SMÄRTA HOS PATIENTER MED IBS

SMÄRTA HOS PATIENTER MED IBS FRÅN FÖRSTÅELSE AV MEKANISMER TILL UTVECKLING AV NY EVIDENSBASERAD BEHANDLING PROJEKTLEDNING PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN UNIVERSITETSLEKTOR, DOCENT LENA ÖHMAN DOCENT HANS TÖRNBLOM AVD F INVÄRTESMEDICIN & KLINISK NUTRITION, INST F MEDICIN,, GÖTEBORGS UNIVERSITET

Smärta hos patienter med IBS Koppling symtom sjukdomsmekanismer Strukturerad utredning Patienter med IBS, friska kontroller Noggrann kartläggning av symtom och person (enkäter, dagböcker) HYPOTES: Olika mekanismer spelar olika stor roll för symtomen hos grupper av individer med IBS

Smärta hos patienter med IBS Koppling symtom patofysiologi Strukturerad utredning Patienter med IBS, friska kontroller Noggrann kartläggning av symtom och person (enkäter, dagböcker) Många samtidiga kroppsliga symtom (somatisering) återspeglas i hjärnans aktiveringsmönster kognition viktigare än känslor? * Depression och somatisering måltidrelaterade symtom vid IBS * Koppling mellan mikrobiota (clostridiale) och symtom vid IBS * Koppling ANS-funktion och symtom * Immunaktiv IBS * Klassiska allergimekanismer verkar inte betydelsefulla vid IBS * Icke-invasivt test kan mäta tarmens känslighet * IBS-pat med dyspepsi och psykologiska symtom svårare symtom * Mikrobiota-signatur kopplad till svårighetsgrad av IBS * Mikrobiotas sammansättning förutsäger effekten av specifika kostråd * Koppling mellan mikrobiotan och biomarkörer för immunaktivitet * Brachyspira är vanligt förekommande vid IBS men ej vid hälsa * Psykolgiska faktorer (inkl fyiska och sexuella övergrepp) förstärker tarmsmärtor * Förstärkt känslighet i tarmen är kopplad till symtomintensitet * Mätmetoder för tarmens känslighet mäter inte samma sak * Adderande sjukdomsmekanismer förstärker symtomintensitet * Patientupplevda svårigheter i kontakt med sjukvården * IBS-patienten lider av fatigue och nedsatt arbetsförmåga * Hanteringsstrategier påverkar symtomintensitet (tarm och kropp) * Ångest och depression påverkar symtintensitet/profil * Psykologiska och kroppsliga symtom samverkar och kan bilda undergrupper av IBS

Smärta hos patienter med IBS Utveckling av nya behandlingsmetoder Personcentrerad sköterskebaserad stöd- och utbildningsfunktion Utvecklas tillsammans med patienterna. Partnerskap. Ökad kunskap. Okontrollerad pilotstudie följt av randomiserad kontrollerad studie. Effektmått: Symtomutveckling, kostnadseffektivitet, sjukfrånvaro, produktivitet. Anti-inflammatorisk behandling (mesalazin) vid IBS (MIBS-studien) Randomiserad, placebokontrollerad studie av anti-inflammatoriskt läkemedel (n=200). Effektmått: Symtomutveckling, effekt på låggradig tarminflammation, immunologiska prediktorer för respons. Tarminriktad hypnosbehandling Sjuksköterskebaserad behandling. Pilotstudie effekt av hypnos vid IBS (n=85) Grupp vs. enskild behandling (n=100). Effektmått: Symtomutveckling kort- och långsiktigt (år). Prediktorer för svar på behandling. Behandling av buksmärta med nervmodulerande läkemedel Clinical audit av patienter som förskrivs psykotropa läkemedel som behandling av IBS. Effektmått: Symtomutveckling, bieffekter, analgetikakonsumtion. Prediktorer för gynnsamt respons. Dietbehandling vid IBS Randomiserad, kontrollerad studie (RCT) av två kostrådsstrategier (n=75). RCT två olika kostrådsstrategier vs. Optimerad farmakologisk behandling (n=300) Effektmått: Symtomutveckling; prediktorer för respons; effekt av / på tarmflora. Aloe Vera-behandling vid IBS Randomiserad, placebokontrollerad pilotstudie av Aloe Vera vid IBS (n=68). Effektmått: Symtomutveckling; prediktorer för respons. Probiotikabehandling Randomiserad, placebokontrollerad studie av Bifidobacterium Lactis DN 173-010 (n=150). Effektmått: Symtomutveckling. Prediktorer för respons.

Biomarkörer (cytokiner) IBS Kan cytokin-profil skilja IBS från frisk? Snabb passagetid i tarmen(p=0.002) Bennet et al Am J Gastroenterol 2016

IBS: Psykologiska faktorer symtom efter matintag Depression Somatisering Mixed model analysis: Time: p=0.003 Depression: p=0.007 Depression-by-time: p=0.64 n=193 Mixed model analysis: Time: p=0.009 Somatization: p<0.0001 Somatization-by-time: p=0.05 Van Oudenhove et al Gastroenterology 2016

Testmåltid - Näringsdryck och laktulos 400ml näringsdryck (Nutridrink, 1.5 kcal/ml) + 25g Laktulos Mätningar före och var 15:e minut efter intag, totalt 4h : Utandad H 2 /CH 4 (tarmgasproduktion) Åtta specifika mag-tarmsymtom och övergripande fråga (20-gradig skala) Le Nevé et al Am J Gastroenterol 2013

Näringsdryck och laktulostest möjliggör separation av två grupper IBS patienter baserat på symtomrespons GI symtom Ångest Generell och GI-specifik Depression Andra kropssliga symtom Rektal hypersensitivitet Oberoende av: Rome III subgrupp H2 or CH4 i utandningsluft Fekal microbiota-sammansättning Le Nevé et al Am J Gastroenterol 2013 Le Nevé et al Clin Gastroenterol Hepatol 2016

Psykologiska faktorer förstärker rektal smärtkänslighet hos hypersensitiva IBS patienter Grinsvall et al Neurogastroenterol Motil 2015

Koppling mellan psykologiska faktorer, utnyttjande, somatisering och visceral smärtkänslighet vid IBS C1: Cohort 1 (n=231) C2: Cohort 2 (n=141) Grinsvall et al UEG Journal 2018

Visceral hypersensitivitet & GI symtom p<0.0001 p=0.003 p=0.007 p<0.0001 p<0.0001 n=242 n=243 n=159 n=353 n=147 Koppling mellan visceral sensitivitet & GI symtomens svårighet signifikant efter korrigering för: Psykologiska faktorer (ångest & depression) Svårighetsgrad av andra kroppsliga symtom Simrén et al Gut 2017

Patofysiologiska avvikelser vid IBS Simrén et al 2019 Submitted

Patofysiologiska avvikelser vid IBS & symtomsvårighet Simrén et al 2019 Submitted

Patofysiologiska avvikelser vid IBS & livskvalitet Simrén et al 2019 Submitted

Funktionell GI sjukdom överlappande diagnoser Tarm Anorektal Somatiska symptoms Sjukvårdskonsumtion Kirurgi Läkemedel Läkarbesök Livskvalitet Gastroduodenal Esofagus Aziz et al Am J Gastroenterol 2018

Arbetsförmåga & IBS symtom IBS sx severity Frändemark et al Am J Gastroenterol 2018

Trötthet, energilöshet (fatigue) vid IBS 200 p<0.001 p=0.004 p=0.001 p<0.001 150 Kvantitativt 100 50 0 Depression (HADx10) Anxiety (HADx10) Sense Of Coherence IBS Symptoms (IBS-SSS/2) Mild fatigue Moderate fatigue Severe Fatigue Stamina Control over Body Processes Kvalitativt I can t perform as I wish I am less effective I don t get as much things done as I plan It is hard to find the energy to be active I don t have enough energy I use a lot of energy I can t stay preserved as long Progress of tiredness I need longer rest I work less I have to start prioritizing I get less things done I postpone things when I don t have energy I have a hard time to grasp things I have no energy The tiredness is paralyzing I have lost my dreams and creativity The body talks, there is nothing to do but follow it I stay laying I don t have the strength to walk and move Frändemark et al Neurogastroenterol Motil 2016

Patientens upplevelse av sjukvårdskontakter vid svår IBS Björkman et al J Clin Nurs 2016

IBS mag-tarmspecifik hypnosbehandling Effect on IBS symptoms **** **** **** Specialutbildad sjuksköterska (12v, 1 h/v) IBS-SSS Positiv effekt på: Ångest Depression GI-specifik ångest Extraintestinala symtom Behandlingssvar 6 v 12 v Lövdahl et al Am J Clin Hypnosis 2015

Mag-tarmspecifik hypnosbehandling: Individuell jmf. grupp Lövdahl et al UEG Week 2018

Aloe vera vid IBS en pilotstudie 100% p=0.09 Responder rate p=0.12 75% 50% 25% 0% AV - reduction of IBS- SSS 50 points Placebo - reduction of IBS-SSS 50 points AV - Adequate relief 50>% of weeks Placebo - Adequate relief 50>% of weeks Responder Non-responder Positiv effekt på buksmärtans svårighet (p=0,03) och frekvens liksom uppblåsthet i AV-gruppen, ej i placebogruppen. Störsrud et J Gastrointest Liv Dis 2015

Låg-FODMAP diet jmf. traditionella dietråd vid IBS Proportion responders vecka 4 (IBS-SSS reduktion >50) IBS-SSS värde Mellan grupper: p=0.72 Före jmf efter 4 veckor: p<0.0001 för båda grupper Mellan grupper: p=0.64 Böhn et al Gastroenterology 2015

Symtomlindring av låg-fodmap diet Tarmens mikrobiota Bennet et al Gut 2018

Tarm-mikrobiotans signatur kan kopplas till svårighetsgrad av IBS Tap et al Gastroenterology 2017

IBS-grupper med specifika symtomprofiler Mage-tarm, extraintestinalt och psykologiskt Polster et al APT 2017

Magnus Simrén Lena Öhman Hans Törnblom Hasse Abrahamsson Einar S Björnsson Hans Strid Gisela Ringström Eva Jakobsson-Ung Henrik Sjövall Peter Friberg Björn Lindkvist Maria Magnusson Antal Bajor Riadh Sadik Iris Posserud Börje Jonefjäll Marie Larsson Sofie Jakobsson Stine Störsrud Lena Böhn Cecilia Grinsvall Ellinor Almquist Annikka Polster Ida Björkman Katarina Wilpart Veronica Gunterberg Åsa Frändemark Jenny Lövdahl Gunilla Nässlin Pernilla Jerlstad Angeli Lidén Karin Engstrand Stefan Isaksson Maria Sapnara Imran Aziz Irina Pontén Egbert Clevers Sanna Nybacka Cecilia Weznaver Jessica Sjöland Dagsu Demir Sofia Nordlander Georgios Mavroudis Luiza Gomes de Mello Moraes Joost Algera Esther Colomier Jan Tack Lukas Van Oudenhove Egbert Clevers Joel Doré Julien Tap Paul O Toole Eamonn Quigley Ian Jeffery Marcus Claessen Jennifer Deane Asbjörn M Drewes Christina Brock Jens Bröndum Frökjaer Hans Gregersen Anne Lund Krarup Emeran A Mayer Kirsten Tillisch Jennifer S Labus William E Whitehead Douglas A Drossman Olafur S Palsson Miranda A Van Tilburg Steve Heymen Boris Le Nevé Muriel Derrien Remi Brazeilles Stephanie Cools-Portier Julien Tap Denis Guyonnet Funding sources

HANS TÖRNBLOM Avdelningen för invärtesmedicin & klinisk nutrition Institutionen för Medicin Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet

General treatment and symptom management principles for IBS Simrén et al Lancet Gastroenterol Hepatol 2017

Management of the multiple symptoms of IBS Simrén et al Lancet Gastroenterol Hepatol 2017