativa faktorer i varje del av triaden ökar risken för karies och denna modell kan betraktas som grundläggande för riskbedömningen (5). Ett vanligt och tillförlitligt sätt att bedöma kariesrisk är individens tidigare karieserfarenhet som är en starkt negativ faktor för risken att på nytt utveckla karies (6). Som komplement vid kariesriskbedömningen finns idag flera typer av test som t.ex. mäter salivens buffringsförmåga och mängden av specifika bakterier i munhålan. Dessa typer av test används inte i någon större utsträckning i folktandvården. Risken för att utveckla parodontal sjukdom i barn- och ungdomsåren har hittills inte ägnats samma uppmärksamhet som kariessjukdomen. Rutinmässigt ska fickdjupsmätning runt första molarer och incisiver i över- och underkäksfronten ske från 15 års ålder för att uppmärksamma eventuella tandlossningstendenser. Kraftig tandköttsinflammation tillhör också de faktorer som ska beaktas vid riskbedömningen. Medicinska och sociala faktorer Personalen måste ha goda kunskaper om sjukdomar såsom diabetes, anorexi/bulimi och fysiska och psykiska handikapp för att kunna utföra en relevant riskbedömning. De socioekonomiska faktorerna måste också vägas in och ett beteendevetenskapligt perspektiv på den enskilda individens förmåga att ta till sig information och instruktion bör finnas som grund för varje vårdgivares bedömning (7). Profylaxplanering Planeringen av profylaxverksamheten vid Folktandvården Skaraborg ska utgå från Kravspecifikationens intentioner även om man där inte ger några tydliga direktiv utan hänvisar till att varje klinik ansvarar för att utarbeta en vårdplan (3). Personalens sammansättning och en utarbetad samsyn gällande profylaxverksamheten är grundläggande utgångspunkter när verksamheten planeras. Alla barn och ungdomar ska ha en diagnos och en riskgruppering som kontinuerligt revideras. Här har tandläkaren ett stort ansvar för planeringen av revisions- och profylaxintervaller samt att patienterna får adekvat behandling hos rätt personalkategori (8). En rad andra dokument att basera sin profylaxplanering på finns att tillgå. SBUrapporten Att förebygga karies som redovisades hösten -02 ger inga tydliga signaler om effektiva profylaxmetoder förutom det faktum att användande av tandkräm med hög fluorkoncentration (1500 ppm) ger god kariesförebyggande effekt. Rapporten konstaterar att det inte finns några vetenskapliga studier som visar sockerkonsumtionens effekt på tandhälsan men att det ändå är önskvärt att minska intaget av socker. Sammantaget kan man alltså konstatera att en basprofylax med information om tandborst- och kostvanor som riktar sig till alla bör kunna få avsedd effekt (9). När det gäller högriskbarnen krävs mer riktade åtgärder med tätare intervaller för undersökning 2

och profylax. Den enskilda individens behov och önskemål måste vara vägledande vid planering av kallelseintervaller för profylaxbehandling. Primärvården i Skaraborg har gett ut en skrift som grundar sig på socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk (10,11). Ovan beskrivna råd och rekommendationer bör ligga till grund för planering av profylaxåtgärder. Syfte Att studera hur Folktandvården i Floby uppfyller kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård vad gäller riskgruppering. Studien vill skapa ett underlag för att kvalitetssäkra och utveckla rutiner i samband med undersökning av barnpatienter. Frågeställningar 1. Riskgrupperas alla barn vid undersökning? 2. Behandlas barnen enligt vårdprogram, lokala rutiner och/eller kravspecifikationen? 3. Vem utför undersökningen/riskgrupperingen? Metod Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid Folktandvården Floby under år. I Falköpings kommun fanns år 6886 barn och ungdomar mellan 3 och 19 år. Flobykliniken ansvarade för 845 barn och av dessa undersöktes 661 stycken på kliniken under året. Detta innebär en täckningsgrad på 78%. På de tre andra folktandvårdsklinikerna i kommunen gjordes under samma period liknande studier. De fyra klinikerna har alla ett blandat patientklientel. Två kliniker ligger inom tätorten Falköping och två i mindre samhällen utanför. I denna rapport presenteras resultatet från Folktandvården i Floby som ligger 17 kilometer utanför centralorten. Samtliga journaler från barn i riskgrupp 2 och 3 studerades. På alla fyra kliniker i projektet studerades slumpvis utvalda journaler från riskgrupp 1. Alla barn- och ungdomspatienter på Flobykliniken har en tandläkare med ansvar för grundläggande riskgruppering, terapiplanering och bettkontroller. Tandsköterskorna deltar i samband med undersökning av barnen genom att registrera allmänna anamnesuppgifter, antal tänder och ta röntgenbilder. Tandläkarna utför bitewingkontroll, klinisk kontroll och riskgruppering. Framgår det inte av journalen att tandläkaren varit involverad på detta sätt registrerades undersökningen på 3

tandsköterskan. Dessa fall är troligen att betrakta som munhälsokontroller men har i journalen noterats som undersökningar. När tandhygienisten undersökt och riskgrupperat inom sin formella kompetens har tandläkaren studerat bitewing-bilderna för övrig diagnostik. Behandlingen av patienterna ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation för barn och ungdomstandvård grundas på riskbedömning. Detta innebär att barn som placerats i riskgrupp 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk) behöver mer omfattande profylax än patienterna i riskgrupp 1 (låg risk). Inför studien togs ett protokoll fram med målet att skapa en metod som mäter klinikernas förmåga att leva upp till Västra Götalandsregionens kravspecifikation. I protokollet registrerades: Riskgrupperas alla barn och ungdomar? Kallas patienterna enligt den egna planeringen på kliniken? Kallas patienterna i riskgrupp 2 och 3 enligt kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation? Planeras och utförs profylax på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3? Vilken personalkategori har utfört undersökning och riskgruppering? Påverkar uteblivanden och återbud förmågan att hålla kallelsetider för undersökning och profylaxbehandling? Etik Studien är granskad och godkänd av forskningsetiska kommittén vid Göteborgs universitet. Resultat På folktandvården Floby var alla tjänster besatta under studieperioden. I genomsnitt arbetade 1,5 tandläkare på kliniken men personerna växlade och under perioden mars juni var endast 0,75 tandläkartjänst besatt. Under hösten arbetade en av tandläkarna endast en kort period på kliniken. En tandhygienisttjänst på 75% fanns, och olika personer upprätthöll tjänsten under studieperioden. 3,5 tandskötersketjänster var fullt bemannade. Kliniken ansvarade för 845 barn och ungdomar. Kliniken arbetade inte med någon uttalad vårdplan när det gällde kariesriskgrupperingen och kallelseintervaller. Det saknades även riktlinjer för vilken personalkategori som skulle utföra undersökningar och tandhälsokontroller. Personalen uppgav att normalt kallelseintervall för barn i riskgrupp 1 och 2 var c:a 18 månader. För barn i riskgrupp 3 försökte man kalla till undersökning en gång per år. Vid genomgång av journalerna visade det sig att för de flesta barn hade man planerat med 12 månaders intervall mellan undersökningstillfällena. Grundat på personalens 4

uppgifter noterades 18 månader som revisionsintervall för barn i riskgrupp 1 om uppgiften saknades i journalen. Studiematerial Tabell 1. Sammanställning av undersökta, riskgrupperade och avflyttade barn och ungdomar under studieperioden samt antalet granskade journaler i studien. Undersökta på kliniken år Antal granskade journaler i studien Riskgrupp 1 327 230 Riskgrupp 2 277 277 Riskgrupp 3 57 57 Summa 661 564 Flyttat under studieperioden -50 Totalt i studie 514 Studien grundar sig på de barn och ungdomar som riskgrupperades under år. Under studieperioden flyttade 50 individer varför dessa journaler inte studerades. Tabell 2. Könsfördelningen i studiematerialet indelat i tre åldersgrupper. Pojkar N=269 n (%) Flickor N=245 n (%) 3-6 år 39 (14%) 45 (18%) 7-12 år 104 (39%) 92 (38%) 13-19 år 126 (47%) 108 (44%) 269 (100%) 245 (100%) Det fanns något fler pojkar än flickor och den största gruppen var ungdomar mellan 13 och 19 år. 5

Riskgruppering Figur 1. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid folktandvården Floby när studien startade år och vid uppföljningen av samma individer under perioden 2001 2003. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 42% 49% 54% 34% 30% 20% 10% 9% 8% 4% 0% Uppföljning Ingen riskgrupp Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 Vid det uppföljande undersökningstillfället under perioden 2001 till 2003 fick fler barn och ungdomar en lägre riskgrupp jämfört med riskgrupperingen år vilket medförde att riskgrupp 1 blev större medan riskgrupp 2 och 3 blev mindre. 8% av patienterna riskgrupperades ej vid uppföljningen. 6

Figur 2. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid folktandvården Floby fördelat på tre åldersgrupper vid studiens start år och vid uppföljning år 2001 2003. 100% 80% uppföljning uppföljning 60% uppföljning uppföljning 40% uppföljning uppföljning 20% 0% uppföljning uppföljning 3-6 år 7-12 år 13-19 år Riskgrupp 1 = grön, Riskgrupp 2 = blå, Riskgrupp 3 = röd uppföljning I denna figur visas fördelningen av barn och ungdomar per riskgrupp vid studiestart och vid uppföljningen på de tre åldersgrupperna 3 6, 7-12 och 13-19 år. Den största förändringen ses i åldersgruppen 7 12 år där 23% fler blev placerade i riskgrupp 1 jämfört med år. På motsvarande sätt minskade andelen barn och ungdomar i riskgrupp 2 under samma period. I åldersgruppen 13-19 år finns fler barn med risk 2 och 3 än i de yngre grupperna. Gruppen på 8% som ej blivit riskgrupperade vid uppföljningen redovisas ej här. 7

Kallelser Tabell 3. Folktandvården Flobys förmåga att kalla barn och ungdomar till undersökning i tid enligt egen planering och kraven i Kravspecifikationen. Kallad i planerad tid n=514 Kallad i planerad tid Uppföljning n=476 Kallad enligt kravspecifikation Uppföljning n=273 Ja 31% 24% 17% Nej 69% 76% 83% Utgångspunkten har varit den av vårdgivaren i journalen planerade kallelseintervallen vid studiestarten år. Individerna i riskgrupp 2 och 3 ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation kallas till tandläkare en gång per år. De som undersöktes under år skulle därför besöka tandläkaren senast i december år 2001. I riskgrupp 1 däremot kan revisionsintervallet förlängas till högst två år om mellanliggande munhälsokontroll delegerats till tandsköterska och till tre år om denna kontroll utförts av tandhygienist. I riskgrupp 1 skulle därför senaste tid för undersökning hos tandläkare bli december år 2003. Flobykliniken har inte använt sig av detta arbetssätt utan planerat för ny undersökning hos tandläkare med som mest 18 månader. Detta innebär att man senast skulle kalla patienter i riskgrupp 1 under juli 2002. Både vid studiestarten och vid uppföljningen hade kliniken tydliga svårigheter att nå målen med att hålla både den egna planerade kallelsetiden och kravspecifikationens tidsangivelser. Att antalet barn är färre i gruppen kallad i planerad tid Uppföljning, beror på att 19 -åringarna från år och avflyttade barn inte finns med i materialet. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation Uppföljning, omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. 8

Tabell 4. Barn och ungdomar som inte kallades i tid för undersökning. Fördelning på riskgrupper vid undersökningstillfällena. Ej kallad i planerad tid n=357 Ej kallad i planerad tid Uppföljning n=364 Ej kallad enligt kravspecifikation Uppföljning n=227 Riskgrupp 1 31% 38% Riskgrupp 2 60% 54% 86% Riskgrupp 3 9% 9% 14% 100% 100% 100% Barn och ungdomar som inte kallats till undersökning enligt den egna planeringen (riskgrupp 1 3) var flest i riskgrupp 2 både vid studiestarten och vid uppföljningen. I gruppen som inte kallades enligt kraven i kravspecifikation (riskgrupp 2 och 3) tillhörde också de flesta riskgrupp 2 vid uppföljningen. Av de barn och ungdomar som placerats i riskgrupp 2 år kallades endast 18% i tid vid uppföljningen enligt kravspecifikationen. I riskgrupp 3 är motsvarande siffra 11% (ej i tabell). 9

Tabell 5. Antal månaders försening. Ej kallade i tid för undersökning enligt egen planering eller enligt kravspecifikationen. Riskgrupp 1-3 år Riskgrupp 1-3 Uppföljning Riskgrupp 2-3 Uppföljning enligt kravspec. n 357 364 227 Medel 5,8 mån 3,8 mån 3,7 mån Minimum 1 mån 1 mån 1 mån Maximum 23 mån 20 mån 20 mån De flesta individer i samtliga riskgrupper har kallats för undersökning inom 5 månader efter planerad tid. Enstaka personer hade dock fortfarande en mycket lång väntetid (maximalt 23 månader). Fördelningen av väntetiden visas nedan i figur 3. Vid uppföljningen har man i medeltal kunnat minska på väntetiden för undersökning med 2 månader jämfört med år. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. Figur 3. Väntetid, i månader, för undersökning vid uppföljningen. Antal barn 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 20 Antal månader Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 10

Profylax Tabell 6. Planerad och utförd profylaxbehandling på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3. Riskgruppering Planerad profylax Andel som fått profylax Riskgrupp 2 27,5% 25% Riskgrupp 3 50% 50% Av de 661 barn och ungdomar som undersöktes under år placerades 297 i riskgrupp 2 och 3. Den profylax som planeras blir i stor utsträckning utförd. I riskgrupp 2 utfördes profylaxbehandling på 25% (63 st). I riskgrupp 3 fick hälften (23 st) profylaxbehandling. Figur 4. Antal månader efter undersökning som den första planerade profylaxbehandlingen utfördes. 14 12 10 Antal barn 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Antal månader Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 De 86 barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 som fått profylaxbehandling fick denna mellan 1 och 12 månader efter undersökningen. De flesta fick profylaxbehandling i direkt anslutning till undersökningstillfället eller efter 6 månader (särskilt i riskgrupp 2). 11

Yrkeskategorier Tabell 7. Hur har de olika yrkeskategorierna riskgrupperat år och vid uppföljningen? Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska n=107 Uppföljning n=330 n=350 Uppföljning n=106 n=57 Uppföljning n=1 Riskgrupp 1 48% 63% 33% 47% 89% 100% Riskgrupp 2 40% 33% 58% 47% 9% Riskgrupp 3 12% 4% 9% 6% 2% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Vid en jämförelse mellan tandläkare och tandhygienist ser man att tandhygienisten oftare än tandläkarna placerade patienterna i riskgrupp 2 och tandläkaren placerade en större andel patienter i riskgrupp 1 både år och vid uppföljningen. Exempelvis placerade tandhygienisten år 58% i riskgrupp 2 medan tandläkaren endast placerade 40% i denna grupp. Tandsköterskorna undersökte en relativt liten grupp individer där de flesta placerades i riskgrupp 1. Vid uppföljningen fick en grupp på 38 personer (8%) ingen riskgruppsplacering; av dessa hade 29 stycken varit hos tandläkaren och 9 stycken hos tandhygienisten. Tabell 8. Kallelse av barn och ungdomar i riskgrupp 1 3 vid uppföljningen jämfört med riskgruppsplaceringen år. Riskgruppering Tandläkare Uppföljning Tandhygienist Uppföljning Tandsköterska Uppföljning Riskgrupp 1 81% 19% Riskgrupp 2 73% 26% 1% Riskgrupp 3 57% 43% Kravspecifikationen anger att barn i riskgrupp 2 och 3 ska komma till tandläkare för undersökning en gång per år. Tandläkaren utförde vid uppföljningen de flesta undersökningarna i alla riskgrupper. Tandhygienisten undersökte 26% av barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 43% i riskgrupp 3. 12

Figur 5. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar år. 100% 4 17 3 3 5 18 3 3 4 8 80% 46 60% 79 71 78 54 77 85 82 78 59 72 78 75 67 84 73 82 40% 25 20% 0% 29 29 29 28 30 21 23 25 23 17 19 18 17 19 16 13 11 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Under år utförde tandsköterskorna en stor del av undersökningar/tandhälsokontroller på de minsta barnen. Tandhygienisten undersökte merparten mellan 6 och 19 år. Tandläkarna undersökte c:a 20% av alla barn och ungdomar. 13

Figur 6. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar vid uppföljningen. 100% 90% 80% 5 7 14 18 17 21 16 28 16 22 23 19 31 31 38 31 46 70% 60% 50% 95 40% 30% 79 82 83 79 84 73 84 78 77 81 69 69 62 69 54 20% 10% 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Under uppföljningsperioden förändras bilden av vem som utförde undersökningarna väsentligt. Tandläkarna undersökte vid den uppföljande revisionen drygt 75% av barnen. Tandhygienisten undersökte de återstående 25%. Tandsköterskorna undersökte endast i undantagsfall. Här finns inga 19-åringar med, då de som var 19 år nu lämnat barn- och ungdomstandvården. 14

Uteblivanden Tabell 9: Uteblivanden eller återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. % Uteblivande från undersökning 1,9 Uteblivande från profylax 1,0 Uteblivande vid uppföljning 2,1 Tabellen visar mycket låga tal för uteblivanden. Ett mörkertal kan dock finnas då alla uteblivanden och återbud eventuellt inte noterats i journalen. 15

Diskussion Folktandvården i Floby arbetade under tiden för studien inte med utgångspunkt i någon tydlig vårdplan. De flesta av de barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. En relativt stor del bedömdes tillhöra riskgrupp 2 eller 3. Trots detta har kliniken inte ägnat några stora resurser till profylaxverksamhet i dessa grupper utan endast kallat en minoritet av individerna i riskgrupp 2 och 3 till profylaxbehandling. Kliniken har valt att försöka kalla majoriteten av patienterna till undersökning med 1 års intervall. Under tiden för studien försämrades förmågan att kalla patienterna i tid samtidigt som väntetiden för undersökning i medeltal minskade med 2 månader. Samtliga tre personalkategorier har engagerats i arbetet med undersökning och riskgruppering av barn och ungdomar. Personalsituationen på Flobykliniken var under perioden turbulent både på tandläkar- och tandhygienistsidan. Detta kan ha påverkat förmågan att leva upp till egen planering och kraven i Västra Götalandregionens kravspecifikation. Metoddiskussion Det aktuella projektet genomfördes som en journalstudie. I en sådan studie måste man vara klar över att alla omständigheter inte tydligt framgår av journalen. Olika vårdgivare kan ha skilda rutiner för hur man skriver sin journalanteckning. Speciellt vid undersökningsmomentet, som kan upplevas som en rutinåtgärd, kan journalanteckningen bli schablonmässig. Personalens uppgifter om förhållandena på kliniken har fått ersätta brist på skriftlig information. Sammantaget kan dock konstateras att de uppgifter som efterfrågades i studien gick att på ett tillförlitligt sätt hitta i journalerna. De barn och ungdomar som flyttade under perioden har exkluderats från studien. Dessa barns journaler var i vissa fall översända till annan klinik vilket gjorde att en uppföljning inte gick att genomföra. Ungdomarna lämnar barn- och ungdomstandvården det år då de fyller 20 år. Vid uppföljningen saknas därför 19-åringarna som fanns med i materialet från studiestarten år. Skälet till att de tagits med i grundmaterialet är för att kunna studera en så stor grupp som möjligt avseende profylaxutfall. Förekomst av uteblivanden och återbud är en osäker uppgift i materialet då alla sådana uppgifter eventuellt inte registrerats i journalen. I de flesta fall har dock tandvårdspersonalen på ett effektivt sätt kallat in patienterna som lämnat återbud eller uteblivit så att förseningen inte behövt bli så stor. I studiematerialet registrerades därför endast de uteblivanden och återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. Planering och fördelning på riskgrupper Att planera patientbehandling och resursutnyttjande med hjälp av riskgruppering blir alltmer självklart inom tandvården. Tillskapandet av rutiner som ger avsedd effekt för barn med hög sjukdomsrisk kräver noggrann planering och insikt. I en västerländsk normalpopulation kan en minoritet av barn och ungdomar antas ha hög risk för kariesutveckling, cirka 10%. En majoritet (ca 60 till 70%) antas ha låg risk och resten bedöms ha en mer svårbedömd eller så kallad mellanrisk (12). Vid en sådan jämförelse ligger Flobykliniken lågt i riskgrupp 1, högt i riskgrupp 2 och mycket lågt vid uppföljningen på riskgrupp 3. Åtta procent av barnen blev inte riskgrupperade vid 16

uppföljningen vilket kan tyda på att personalen inte hade insett fördelarna med att använda riskgruppering som ett arbetsredskap. Identifierar vi riskgrupper måste vi också sätta in åtgärder som syftar till att minska riskerna. Både riskgrupp 2 och riskgrupp 3 minskade på Flobykliniken under studieperioden. Mindre än hälften av dessa barn och ungdomar fick profylaxbehandling mellan undersökningstillfällena. Om det var just dessa barn som fått profylaxbehandling som också fick en lägre riskgrupp kommer att undersökas i det sammanslagna materialet från de fyra folktandvårdsklinikerna i studien. Flera orsaker till att så pass många fått en lägre riskgrupp kan diskuteras. Tandhygienisten som utförde de flesta undersökningarna år kan ha gjort en viss överregistrering av barn i riskgrupp 2. Studien visar att tandläkarna både vid studiestarten och vid uppföljningen placerat fler barn och ungdomar i riskgrupp 1 än vad tandhygienisten gjorde. I de fall det räcker med den information och instruktion patienten får vid undersökningstillfället för att minska kariesrisken, kan en hög riskgruppsplacering troligen vara missvisande. Syfte med riskgruppering Syftet med riskgruppsplaceringen måste vara att styra vårdinsatserna till rätt individ. Högriskbarnen behöver komma till tandvården med tätare intervaller än lågriskbarnen och även få en mer individuell rådgivning och profylaxbehandling. Hur täta dessa intervaller bör vara finns skäl att fundera över. Flobykliniken försämrade under tiden för studien sin förmåga att kalla i tid samtidigt som väntetiden minskades. Detta kan bero på att en förhållandevis stor grupp individer hade förts till riskgrupp 2 och därmed skulle kallas redan efter 1 år. Rutinmässigt använde Flobykliniken sig av 12 månaders revisionsintervall för alla barn och ungdomar trots att man uppgav att barn i riskgrupp 1 skulle kallas med 18 månaders intervall. Personalen kan tänkas ha förkortat kallelseintervallen för att en eventuell försening inte skulle påverka. På så sätt placerades alla för revision efter 12 månader och därvid förlorade man möjligheten att utnyttja riskgrupperingen som ett prioriteringsinstrument. Kallelserutinerna på kliniken medförde att det inte gick att se vilken riskgrupp barnet tillhörde eftersom alla barn, oavsett riskgrupp, omfattades av ambitionen att kalla alla en gång per år. Resurserna fördelades därmed lika för de flesta individer och risken att högriskbarnen inte får behandling i form av profylax och täta undersökningar ökar därmed. En mindre grupp av barn (11 st) från riskgrupp 2 och 3 kallades in mer än sex månader senare än kravspecifikationens anger vid uppföljningen. Orsaken till detta är svårt att veta säkert men troligen har vi här en kombination av uteblivanden och andra olyckliga omständigheter som kan uppstå i en sådan här verksamhet. Planering av profylax Flobykliniken har endast i ringa omfattning (25% av barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 50% i riskgrupp 3) kallat till profylaxbehandling, trots att kliniken hade tillgång på framförallt tandsköterskeresurser Man har inte använt sig av någon vårdplan gällande kallelseintervaller till profylaxbehandling. Att kalla till profylax i direkt anslutning till undersökningen eller efter 6 månader har varit den vanligaste metoden framförallt i riskgrupp 2. Personalen vid Flobykliniken uppgav dock att även om det inte alltid framgick i journalanteckningarna får många barn och ungdomar munhygieninformation och instruktion i samband med undersökningen. Här har man alltså en bra möjlighet att få ut ett positivt munhälsobudskap till alla barn och ungdomar som besöker kliniken. Detta gynnar individerna i samtliga riskgrupper (13). Även om detta har skett, tyder resultaten på att man inte har lyckats följa upp med munhygienkontroller i högriskgrupperna. 17

Personalresurser Att utnyttja sina personalresurser optimalt så att alla arbetar på toppen av sin kompetens är både ekonomiskt för kliniken och tillfredställande för personalen (14). Tandläkarna ska i första hand arbeta med uppgifter som endast de kan utföra och vara arbetsfördelare. Att utnyttja tandhygienisternas kompetens i stället för tandläkarresurser i barntandvården gör att tandläkartid kan frigöras för annan vård (15). Vid munhygienkontroller kan det vara lämpligt att utnyttja tandsköterskornas kompetens. Under år hade Flobykliniken omsättning på både tandläkar- och tandhygienistsidan. Detta bidrog troligen till att tandsköterskorna utförde undersökningar på en del barn och ungdomar (11%) under år. De flesta av dessa barn var sedan tidigare placerade i riskgrupp 1 och undersökningarna borde nog betraktas som munhälsokontroller. Under uppföljningsperioden undersöktes dessa barn i första hand av tandläkare och i viss omfattning av tandhygienist vilket innebär att de flesta barnen i riskgrupp 1 är undersökta inom ramen för Västra Götalandsregionens kravspecifikation. De barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 som tandhygienisten undersökte faller däremot utanför ramen för kravspecifikationen. Enligt personalens uppgifter var detta förfarande en medveten strategi för att minska väntetiden för barn och ungdomar. Att tandhygienisten utförde undersökningar på barn både i riskgrupp 1 och 2 upplevdes av personalen som både rimligt och effektivt. I den reviderade Kravspecifikationen för Västra Götalandsregionen (2004) införs också denna arbetsmodell (16). Ett flödesschema för kallelse- och profylaxrutiner har tagits fram i Skaraborg och flera kliniker arbetar idag efter denna modell (17). En väl förankrad vårdplan med regelbunden kalibrering av personalens kunskaper ger en grund för ett tryggt arbetsklimat där man vågar lita på varandras förmåga. Chansen att patienterna upplever ett mer positivt och individuellt omhändertagande ökar också (14). Personalens upplevelse Tandläkarsituationen vid Flobykliniken förbättrades under uppföljningsperioden genom nyanställningar. Detta medförde att man hade ambitionen att kalla så många som möjligt till just tandläkaren. Personalen var väl medveten om de brister som funnits under år. Att ligga efter med sina kallelser och att inte kunna erbjuda den vård man utlovat och som efterfrågades skapade en känsla av otillfredsställelse hos personalen. Kliniker med en tydlig vårdmodell som bland annat innebär att man inte har långa kölistor för sina patienter har visats skapa ett positivt arbetsklimat för personalen (14). Uteblivanden och återbud Uteblivanden och återbud upplevdes av personalen som en stor arbetsbörda. Kostnaderna för detta är inte heller en oväsentlig faktor för klinikerna. Personalens arbete med att kalla in och fylla upp i tidböckerna vid återbud och uteblivanden har troligen bidragit till de låga tal som redovisas i studien. Sammanfattande diskussion och konklusion Flobykliniken planerade slentrianmässigt för 1 års revisionsintervall för barn och ungdomar under studieperioden. Kliniken lyckades inte uppfylla denna ambition. De flesta barn i riskgrupp 1 kallades och behandlades dock inom god tidsmarginal enligt riktlinjerna i Västra Götalandsregionens kravspecifikation. Av barnen i riskgrupp 2 och 18

3 kallades endast ett fåtal i tid. Att undersöka friska barn i riskgrupp 1 varje år tar stora resurser i anspråk och ger inget mervärde för individen (15). Bristen på rutiner och samsyn bland personalen är troligen ett av skälen till den begränsade profylaxverksamheten och att en så stor grupp av individer (8%) inte ens fick en riskgruppsplacering. En turbulent personalsituation på framförallt tandläkarsidan kan ha haft en negativ inverkan på planeringsförmåga och rutiner. Sammantaget bidrog dessa faktorer till att de barn och ungdomar som var i störst behov av tandvård inte alltid fick den behandling de skulle ha haft. För Flobykliniken är det för framtiden viktigt att skapa rutiner så att riskgrupperingen blir ett arbetsinstrument som på ett självklart sätt motsvarar de åtgärder man eftersträvar. Här finns vinster att göra för patienterna, personalen och kliniken. 19

Referenser 1. Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002. Socialstyrelsen. Stockholm 2003. 2. Sammanställning av epidemiologiska tandhälsodata, Folktandvården Skaraborg. Årlig dokumentation 1986-2002. 3. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård. Västra Götalandsregionen, Göteborg 1999. 4. Krasse B, Lanke L. Kost och karies. Socialstyrelsen: Meddelandeblad nr 8, s7-9. Stockholm 1969. 5. Krasse B. Caries risk. A practical guide for assessment and control, s 18-26. Chicago: Quintessence, 1985. 6. Seamundsson SR, Slade GD, Spencer AJ, Davies MJ. The basis for clinicians caries risk grouping in children. Pediatr Dent 1997;9:331-8. 7. Östberg AL. On self-perceived oral health in Swedish adolescents. Avhandling Tandvårdshögskolan, Malmö 2002. Sid 61-6. 8. Svensk Pedodontiförenings program och kvalitetsrutiner för svensk barn- och ungdomstandvård. Tandläkartidningen nr 7, 2001. 9. Att förebygga karies. SBU-rapport nr 161. Stockholm 2002. 10. Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk. Stockholm1991. 11. Fluor inom tandvården. Råd och rekommendationer. Folktandvården Skaraborg, Mariestad 2003. 12. Hausen H. Caries prediction state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:87-96. 13. Sheiham A, Joffe M. Public dental health strategies for identifying and controlling dental caries in high and low risk populations. I: Dental caries. Markers of high and low risk groups and individuals, s 445-81. Ed: NW Johnson. Cambridge University Press 1991. 14. Nylander A, Lennartsson B, Lundin SÅ. Utvecklingsarbete vid folktandvården i Kumla. Tandläkartidningen 2003;95:48-53. 15. Wang NJ. Variation in clinical time spent by dentist and dental hygienist in clinical dental care. Acta Odontol Scand 1994;52:280-9. 16. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård Västra Götalandsregionen., Göteborg 2004. 17. Riktlinjer för riskbedömning, riskgruppering och revisionsintervall inom barn- och ungdomstandvården. Folktandvården Skaraborg, 2003.

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98