Multipel Skleros Klinik och Farmakoterapi Biovetenskapliga läkemedels- Apotekar - programmet 2009-10-16 Clas Malmeström Överläkare Neurologi Institutionen för Neurovetenskap och fysiologi MS-Centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset St Lidwina av Scheidam 1380-1433
Charcot Paris 1800-talet Vad är Multipel Skleros? En av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna Autoimmun inflammation riktad mot nervvä vnad i CNS Debut mellan 10-60 å r, vanligen mellan 20-40 år Ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos mä n Sjukdomen förlöper oftast i skov som utvecklas under timmar - dagar, remission under 1-2 månader
MS - klinik Sjukdomen har två ansikten/faser: Skov Progress Multipel Skleros - symtom Synnervsinflammation Svaghet i ben och armar Kä nselnedsä ttning Balansstörning Trötthet Blåsrubbning Smärta Minnespåverkan
Symptom vid MS Vanliga Lokaler Storhjärnhemisfärer na Associerade symptom Stor variation av sensoriska och motoriska symptom. Äv kliniskt tysta lesioner Ger INTE cortikala symptom, dvs afasi, neglekt, kramper Ryggmärgen ( Myelit ) Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, Stickningar Blåspåverkan och sexuella störningar. L Hermittes tecken Synnerven ( Opticusneurit ) Hjärnstammen Lillhjärnan Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi Sjukdomsförlopp vid MS: BENIGN MS Enstaka skov Oftast fullgod remission Retrospektiv diagnos - finns idag ingen tillförlitlig markör
Multipel Skleros förlopp Debut Förlopp Skopvis förlöpande Sekundär progressiv Primär progressiv PRMS Progressive-Relapsing Successiv försämring med pålagring av skov SPMS Sekundärt Progressiv MS Föregås av period med skov Smygande försämring, mer eller mindre tydliga skov pålagrade Största patientgruppen PPMS Primärt Progressiv MS. Successiv försämring redan från debut Ej tydligt urskiljbara skov c. 10 % av MS-patienterna RRMS Relapsing Remitting MS = SKOV-MS Plötsliga attacker (Skov) med neurologiska symptom, dagar till veckor Återhämtar sig helt eller delvis inom månader Vanligaste förloppet de första åren
Kliniska Förlopp Relapsing Remitting Secondary Progressive Klinik Hjärnatrofi MR Lesion load MR-aktivitet MS - Prognos Prognosgraf!
Multipel Skleros - orsaker Autoimmunitet Ärftlighet Könsberoende Miljöfaktorer Stress? Infektioner? Efter förlossning? Patogenes: Autoimmun reaktion mot epitoper på myelin medierad av aktiverade T- celler och makrofager 1: Auto-immun reaktion startas av antigen som liknar glykoproteiner från myelin. ( Gensekvenser gemensamma med virus? ) 2: Inflammatoriska celler invaderar CNS via Blod-hjärn-barriären 3: Antigen-presenterande cell binder till T lymfocyt som aktiveras. 4: Aktiverade T-celler angriper myelin samt aktiverar komplement-systemet och sekundärt äv. det humorala immunsystemet. (Plasma-celler bildar Ak)
Multipel Skleros sjukdomsmekanismer
Riskfaktorer för MS Kvinna Familjemedlem med MS Enäggstvilling med MS HLA-DR 2 Barn-sjd i rel hög ålder 2 ggr ökad risk 20-50 ggr 300 ggr 5 ggr 10 ggr Risk vid förstagradssläkting med MS således 2-5 % MRT- Magnet Resonans Tomografi
Behandling vid akut skov PULS Cortisonpuls Steroidpuls Metylprednisolon 1g iv /dag i 3 dagar Behandling endast vid svåra (ordentligt funktionsinskränkande) skov Ger snabbare återhämtning, men långsiktig effekt ofullständigt känd Immunmodulerande långtidsbehandling Beta-interferon Avonex, Betaferon, Rebif Reducerar antal skov med 30% Fördröjer sannolikt övergång till progress-fas Tidigt behandling sannolikt bäst Biverkan i form av influensalik reaktion efter injektion Kan ge upphov till neutraliserande antikroppar som minskar eller upphäver effekten Glatiramer-acetat Copaxone Effekt likvärdig med betainterferon Saknar influensaliknande biverkan Ger ej upphov till neutraliserande antikroppar Mitoxantron: Novantrone Cytostatikum, vid täta svåra skov Ges på sjukhus/mottagning var tredje månad Tidsbegränsat till maxdos 100mg/m2 eller 2 års behandling pga hjärt-toxicitet
Symptomatisk Behandling: Spasticitet Peroral Behandling: Baklofen dantrolene diazepam Fokal hämmande spasticitet: Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel ) Svår generell spasticitet: Baklofen intrathekalt via subcutan pump Miktionsstörningar Sexuella störningar Trötthet Depression Smärta Anticholinerga prep Viagra mfl Modiodal, Amfetamin-analoger SSRI Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin, TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104, 1684-8.
Biologiska läkemedel Ny klass protein-läkemedel ß Måste ges som dropp Selektivt immun-hämmande TNF-alfa hämmare först ß Mot Reumatism Slutar på mab ß monoclonal antibody ß Remicade Infliximab mot RA ß Natalizumab Mot MS Tysabri - Natalizumab ß Binder adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter. ß Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hjärn barriären ß till CNS ß Reducerar skov med ca 60% ß Kraftig reduktion av nya MR-lesioner ß Ges som infusion på mottagning 1 gång i månaden ß Risk för opportunistisk infektion PML (progressiv multifokal leukoencephalopati)
Efficacy on a Range of Outcome Measures 92% Free of Gd+ Lesions 57% Free of T2 Lesions 83% Free of Disability Progression 28% Free of Disease Activity 63% Free of T1 Lesions 67% Free of Relapses Patients with No Disease Activity over 2 Years Placebo TYSABRI 6% 28% (n=315) (n=627) Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910; Biogen Idec data on file. AFFIRM Study Framtida Behandlingar: Kombinationer av dagens behandlingar Betainterferon + Cortison (studie Mecombine ) Betainterferon + Minocyklin (studie Recykline ) Betainterferon + Simvastatin (studie Simcombine ) Blockera eller slå ut immunologiska celler B-celler (antikroppsbildande) Mabthera B- och T-celler, Makrofager mfl) Alemtuzumab T-celler Cladribine CD-8 celler (cytotoxiska t-celler) Blockera Lymfocyter i perifer lymfkörtel S-1-P receptor-blockerare Fingolimod Autolog blodstamcells-transplantation Inducera tolerans: Flera negativa studier
På Apoteket idag Beta-interferon: ß Avonex ß Betaferon ß Rebif 22 / 44 µg Glatirameracetat ß Copaxone im 1 / vecka sc var annan dag sc 3 ggr / vecka sc dagligen Sjukhusbunden vård Natalizymab ß Tysabri iv 1/ 4:e vecka Mitoxantrone ß Novantrone iv 1/ 3 månad Ändrad syn på MS Förr Axonsparande Episodisk Begränsad till plack Ej behandlingsbar Bespara patienten diagnosen Nu Tidig axonpåverkan Kontinuerlig i tid Ej begränsad till plack Flera behandlingar Tidig diagnos, tidig behandling