Multipel skleros. MS epidemiologi. Sensoriska symtom. Skovvist förlöpande Sekundärt kroniskt progressiv. Primärt kroniskt progressiv

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Multipel skleros. MS epidemiologi. Sensoriska symtom. Skovvist förlöpande Sekundärt kroniskt progressiv. Primärt kroniskt progressiv"

Martin Hedlund
för 6 år sedan
Visningar:

MS epidemiologi Näst vanligaste anledningen till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna Multipel skleros Petra Nilsson Neurologen SUS Lund

Nästan 1000 nya fall varje år i Sverige Ahlgren et al Multiple Sclerosis 2011; 17(8):901-908 Skovvist förlöpande Sekundärt kroniskt

Kumulativa effekten av många genomgångna skov kan bli betydande och sjukdomen övergår i Långsam successiv försämring efter tidigare skovvist

Primärt kroniskt progressiv Sensoriska symtom 10-15% Redan initialt långsam progress utan föregående skov Ofta debutålder >35 år Ofta

1 MS epidemiologi Näst vanligaste anledningen till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna Multipel skleros Petra Nilsson Neurologen SUS Lund Debutålder: år Prevalens Sverige: 189/ (1/530) 2,35:1 kvinnor:män personer har MS i Sverige Incidens 10/ /år Nästan 1000 nya fall varje år i Sverige Ahlgren et al Multiple Sclerosis 2011; 17(8): Skovvist förlöpande Sekundärt kroniskt progressiv Skov duration > 24h Skov utvecklas under timmar till dagar Remission efter några veckor till månader Initialt god symtomregress Kumulativa effekten av många genomgångna skov kan bli betydande och sjukdomen övergår i Långsam successiv försämring efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom Hjärnans och ryggmärgens förmåga att kompensera för ytterligare skador är uttömd Nu mer drag av neurodegenerativ sjukdom Primärt kroniskt progressiv Sensoriska symtom 10-15% Redan initialt långsam progress utan föregående skov Ofta debutålder >35 år Ofta kronisk ryggmärgspåverkan med spastisk parapares Ofta debutsymtom Domningar, stickningar, bandkänsla, dålig djupkänsel Lhermitte s symtom Ansikte, armar, ben, bål 1

Motoriska symtom Pareser (förlamningar) med spasticitet Lätta pareser endast uttröttbarhet Parapares vanligare

Kranialnervssymtom Cerebellära symtom Diplopi (dubbelseende) rigeminuspåverkan (känselpåverkan i ansiktet) Yrsel och

(svalgpares), tungpares Sfinktersymtom Depression 80% äta urinträngningar Urininkontinens Urinretention

2 Motoriska symtom Pareser (förlamningar) med spasticitet Lätta pareser endast uttröttbarhet Parapares vanligare Opticus neurit (synnervsinflammation) Smärta Synnedsättning Färgseendenedsättning Central synfältsinskränkning Kranialnervssymtom Cerebellära symtom Diplopi (dubbelseende) rigeminuspåverkan (känselpåverkan i ansiktet) Yrsel och balansstörning Nystagmus Facialispares (ansiktsförlamning) Skanderande dysartri Dysartri (sluddrigt tal), dysfagi (svalgpares), tungpares Sfinktersymtom Depression 80% äta urinträngningar Urininkontinens Urinretention Urinvägsinfektion, njurskador Obstipation Faecesinkontinens Krisreaktion då får diagnosen Risken för depression klart ökad Sexuell dysfunktion 2

Ihållande svår trötthet Fatigue (trötthet) Ofta i samband med skov Dålig korrelation till sjukdomens svårighetsgrad i övrigt

Pseudoskov (falskt skov) Övergående försämrade neurologiska symtom som pat haft tidigare I samband med: - feber och infektion -

differentiation, clonal expansion B M MS as an Autoimmune -cell Mediated Process antibodies NO transmigration IFN- autoreactive -

and axon loss Demyelinisering Genetik Olika folkslag olika risk att utveckla MS HLA DRB1 15 3 gånger ökad risk HLA A2 40%

3 Ihållande svår trötthet Fatigue (trötthet) Ofta i samband med skov Dålig korrelation till sjukdomens svårighetsgrad i övrigt Begränsar funktionell aktivitet och livskvalitet > 50% Primär nervsmärta Sekundär nociceptiv smärta rigeminusneuralgi Smärta Pseudoskov (falskt skov) Övergående försämrade neurologiska symtom som pat haft tidigare I samband med: - feber och infektion - operation - annan sjukdom - svår psykisk påverkan - ansträngning - temperaturförhöjning Danger Signal or rigger activation, differentiation, clonal expansion B M MS as an Autoimmune -cell Mediated Process antibodies NO transmigration IFN- autoreactive - cells Release of cytokines Recruitment of M APC APC adhesion local reactivation NF- periphery Bloodbrainbarrier CNS Demyelination and axon loss Demyelinisering Genetik Olika folkslag olika risk att utveckla MS HLA DRB gånger ökad risk HLA A2 40% riskminskning Inflammation Remyelinisering 15-20% har en nära släkting med MS En förälder 2% risk vå föräldrar 20% risk Syskon och barn 2-4% risk Enäggstvillingar 25% risk 3

EBV infektion (mononukleos) 2,3 gånger riskökning Om HLA DRB15, ej HLA A2 och haft EBV infektion 7 gånger ökad

har HLA A2 och röker - 14 gånger ökad risk D-vitaminbrist 1,4 gånger ökad risk Låg UV strålning 2 gånger ökad

sjukdomsförloppet Miljöfaktorer Diagnostik Symtom från minst två olika anatomiska lokalisationer i CNS Symtom

(magnetkameraundersökning) 2) Likvorundersökning Stödja diagnosen (90-95%) Utesluta andra sjukdomar MR MR hjärna

centrum semiovale, infratentoriellt 1/10 plack ger skov MR-lesionsbördan behöver ej korrelera med

Likvor (ryggmärgsvätske) undersökning Lätt ökning av vita blodkroppar (5-50 vita blodkroppar) Oligoklonala band

4 EBV infektion (mononukleos) 2,3 gånger riskökning Om HLA DRB15, ej HLA A2 och haft EBV infektion 7 gånger ökad risk Infektioner Rökning - 1,6 gånger ökad risk för MS - ökat antal MR lesioner - tidigare SPMS Om HLA DRB15, ej har HLA A2 och röker - 14 gånger ökad risk D-vitaminbrist 1,4 gånger ökad risk Låg UV strålning 2 gånger ökad risk Osäkert kring om D-vitaminbrist vid MS påverkar prognosen och om D-vitaminsubstitution påverkar sjukdomsförloppet Miljöfaktorer Diagnostik Symtom från minst två olika anatomiska lokalisationer i CNS Symtom vid minst två olika tidpunkter Personer i lämplig ålder Inga andra specifika orsaker kan påvisas 1) MR (magnetkameraundersökning) 2) Likvorundersökning Stödja diagnosen (90-95%) Utesluta andra sjukdomar MR MR hjärna och halsryggmärg, ev hela ryggmärgen Utan och med kontrast Lesioner periventrikulärt, intill corpus callosum, centrum semiovale, infratentoriellt 1/10 plack ger skov MR-lesionsbördan behöver ej korrelera med invaliditetsgrad nu, men antalet lesioner och volym korrelerar ofta med framtida allvarlighetsgrad av sjukdomen Likvor (ryggmärgsvätske) undersökning Lätt ökning av vita blodkroppar (5-50 vita blodkroppar) Oligoklonala band (antikroppsbildning) som ej finns i serum, förhöjt IgG-index 90-95% Ev lätt ökad proteinhalt Avsaknad av likvorfynd gör att diagnosen bör ifrågasättas 4

5 MR dissemination i rum Minst en 2 lesion på minst 2 av 4 MS typiska lokaler i CNS: Periventrikulärt Kortikalt/Juxtakortikalt Infratentoriellt Spinalt MR dissemination i tid En ny 2 och/ kontrastladdande lesion på uppföljande MR i jämförelse med en baslinjeundersökning, oavsett när baslinje MR undersökningen är utförd Samtidig förekomst av kontrastladdande och icke kontrastladdande lesioner vid vilket tillfälle som helst Klinisk presentation Ytterligare data som behövs för MS diagnos 2 kliniska skov och objektiva kliniska bevis för 2 lesioner 2 kliniska Inga skov och objektiva kliniska bevis för 1 lesion med tillräckliga bevis för tidigare skov inom annat område. 2 kliniska skov och objektivt kliniskt bevis för 1 lesion Dissemination i rum via: - nytt kliniskt skov talande för annan lokal - dissemination i rum via MR enligt ovan 1 kliniskt skov och objektiva kliniska bevis för 2 lesioner Dissemination i tid via: - nytt kliniskt skov - dissemination i tid via MR enligt ovan - demonstration av likvorspecifika oligoklonala band 1 kliniskt skov och objektiva kliniska bevis på 1 lesion (kliniskt isolerat skov, Dissemination i rum via: CIS) - nytt kliniskt skov talande för annan lokal - dissemination i rum via MR enligt ovan och Dissemination i tid via: - nytt kliniskt skov - dissemination i tid via MR enligt ovan - demonstration av likvorspecifika oligoklonala band Successiv progress talande för PPMS Ett år av sjukdomsprogress (retro- prospektivt) samt 2 av följande 3 kriterier: - spridning i rum i hjärnan med minst en 2-lesion på minst en av de MS karakteristiska lokalerna (periventrikulärt, kortikalt/juxtakortikalt infratentoriellt) - spridning i rum i ryggmärgen med minst två 2-lesioner i ryggmärgen - demonstration av likvorspecifka oligoklonala band Differentialdiagnostik Autoimmuna sjukdomar: NMO, ADEM, Postinfektiös och postvaccinationsmyelit/encefalomyelit, SLE, Sarkoidos, Sjögrens syndrom, Bechet s sjukdom, Systemiska vaskulit, Primär CNS vaskulit, Antifosfolipid-antikroppssyndrom, Polyarteritis nodosa. Infektioner: Neuroborrelios, Virusassocierad myelit encefalit, PML, HIV-associerad myelopati encefalopati, HLV-1- associerad myelopati, Meningovaskulär syfilis. Neoplastiska sjukdomar: Primär hjärntumör, Spinala tumör, CNS metastaser, CNS lymfom, Paraneoplastiska tillstånd. Metabola sjukdomar: Subakut kombinerad baksträngsdegeneration (brist på vitamin B12). illstånd i bakre skallgrop och ryggmärg: Spondylos, Arnold- Chiari missbildning, Icke hereditära ataxier. Vaskulära sjukdomar: Multipla cerebrala embolier, Kärlmissbildningar i hjärnstam ryggmärg, CADASIL. Genetiska syndrom: Hereditär spastisk parapares, Hereditära ataxier, Lebers optikusatrofi och andra mitokondriepatier som MELAS, Lysosomala sjukdomar, Leukodystrofier. Psykiatriska tillstånd: Somatiseringstillstånd. Behandling Ingen botande behandling Symtomlindrande behandling Immunmodulerande behandling MS-team Rehabilitering i olika skeden Skovbehandling Kortison - Metylprednisolon (Solu- Medrol 1g iv x III alternativt Medrol 100mg 5x1xV) vid svåra skov Vid mycket svårt invalidiserande skov utan effekt av steroider kan plasmaferesbehandling övervägas 5

6 Första hands immunomodulerande behandling vid skovvist förlöpande MS: Interferon beta injektioner (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif) Glatirameracetat injektioner (Copaxone) Dimetylfumarat tabletter (ecfidera) eriflunomid tabletter (Aubagio) Reducerar skoven med 30% Reducerar MR aktivitet i större utsträckning Biverkningar Lokala erytem och indurationer, enstaka hudnecroser Influensaliknande biverkningar Påverkan på blodprover och olika organ Gastrointestinala biverkningar Hudrodnad Minskar funktionsbortfallsutveckling Andra hands behandling vid skovvist förlöpande MS Natalizumab infusioner (ysabri) Fingolimod tabletter (Gilenya) Ocrelizumab/Rituximab infusioner (Ocrevus, Mabthera) Cladribin tabletter (Mavenclad) Reducerar skovfrekvensen med 50-68% MR lesioner reduceras med 80-90% Biverkningar Infektioner Opportunistiska infektioner Hjärtpåverkan Ögonpåverkan 42% reduktion av progress av handikapp redjehands behandling vid skovvist förlöpande MS Alemtuzumab infusioner (Lemtrada) Blodstamcellstransplantation Upp till 70% reduktion av sjukdomsaktiviteten Biverkningar Infusionsrelaterade biverkningar Infektioner Autoimmuna biverkningar: - thyroidearubbningar - nefropatier (antiglomerulärbasalmembranssjukdom) - trombocytopatier Maligniteter? 6

Axon förlust Progressiv MS Organspecifik autoimmun sjukdom SJUKDOMSFÖRLOPP Immunomodulerande behandling kan övervägas vid hållpunkter för inflammatorisk sjukdomsaktivitet: skov och/ kontrastladdande

7 Axon förlust Progressiv MS Organspecifik autoimmun sjukdom SJUKDOMSFÖRLOPP Immunomodulerande behandling kan övervägas vid hållpunkter för inflammatorisk sjukdomsaktivitet: skov och/ kontrastladdande lesioner på MR. RR (relapsing-remitting)-ms inflammatorisk SP (sekundär progressiv)-ms degenerativ Behandling med interferon beta kan övervägas vid långsam progresstakt men fortsatt förekomst av skov. Behandling med rituximab/ocrelizumab i tidig progressiv fas med inflammatoriska inslag. Immunomod beh id MRI aktivitet Prognos Efter 15 år måste 50% gå med stöd. Efter 15 år har 30% ingen obetydlig påverkan på arbetsförmågan. Livet förkortat sex år för kvinnor och elva år för män suicid och infektioner. Skovfrekvensen de första två ännu hellre fem åren efter debuten ger en viss anvisning om sjukdomens fortsatta förlopp. Benign MS. 7

Relevanta dokument

Multipel Skleros 2014-11-17. T7 Helsinborg. Bakgrund. Core curriculum: Multipel skleros (MS)

Multipel Skleros 2014-11-17. T7 Helsinborg. Bakgrund. Core curriculum: Multipel skleros (MS) Multipel Skleros T7 Helsinborg Core curriculum: Multipel skleros (MS) Kunna: Symtom och sjukdomsutveckling vid MS Omhändertagande av patienter med MS vid akut försämring Känna till: Diagnostik och långsiktig