UTREDNING VID MISSTANKE OM

Transkript

1 UTREDNING VID MISSTANKE OM Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML) STEG ATT FÖLJA VID MISSTANKE OM PML Biogen Sweden AB Kanalvägen 10A, Upplands Väsby Tel Fax

2

3 UTREDNING VID MISSTANKE OM Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML) Vid misstanke om PML, följ dessa sex steg: 1. Avbryt genast behandlingen med Tysabri, och avvakta med ytterligare Tysabri-infusioner tills misstanken om PML är avskriven. 2. Utför magnetkameraundersökning (MRT) snarast. 3. Om misstanke om PML bekräftas av MRT, eller om PML inte kan uteslutas genomförs lumbalpunktion för JC-virusdiagnostik i cerebrospinalvätska (CSF). Observera att låga nivåer av JC-viruskopior kan förekomma, samt att testet även kan vara negativt i tidigt skede. Vid kvarstående misstanke om PML kan lumbalpunktion behöva upprepas. 4. Vid stark misstanke eller bekräftad PML kontakta biverkningsansvarig på Biogen. Biverkningsrapportera också på ett tidigt stadium efter bekräftad diagnos till Läkemedelsverket, gärna via Svenska MS-registret. 5. Vid bekräftad PML diagnos bör plasmabyte (PLEX) genomföras för att snabbt eliminera Tysabri. 6. Ha beredskap för Immune Reconstitution Inflammatory Syndrom (IRIS); som kännetecknas av förvärrade kliniska symptom vanligen 2-4 veckor efter plasmabyte, på grund av inflammation i de virusinfekterade härdarna i hjärnan. Steroidbehandling i höga doser är då indicerad. Denna medicinska information är i utbildningssyfte och bör betraktas som aktuell den dag som anges här. Den är inte avsedd att ersätta konsultation, referensmaterial och annan medicinsk litteratur som används vid individuella kliniska bedömningar. Behandlingsbeslut skall grundas på behandlande läkares kliniska bedömning. Läs viktig säkerhetsinformation om Tysabri i läkarinformation Tysabri ökar risken för PML, en opportunistisk viral infektion i hjärnan som vanligtvis leder till bestående handikapp ca 80 % och även död ca 20 % av fallen. Incidensen är låg men det är viktigt att behandlande läkare vet vad som skall göras så fort symtom uppkommer. 1 Tidig upptäckt är viktig. 3

4 1 UPPEHÅLL I BEHANDLINGEN Vid första tecken eller symptom på PML, avvakta med ytterligare Tysabri-infusioner tills misstanken om PML är avskriven. Utvecklingen av symptom är progredierande över dagar till veckor och typiska symptom kan vara: Beteendemässig och neuropsykologisk förändring Motoriska symtom Språkstörning Retrochiasmal synpåverkan Underliggande neurologiska dysfunktioner på grund av multipel skleros (MS) kan försvåra den kliniska bedömningen av patientens symptom. 1 4

5 2 UTFÖR MRT MRT är en av de mest känsliga analysverktygen för PML, med potential att upptäcka skador tidigt, kanske redan innan de är kliniskt synbara. Det rekommenderas att ha en nyligen genomförd MRT-undersökning (vanligen inom ca. 3 månader) som referens innan behandling med Tysabri initieras. MRT upprepas på årlig rutinmässig basis för att uppdatera denna referens. 4 Det kan förekomma gadoliniumladdning i och invid PML lesioner. Gadoliniumladdade lesioner är alltså inte exklusivt för MS lesioner. 2 MRT skall utföras snarast med och utan gadoliniumladdning. För ytterligare känslighet kan även FLAIR sekvenser användas. 1 MRT differentiering mellan PML och MS skov. 1,3 PML lesioner kan likna typiska MS-lesioner, men: Har mindre tydligt definierade kanter Är oftast större De flesta är förknippade med T1 hypointensitet Patient med MS Om den initiala utredningen för PML är negativ men klinisk misstanke på PML kvarstår, rekommenderas fortsatt uppehåll i behandlingen samt vidare utredning. Patient med PML 5

6 3 CSF ANALYS Samla in CSF för JC-virus DNA analys. Likvor, minsta provvolym 300 mikroliter skickas till: Akademiska sjukhuset Klinisk mikrobiologi, Uppsala, Telefon Nationellt referenslaboratorium för diagnostik av JC-virus är KLINISK MIKROBIOLOGI, UAS. Kontakta laboratoriets virusdagjour på vardagar , eller helgtid 8 13 jourhavande bakteriolog på tel (via sjukhusväxeln). Information om testning: Kvantitativ JCV-diagnostik med flexibelt ackrediterad metod. Svarstid 1 4 dagar beroende på när under veckan provet inkommer. 6

7 4 BIVERKNINGS- RAPPORTERING Vid misstanke eller bekräftad PML kontakta biverkningsansvarig på Biogen. Biverkningsrapportera också på ett tidigt stadium efter bekräftad diagnos till Läkemedelsverket, gärna via Svenska MS-registret. Biogens biverkningsavdelning: E-post: Växel: För medicinska frågor: E-post: Växel: Biogen har förbundit sig att bedriva forskning och utbildning om PML för att öka kunskapen inom området. För att hjälpa till i denna forskning kan du som behandlande läkare tillfrågas att efter patientens samtycke bidra med MRT bilder, biologiska prover (inklusive blod, urin, CSF och vävnadsprover) och relevant information vad gäller den kliniska historiken. 7

8 5 ÖVERVÄG PLASMABYTE (PLEX) Det finns idag inga kända åtgärder som tillförlitligt kan förhindra eller behandla PML. PLEX är en metod att avlägsna och snabba på elimineringen av Tysabri från blodcirkulationen. 5 Blodet förs ut genom en central venkateter. Plasman och beståndsdelarna från blodet avskiljs genom centrifugering med hjälp av en cellseparator. Vid denna tidpunkt avlägsnas också Tysabri. Den borttagna plasman kasseras och patienten får ersättningsvätska (albumin/ färskfrusen plasma) eller steril saltlösning med tillsatser av proteiner. PLEX genomförs för att snabbt eliminera Tysabri, och görs vanligen varannan dag vid 5 tillfällen. 6 8

9 6 IMMUNE RECONSTITUTION INFLAMMATORY SYNDROME (IRIS) Vanligen uppkommer misstanke om IRIS när patienter med PML uppvisar tecken på klinisk försämring oftast men inte alltid, tillsammans med gadoliniumförstärkning av PML-lesioner med eller utan masseffekt på kraniell MRT I majoriteten av Tysabribehandlande patienter med PML har Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) uppkommit efter eliminering av Tysabri genom plasmabyte. Den kliniska försämringen beror på en lokal inflammatorisk reaktion, inkluderande ödem. Den manifesteras som en försämring av neurologiska symtom inklusive kognitiva/beteendeförändringar, motoriska symtom, språkstörning, synrubbningar och eventuellt krampanfall (beroende på lokaliseringen av IRIS). IRIS kan leda till komatillstånd och död. Även om JC-virusnivåerna i CSF kan förväntas sjunka vid IRIS, är det också möjligt att en ökning noteras på grund av nedbrytning av blodhjärnbarriären och frisättning av JC-virus från celler som lyseras i samband med IRIS. 4 Hos patienter som har genomgått plasmabyte har IRIS vanligen uppkommit efter 2-4 veckor. Monitorering och lämplig behandling mot inflammationen i form av intravenös steroidbehandling bör vidtas vid symptom på IRIS. Behandling med 1 g metylprednisolon i 5 dagar, följt av peroral nedtrappning med prednisolon är ett schema som använts. 7 Behandlingen upprepas vid behov, utifrån patientens symptom. 9

10 Referenser 1. Yousry TA, Major EO, Ryschkewitsch C, et al. Evaluation of patients treated with natalizumab for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med. 2006;354: Clifford DB, DeLuca A, Simpson DM, Arendt G, Giovannoni G, Nath A. Natalizumabassociated progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons from 28 cases. Lancet Neurol. 2010;9: Data on file, Biogen. 4. Läkarinformation och behandlingsanvisningar för patienter med multipel skleros som får behandling med Tysabri version 17 augusti Stüve O, Morra CM, Cravens PD, et al. Potential risk of progressive multifocal leukoencephalopathy with natalizumab therapy. Arch Neurol. 2007;64: Khatri BO, Man S, Giovannoni G, et al. Effect of plasma exchange in accelerating natalizumab clearance and restoring leukocyte function. Neurology 2009; 72: Tan IL, McArthur JC, Clifford DB et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in natalizumab-associated PML. Neurology. 2011; August

11

12 TYSABRI Rx F (natalizumab) ATC kod: L04AA23 Baserad på SPC 08/2018 q Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: I monoterapi hos vuxna med mycket aktiv skovvis förlöpande multipel skleros (MS), för följande patientgrupper: Patienter med mycket aktiv sjukdom trots fullständig och adekvat behandling med minst en sjukdomsmodifierande behandling; eller patienter med snabb utveckling av svår RRMS, definierat som två eller flera funktionsnedsättande skov under ett år eller en eller flera Gd+ lesioner vid MRT eller en avsevärd ökning av T2-lesioner jämfört med nyligen utförd MRT. Förpackning, dosering: 300 mg koncentrat till infusionsvätska. Administreras som intravenös infusion en gång var 4:e vecka. Kontraindikationer: PML. Patienter med förhöjd risk för opportunistiska infektioner, inklusive patienter med nedsatt immunförsvar. Kombination med andra sjukdomsmodifierande behandlingar. Aktiva maligniteter undantaget basalcellscancer i huden. Varning och försiktighet: Behandling med TYSABRI har förknippats med en förhöjd risk för PML (progressiv multifokal leukoencefalopati) som orsakas av JC-virus. Följande riskfaktorer är förknippade med en ökad risk för PML: förekomst av anti-jcv-antikroppar; Behandling efter 2 år; användning av immunosuppressiva medel före behandling med TYSABRI. Nyttan och riskerna med TYSABRI-behandling ska utvärderas regelbundet. Patienten bör upplysas om tidiga tecken och symtom på PML. Före start av behandling med TYSABRI måste en nyligen genomförd (vanligen inom ca tre månader) undersökning med MRT finnas tillgänglig som en referens och upprepas minst årligen. Mer frekventa MRT-undersökningar ska övervägas för patienter som löper en högre risk att drabbas av PML. För information om kontraindikationer, varningar och försiktighet, biverkningar, dosering, pris och förpackning se Biogen tackar Tomas Olsson och Petra Nilsson för synpunkter under utarbetandet av denna skrift. TY-SWE-0188(2)/nov 2017/Sprida Biogen Sweden AB Kanalvägen 10A, Upplands Väsby Tel Fax