Tysabribehandling (natalizumab) Multipel skleros

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Johan Mellergård, bitr verksamhetschef, Neurologiska kliniken US 1 Godkänd av Giltigt fr o m Patrick Vigren, specialistläkare, Neurokirurgiska kliniken US Tysabribehandling (natalizumab) Multipel skleros Bakgrund Natalizumab (Tysabri ) är en selektivt immunmodulerande behandling vid MS. Studier har visat att skovfrekvensen reducerats med upp till % och att förekomsten av kontrastladdande lesioner på MR reducerats med 90 % jämfört med placebobehandling. Natalizumab är en humaniserad monoklonal antikropp som binder till en adhesionsmolekyl (VLA 4) på lymfocyternas cellyta. Detta leder till att migrationen av leukocyter över blodhjärnbarriären förhindras och att inflammationen i CNS därmed minskas markant. Indikation Behandling med natalizumab (Tysabri ) skall ordineras av Neurolog/Läkare med god erfarenhet av MS sjukdom och MS behandling Natalizumab är indikerad vid högaktiv skovvis MS hos vuxna i följande situationer: Patienter med otillräcklig effekt av tidigare immunmodulerande behandling. Det skall ha förekommit minst ett skov under det föregående året. Patienter med snabbt utvecklande skovvis MS med minst två eller fler signifikanta skov under det senaste året och med minst en kontrastladdad lesion på MR hjärna alternativt en signifikant ökning i mängd T2-lesioner jämfört med en nyligen genomförd MR. Patienter med negativ JCV-serologi bör kunna erbjudas natalizumab behandling som förstahandsbehandling även vid första skovet om klinik och MR talar för inflammatoriskt högaktiv sjukdom. Kontraindikation Patienter med ökad risk för opportunistiska infektioner pga immunbristsjukdom eller nedsatt immunförsvar pga. pågående eller tidigare immunosuppressiv behandling. Pågående graviditet och amning Kända aktiva maligniteter med undantag för basalcellscancer i huden Överkänslighet mot Natalizumab. Graviditet och amning Om patienten blir gravid under pågående behandling ska utsättning övervägas. Risknyttabedömning av behandling med Natalizumab ska göras utifrån patientens kliniska status och risken för återkommande sjukdomsaktivitet vid utsättning. Amning ska avbrytas under behandling Byte från annan MS-behandling till Natalizumab Något behandlingsuppehåll efter behandling med interferon beta, glatirameracetat eller fingolimod är inte indicerat Natalizumabinfusion och vaccination/pågående infektion Inga hinder att vaccinera sig. Influensavaccination rekommenderas. Effekten av vissa levande vaccin kan bli sämre t.ex. TBE, pansk B encefalit. Behandling kan administreras oavsett MS skov. Lättare infektioner eller allergi är inget hinder men om patienten är allmänpåverkad eller har feber över 39 grader kan man skjuta på behandlingen. Planerad Rutiner - medicinska Sida 1/5

2 infusion kan vid behov förskjutas som mest 14 dagar. Samtidig behandling med antibiotika är ingen kontraindiaktion. Administrering Ges som intravenös infusion var 5:e vecka. Vid behov ges infusionen var 4:e vecka. Blodtryck, puls och allmäntillstånd kontrolleras innan, efter 30 min och efter avslutad infusion de första 3 behandlingarna. Därefter endast blodtryckskontroll innan infusionsstart och vid behov. Efter administrering ska patienten observeras 60 min för att utesluta allergiska reaktioner. Detta gäller de första 6 behandlingarna och därefter får patienten gå hem direkt efter infusionen. Spädning Tysabri 300 mg (15ml) späds med 100 ml NaCl 0,9 %. Spädningen ska infunderas i infusionspump med inställningarna VSSI 100 ml och med flödeshastighet inställd på 120 ml/h. Vid förlarm vid infusionsslut efter 50 min tillsätts 20 ml NaCl 0,9 % i flaskan som får infunderas med samma hastighet. Totaltid 60 min. Spädning i rumstemperatur ska användas omedelbart. Hållbarhet 8 h i kylskåp efter spädning. Biverkningar under infusionen Vanligaste rapporterade biverkningarna är yrsel, illamående, nässelutslag och muskelstelhet i samband med infusionen. Om allergiska reaktioner skulle uppstå under infusionen följ länk till: Allergiska reaktioner Tänk också på att kontrollera NAB (Natalizumab antibodies) enligt checklistan Uppföljning av behandling Läkarbesök efter 6 mån efter första behandlingstillfället. Därefter årliga läkarbesök. MR av huvudet och/eller halsrygg sker som regel årligen, men oftare vid behov (exempelvis vid misstänkta skov). Sjuksköterska rapporterar misstänkta skov och biverkningar till behandlingsansvarig läkare. Provtagningar och kontroller CHECKLISTA provtagning/kontroller PROV/KONTROLLE R BASELINE VARJE MÅNAD VAR 6:E ÅRLIGEN REGISTRERAS I MÅNAD NEUROREGISTRE T behandlingarna Blodstatus med diff, de första 3 JCV serologi a) Biobanksprover/IMS E Innan start, vid 6 mån, 12 mån, 24 mån. Därefter inga mer prover Neutraliserande antikroppar (NAB) Blodtryck, puls, allmäntillstånd Endast vid allergiska reaktioner och vid högre sjukdomsaktivite t än förväntat, innan infusion. b) Rutiner - medicinska Sida 2/5

3 Observation 60 min efter infusion. De första 6 behandlingarna Biverkningar Läkarbesök/EDSS c) MRI d) samt v b SDMT MSIS-29 EQ5D MS-kollen Arbetsförmåga a) Oftare för riskpatienter. Se riskstratifiering JCVrutiner b) De 3 första infusionerna tas blodtryck och puls innan, 30 min efter infusionsstart och efter avslutad infusion. c) Uppföljning hos läkare 6 mån efter insättning av behandling, därefter årliga läkarbesök d) Baseline MR inom 3 mån från behandlingsstart JCV serologi: En kartong från Unilabs med 1 provrör och medföljande remiss ska användas. Material finns på neurologmottagningen. Provet ska lämnas på neurologmottagningen måntors innan kl Om provtagning utförs senare kan det förvaras i kylskåp och lämnas dagen efter. Riskstratifiering av JCV-serologi JCV-neg eller JCV-pos med index <0.9 JCV-pos med index JCV-pos med index >1.5 JCV-serologi var 6:e månad JCV-serologi var 3:e mån Ställningstagande till behandlingsbyte MR årligen MR var 6:e mån JCV-serologi var 3:e mån SDMT var 6:e mån (särskilt om Tysabribeh > 2 år) MR var 6:e mån (särskilt om Tysabribeh >2 år) SDMT var 3:e mån SDMT var 3:e månad Behandlingsansvarig läkare gör sin individuella medicinska bedömning. Biobanksprover/IMSE-1: Är en nationell genetisk studie på patienter som behandlas med Natalizumab (Tysabri ). IMSE-1 fokuserar på långtidseffekt och säkerhet av läkemedelsbehandlingen. 2 st. rör med lila kork (specialrör från KI) märks med provrörsetikett 1 och 2. Provrören ska sedan läggas i provrörshylsor tillsammans med Rutiner - medicinska Sida 3/5

4 förmärkt remiss med patientens namn och personnummer. Viktigt att kontrollera på remissen om proverna gäller månad 6, 12 eller 24. Om IMSE-1 prover ska tas vid baseline, dvs mån 0 ska man ta en omärkt remiss från KI och använda provrörsetiketter från den. På den remissen finns en samtyckesetikett som ska sättas på samtyckesformuläret. Vid baseline,(månad 0) ska samtyckesformulär, IMSE remiss månad 0 samt provrören skickas i samma kuvert. Kuvertet ska vara vadderat och adresserat till KI. Proverna skickas med posten mån-tors innan kl. 14:00. Kan förvaras i kylskåp om provtagning sker utanför dessa tider och skickas följande dag NAB: (Natalizumab antibodies). Ska endast kontrolleras vid allergiska reaktioner eller vid oväntad hög sjukdomsaktivitet. Provtagning ska ske 4 v efter senaste dos, dvs innan nästa Tysabridos ska administreras. Antikroppsprov tas i 10ml serumrör. Etiketten ska märkas med personnummer, namn, datum, tidpunkt och avdelning. Särskild remiss från KI (Karolinska Institutet) ska användas och lämnas sedan till KlinkemLab. Allmänna biverkningar Natalizumab tolereras oftast mycket väl. Förutom de infusionsrelaterade biverkningarna (se tidigare avsnitt) förekommer symtom som huvudvärk, yrsel, förkylningssymtom och urinvägsinfektioner. PML Behandling med Natalizumab har förknippats med en förhöjd risk för PML, en opportunistisk infektion som orsakas av JC-virus. Infektionen kan vara dödlig eller leda till svår funktions nedsättning. På grund av den ökade risken att utveckla PML skall nyttan och riskerna med Natalizumab-behandling för varje enskild patient kontinuerligt omprövas av ansvarig läkare i samråd med patienten. Patienten bör tillsammans med anhörig/vårdgivare upplysas om de tidiga tecknen och symtom på PML. Följande riskfaktorer är förknippade med en ökad risk för PML: Förekomst av anti-jcv-antikroppar. Behandlingens varaktighet, speciellt efter 2 år. Det finns begränsad erfarenhet av patienter som har fått mer än 4 års behandling med Natalizumab, varför risken för PML hos dessa patienter för närvarande inte kan uppskattas. Tidigare användning av immunosuppressiva läkemedel. För att PML diagnosen skall ställas så snabbt som möjligt ska patient och anhöriga vara noggrant informerade om att de måste höra av sig vid nya eller förvärrade neurologiska symtom och/eller beteendestörningar. Sjuksköterska ska vid varje infusionstillfälle vara uppmärksam på eventuella nytillkomna neurologiska symtom och/eller beteendestörningar. Symtom PML Replikation av JCV i hjärnan orsakar en lytisk infektion i oligodendrocyterna, vilket medför omfattande myelindestruktion. Mikroskopiska lesioner utvecklas i den subkortikala vita hjärnsubstansen och utvidgas och kan växa samman till karakteristiska mönster vid MRundersökning. Visuell, motorisk och kognitiv försämring förekommer nästan alltid av infektioner med utbredda lesioner som t.ex. kortikal blindhet, uttalad svaghet som hemipares och beteendestörningar. Skillnader i symtom mellan MS och PML Kännetecken som indikerar Debut MS-skov PML Akut Subakut Utveckling timmar till dagar veckor stabiliseras vanligtvis försvinner spontant även utan behandling Rutiner - medicinska Sida 4/5 progredierande

5 Klinisk presentation dubbelseende domningar parapares opticusneurit myelopati afasi beteendemässig och neuropsykologisk förändring retrochiasmal synpåverkan hemipares krampanfall Om den kliniska bilden inte kan utesluta PML sker handläggning enligt följande: 1. Utsättning av Natalizumab tills misstanke om PML avskrivits 2. MRT-undersökning. 3. Lumbalpunktion med analys för PCR av JC virus (JC-virus DNA). Remiss och instruktioner för provhantering finns på Folkhälsomyndighetens hemsida eller Sahlgrenska virolog Lab. Diagnos PML fastställs med hjälp av klinisk bild, MR-fynd och påvisande av JC-virus i CNS. Vid stark misstanke eller konstaterad PML: 1. Inläggning på vårdavdelning för 5 plasmaferesbehandlingar 2. Tät monitorering med MR med 2 4 veckors intervall 3. Vid första tecknet kliniskt och/eller radiologiskt på IRIS (immunrekonstitutionssyndrom) behandlas patienten med hög dos Solu-Medrol (glukokortikoid). IRIS uppstår hos nästan alla patienter som behandlas med Natalizumab med PML efter utsättning eller avlägsnande av Natalizumab som t.ex vid plasmaferes under de följande dagarna till veckorna. Det uppstår pga den återställda immunfunktionen hos patienter med PML och kan leda till allvarliga neurologiska komplikationer. Patienterna skall övervakas med tanke på utveckling av IRIS, och lämplig behandling av den associerade inflammationen under återhämtningen från PML skall ges. 4. Fortsatt tät monitorering med MR (2-4 veckors intervall) tills tillståndet stabiliseras eller vänder 5. Likvoranalys för fastställning av JC-virus (2 4 veckors intervall) samt allmänna inflammationsparametrar tills JC-virustitrar har börjat sjunka. Masseffekt av tumefaktiv PML-lesion måste beaktas vid ställningstagande till LP. Prognos vid PML Tidig diagnos, avslutad Natalizumabbehandling samt plasmabyten kan förbättra prognosen vid PML för patienten. Överlevnaden för patienter som hittills rapporterats år 2013 är 77 %. Rutiner - medicinska Sida 5/5