Svenska myndigheters erfarenhetsåterföring

Svenska myndigheters erfarenhetsåterföring En intervjustudie Avdelningen för filosofi, KTH, Anna Karin Lindberg, Teknikringen 78 B, 100 44 STOCKHOLM, a klindberg@abe.kth.se

Svenska myndigheters erfarenhetsåterföring. En intervjustudie. Författare: Anna Karin Lindberg, Avdelningen för filosofi, KTH Projektledare: Professor Sven Ove Hansson, Avdelningen för filosofi, KTH Projektfinansiering: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Omslag: Se figur 3, sidan 32. Tryck: US AB Utgivningsår: 2010 2

Förord Rapporten Svenska myndigheters erfarenhetsåterföring är en del i ett projekt som finansierats av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Arbetet med rapporten har utförts av Anna-Karin Lindberg vid Avdelningen för filosofi på Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm. Professor Sven Ove Hansson har varit projektledare. Författaren ansvarar för innehållet i rapporten. I projektet har 21 svenska statliga fackmyndigheter och tre kommuner intervjuats i syfte att undersöka på vilket sätt de arbetar med olyckor och erfarenhetsåterföring. Detta har skett genom intervjuer med frågor som syftar till att identifiera respektive myndighets arbete med erfarenhetsåterföringsprocessen från inrapportering till urval, utredning, informationsspridning och preventivt arbete. Det övergripande målet har varit att skapa en bild av läget i svenska myndigheter vad gäller erfarenhetsåterföring. Tack till Jan Schyllander (MSB) för svar på alla frågor och all övrig hjälp. Ett stort tack till alla som ställt upp och låtit sig bli intervjuade: Solfrid Nilsen Arbetsmiljöverket, Erik Lindberg Banverket, Inger Andersson-Kagios Barnombudsmannen, Sofia Lindén Boverket, Håkan Lidman Elsäkerhetsverket, Torgny Knutsson Eskilstuna kommun, Jan- Åke Holmdahl Falu kommun, Per-Erik Gyllestad Försvarsmakten, Lotten Strindberg Konsumentverket, Gudrun Österdahl Kriminalvården, Thomas Fagö Kustbevakningen, Therese Frisell Livsmedelsverket, Per Gillbom Läkemedelsverket, Ulf Erlandsson Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Bengt Andersson Naturvårdsverket, Kristian Zander Rikspolisstyrelsen, Ulla Fryksmark Socialstyrelsen, Lena Bladh och Mats Engdahl Sveriges geologiska undersökning, Carin Hellner Statens haverikommission, Fredrik Linde Sveriges meterologiska och hydrologiska institut, Pia Jacobsson och Sven Richter Strålsäkerhetsmyndigheten, Eva-Lotta Högberg Transportstyrelsens järnvägsavdelning, Henrik Lundberg Transportstyrelsens luftfartsavdelning, Mats Rosander-Liew Transportstyrelsen sjöfartsavdelning, Mats Artebranth Vägverket samt Kenneth Ekeroth Öckerö kommun. Ett tack riktas även till alla andra på dessa myndigheter som på ett eller annat sätt hjälpt till genom att svara på frågor, ta fram informationsmaterial, rapporter, krisplaner, handläggningsrutiner etc. Stockholm, februari 2010 3

Innehållsförteckning FÖRORD...3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING...4 SAMMANFATTNING...5 SUMMARY...6 1 INLEDNING...7 2 METOD... 10 3 KORT PRESENTATION AV MYNDIGHETER OCH INTERVJUPERSONER...12 3.1 Arbetsmiljöverket...12 3.2 Banverket...12 3.3 Barnombudsmannen...13 3.4 Boverket...13 3.5 Elsäkerhetsverket...13 3.6 Eskilstuna kommun...14 3.7 Falu kommun...14 3.8 Försvarsmakten...14 3.9 Konsumentverket...14 3.10 Kriminalvården...15 3.11 Kustbevakningen...15 3.12 Livsmedelsverket...15 3.13 Läkemedelsverket...16 3.14 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap...16 3.15 Naturvårdsverket...16 3.16 Rikspolisstyrelsen...17 3.17 Socialstyrelsen...17 3.18 Statens haverikommission...17 3.19 Strålsäkerhetsmyndigheten...18 3.20 Sveriges geologiska undersökning...18 3.21 Sveriges meterologiska och hydrologiska institut...18 3.22 Transportstyrelsen...19 3.23 Vägverket...19 3.24 Öckerö kommun...19 4 ERFARENHETSÅTERFÖRINGSPROCESSEN...20 4.1 Definition av olycksbegrepp...20 4.2 Inrapportering av händelser...25 4.3 Urval...26 4.4 Utredning...27 4.5 Spridning...28 4.6 Samarbeten...30 4.7 Genomförande...31 4.8 Utvärdering och uppföljning...31 4.9 Erfarenhetsåterföringens styrkor och brister...32 4.10 Erfarenhetsåterföring i kommuner...36 5 SAKOMRÅDEN...40 5.1 Analys av erfarenhetsåterföringen uppdelad i sakområden...40 5.2 Svaga områden...49 6 SLUTSATSER... 53 REFERENSER...56 BILAGOR Bilaga 1. Intervjufrågor (rapporten) Bilaga 2. Intervjutexter (separat del) 4

Sammanfattning I syfte att undersöka svenska myndigheters arbete med erfarenhetsåterföring har 21 myndigheter och tre kommuner intervjuats. För att tydliggöra processen med erfarenhetsåterföring har CHAIN-modellen använts. CHAIN-modellen har specifikt utvecklats för att kunna användas i alla sektorer som arbetar med erfarenhetsåterföring. Modellen består av fem steg som alla är betydelsefulla för att processen ska fungera. Det första steget är rapportering av olyckor, det andra är urval av vilka olyckor som behöver utredas, det tredje innehåller själva olycksutredningen medan det fjärde steget är spridning av erfarenheter och resultat till personer som kan vidta åtgärder, och slutligen det femte och sista steget är själva genomförandet av preventiva åtgärder. I den här rapporten har CHAIN-modellen använts som verktyg för att analysera intervjumaterialet. Det kan konstateras att ett flertal av myndigheterna har en formulerad definition av begreppet olycka. Den gemensamma nämnaren för definitionerna är att olyckan på ett eller annat sätt ska ha orsakat minst en personskada, att någon eller några personer ska ha omkommit eller svårt skadats till följd av olyckan. Ett antal av myndigheterna saknar definition men det är troligt att behovet av en formulerad definition skiljer sig åt mellan myndigheterna. Hur inrapporteringen fungerar varierar. Några av myndigheterna kan bygga sitt arbete på systematiskt insamlad information som är relativt heltäckande. Andra är hänvisade till pressbevakning, inrapportering från privatpersoner eller verksamhetsutövare. Ett flertal av myndigheterna kombinerar flera metoder för att få information om händelser inom sakområdet. Viss underrapportering förekommer. Det konstateras även att urval är ett steg i erfarenhetsåterföringsprocessen som i en del fall går att hoppa över utan att det påverkar slutresultatet. Fem myndigheter gör ett aktivt urval av vilka olyckor som ska utredas. Dessa fem är de myndigheter som har till uppgift att utreda enskilda olyckor samt Försvarsmakten och Kriminalvården. Sex myndigheter utreder sällan eller aldrig enskilda olyckor. Spridning av erfarenheter är ett steg i erfarenhetsåterföringsprocessen som ofta är svagt. Personerna som intervjuats inom denna studie är relativt nöjda med spridningen. Trots det är en viktig slutsats att spridningen behöver systematiseras för att få en tydligare struktur. Det beror på att spridningsförfarandet i sig kan stimulera övriga steg i erfarenhetsåterföringsprocessen. Ett sätt att förbättra spridningen är att införa en kommunikationsplan som ett ständigt inslag vid olycksutredningar. Spridning av erfarenheter och lärdomar är även ett problem i kommunerna. Uppföljning av erfarenheter och rekommendationer från utredningar behöver också förbättras. Själva genomförandet är oftast ett ansvar för andra aktörer än myndigheten men det borde innebära att uppföljningsarbetet får en ännu större betydelse. Det finns behov av förbättrade rutiner och metoder även för utvärdering. 5

Summary This is an examination of how 21 Swedish authorities and three municipalities work with experience feedback. The primarily method for this examination was interviews with personnel working with accident prevention on these authorities and municipalities. The CHAIN model was used for the study of the feedback process from occurred accident to prevention. This model was developed with the purpose to be used in all sorts of sectors working with accidents and experience feedback. The first step in the CHAIN is the reporting of accidents (and possibly incidents) from industries or other places where they have occurred. The second step is the selection, based on these reports, of accidents or incidents for further investigation. The third step, investigation, is the centrepiece of the process. The fourth step is the dissemination of the results obtained to those responsible for preventing new accidents. The fifth step is the actual prevention of such accidents. Several of the participating authorities have a formulated definition of the concept of an accident. A common denominator for these definitions is that an accident should have caused at least one personal injury, one or several persons should have been killed or seriously injured because of the accident. Not all of the participating authorities have a definition and possibly they do not need one. The reporting of accidents and incidents is relevant for all of the participants but exactly how differs. Some of these authorities receive systematically collected accident reports, but most of them have to depend on press-coverage or reporting from the public or from businesses. Several of the authorities combine different methods. Underreporting seems to be an issue for most of the participants. The selection of what accidents to investigate is the step in the experience feedback process, as illustrated in the CHAIN model, that in some cases is possible to skip without consequences for the rest of the chain. There are five authorities that make an active selection and these are also five of the totally seven authorities that specifically pointed out that they are investigating individual accidents. Six of the 21 authorities seldom or never investigate accidents. The dissemination of experiences from investigations is a step in the experience feedback process that is often weak. The personnel interviewed in this study are rather satisfied with the dissemination. Still, an important conclusion from this study is that dissemination needs to be better systematized and structured. The reason for this is that the dissemination procedure in itself can stimulate the other steps in the experience feedback process. The suggestion for how to improve the dissemination is to introduce communication plans in all investigations. Follow-up of experiences and recommendations from investigations also needs to be improved. The realization of recommendations is often an issue for other actors then the authorities, but his makes the follow-up even more important. 6

1 Inledning En olycka definieras ofta som en plötslig, oavsiktlig händelse som resulterar i något negativt. 1 Varje vecka omkommer ungefär 50 personer till följd av en olycka i Sverige. Det motsvarar nästan fem procent av alla dödsfall i Sverige och är således den fjärde största dödsorsaken efter hjärt- och kärlsjukdomar, andningsorganens sjukdomar samt tumörer. 2 Olyckorna består bland annat av fall, vägtrafikolyckor, förgiftning, bränder, drunkning och kvävning. 3 Enligt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) finns en stark sektorisering av det svenska samhällets säkerhetsarbete vilket bland annat visar sig genom förekomsten av välanvända begrepp såsom barnsäkerhet, trafiksäkerhet, flygsäkerhet, järnvägssäkerhet, elsäkerhet, äldresäkerhet, produktsäkerhet, patientsäkerhet, etc. I vissa områden finns ett tydligt i lag reglerat ansvar för säkerhetsfrågor, exempelvis för elsäkerhet. För andra områden finns ett så kallat samordningsansvar, till exempel för barnsäkerhet. För vissa områden saknas dock helt ett uttalat ansvar vilket är fallet för äldresäkerhet och vattensäkerhet. Likaså saknas systematisk ansats när det gäller olyckor i hem- och fritidsmiljöer. 4 MSB har i flera skrifter fångat upp dessa områden och påpekat avsaknaden av systematik Erfarenhetsåterföring i sin enklaste form kan uppstå överallt i samhället. Om du slår din tå i en köksstol för andra gången samma dag kanske du flyttar på stolen eller försöker förändra ditt beteende på något sätt för att förhindra att samma sak inträffar igen. Däremot är erfarenhetsåterföring i organisationer, myndigheter och företag ett betydligt mer komplicerat fenomen (Kjellén, 2000). Erfarenhetsåterföring kan definieras på följande sätt: Learning from accidents is to extract, put together and analyse, and also to communicate and bring back, knowledge on accidents and near-accidents, from discovery to course of event, damage, and cause to all who need this information. The purpose is to prevent the occurrence of similar events, to limit damage, and thereby improve safety at work. 5 Erfarenhetsåterföring bör ses som en process av händelser och åtgärder vars mål är att undvika att liknande olyckor inträffar igen. Hur själva processen fungerar i praktiken varierar mellan olika områden. Processen kan illustreras med en kedja bestående av länkar i form av rapportering, urval, utredning, spridning samt genomförande. Denna process ligger till grund för CHAIN-modellen som utarbetades i samband med en utvärdering av Arbetsmiljöverkets haverikommission (Lindberg och Hansson, 2006). 1 Olyckor i boendet, NCO 2005:8 2 Personskador i Sverige, NCO 2005:1 3 Olycksläget 2007, NCO 2008:1 4 Olycksläget 2007, NCO 2008:1 5 Swedish Rescue Services Agency: www.srv.se/nco Downloaded 2006-06-01. (Translation from Swedish by Sven Ove Hansson and Anna-Karin Lindberg.) 7

Modellen togs emellertid fram för att kunna användas även i andra sektorer. Den består av en chain of accident investigation steps (se figur 1). Första steget handlar om rapportering av olyckor. Andra steget är urval av vilka olyckor som ska utredas. Tredje steget gäller själva utredningen av olyckan. Det fjärde steget är spridning av resultat till personer som ska genomföra åtgärderna som utredningen kommer fram till. Det femte och sista steget handlar om själva genomförandet av preventiva åtgärder. Figur 1. CHAIN-modellen i en olycksutredning. En av fördelarna med kedjemodellen är att den på ett tydligt sätt visar att om en av länkarna i kedjan fallerar faller hela kedjan. Om rapporteringen av inträffade olyckor inte fungerar, eller om urvalsförfarandet inte fungerar, eller om inga preventiva åtgärder framkommer i utredningen, eller om resultaten från utredningen inte sprids på ett bra sätt, då har hela kedjeprocessen misslyckats. Inrapportering Urval Utredning Spridning Genomförande Figur 2. CHAIN-modellen bygger på ett kedjetänkande. Hela kedjan faller om en av dess länkar fallerar. Erfarenhetsåterföring fungerar på olika sätt i olika sektorer, bland annat finns stora skillnader i inrapporteringsförfarandet. Möjligheten för organisationer att utveckla ett effektivt rapporteringssystem skiljer sig åt när det gäller dess förmåga att hantera skuldfrågan och eventuell bestraffning (Cox et al., 2006). Det påverkas också av storleken 8

på den aktuella organisationen, dess resurser samt vilken typ av teknik som används (Kjéllen, 2000). Mycket av den litteratur som skrivits om erfarenhetsåterföring består av förslag om hur själva olycksundersökningarna ska göras. En lyckad olycksutredning bör exempelvis genomföras av en oberoende olycksutredare (Baxter, 1995), genomföras så snart som möjligt efter olyckan (Rozental, 2002), innehålla rekommendation (Rozental, 2002) och resultera i en skriftlig rapport (Kletz, 1993). Den här rapporten är en sammanställning av hur svenska fackmyndigheter arbetar med erfarenhetsåterföring. Det gemensamma för de deltagande myndigheterna är att de på ett eller annat sätt arbetar inom verksamhetsområden som innefattar olycksförebyggande åtgärder. Underlaget för studien består av intervjuer med personal på myndigheterna. Genom dessa intervjuer har ett antal sakområden i varje myndighet identifierats. Dessa har särskilt studerats utifrån ett erfarenhetsåterföringsperspektiv. Litteratur framtagen av diverse olika myndigheter har använts för att förtydliga och ge bakgrund till det sådant framkommit genom intervjuerna. 9

2 Metod 21 statliga fackmyndigheter och tre kommuner har deltagit. Dessa har valts ut med hjälp av Jan Schyllander (MSB). Följande myndigheter har deltagit: Arbetsmiljöverket Banverket Barnombudsmannen Boverket Elsäkerhetsverket Försvarsmakten Konsumentverket Kriminalvården Kustbevakningen Livsmedelsverket Läkemedelsverket Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Naturvårdsverket Rikspolisstyrelsen Socialstyrelsen Statens haverikommission Strålsäkerhetsmyndigheten Sveriges geologiska undersökning Sveriges meterologiska och hydrologiska institut Transportstyrelsen Vägverket Tre kommuner har deltagit i intervjustudien. Dessa är Eskilstuna, Falun samt Öckerö. Antalet medverkande kommuner är för litet för att kunna betraktas som ett representativt urval vilket heller inte varit avsikten. Syftet med deras medverkan har varit att få exempel på hur erfarenhetsåterföringsarbetet kan fungera på kommunal nivå. En av kommunerna har utnämnts till Säker och trygg kommun enligt WHO:s kriterier (Falun) 6. En annan kommun har uttryckligen profilerat sig inom säkerhetsområdet (Öckerö) medan den tredje aktivt arbetar för att bygga upp struktur och rutiner kring detta (Eskilstuna). Kommunerna har fått svara på samma frågor som myndigheterna. Folkhälsoinstitutet, Hjälpmedelsinstitutet, Jordbruksverket, Kemikalieinspektionen, Smittskyddsinstitutet, Statens institut för kommunikationsanalys (SIKA) och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har fått förfrågan om medverkan men har av olika skäl valt att avstå. SIKA, SKL och Hjälpmedelsinstitutet har dock kortfattat redogjort för sitt arbete som rör erfarenhetsåterföring. Efter att alla myndigheter identifierats har personal som på ett eller annat sätt i sitt arbete kommer i kontakt med erfarenhetsåterföring kontaktats och tillfrågats om medverkan. En person per myndighet har deltagit med undantag för Strålsäkerhetsmyndigheten och Sveriges geologiska undersökning där två personer som 6 Karolinska institutet: http://www.phs.ki.se/csp/index_en.htm 2009-09-11 10

arbetar på olika avdelningar intervjuats samt Transportstyrelsen där tre personer intervjuats, en för varje avdelning (järnväg, luftfart samt sjöfart). Alla intervjuer har genomförts per telefon utom med Naturvårdsverket som istället har valt att besvara frågorna skriftligen. Kriminalvårdens representant har svarat både skriftligt och muntligt. De flesta intervjuade har fått tillgång till intervjufrågorna i förhand (se bilaga 1). Huvuddelen av intervjuerna har gjorts under perioden 6 maj 2009 till 2 september 2009 (ett fåtal intervjuer gjordes under år 2008). Alla intervjuer har genomförts per telefon och samtalen har spelats in. Ljudupptagningarna har sedan skrivits ut i textform och kommunicerats till de intervjuade för korrigering (se bilaga 2, separat skrift). Intervjupersonerna har även givits möjlighet att slutjustera den färdiga text som berör dem. Håkan Lidman och Inger Andersson-Kagios har under rapportens tillkomst hunnit gå i pension och därför har Fredrik Sjödin, kontorschef Elsäkerhetsverkets tillsynskontor Nord samt Hanna Larheden, utredare på Barnombudsmannen justerat deras texter. Alla som har intervjuats har besvarat frågorna både utifrån sitt eget arbetsansvar och som representant för sin myndighet. Efter att intervjuerna skrivits ned sorterades alla texter in under rubriker (se bilaga 2) för att sedan i ett gemensamt dokument sorterats enligt följande kategorier: Organisation Olycksdefinition Inrapportering Urval Olycksutredning Genomförande Olycksutredning Metodik Spridning av erfarenheter Samarbete Uppföljning Utvärdering Erfarenhetsåterföring Styrkor och svagheter Diverse Syftet med kategoriseringen var att på ett överskådligt sätt kunna bearbeta alla myndigheters svar i samma dokument. 11

3 Kort presentation av myndigheter och intervjupersoner Det följande avsnittet består av en kort redogörelse av de myndigheter och kommuner som deltagit i studien samt en presentation av personen eller personerna som intervjuats på respektive myndighet. 3.1 Arbetsmiljöverket Arbetsmiljöverket bildades 2001 då Yrkesinspektionen och Arbetarskyddsstyrelsen gick samman och bildade en myndighet. Främst har Arbetsmiljöverket i uppdrag att se till att arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningar följs. Målet är att minska riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetslivet samt att förbättra arbetsmiljön ur ett helhetsperspektiv. Myndigheten har tre inspektionsavdelningar som i sin tur består av tre eller fyra inspektionsdistrikt. Inspektionsverksamhetens huvudsakliga uppgift är att i distrikten ansvara för tillsyn enligt arbetsmiljölagstiftningen. Arbetsmiljöverket ansvarar även för statistik om arbetsmiljö och arbetsskador i Sverige. 7 Alla arbetsplatsrelaterade olyckor faller inom myndighetens ansvarsområde. 8 Solfrid Nilsen har intervjuats. Hon arbetar på Avdelningen för regelarbete och expertstöd. Hennes sakområde är MTO (människa-teknik-organisation) och hon arbetar med att ta fram rutiner och olycksutredningar, stödja inspektionen, ansvara för intern utbildning, skriva vägledningar, arbeta med föreskrifter, remissvar samt erfarenhetsåterföringsfrågor. 3.2 Banverket Banverket ansvarar för järnvägen i Sverige vilket bland annat innebär att följa och driva utvecklingen inom järnvägssektorn samt vara riksdag och regering behjälplig i järnvägsfrågor. Myndigheten ska även ansvara för drift och förvaltning av statens spåranläggningar och samordna den lokala, regionala och interregionala järnvägstrafiken. Kontor finns i Luleå, Gävle, Borlänge, Sundbyberg, Göteborg och Malmö. 9 Erik Lindberg har intervjuats. Han arbetar på Avdelningen för expertstöd, trafik och elsäkerhet, med bland annat risk- och forskningsfrågor samt med samverkan med andra myndigheter. 7 www.arbetmiljoverket.se 2009-08-27 8 Intervju Solfrid Nilsen 2008-07-02 9 www.banverket.se 2009-08-27 12

3.3 Barnombudsmannen Barnombudsmannens huvuduppgift är att företräda barns och ungas rättigheter och intressen med utgångspunkt i FN:s konvention om barns rättigheter. Arbetsuppgifter är bland annat att utbilda och informera om konventionen om barns rättigheter samt bevaka hur konventionen efterlevs i samhället. En viktig del av arbetet är att delta i den allmänna debatten, att skapa opinion om frågor som berör barns och ungas rättigheter samt påverka beslutsfattares och allmänhetens förhållningssätt i barn- och ungdomsfrågor. Barnombudsmannen utövar ingen tillsyn och får enligt lag inte ingripa i enskilda fall. Varje år lämnar Barnombudsmannen en rapport till regeringen i vilken barns och ungas situation i Sverige, deras möjligheter och problem, tas upp. 10 Inger Andersson-Kagios har intervjuats. Hon var fram till sin pensionsavgång utredningsansvarig på Barnombudsmannen. 3.4 Boverket Boverket är en förvaltningsmyndighet med ansvar för frågor om byggd miljö och hushållning med mark- och vattenområden, fysisk planering, byggande och förvaltning av bebyggelsen och boendefrågor. 11 Boverket arbetar bland annat med styrmedel för regionplaner, översiktsplaner, detaljplaner och byggande. Det olycksförebyggande arbetet sker inom följande sakområden: Naturkatastrofer, ras och skred Brand Konstruktion Skidliftar, hissar samt andra motordrivna anordningar Övrig personsäkerhet Den olycksförebyggande verksamheten är inte reglerad i Boverkets instruktion eller regleringsbrev utan det är upp till myndigheten att utforma denna verksamhet. 12 Sofia Lindén har intervjuats. Hon arbetar med personsäkerhet för byggnader och tomtmark. 3.5 Elsäkerhetsverket Elsäkerhetsverket ansvarar för tekniska säkerhetsfrågor som berör elsäkerhet och elektromagnetisk kompatibilitet (EMC). Verket utfärdar föreskrifter om elsäkerhet och EMC för elektriska anläggningar samt elektrisk materiel. Elsäkerhetsverket utövar tillsyn av elanläggningar. Elinspektörerna utreder även elolycksfall och elbränder. Marknadskontroll på elmaterial åligger också verket, som kan utfärda försäljningsförbud 10 www.barnombudsmannen.se 2009-08-27 11 www.boverket.se 2009-08-27 12 Intervju Sofia Lindén. 2009-05-15 13

för produkter som inte uppfyller gällande krav. Huvudkontoret finns i Kristinehamn, regionala tillsynskontor i Hässleholm, Kristinehamn, Stockholm och Umeå. 13 Håkan Lidman har intervjuats. Han var fram till sin pensionsavgång överinspektör i Tillsynskontor Nord. 3.6 Eskilstuna kommun Eskilstuna kommun är till invånarantal (ca 95 000) största kommunen i Södermanland och tillhör kommungruppen större städer. 14 Torgny Knutsson har intervjuats. Han arbetar som säkerhetssamordnare i kommunen. 3.7 Falu kommun Invånarantalet i Falu kommun är ca 55 000 vilket gör den till den största kommunen i Dalarnas län. Tillhör kommungrupp större städer. 15 Jan-Åke Holmberg har intervjuats. Han ansvarar för kommunens förebyggande arbete samt är beredskapssamordnare för kommunens gemensamma beredskap, krishanteringsfrågor etc. 3.8 Försvarsmakten Försvarsmakten är en av Sveriges största myndigheter och dess yttersta säkerhetspolitiska instrument genom sin förmåga att utföra väpnad strid. Försvarsmakten är alltid beredd att genomföra internationella insatser samt hävda landets nationella integritet och ge sitt stöd till samhället vid större kriser. 16 Per-Erik Gyllestad har intervjuats. Han är arbetsmiljöhandläggare på personalstaben och arbetar strategiskt med arbetsmiljö och som processledare för olika arbetsmiljöprocesser. (Allt arbetsmiljöarbete inom Försvarsmakten lyder under arbetsmiljölagstiftningen så länge det handlar om verksamhet som bedrivs i Sverige.) 3.9 Konsumentverket Konsumentverket är en statlig myndighet vars uppgift är att ta tillvara konsumenternas intressen. Det handlar om varor och tjänsters säkerhet, företagens reklam- och avtalsvillkor, privatekonomi samt konsumentrelaterade handikapp- och miljöfrågor. Konsumentverket erbjuder utbildning till kommunernas konsumentvägledare, 13 www.elsakerhetsverket.se 2009-08-27 14 www.skl.se 2009-08-27 15 www.skl.se 2009-09-02 16 www.forsvarsmakten.se 2009-08-27 14

samhällsvägledare samt budget- och skuldrådgivare. En annan central uppgift är att föra ut aktuell och relevant information till konsumenterna över webben. 17 Lotten Strindberg har intervjuats. Hon arbetar med övergripande med produktsäkerhet, särskilt med personlig skyddsutrustning. 3.10 Kriminalvården Kriminalvården har ansvaret för verkställigheten av straff i fängelse och frivård samt verksamheten i häktena. Dess övergripande uppgift är att i samverkan med polis, åklagare och domstol minska brottsligheten samt öka människors trygghet. Det viktigaste målet är att antalet återfall i brott ska minska. Myndigheten är uppdelad i sex regioner (nord, mitt, Stockholm, väst, öst och syd). 18 Gudrun Österdahl har intervjuats. Hon arbetar som säkerhetsexpert på myndighetens huvudkontor i Norrköping. 3.11 Kustbevakningen Kustbevakningen arbetar bland annat med att öka säkerheten till sjöss och för ett renare hav. Myndigheten ansvarar för miljöräddningstjänst till sjöss samt övervakar, utövar tillsyn och kontrollerar säkerhet, fiske och miljö med hjälp av flygplan, fartyg och mindre båtar. 19 Myndighetens ansvarar för miljöräddningstjänst till sjöss kan exempelvis beröra olja eller annat skadligt som hamnar i våra svenska vatten eller i svensk ekonomisk zon (EEZ). Det genomförs ungefär 30 till 50 miljöräddningsoperationer per år. (Kustbevakningen utreder inte olyckor i olycksförebyggande syfte men gör en del utredningar för att bistå polisen i samband med en olycka för att se om det föreligger något brottsligt som bakomliggande orsak till olyckan. 20 ) Thomas Fagö har intervjuats. Han är chef för Kustbevakningens räddningstjänst. 3.12 Livsmedelsverket Livsmedelsverket är central förvaltningsmyndighet för livsmedelsfrågor och arbetar i konsumenternas intresse med att på olika sätt säkra livsmedel. Livsmedelsverkets uppdrag består bland annat i att utarbeta regler inom livsmedelsområdet, utöva tillsyn och samordna livsmedelskontrollen samt informera konsumenter och intressenter i livsmedelskedjan om regler, kostråd och andra viktiga förhållanden på livsmedelsområdet. Livsmedelsverket har även ett särskilt ansvar för miljömålsarbetet 17 www.konsumentverket.se 2009-08-27 18 www.kriminalvarden.se 2009-11-23 19 www.kustbevakningen.se 2009-08-27 20 Intervju Thomas Fagö.2009-05-06 15

inom livsmedelssektorn. 21 Myndigheten ansvarar för en särskild grupp för vattenhändelser, VAKA-gruppen (Nationell vattenkatastrofgrupp) som består av externa experter. Denna grupp kan kontaktas av kommuner eller länsstyrelser som är i behov av stöd vid en händelse som är kopplad till vatten. Gruppen genomför vissa observationsinsatser och utvärderingar och intressanta vattenhändelser. 22 Therese Frisell har intervjuats. Hon arbetar på Livsmedelsverket som veterinärinspektör. 3.13 Läkemedelsverket Läkemedelsverket ansvarar för godkännanden och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Det åligger myndigheten att se till att den enskilda patienten samt hälso- och sjukvården får tillgång till säkra och effektiva produkter och att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. 23 Per Gillblom har intervjuats. Han arbetar som utredare och handläggare på Enheten för medicinteknik. 3.14 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) bildades 2009 när Krisberedskapsmyndigheten, Räddningsverket och Styrelsen för psykologiskt försvar gick samman. MSB ansvarar för frågor som rör skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar. Myndighetens ansvar berör åtgärder före, under och efter en olycka eller en kris och dess uppdrag spänner över hela hot- och riskskalan, från vardagliga olyckor till större katastrofer. 24 Ulf Erlandsson har intervjuats. Han är handläggare och arbetar bland annat med dödsbränder. 3.15 Naturvårdsverket Naturvårdsverkets uppdrag är att se till att miljöpolitiska beslut genomförs. Visionen är en bra livsmiljö för människan och allt annat levande, nu och för kommande generationer. Större delen av verksamheten som bedrivs riktas till andra myndigheter, kommuner, företag och organisationer. Arbetsuppgifterna består bland annat i att ge andra vägledning, fördela resurser till olika miljösatsningar, ta fram kunskaper och 21 www.livsmedelsverket.se 2009-08-27 22 Uppgift från Therese Frisell, Livsmedelsverket. 23 www.mpa.se 2009-05-08 24 www.msb.se 2009-08-27 16

rapportera om miljötillståndet. Samarbetet med andra myndigheter och organisationer är omfattande och viktigt. 25 Bengt Andersson arbetar på Avdelningen för verksamhetsstöd. Han har valt att besvara frågorna skriftligen. 3.16 Rikspolisstyrelsen Rikspolisstyrelsen (RPS) är central förvaltnings- och tillsynsmyndighet för polisen. Dess huvuduppgifter består i att utöva tillsyn samt verka för planmässighet, samordning och rationalisering. Myndigheten ansvarar även för fördelning av medel mellan polismyndigheterna. 26 Den arbetar strategiskt och skapar förutsättningar för resten av verksamheten utifrån ett samverkansperspektiv. Dock har RPS ingen praktisk roll i det operativa polisarbetet. Det är, enligt RPS arbetsordning, Rikskriminalpolisen (RKP) som leder den operativa polisverksamhet som ankommer på RPS. Polishelikoptrarna är rent organisatoriskt sorterade under RPS. Helikoptrarna används i statliga räddningstjänstuppdrag i ungefär 400 fall per år. 27 Poliskommissarie Kristian Zander har intervjuats. Han arbetar med krisberedskap på RPS. 3.17 Socialstyrelsen Socialstyrelsens uppdrag ryms inom områden som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård, hälsoskydd, smittskydd och epidemiologi. Socialstyrelsen ska bland annat verka för att arbete för hälsa och välfärd bedrivs utifrån en helhetssyn samt arbeta för att vård, omsorg och smittskydd bedrivs säkert och rättstryggt. Insamling, sammanställning, analys samt spridning av kunskap ligger också inom Socialstyrelsens arbetsområde, liksom att utöva tillsyn, ansvara för hälsodataregister och officiell statistik. 28 Ulla Fryksmark har intervjuats. Hon har haft flera olika befattningar inom Tillsynsavdelningen på Socialstyrelsen och har på senare år bland annat varit ansvarig för utredningar som Vårdskador inom somatisk slutenvård. 3.18 Statens haverikommission Statens haverikommission (SHK) har sedan år 1990 varit ansvarig för utredning av alla typer av svåra olyckor till lands, sjöss och luft. Exempel på områden där en olycka kan bli föremål för utredning är luftfart, spårbunden trafik, gruvdrift, vägtrafik samt kemiteknisk 25 www.naturvardsverket.se 2009-08-27 26 www.polisen.se 2009-08-27 27 Intervju Kristian Zander. 2009-06-01 28 www.socialstyrelsen.se 2009-08-27 17

verksamhet. Det som avgör huruvida SHK ska starta en utredning eller ej är vanligtvis olyckans svårighetsgrad. Om flera personer omkommit eller blivit allvarligt skadade eller om omfattande skador orsakats på materiel eller miljö, finns normalt skäl för SHK att genomföra en undersökning. 29 Carin Hellner har intervjuats. Hon är jurist och ordförande i utredningar. 3.19 Strålsäkerhetsmyndigheten Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) bildades 2008 då Statens strålskyddsinstitut och Statens kärnkraftinspektion upphörde och istället övergick i en ny myndighet. SSM har ett samlat ansvar inom områdena strålskydd och kärnsäkerhet och ska arbeta pådrivande och förebyggande för att skydda människor och miljö från oönskade effekter av strålning. 30 Pia Jacobsson och Sven Richter har intervjuats. Jacobsson arbetar på avdelningen för kärnkraftssäkerhet, enheten för människa-teknik-organisation, främst med utredningar av händelser inom kärnkraftsindustrin. Richter arbetar på avdelningen för strålskydd, enheten för sjukvård med användning av joniserande strålning i sjuk- och tandvård. 3.20 Sveriges geologiska undersökning Sveriges geologiska undersökning (SGU) svarar för frågor som rör berg, jord och grundvatten i Sverige. Huvuduppgifterna är att undersöka, dokumentera och informera om Sveriges geologi. Det finns en risk att grundvattnet påverkas negativt av förorenade utsläpp vid en olycka. Lena Blad och Mats Engdahl har intervjuats. Blad arbetar på enheten för hydrogeologi och Engdahl är enhetschef på enheten för jordartsgeologi (sakområde skred). 3.21 Sveriges meterologiska och hydrologiska institut Sveriges meterologiska och hydrologiska institut (SMHI) är en myndighet under miljödepartementet. Dess uppgift är att förvalta och utveckla information om väder, vatten och klimat som ger samhällets funktioner, näringsliv och allmänhet kunskap och kvalificerat beslutsunderlag. SMHI har också till uppgift att bidra till ökad samhällsnytta, säkerhet och ett uthålligt samhälle. 31 I samband med kriser och olyckor ska SMHI bistå med information till andra myndigheter. 32 Fredrik Linde har intervjuats. Han arbetar som chef för den hydrologiska prognosoch varningstjänsten. 29 www.havkom.se 2009-08-27 30 www.ssm.se 2009-08-27 31 www.smhi.se 2009-08-27 32 Intervju Fredrik Linde 2009-05-27 18

3.22 Transportstyrelsen Transportstyrelsen har ett samlat ansvar att ta fram regler och se till att myndigheter, företag, organisationer och medborgare följer dem. Detta sker inom områdena järnväg, luftfart, sjöfart och vägtrafik. Myndigheten finns på tretton orter med huvudkontor i Norrköping. Järnvägsavdelningen och luftfartsavdelningen utformar regler, prövar och ger tillstånd samt granskar deras respektive områden. Sjöfartsavdelningen har samma uppgifter men utövar även tillsyn, främst över svenska och utländska fartyg i svenska farvatten. Även järnvägsavdelningen och vägtrafikavdelningen bedriver tillsyn inom sitt område. Avdelningen genomför även analyser av vägtrafiken samt tillhandahåller information om skador och olyckor som inträffat i vägtransportsystemet. 33 Mats Rosander-Liew på sjöfartsavdelningen, Eva-Lotta Högberg på järnvägsavdelningen och Henrik Lundberg på luftfartsavdelningen har intervjuats. Rosander-Liew arbetar med Sjösäkerhetsrådet. Högberg arbetar på analysenheten med incidentanalys och statistik. I hennes arbetsuppgifter ingår också telefonberedskap samt att samla in årliga uppgifter till SIKA och till ERA. Lundberg är chef för sektionen för analys. 3.23 Vägverket Vägverket är en statlig myndighet som bland annat ansvarar för att ge medborgare och näringsliv bra förutsättningar att göra resor och genomföra transporter. Vägverket ska utveckla och förvalta det statliga vägnätet samt utöva tillsyn över kommunernas väghållning. Sju regioner ansvarar för den regionala verksamheten. Myndigheten gör djupstudier av alla dödsolyckor. 34 Mats Artebranth har intervjuats. Han är nationell samordnare för Vägverkets djupstudier. Han arbetar med avvikelser, djupstudier, olycksutredningar och trafiksäkerhetsärenden. Han är också team-ledare i Region Sydöst för trafiksäkerhet. 3.24 Öckerö kommun I Öckerö kommun bor cirka 12 300 invånare. Kommunen tillhör kommungrupp förortskommuner. 35 Kenneth Ekeroth har intervjuats. Han arbetar som säkerhetssamordnare i kommunen. 33 www.transportstyrelsen.se 2009-08-27 34 www.vagverket.se 2009-08-27 35 www.skl.se 2009-09-02 19

4 Erfarenhetsåterföringsprocessen I detta avsnitt sammanfattas resultaten från analysen av intervjuerna. Avsnitten 4.1-4.9 bygger på fackmyndigheternas intervjuer. Avsnitt 4.1 består av en redogörelse för hur myndigheterna definierar begreppet olycka. Därefter beskrivs inrapporteringen det vill säga hur myndigheterna får kännedom om inträffade olyckor (4.2) samt huruvida urval bland dessa olyckor sker, och i så fall på vilket sätt (4.3). I avsnitt 4.4 redogörs för myndigheternas teori och praktik vad gäller olycksutredningar. I avsnitt 4.5 beskrivs hur information och erfarenheter sprids, och avsnitt 4.6 handlar om myndigheternas samarbeten. Avsnitt 4.7 beskriver hur det preventiva arbetet utifrån resultaten från olycksutredningarna bedrivs. I avsnitt 4.8 behandlas utvärdering och uppföljning. Därefter redovisas tankarna kring myndighetens styrkor och brister vad gäller erfarenhetsåterföring (4.9). Slutligen sammanfattas resultaten från intervjuerna med de tre deltagande kommunerna i avsnitt 4.10. 4.1 Definition av olycksbegrepp Relativt många av de deltagande myndigheterna har en fastställd definition av olycksbegreppet. I vissa fall definieras detta i lagstiftningen medan några på egen hand eller med hjälp av andra har skapat en definition som passar just dem. (SMHI har inte besvarat frågan eftersom de inte har något behov av en definition. Deras arbete vid en olycka eller liknande består av att bistå andra med information.) Nedan redogörs för myndigheternas definitioner (begrepp som myndigheterna använder sig av när det handlar om olyckor): Arbetsmiljöverket Olycksdefinition i Arbetsmiljöverkets föreskrifter: Olycksfall innebär fysisk eller psykisk skada till följd av en plötslig händelse. Ett olycksfall kan leda till såväl en lindrig skada som till dödsfall. Tillbudsdefinition hämtad från samma föreskrifter: Ett tillbud är en oönskad händelse som kunnat leda till ohälsa eller olycksfall. Allvarliga tillbud är händelser som i sig innebär stor fara för ohälsa eller olycksfall. Det behöver inte finnas någon fara för person i den aktuella situationen. Ett exempel är en explosion i en lokal där ingen vistas för tillfället. Tillbud är ofta en följd av brister i arbetsmiljöarbetet. 20

Banverket En allvarlig olycka är en olycka där minst en person omkommer eller där minst en person blivit så allvarligt skadad att denne uppskattas behöva sjukhusvård i mer än 24 timmar, eller järnvägsfordon, järnvägsinfrastruktur eller annan egendom fått skador som uppskattas uppgå till minst ca 1 miljon kronor. Barnombudsmannen Nedskriven definition saknas. Barnombudsmannen förlitar sig på den definition som används i folkhälsosammanhang. En olycka eller ett tillbud ska vara någonting som drabbar en person, framförallt på ett fysiskt sätt. Boverket Boverket har ingen dokumenterad definition utan utgår från en mer informell i stil med att en olycka ska vara en plötslig, oavsiktlig händelse som resulterar i något negativt. Elsäkerhetsverket Olycka är en händelse som medfört att elektricitet orsakat skada på person eller egendom. Försvarsmakten Olycka är en oförutsedd eller icke-önskvärd skada på materiel, egendom eller person. Konsumentverket För Konsumentverket är tillbud och nästan-olyckor av högsta relevans men definition för tillbud saknas. Det finns heller inget behov av det men i det fall det skulle behövas ligger Socialstyrelsens definitioner nära till hands. Kriminalvården Incident (använder inte begreppet olycka, olycksbegreppet används som underrubrik i betydelsen att en olyckshändelse är en incident): En plötslig och oväntad händelse som på ett negativt sätt påverkar eller riskerar att påverka Kriminalvårdens verksamhet, anställdas och klienters säkerhet och trygghet samt allmänhetens förtroende (Definitioner finns i anvisningar för incidentrapportering.) Kustbevakningen Lagen om skydd mot olyckor (2003:778) anger vad som är miljösjöräddning. Livsmedelsverket Använder inte begreppet olycka. Istället är det händelser som används och det handlar då om livsmedelsrelaterade problem. Krisbegreppet används men det saknar fastställd definition. 21

Läkemedelsverket Olyckor är sådant som kan ge skada eller dödsfall hos patient, personal eller andra, eller som skulle kunna ge upphov till skada hos patient, personal eller andra. Definitionen på vad som menas med skada är exempelvis: Livshotande sjukdom Skadade kroppsfunktioner eller kroppsdelar Ett tillstånd som kräver medicinsk eller kirurgisk behandling, sjukhusvistelse eller förlängd vårdtid Indirekta skador som beror på felaktig diagnos eller felaktiga provsvar Fosterskador Myndigheten för samhällsskydd och beredskap MSB saknar formaliserad definition. Informellt definieras olycka som en plötslig, oönskad, oavsiktlig händelse som resulterar i något negativt. Begreppen tillbud och incident har ingen central roll i myndighetens arbete. Naturvårdsverket Begreppen som används hämtas i huvudsak från MSB (tidigare KBM:s nomenklatur). 36 Rikspolisstyrelsen Definitionen som används kommer från Förordning (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap och MSB. Statens haverikommission Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor definierar inte själva olycksbegreppet utan olyckor beskrivs utifrån deras konsekvenser. I korta drag anges i lagtexten att luftfartsolyckor som orsakats av användning av luftfartyg som medfört att någon avlidit eller blivit allvarligt skadad, att luftfartyget försvunnit eller skadats eller annan egendom som inte transporterades med luftfartyget fått omfattande skador eller att miljön fått skador. Sjöolycka är att vid användning av handelsfartyg, fiskefartyg eller statsfartyg flera människor avlidit eller blivit allvarligt skadade, eller att fartyget försvunnit eller fått skador eller att egendom som inte transporterades med fartyget fått omfattande skador, eller att miljön skadats. Järnvägsolyckor är olyckor vid järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift orsakade antingen av kollisioner mellan spårfordon eller urspårningar eller av andra händelser med betydelse för säkerheten som har medfört att minst en person avlidit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller spårfordon, 36 Magnus Hjort, MSB (tidigare KBM), har tillfrågats om definitionen Han har svarat att KBM dels utgick från definitionen av olycka som finns i förarbeten till Lagen om skydd mot olyckor, dels har den mer vardagliga definitionen av olycka används det vill säga att en olycka kan sägas vara en oönskad händelse som är oavsiktligt framkallad. För KBM:s del har begreppet olycka varit mycket okomplicerat. 22

spåranläggningar, egendom som inte transporterats med fordonet skadats, eller att miljön fått så omfattande skador att de sammanlagda kostnaderna uppskattas till ett belopp motsvarande minst två miljoner euro. SGU Hydrogeologi: Har hämtat inspiration av Lagen om skydd mot olyckor (2003:778). Skred: Ordet skred används relativt ofta men det är inte alltid som det får innebörden olycka. En olycka ska vara något som drabbar människor. Socialstyrelsen Definitioner finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och lyder på följande sätt: Vårdskada: lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd, Negativ händelse: händelse som medfört vårdskada, Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada, Avvikelse: negativ händelse eller tillbud. Strålsäkerhetsmyndigheten Definitionen gäller kärnkraftsområdet och är hämtad från SSMFS 2008:1: Radiologisk olycka: uppkommen brist i en barriär eller annat förhållande som medför spridning av radioaktiva ämnen, eller som ger upphov till stråldoser, utöver vad som är tillåtet vid normaldrift, Transportstyrelsen (järnväg) EU-direktiv 2004/49/EG finns definition på olycka och tillbud: Olycka: en oönskad eller ouppsåtlig plötslig händelse, eller en viss följd av sådana händelser, som får skadliga följder; olyckor indelas i följande kollisioner: kollisioner, urspårningar, plankorsningsolyckor, personolyckor som orsakats av rullande materiel i rörelse, bränder och övriga olyckor. Tillbud: händelse som inte utgör en olycka eller allvarlig olycka, men som har samband med tågtrafiken och påverkar säkerheten i verksamheten. Transportstyrelsen (luft) Definition av begreppen olycka och tillbud finns i internationella regelverk (Council Directive 94/56/EC): / / accident means an occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons have disembarked, in which: 1. a person is fatally or seriously injured as a result of: 23

- being in the aircraft, or - direct contact with any part of the aircraft, including parts which have become detached from the aircraft, or - direct exposure to jet blast, except when the injuries are from natural causes, self-inflicted or inflicted by other persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to the passengers and crew; or 2. the aircraft sustains damage or structural failure which: - adversely affects the structural strength, performance or flight characteristics of the aircraft, and - would normally require major repair or replacement of the affected component, except for engine failure or damage, when the damage is limited to the engine, its cowlings or accessories; or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tyres, brakes, fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin; 3. the aircraft is missing or is completely inaccessible / / Incident definieras i samma direktiv så här: / / incident means an occurrence, other than an accident, associated with the operation of an aircraft which affects or would affect the safety of operation; (k) serious incident means an incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred / / I lag 1990:712 om undersökning av olyckor 2 1 st uttrycks definitionen så här: Olyckor ska undersökas enligt denna lag, om de är av sådan allvarlig art som anges i det följande, nämligen 1. luftfartsolyckor: Olyckor vid användningen av luftfartyg som har medfört att a) någon har avlidit eller blivit allvarligt skadad, b) luftfartyget eller egendomen som inte transporterats med luftfartyget har fått betydande skador eller omfattande skador har uppkommit i miljön, eller c) luftfartyget är oåtkomligt eller har försvunnit under flygning och inte har kunnat återfinnas. Transportstyrelsen (sjöfart) En allvarlig olycka definieras som en olycka där ambulans varit aktuell. (En revidering av definitionen är att vänta.) Vägverket Vägtrafikolycka med dödlig utgång: Olycka på väg där minst ett fordon varit inblandat och minst en person avlidit inom 30 dagar efter olyckan till följd av eller efter komplikationer till de skador den ådragit sig i olyckan. 24

4.2 Inrapportering av händelser 4.2.1 Hur händelser kommer till myndighetens kännedom Hur olyckor och tillbud kommer till myndigheternas kännedom varierar. I vissa fall finns en formaliserad rapporteringsskyldighet från annan part. Arbetsgivare ska enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) rapportera allvarligare olyckor och tillbud som sker på arbetsplatser till Arbetsmiljöverket. Ett liknande krav gäller för Transportstyrelsens luftfartsavdelning. En befälhavare är enligt luftfartslagen skyldig att rapportera ett inträffat haveri till luftfartsavdelningen. Alla tillsynsmyndigheter ska rapportera inträffade olyckor och tillbud till Statens haverikommission. Oftast är det flygräddningen, sjöräddningen, Transportstyrelsens järnvägsavdelning, SOS Alarm eller polisen som meddelar att en olycka inträffat. 37 Polis och SOS Alarm har rapporteringsskyldighet till SHK. Större tillbud på kärnkraftsanläggningar (så kallade kategori 1-händelser) ska inom en timme efter händelsen rapporteras per telefon av tillståndshavare till Strålsäkerhetsmyndigheten. Den enda av de 21 myndigheterna som angivit att de själva har rapporteringsskyldigheten är Banverket som ska rapportera järnvägsolyckor till Transportstyrelsens järnvägsavdelning och elolyckor till Elsäkerhetsverket. Myndigheterna vars arbete är förenat med rapporteringsskyldighet (egen rapporteringsskyldighet som i Banverkets fall eller att annan part har skyldighet att rapportera till myndigheten) har också fastställda definitioner av olycksbegreppet. Konsumentverket skiljer sig från övriga eftersom de bara tar emot anmälningar från privatpersoner. Så kallade konkurrentanmälningar, när ett företag anmäler ett annat, tas i princip inte emot av myndigheten. Ändock undersöks allt som kommer till myndighetens kännedom som rör farliga produkter oavsett hur informationen inkommit. Även andra myndigheter tar emot rapporter från privatpersoner. Bland annat har Elsäkerhetsverket ett webbaserat formulär på sin hemsida som vem som helst kan nyttja för att rapportera in farliga eller störande elektriska produkter. Försvarsmakten, Naturvårdsverket samt Kriminalvården förlitar sig främst på att de egna anställda rapporterar in olyckor (incidenter i Kriminalvårdens fall). Andra exempel på tillvägagångssätt är pressbevakning (Elsäkerhetsverket m.fl.), uppgifter från statistiksammanställningar (Transportstyrelsens sjöfartsavdelning m.fl.) samt frivillig inrapportering från företag i branschen (Livsmedelsverket m.fl.). Kombinationer av dessa tillvägagångssätt förekommer. 37 www.havkom.se 2009-09-22 25