LEIF GRONBLADH Metadonbehandling i Sverige Utveckling och resultat i Ulleråkerprogrammet I Sverige har det intravenosa opiatmissbruket blivit ett okande samhallsproblem sedan mitten av 1970-talet då heroin introducerades på den illegala drogmarknaden. På uppdrag av regeringen foljer Centralforbundet for alkohol och narkotikaupplysning (CAN) utvecklingen av drogmissbruket i landet sedan många år. Vid matningen 1979 (Olsson et al. 1981) fann man 1500-2000 intravenosa heroinmissbrukare framfor allt i storstadsområdena. Den senaste rapporten från 1992 visar att det idag finns 5 000 heroinmissbrukare (Olsson & Byqvist & Gomer 1993) vilket innebar en betydande okning av missbruket trots stora insatser i prevention och vård. Hiv dok upp bland svenska injektionsmissbrukare 1983 och innebar en specielit snabb spridning av viruset bland heroinmissbrukare. Sedan introduktionen av metadonbehandling for mer an 30 år sedan har denna behandling rad dat livet på många heroinmissbrukare runt om i varlden. Behandlingen finns nu i mer an 30 lander. Bara i New York behandlas 40 000 patienter i olika metadonprogram. Trots imponerande goda behandlingsresultat (Farrell et al. 1994) ar behandlingen inte problemfri. I flera lander med dåligt organiserad metadonbehandling har man sett en viss okning av antalet dodsfall bland patienter i metadonbehandling (Cairns & Roberts & Benbow 1996). Darfor ar det viktigt att behandlingen har tillrackligt med resurser så att vårdkvaliteten sakras. Forsok med legal tilldelning av narkotika I april 1965 fick en lakare i Stockholm tillstånd av dåvarande Medicinalstyreisen att på forsok skriva ut narkotika tiil redan kånda narkomaner. Initiativet till att prova legal tilldelning av olika narko tiska preparat fick snabbt stod bland annat av massmedier och klientorganisationer. Narkotikatilldelningen vaxte snabbt från ett tiotal patienter på forsommaren 1966 till 150 patienter i juni 1967 (Lindberg 1969). Forskrivningen var mycket liberal och deltagarna i projektet fick ofta sjalva bestamma sina doser och val av preparat. Vid efterundersokningen 1969 fann man 159 personer på receptlistorna, men varje patient hade en eller flera kamrater som också fick del av forskrivningen. I praktiken hade narrnare 300 narkomaner tillgång till recept på olika narkotiska preparat som amfetamin, morfinpreparat och barbiturater. Utgångspunkten for forsoket var att narkomanerna genom denna legalisering av narkotika skulle få tillgång till fri narkotika och med tiden trottna på att droga sig. Man menade också att kriminaliteten skulle minska och au missbrukaren lattare skulle erbjudas annan vård och annat stod. Men den ansvarige lakaren tappade snart kontrollen over verksamheten medan kritiken vaxte i samma massmedier som tidigare med emfas stott projektet. I juni 1967 stoppades verksamheten och några av de mest kompulsiva opiatmissbrukarna erbjods att soka sig till Ulleråkers nystartade metadonprogram. Efterundersokningen visade också att 11 narkomaner avlidit, halften fortsatt missbruka narkotika och au kriminaliteten inte minskat bland dem som ingått i projektet med legalisering av narkotika. Massmedierna tog efter dessa negativa resultat kraftigt avstånd från varje form av legalisering och kunde inte heller acceptera ett svenskt strukturerat metadonprogram. Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 13, 1996: 5-6 -253-
Ulleråkerprogrammet borjar to form År 1966 påborjades i Uppsala eu nationellt program for oral metadonbehandling av opiatmissbrukare, med forebild från de tidigare am erikanska metadonprogrammen vid Rockefelleruniversitetet i New York (Gunne 1966). De opiat missbrukare som accepterades for metadonbehandling i Uppsalaprogrammet har sedan 1966 uppfyllt foljande kriterier: patienterna skall vara fyllda 20 år, frivilligt ansoka om intagning till vårdprogrammet, ha ett i journaler dokumenterat opiatmissbruk på minst fyra år med upprepade återfall efter avgiftningsforsok, samt inte ha ett avancerat blandmissbruk (Holmstrand & Gronbladh 1975). Vissa kanda blandmissbrukare har forsoksvis accepterats om de gått med på att avstå från sina missbrukspreparat. Nar en patient efter utredning godkants for metadonbehandling tas han eller hon in på sjukhuset for avgiftning, lakarundersokning, tandvård och individueli vårdplanering. Vi har forts au med att den forsta fasen av behandlingen sker i slutenvår d, eftersom avdelningsvistelsen ofta utgor en vandpunkt i missbrukskarriaren. Patienten kan i lugn och ro koncentrera sig på sin rehabilitering tillsammans med personalen. Behandlingen inleds med en kort drogfri period, som inforts for au ge patienten mojlighet att efter abstinensbesvaren inhamta information om behandlingen och ytterligare overvaga och eventuelit andra sitt beslut. Under de cirka sex veckor metadonanpassningen kraver arbetar personalen och patienten med att realisera den individuella vårdplanen med fokus på sysselsattning och på att bygga upp ett vårdnatverk på hemorten. Efter samråd med patienten kan socialsekreterare och andra behandlare, liksom anhoriga, inbjudas att delta i vårdplaneringen for att kunna erbjuda patienten basta tankbara stod. Nar metadonanpassningen avslutats, bostads- och sysselsattningsfrågor samt forsorjning losts, skrivs patienten ut till hemorten. Metadondosen uthamtas nu vid dagliga apoteksbesok och urinprov lam nas under den forsta tiden tre gånger per vecka. Patienten har efter sjukhusvistelsen regelbunden behandlingskontakt med lakare, kuratorer och psykolog i oppenvårdsteamet. Oppenvårdsteamets roll Oppenvårdsteamet skapades 1974 nar vi upptackte att patienter i metadonbehandling av ide 0- logiska skal inte fick det stod de behovde utanfor programmet. Patienter berauade for oss au de nekats hjalp till arbete och bostad så lange de deltog i metadonbehandling. I några fall avbrots behandlingskontakten tidigare med motiveringen att patienten inte kunde tillgodogora sig samtalskontakt under pågående metadonbehandling. Stigmatiseringen av metadonpatienterna ledde till au retentionen i programmet borjade sjunka, dvs. au allt farre patienter stannade kvar i behandling. De programansvariga knot darfor snabbt ett oppenvårdsteam till programmet. Den årliga ettårsretentionen steg till eu genomsnittsvarde på 87 procent, medan motsvarande retention idag sjunkit till 50 procent i många program (B all & Ross 1991). Teamet har under åren utvecklat en teknik att ge socialpsykiatrisk vård och stod på distans med hjalp av vårdnatverket på hemorten. Intensiteten i behandlingskontakten och drogkontrollen varierar med patientens behov och behandlingsresultat. For vissa patienter leder metadonbehandlingen till att de efter några år klarar ett drogfriu liv utanfor metadon programmet, medan en majoritet av patienterna behover metadonbehandling under många år. Patienter som ar osakra på sin formåga au klara ett drogfritt liv efter avslutad metadonbehandling tvingas inte avsluta behandlingen mot sin vilja. Riskerna for dem som återfaller i heroinmissbruk ar overdoser, sjukdomar, hiv-smitta och fortidig dodo Patienter som misskoter behandlingen med kriminalitet eller missbruk, eller upptrader hotfullt, avstangs från behandlingen under upp till två år, men de har mojlighet att senare soka sig tillbaka. Caplehorn med medarbetare (Caplehorn et al. 1993) har i Australien studerat vad som kannetecknar personalens attityder i metadonprogram med hag respektive låg retention. Forskarna beskriver en typ av behandling som ar inriktad på att behandlingen skall avslutas. Har uppnås behandlingsmålen med ett statiskt regelverk med krav på uteslutning ur programmen om reglerna overtrads. Dessa program har ofta eu paternalistiskt forhållningssatt till patienterna. Program med en annan behandlingsfilosofi kan karaktariseras som målstyrda, mer liberala och inriktade på Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 13, 1996: 5 6-254-
en forandring hos patienterna. Sådana program har ofta hogre retention. Enligt våra erfarenheter i Ulleråkerprogrammet passar vår modeil in på beskrivningen av båda programtyperna. I borjan av behandlingen enligt Ulleråkermodellen ar personalens forhållningssatt paternalistiskt med betoning på forandring av livssituationen. Drogkontrollen sker under overvakning for att eventueilt narkotikamissbruk skall avs16jas. Men nar patienten visar tecken på rehabilitering andrar vi vårt forhållningssatt till au ge mer handlingsutrymme och uppmuntran så au patienten tillåts vaxa in i en ansvarstagande roll med okat sjalvfortroende. Ulleråkermodellen kraver aktiva behandlare som ar beredda att respektera och stodja patienterna på deras vag till ett normalt liv i samhallet. Uppsalaprogrammet omfattar idag en vårdavdelning med åtta vårdplatser for slutenvård, oppenvårdsteamet, ett laboratorium for narkotikakontroll samt tillgång till Akademiska sjukhusets vårdresurser. Programmet bedrivs med nara universitetsanknytning vilket har bidragit till au skapa en tradition av ett pågående prospektivt uppfoljningsprogram sedan borjan av 1970-talet. Metadonbehandlingen kritiseras Under 70-talet rasade en vårdideologisk debatt dår klientorganisationer som RFHL (RiksfOrbundet for hjalp åt lakemedelsmissbrukare) kritiserade den psykiatriska narkomanvården for au anvanda farmaka i stallet for psykoterapeutiska behandlingsmetoder. Kritiken omfattade aven metadonbehandlingen vid Ulleråker, som uppfattades som sarskilt destruktiv och tvingade patienten in i en situation av social kontroll (Ramstrom 1983). Medan experimentet med legal forskrivning av narkotika pågick med uttalat positivt stod i massmedierna fick Ulleråkerprogrammet stod varken bland klientorganisationer eller massmedier. Ur ett vårdpolitiskt perspektiv var det endast folkpartiet som stodde metadon programmet. Ovriga politiska partier tog avstånd från behandlingen liksom många klientorganisationer tillsamrnans med foraldraforeningen mot narkotika. Under åren 1972-73 cirkulerade det protestlistor i Stockholm mot metadonprogrammet och kritiken kulminerade i ett krav på att Ulleråkerprogrammet omedelbart skulle stoppas. Socialstyrelsen valde i det laget au godkanna forsok med fortsatt metadonbehandling i liten skala och centraliserad till Ulleråkergruppen. Kritiken fortsatte emellertid med vårdideologiska overtoner och Ulleråkergruppen forsokte vid flera tillfallen bemota den med att presentera resultat från den pågående behandlingsforskningen. I juli 1979 valde ledningen for Uppsalaprogrammet att stoppa all nyintagning tiil programmet i vantan på direktiv från Socialstyrelsen (Gunne 1979; Gunne 1983). En utvardering av Uppsalaprogrammet inleddes av en arbetsgrupp tillsatt av Socialstyrelsen. Arbetsgruppen kom 1981 med ett utlåtande (Socialstyrelsen 1981) som var så motsagelsefullt att politiker och beslutsfattare, som skulle omsatta beslutet i praktisk vård, inte kunde tolka det. Årendet remitterades till Socialdepartementet som efter ett regeringsbeslut fastslog au metadonbehandlingen var en godkand behandlingsmetod, men au hagst 150 personer fick ingå i programmet. Ulleråkerprogrammet, fortfarande med hela landet som upptagningsområde, kunde starta på nyu under hosten 1984 och vårdavdelningen fylldes snabbt med hiv-smittade heroinmissbrukare. Forsta tiden vårdades kvinnliga missbrukare som under många år finansierat missbruket med gatuprostitution. Under 1987 genomforde Socialstyrelsen ytterligare en granskning (Socialstyrelsen 1987) av Ulleråkerprogrammet och kunde nu konstatera au programmet fungerade bra enligt foreskrifterna. Kritiken hade nu tystnat, sarskilt i massmedierna, sannolikt på grund av att hiv-smitta drabbat många heroinmissbrukare, men också p.g.a. nya positiva forskningsresultat. Behandlingsresultat Metadondebatten under 70-talet fordes av metadonmotståndarna på ett vårdideologiskt plan utan storre hansyn till vetenskapliga utvarderingsresultat. For au tillfora nyu bidrag till utvarderingsforskningen ansokte Ulleråkergruppen 1973 om tillstånd av den etiska kommiuen vid Uppsala universitet for au få utfora en kontrollerad studie av metadonbehandlingens effekter (Gunne & Gronbladh 1980). Patienter i åldersgruppen 20-24 år som uppfyllde intagningskriterierna random i serades tiu en kontrollgrupp om 17 personer som Nordisk Alkohoifidskrift Vol. 13, 1996: 5 6-255-
erbjods tradition ell drogfri narkomanvård och till en annan grupp på 17 personer som erholl metadonbehandling enligt Ulleråkermodellen. Samtliga forsokspersoner foljdes under 6 år. Resultatet for metadongruppen blev att 81 procent av patienterna var drogfria och i arbete eller studier medan endast en person i kontrollgruppen blev drogfri. Ingen patient i metadon gruppen avled under behandlingsperioden, medan den årliga mortaliteten i kontrollgruppen uppmattes till 7,2 procent (Gronbladh & Gunne 1989; Gronbladh et al. 1990). Vid en undersokning av overlevnaden bland heroinmissbrukare (Gronbladh et al. 1990) fann man att 48 av 98 obehandlade heroinister under intagningsstoppet 1979-1984 hade avlidit av sitt missbruk under en uppfoljningsperiod av 8 år. Det betyder en overdodlighet som motsvarar 63 gånger den forviintade i normalbefolkningen. For heroinmissbrukare som accepterats till metadonbehandling minskade overdodligheten dramatiskt från 63 gånger till 8 gånger den forvantade. Under pågående metadonbehandling minskade kriminalitet och prostitution med 80 procent och vid en 5 års uppfoljning hade 46 procent av kvinnoma i metadonbehandlingen funnit en drogfri partner trots tidigare prostitution (Gunne et al. 1995). Idag ar metadonbehandling en accepterad behandlingsmetod vid långvarigt opiatmissbruk aven om den fortfarande på vissa hån betraktas som kontroversiel!, mycket beroende på bristande kunskaper om opiaters farmakologiska egenskaper. Sedan 1988 finns behandlingen enligt beslut av Socialstyrelsen på foljande orter: Uppsala, Stockholm, Lund och Malmo. Socialstyrelsen har successivt hojt gransen for antal et patienter i behandling till att idag tillåta att 500 heroinmissbrukare får delta i behandlingsprogrammet. Våren 1996 var 450 personer i behandling, vilket motsvarar ca 9 procent av antalet heroinmissbrukare i landet. Enligt Reisinger (1993) har Sverige just nu den lagsta okningstakten bland metadonprogram i Vasteuropa, om vi undantar Finland och Island. I Danmark går 40 procent av heroinmissbrukama i olika metadonprogram eller hos privatliikare. Reisinger fann i sin genomgång av metadonbehandling i Europa ett samband mellan antalet patienter i metadonbehandling och antalet kan da hiv-smittade heroinmissbrukare. I lander med få eller inga patienter i metadonbehandling var antalet hivsmittade narkomaner hogre an i lander med ordnad metadonbehandling. Många lander har tagit fasta på detta och anslagit statliga medel for au sakra utbyggnaden av metadonbehandlingen, utom Sverige. Metadonbehandling ar in te langre en enhetlig behandlingsmetod med stodjande vårdprogram. I vissa program har kontroll och regelverk overbetonats med risk for au programmet stoter ut narkomanen till fortsatt missbruk. I andra program har behandlingsinnehållet reducerats till enbart utlamning av metadonflaskor utan krav på rehabilitering. En tamligen enig utvarderingsforskning visar att strukturerade och målstyrda metadonprogram med omfattande kompletterande vård uppnår goda behandlingsresultat med hog retention. Både internationella och våra svenska utvarderingar har visat att sådana metadonprogram skyddar mot hiv-smitta (Blb< & Gronbladh 1991), sjukdomar och fortidig dod, vilket gor det angelaget att satsa resurser på just strukturerad metadonbehandling. Diskussion Epilog I dagarna (november 1996) har Ulleråkerprogrammet nåus av beskedet från sjukhusledningen au 5,5 miljoner kr skall sparas. Klinikledningen valjer då att stanga programmets vårdavdelning, som under två decennier med kompetent personal tagit emot heroinmissbrukare från hela landet. Åtgarden ar alarmerande. Sverige ar troligen det enda landet i Europa som i ett lage av okande heroinmissbruk och smygande hiv-infektion och andra virussjukdomar valjer au reducera den basta behandlingsrnetoden vi har mot heroinmissbruk. Utarmas metadonbehandlingen finns risk for au forsamringen till sis t innebar au metadonbehandlingen reduceras till utdelning av narkotika, vilket redan på 60-talet visade sig vara en katastrof. Många lander okar i stallet vårdkvaliteten i sin metadonbehandling med statsbidrag. Nordisk AlkoholtidskriFt Vol. 13, 1996: 5-6 -256-
REFERENSER Ball, J.c. & Ross, A.: The effectiveness of metha done maintenance treatment. Springer Verlag, New York 1991 B1ix, O. & Gronbladh, L.: The impact of methadone maintenance treatment on the spread of HIV among IV heroin addicts in Sweden. In: Loimer, N. & Schmid, R. (eds.): Addiction and Aids. Springer Verlag, Wien & New York 1991 Cairns, A. & Roberts, LSD. & Benbow, E.W.: Characteristics of methadone overdose in Manchester 1985-94. BMJ 313 (1996): 264-265 Caplehorn, J.R.M. & MeNeil, DR & K1einbaum, D.G.: Clinie Policy and Retention in Methadone Maintenanee. The International Journal of the Addictions 28 (1993): 1, 73-89 Farell, M. et al.: Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. BMJ 309 (1994): 907-1001 GronbJadh, L. & Gunne, L.M.: Metha.don e-assisted rehabilitation in Swedish heroin addicts. Drug and Alcohol Dependence 24 (1989): 31-37 Gronbladh, L. & Oh1und, 1.S. & Gunne, L.M.: Mortality in heroin addiction. Impact of methadone treatment. Acta Psyciatr. Seand. 82 (1990): 223-227 Gunne, L.M.: Behandling av narkomani med narkotikablockerande medicinering. Lakartidningen 63 (1966): 4060-4064 Gunne, L.M.: Stopp for nyintagning till Ulleråkers metadonbehandling. Liikartidningen 76 (1979): 44, 3895-3896 Gunne, L.M.: The case of the Swedish methadone maintenance treatment programme. Drug and Alcohol Dependence 11 (1983): 99-103 Gunne, L.M.: & Gronbladh,1.: Metadonunderhållsbehandlingens effektivitet. En kontrollerad studie i narkomanvård. Lakartidningen 77 (1 980): 4, 227-236 Gunne, L.M. & GronbJadh, L. & Oh1und, L.S.: The street life and treatment response of 105 heroin ad dicte d women. In: Tagliamonte, A. & Maremanni, I. (eds.): Drug addiction and related clinical problems. SpringerVerJag, Wien 1995 Holmstrand, J. & Gronbladh, L.: Metadonunderhållsbehand Jing av opiatmissbrukare. Uikartidningen 72 (1975): 2757-2761 Lindberg, J.: De "Jegala" narkomanema. En studie av dr S.E. Åhstroms patientgrupp. SOU 1969:53, 345-402 Olsson, B. & Carlsson, G & Fant, M. & Johansson, T & Olsson, O.: Heavy drug abuse in Sweden 1979. A national case-finding study. Drug and A1cohol Dependence 26 (1981): 7, 273-283 Olsson, O. & Byqvist S. & Gomer G.: Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. Centralforbundet for alkohol- och narkotikaupplysning, Stockholm 1993 Ramstrom, J.: Narkomani - orsaker oeh behandling. Tiden/ Folksam 1983 Reisinger, M.: Treatment of drug addiction and the epidemiology of Aids. In: Reisinger, M. (ed.): Aids and drug addietion in the European Community. Treatment and mistreatment. HTUssels 1993 Socialstyrelsen: UnderhållsbehandJing med metadon. Socialstyrelsen redovisar 1981 :12 Socialstyrelsen: Granskning av metadonprogrammet. Socialstyrelsen PM 174/97, 1987. Nordisk Alkohol,idskriFt Vol. 13, 1996: 5 6-257-