Postoperativ smärta och illamående vid behandling med Dolcontin/Depolan/Morfin och Oxycontin/Oxynorm

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Postoperativ smärta och illamående vid behandling med Dolcontin/Depolan/Morfin och Oxycontin/Oxynorm En jämförande studie Författare Anna Nordin Caroline Ragnarsson Handledare Mona Pettersson Examinator Lena Gunningberg Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2012

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna studie var att jämföra graden av smärta och illamående hos två patientgrupper inom ortopedi som smärtlindrades med tablett Dolcontin/Depolan/Morfin eller tablett Oxycontin/Oxynorm postoperativt dag 0, 1 och 2. Syftet var även att undersöka vilka riskfaktorer enligt Apfel Risk Score som kan påverka grad av illamående samt att undersöka om en korrelation fanns mellan preoperativ information och incidensen av postoperativt illamående och kräkning (PONV). Metod: En komparativ studie med kvantitativ ansats. Data samlades in genom två olika enkäter, varav en enkät fylldes i av patienterna och en enkät av sjuksköterskorna. 48 patienter inkluderades i studien, 24 per substans. Både kvinnor och män som genomgått elektiva knäeller höftarteroplastikoperationer deltog i studien och de var mellan 31-77 år. Mätinstrumentet som sjuksköterskorna använde sig av för att skatta smärta och illamående var visuell analog skala (VAS). Data analyserades i Statistic Package for the Social Science (SPSS) 10.1 med x 2 -test, oberoende t-test samt Mann-Whitney U-test. Resultat: Resultatet i studien visade att inte fanns någon signifikant skillnad gällande smärta och de två substanserna. Det fanns en signifikant skillnad gällande illamående och de två substanserna. Inget signifikant samband påvisades mellan illamående och riskfaktorerna i Apfel Risk Score. Det fanns heller inget signifikant samband mellan incidensen av PONV och patientens upplevelse av att ha fått noggrann information preoperativt. Slutsats: Då dokumentationen av smärta och illamående enligt VAS på sjuksköterskeenkäterna var bristfällig, kan inga säkra slutsatser dras. Mer forsknings krävs således inom detta område. NYCKELORD Postoperativt illamående, postoperativ smärta, smärtstillande läkemedel, ortopedi 1

ABSTRACT Aim: The aim of this study was to compare the rating of pain and nausea in two groups of patients in orthopedics that was pain relieved with tablet Dolcontin/Depolan/Morphine or tablet Oxycontin/Oxynorm postoperative day 0, 1 and 2. The aim was also to investigate the risk factors according to Apfel Risk Score that may affect the degree of nausea and to investigate whether a correlation existed between preoperative information and the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV). Method: A comparative study with quantitative approach. Data were collected through two different questionnaires, one that was filled out by the patients and the other questionnaire by the nurses. The study included 48 patients, 24 per substance. Both men and women, between 31-77 years old, who would undergo elective knee or hip replacement surgery, participated in the study. The measuring instrument that the nurses used to estimate the pain and nausea were visual analogue scale (VAS). Data were analyzed in the Statistic Package for the Social Science (SPSS) 10.1 with the x2-test, independent t-test and Mann-Whitney U-test. Results: The results of the study showed that there was no significant difference regarding pain and the two compounds. There was a significant difference regarding nausea and the two compounds. No significant correlation was found between nausea and the risk factors in the Apfel Risk Score. There was no significant correlation between the incidence of PONV and patient experience of receiving accurate information preoperatively. Conclusion: As the documentation of pain and nausea according to VAS on the nursing surveys were poor, no firm conclusions can be drawn. Further studies are necessary to confirm the results of this study. KEYWORDS Postoperative nausea, postoperative pain, analgesics, orthopedic 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION...5 Sjuksköterskans ansvar...5 Postoperativ smärta...5 Postoperativt illamående och kräkningar...6 Apfel Risk Score...7 VAS (Visuell Analog Skala)...7 Akademiska sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling.8 Postoperativ smärtbehandling.8 Problemformulering 9 Syfte 9 Frågeställningar.10 METOD...10 Design...10 Urval..10 Datainsamlingsmetod...11 Tillvägagångssätt..12 Etiska överväganden.13 Bearbetning och analys.13 RESULTAT.14 Postoperativ smärta...14 Postoperativt illamående...17 Apfel Risk Score...19 Patientinformation.21 Grad av smärta och illamående.21 DISKUSSION..22 Sammanfattning 22 Resultatdiskussion.22 Metoddiskussion...24 3

Kliniska implikationer..26 Slutsats..26 REFERENSLISTA.27 BILAGOR 32 4

INTRODUKTION På en ortopedavdelning på Akademiska sjukhuset vårdas cirka 500 patienter per år som opererats. De ingrepp som primärt utförs är elektiva höft- och knäarteroplastikoperationer, men även ett antal jourfall behandlas. Avdelningen ansvarar även för utomlänspatienter i avseende på högspecialiserad proteskirurgi (Akademiska sjukhuset, 2010). På avdelningen behandlar de idag postoperativ smärta med Dolcontin/Depolan/Morfin eller Oxycontin/Oxynorm. Enligt sektionschefen inom verksamhetsområde ortopedi behövs mer evidens gällande vilken smärtlindringsmetod som är mest potent samt ger minst illamående på ortopedpatienter (personlig kommunikation med Jan Milbrink, 11 mars 2011). Sjuksköterskans ansvar Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor finns det fyra grundläggande ansvarsområden för sjuksköterskan. Dessa är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). I Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:12) anges det att vården måste vara evidensbaserad, säker, effektiv, jämlik och patientcentrerad. För att erbjuda optimal postoperativ smärtlindring är det viktigt att sjuksköterskan använder evidensbaserade smärtskattningsmetoder (Carlson, 2010). Postoperativ smärta Den vedertagna definitionen av smärta enligt International Association for the Study of Pain (2011a) lyder en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer som sådan skada. Smärta är en subjektiv upplevelse för varje enskild individ och påverkas i vilket sammanhang den uppträder (Manias, Bucknall & Botti, 2005). Postoperativ smärta uppkommer genom vävnadsskador i samband med operation och är ofta av en akut smärtkaraktär som kan beskrivas som en plötsligt tilltagande smärta som kräver smärtlindring (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärta efter operation är en kombination av flera obehagliga sensoriska, emotionella och mentala upplevelser i samband med autonoma, endokrina, metabola, fysiologiska och beteendemässiga reaktioner (International Association for the Study of Pain, 2011b). Postoperativ smärta är ett komplext fenomen som innefattar både fysiska, psykiska, sociala och kulturella faktorer som förenas och påverkar hur smärtan upplevs, hanteras och utvärderas (Manias et al., 2005). Smärtans intensitet och karaktär kan därför variera mellan patienter som 5

genomgår samma operation (Järhult & Offenbartl, 2006). En komponent i god omvårdnad anses vara effektiv smärtlindring och det betraktas oetiskt att låta patienten lida relaterat till otillräcklig smärtlindring (Abdalrahim, Majali, Strömberg & Bergbom, 2010). Otillräcklig smärtlindring kan även leda till exempelvis djup ventrombos, lungemboli, hjärtinfarkt, pneumoni, sämre sårläkning och fördröjd rehabilitering (Cordts, Grant, Brandt & Mears, 2011), samt risken att för att utveckla kronisk smärta vid obehandlad postoperativ smärta är stor (Abdalrahim et al., 2010). Patienter som anser sig ha haft mer ont än de preoperativt förväntat sig upplever att de fått sämre vård och skattar en högre smärtintensitet. Det är därför av vikt att diskutera vilken information patienten behöver preoperativt, lika så hur och när informationen ska ges (Gunningberg & Idvall, 2007). I befintlig litteratur beskrivs det att patienter som anser sig ha fått tydlig information preoperativt om det postoperativa förloppet med biverkningar av anestesi och kirurgi, upplever symtomen lättare att hantera (Larsson, 1993). Informationen bör ges både muntligt och skriftligt (Şahįn, Öztürk, Özkan & Demįrhan Erdemįr, 2009). Sjuksköterskan är inte alltid medveten om patienters tidigare erfarenheter av smärta samt dennes individuella copingstrategier för att hantera smärta. Patienters kunskap om smärta och smärthantering kan påverkas av närståendes berättelser om egna erfarenheter inom ämnet samt skriftlig och muntlig information från sjukvårdspersonal (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, 2008). En tydlig kommunikation mellan patient och sjuksköterska är av stor vikt för att uppnå bästa möjliga smärtbehandlingsstrategi (Manias et al., 2005). Postoperativ smärta och illamående innebär ibland fler vårddygn än förväntat samt att mobilisering av patienten fördröjs. Patienten bör vara så avslappnad och smärtfri som möjligt under hela vårdförloppet, och det är vårdpersonalens ansvar att ge lämplig och tidig smärtlindring vid akut smärtdebut (Berger, Kusuma, Sanders, Thill & Sporer, 2009). Postoperativt illamående och kräkningar Illamående och kräkningar, postoperative nausea and vomiting (PONV), är vanliga postoperativa komplikationer (Berger et al., 2009). PONV är ett komplext fysiologiskt fenomen som involverar multipla neurofysiologiska banor, både centralt och perifert. Det diskuteras om serotoninfrisättning i magen nära vagala nervreceptorer kan orsaka illamående. Även vissa läkemedel stimulerar direkt kräkcentrat, som är beläget nära hjärnstammen, där många sensoriska nervbanor löper samman. Orsaker till PONV kan vara anestesi, 6

dehydrering, blodförluster, lågt blodtryck, smärta, låg kroppstemperatur, rädsla och oro (Conway, 2009). Enligt Doubravska, Dostalova, Fritscherova, Zapletalova och Adamus (2010) är PONV ett underskattat problem inom vården. Orsaken till denna syn kan vara att det uppfattas som ett mindre betydande problem jämfört med andra per- och postoperativa komplikationer, och att PONV inte heller anses vara livshotande eller kunna övergå till ett kroniskt tillstånd. PONV är ett plågsamt tillstånd för många patienter, som ofta oroar sig mer för PONV än den postoperativa smärtan. PONV kan leda till längre vårdtid än förväntat, ökad belastning för vårdpersonalen samt ökade kostnader för vårdgivaren. Likväl är det viktigt att patienten får bästa möjliga vård och känner sig trygg (Tong et al. 2003). Kräkningar innebär en risk för aspiration ned i lungorna vilket kan leda till pneumoni. Sjuksköterskans uppgift är att i möjligaste mån förebygga uppkomsten av illamående, samt lindra och uppmärksamma tidiga symtom (Almås & Berntzen, 2009). I studier av Mamaril, Windle & Burkard (2006) & Sandlin (2006) har man funnit att icke-farmakologiska procedurer så som aromaterapi, akupressur, akupunktur och musik tillsammans med farmakologisk behandling kan minska risken för uppkomst samt lindra PONV. Apfel Risk Score Riskfaktorer för PONV kan graderas enligt Apfel Risk Score. Detta är ett mätinstrument för att gradera hur stor risken är att drabbas av PONV. Riskfaktorerna är att vara kvinna, ha hög ålder, vara icke-rökare, ha åksjukeproblematik samt att tidigare ha drabbats av postoperativt illamående. Dessa riskfaktorer graderas enligt Apfel Risk Score genom att patienten får en poäng för varje aktuell riskfaktor (Apfel, Läärä, Koivuranta, Greim & Roewer, 1999). Patienter som har ett poäng bedöms ha en liten risk (10-20 %), två poäng medelmåttlig risk (40 %) och tre eller fler poäng löper hög risk (80 %) att drabbas av PONV (Conway, 2009). För att minska risken för PONV bör sjukvårdspersonal preoperativt kartlägga dessa riskfaktorer hos varje enskild patient samt förebygga uppkomsten av PONV genom exempelvis en adekvat vätskebalans och minimera opioidanvändning (Shim, 2011). VAS (Visuell Analog Skala) Ett objektivt sätt att mäta smärta och illamående på är med visuell analog skala (VAS) som består av en graderad linje på 100 millimeter, där den vänstra änden beskriver inget 7

illamående/ingen smärta och den högra änden beskriver värsta tänkbara illamående/smärta. Det är viktigt att sjuksköterskan försäkrar sig om att patienten förstår graderingen av skalan för att få ett tillförlitligt resultat (Hawthorn, 1998). Att använda ett smärtskattningsinstrument kan hjälpa patienter att uttrycka sin smärta och att förbättra kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter både i relation till smärta och att låta patienten vara delaktig i sin egen vård (Wadensten, Fröjd, Swenne, Gordh & Gunningberg, 2011). För att användningen av VAS ska bli korrekt krävs det att patienten ska kunna jämställa längd på linjen med den grad av smärta de upplever. Styrkor med att smärtskatta patienter med VAS är att instrumentet har hög validitet, är tidseffektivt och har hög känslighet för förändring i smärtupplevelsen. Svagheter som beskrivs med VAS är att sjukvårdspersonal kan ha svårt att lita på patientens skattning eller att patienten ser verktyget som abstrakt och därmed svårtolkat (Briggs & Closs, 1999). Akademiska sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling År 1998 utformades gemensamma riktlinjer för smärtbehandling på Akademiska sjukhuset. Patienter som ska genomgå en operation ska preoperativt få både muntlig och skriftlig information gällande smärtskattning och smärtbehandling postoperativt. Vårdpersonalen ska postoperativt var fjärde timme be patienten att skatta sin smärta enligt VAS, för att synliggöra smärtan. Målet är att vid skattning enligt VAS över tre ska värdet analyseras, åtgärdas, utvärderas och dokumenteras (Gordh, 2007). Postoperativ smärtbehandling Postoperativ smärta behandlas generellt med en kombination av centralt och perifert verkande analgetika, i regel paracetamol eller antiinflammatoriska läkemedel samt en opioid/opioidderivat (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2009). Vanliga biverkningar vid brukandet av opioidpreparat, exempelvis oxikodon och morfin, är just PONV, som enligt FASS (2011b) drabbar mer än 10 procent av patienterna. Den generella doseringen av långtidsverkande opioider, så som Dolcontin/Depolan och Oxycontin, är administrering var 12:e timme, med initialdos från 5 mg. Indikationer för bruk av Dolcontin/Depolan och Oxycontin är långvarig svår opioidkänslig smärta. Dolcontin/Depolan innehåller den aktiva substansen morfin och har ett lägre pris på marknaden (FASS, 2011a) än Oxycontin som innehåller den aktiva substansen oxikodon (FASS, 2011b). Målet med behandlingen är att uppnå en adekvat smärtlindring för varje enskild patients behov, med acceptabla nivåer av 8

eventuella biverkningar samt minska behovet av korttidsverkande opioidpreparat, så som Morfin och Oxynorm, som komplement (Almås & Berntzen, 2009). Sambandet mellan opioiddos och grad av illamående beskrivs som komplext. Opioider har ett brett terapeutiskt fönster, men bör alltid anpassas efter den enskilde patientens behov för att minska risken för illamående (Almås, 2009; FASS, 2011b). Roberts et al. (2005) & Gärtner, Kroman, Callesen och Kehlet (2010) har påvisat att desto högre dos desto mer PONV. För att minska risken för biverkningar vid användning av oxikodon bör substansen användas med försiktighet (Choo, Ong och Chan, 2009). Vanliga biverkningar vid opioidbehandling är obstipation, klåda och PONV. I jämförande studier har det visats att långtidsverkande oxikodon ger mindre PONV än långtidsverkande morfin, dock med liten signifikant skillnad (Mucci-LoRusso et al., 1998; Lenz, Sandvik, Qvigstad, Bjerkelund och Raeder, 2009). Oxikodon har även visat sig vara mer potent än morfin, då patienter som behandlats med morfin krävde högre dos för att uppnå samma smärtstillande effekt som oxikodon (Blumenthal, Min, Marquardt och Borgeat, 2007). Problemformulering På en ortopedisk avdelning på Akademiska sjukhuset är smärta och illamående ett vanligt förekommande problem som orsakar obehag hos patienten, att mobiliseringen senareläggs samt att vårdtiden blir förlängd (personlig kommunikation med avdelningschef Karin Larsson, 15 mars, 2011). Denna studie genomfördes därför på uppdrag av Torsten Gordh, Jan Milbrink och Karin Larsson för att undersöka vilken smärtlindringsmetod som är mest potent samt ger minst illamående hos ortopedpatienter. Syfte Syftet med studien var att jämföra graden av smärta och illamående och se om de fanns några skillnader hos två patientgrupper som genomgått elektiva primära höft- eller knäarteroplastikoperationer varav den ena patientgruppen smärtlindrats med tablett Dolcontin/Depolan/Morfin och den andra med tablett Oxycontin/Oxynorm postoperativt dag 0, 1 och 2. Syftet var även att undersöka vilka riskfaktorer enligt Apfel Risk Score som kan påverka grad av illamående samt att undersöka om en korrelation finns mellan preoperativ information och incidensen av PONV. 9

Frågeställningar 1. Hur skattar patienterna sin grad av smärta vid postoperativ smärtbehandling med tablett Dolcontin/Depolan/Morfin eller tablett Oxycontin/Oxynorm? 2. Hur skattar patienterna sin grad av illamående vid postoperativ smärtbehandling med tablett Dolcontin/Depolan/Morfin eller tablett Oxycontin/Oxynorm? 3. Påverkar kön, ålder, rökning, åksjuka och tidigare postoperativt illamående incidensen av PONV? 4. Finns det signifikans gällande patientens upplevelse av att preoperativt ha fått noggrann information om postoperativ smärta och illamående och incidensen av PONV i de två patientgrupperna? 5. Finns det signifikans avseende smärta och illamående hos de två patientgrupperna? METOD Design En komparativ studie med kvantitativ ansats. Urval De patienter som avsågs delta i studien var de som genomgått elektiva primära höft- eller knäarteroplastikoperationer, och postoperativt vårdas på en ortopedisk avdelning på Akademiska sjukhuset. Elektiva operationer valdes för att det skulle finnas möjlighet att ge information om postoperativ smärta och illamående före ingreppet, vilket inte alltid är möjligt vid akuta ingrepp. Orsaken till att endast primära höft- och knäarteroplastikoperationer och inte sekundära höft- och knäarteroplastikoperationer inkluderades i studien var att sekundära protespatienter kan ha en komplex smärtproblematik sedan tidigare (personlig kommunikation med avdelningschef Karin Larsson, 6 september, 2011). Inklusionskriterier för att delta i studien var att patienten skulle vara mellan 18-80 år, cirkulatoriskt stabil samt förstå svenska i tal och skrift. Endast de patienter som genomgått ingreppet i lokalanestesi inkluderades, då generell anestesi ökar risken för postoperativt illamående (Tong, 2006). Exklusionskriterier var patienter som var medvetandesänkta, dementa samt de som inte kunde inta aktuell läkemedelssubstans. Målet var att studera 30 patienter per läkemedelssubstans. De enkäter som inte var komplett ifyllda samt patienter som bytte läkemedelsbehandling postoperativt, räknades som interna bortfall, men inkluderades om möjligt. Externa bortfall såsom de patienter som inte uppfyllde inklusionskriterierna, enkäter som inte kom tillbaka till oss, de 10

patienter som valde att hoppa av eller tackade nej till att delta, exkluderades helt från studien. Under den första perioden tillfrågades totalt 34 patienter som skulle genomgå elektiva primära knä- eller höftarteroplastikoperationer och behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin. Alla (n=34) uppfyllde inklusionskriterierna, och av dessa inkluderades 24 patienter, två patienter valde att inte delta och åtta patienter fick ändrad läkemedelsordination postoperativt. De patienter som deltog i studien var mellan 31-77 år och medelåldern var 58 år. 9 män och 15 kvinnor deltog. 4 genomgick knäarteroplastikoperation och 20 genomgick höftarteroplastikoperation. Övriga sjukdomar som förekom i denna patientgrupp var hypertoni, epilepsi, sjögrens syndrom, diabetes typ 2, multipel skleros, KOL, prostatahyperplasi, artros, astma och neuropati. Under den andra perioden tillfrågades totalt 30 patienter som skulle genomgå elektiva primära knä- eller höftarteroplastikoperationer och behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Alla (n=30) uppfyllde inklusionskriterierna, och av dessa inkluderades 24 patienter, fyra patienter valde att inte delta och två patienter fick ändrad läkemedelsordination postoperativt. De patienter som deltog i studien var mellan 31-75 år och medelåldern var 54 år. 14 män och 10 kvinnor deltog. 7 patienter genomgick knäarteroplastikoperation och 17 patienter genomgick höftarteroplastikoperation. Övriga sjukdomar som förekom i denna patientgrupp var hypertoni, diabetes typ 2, hyperlipidemi, hypothyreos, hjärt-kärlsjukdom, porfyri, allergi, astma, migrän och sömnapné. Datainsamlingsmetod Data samlades in genom enkäter. Den studiespecifika enkäten bestod av två delar varav den ena fylldes i av sjuksköterskorna och den andra av patienterna. Bilaga 2 riktade sig till patienterna och behandlade frågor gällande illamående, riskfaktorer enligt Apfel Risk Score samt upplevelsen av given information. Fråga, 3, 4 och 8 som ställdes till patienten gällde typ av operation, övriga sjukdomar samt om patienten upplevde att den före operationen fått noggrann information om eventuell smärta och illamående postoperativt. Frågorna 1, 2, 5, 6 och 7 behandlade faktorer som enligt Apfel Risk Score ökar risken att drabbas av PONV. I bilagorna 3 och 4 dokumenterades smärta och illamående enligt VAS före och efter smärtlindring av ansvarig sjuksköterska. Författarna utformade frågorna på denna enkät för att kunna ge relevanta svar på arbetets syfte och frågeställningar. Frågorna till enkäten konstruerades med en strävan efter att undvika öppna frågor då data annars kunde bli 11

svårtolkade om svaren var för långa (Trost, 2008). Därför utformades frågorna i patientenkäten till slutna frågor för att underlätta dataanalysen. För att kontrollera huruvida enkäten var användbar testades den som en pilot på tio personer i författarnas bekantskapskrets som inte var medicinskt utbildade. Mätinstrumentet som användes för att skatta patienternas grad av smärta och illamående var VAS. Graderingen enligt VAS mättes i hela centimeter mellan 0-10. För att få fram medelvärdet på VAS summerades alla VASskattningar för smärta separat och för illamående separat. Därefter delades de två summorna på antalet VAS-skattningstillfällen. Tillvägagångssätt Innan studien startade informerades sjuksköterskorna och läkarna på avdelningen om studiens syfte och metod, ordination av läkemedel under studiens gång samt hur de skulle dokumentera i enkäten för att data skulle kunna analyseras. De patienter som postoperativt vårdades på avdelningen och stämde in på inklusionskriterierna tillfrågades muntligt av patientansvarig sjuksköterska om att delta i studien. Vid samma tillfälle lämnade sjuksköterskan ett informationsbrev (se bilaga 1) till patienten där han/hon själv kunde läsa syftet med studien och därmed välja om han/hon ville delta. Enkäten besvarades postoperativt på operationsdagen samt följande två dygn. Skattning av smärta och illamående skedde vid fyra tillfällen postoperativt på operationsdagen (dag 0), två gånger före och två gånger efter smärtlindring. De två följande dygnen skedde detta vid sex tillfällen per dag, tre gånger före och tre gånger efter smärtlindring. Orsaken till att skattningen endast gjordes fyra gånger på operationsdagen var att patienterna ofta återkom från uppvaksavdelningen till avdelningen sent på kvällen och det var inte möjligt att utföra fler skattningar på avdelningen den dagen. Alla patienter ordinerades långtidsverkande opioider som administrerades morgon och kväll samt administrerades korttidsverkande opioider vid behov. Det bedömdes därför att det skulle vara möjligt att utföra sex skattningar dagligen de två följande dagarna, tre mätningar före smärtlindring och tre mätningar vid uppföljning. Datainsamlingen planerades att ske under fyra veckor men utökades under datainsamlingens gång till elva veckor. Utöver grundsmärtlindringen som var tablett Paracetamol maxdos 1 gram gånger fyra per dag, ordinerade läkarna patienterna under studiens fem första veckor endast tablett Dolcontin/Depolan/Morfin och patienterna under nästkommande sex veckor endast tablett Oxycontin/Oxynorm, för att underlätta för studiens genomförande. Patienter 12

som postoperativt drabbades av illamående behandlades enbart med läkemedlet Primperan, som används som förstahandspreparat mot illamående på avdelningen. Dokumentation av både de långtidsverkande och korttidsverkande opioiderna antecknades på sjuksköterskans del. För att kunna se ordinerade och administrerade läkemedel granskade författarna patienternas läkemedelsjournaler. Sjuksköterskorna överlämnade informationsbrevet samt enkäten till patienterna vid inskrivningssamtalet, och ansvarade därefter att fylla i sin del av enkäten under det postoperativa skedet. Författarna infann sig två till fyra gånger i veckan på avdelningen under datainsamlingsperioden för att motivera sjuksköterskor och patienter till att fylla i enkäterna, se till att de fylldes i korrekt och sedan samlades in. Etiska överväganden De ifyllda enkäterna behandlades konfidentiellt och användes endast för studiens syfte. Namn och personnummer på deltagarna angavs på enkäten, då det administrerade smärtstillande preparatet kontrollerades i patientens läkemedelslista vid sammanställning av datainsamling. Deltagarnas identitet har efter studiens slut destruerats och kan inte användas i något annat syfte. Patienterna kunde när som helst välja att avbryta sitt deltagande i studien (Codex, 2011). En förfrågan om att få genomföra denna studie skickades till sektionschef och överläkare Jan Milbrink inom verksamhetsområde ortopedi på Akademiska sjukhuset. Bearbetning och analys Frågorna 1, 3, 4, 5, 6, 7 och 8 på patientenkäten var nominalskala och fråga 2 på kvotskalenivå. Analysering av data skedde i Statistic Package for the Social Science, SPSS 10.1. För att se om signifikans fanns mellan ålder och kön användes ett oberoende t-test. De samband som studerades var läkemedel/smärta, läkemedel/illamående, ålder/illamående, kön/illamående, rökning/illamående, åksjuka/illamående, tidigare PONV/illamående och dessa analyserades med x 2 -test. Vid bearbetning av data gällande noggrann information och incidensen av PONV räknades VAS >0 som illamående och analyserades i x 2 -test. För att se om det fanns några skillnader mellan de två substanserna gällande grad av smärta och illamående analyserades data med Mann-Whitney U-test. Samtliga frågor redovisas deskriptivt i text, tabeller samt figurer. Signifikansnivån sattes till p<0,05. 13

RESULTAT Antalet deltagare som ingick i studien var 48 varav 24 patienter fick Dolcontin/Depolan/Morfin och 24 patienter fick Oxycontin/Oxynorm. Av de som fick Dolcontin/Depolan/Morfin var 9 patienter män och 15 var kvinnor, och av de som fick Oxycontin/Oxynorm var 14 patienter män och 10 var kvinnor. Deltagarnas ålder varierade mellan 31-77 år, medelåldern var 56 år och medianen var 55 år. Postoperativ smärta De patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin skattade sin smärta med VAS mellan 0-8 under alla mätdagar, och medelvärdet på samtliga mättillfällen var 3,2. Medelvärdet på smärta enligt VAS dag 0 var 2,4 och det genomsnittliga intaget av Dolcontin/Depolan var 12 mg och av Morfin 3 mg. Medelvärdet enligt VAS dag 1var 2,9 och det genomsnittliga intaget av Dolcontin/Depolan var 34 mg och av Morfin 26 mg. Medelvärdet enligt VAS dag 2 var 2,4 och det genomsnittliga intaget av Dolcontin/Depolan var 36 mg och av Morfin 14 mg (se figur 1 & 2). Den minsta dosen Dolcontin/Depolan som givits var 0 mg och den största dosen var 60 mg. Den minsta dosen Morfin som givits var 0 mg och den största dosen var 70 mg. Figur 1. Genomsnittligt intag av långtidsverkande Dolcontin/Depolan och korttidsverkande Morfin i mg dag 0, dag 1 och dag 2. 14

Figur 2. Medelvärden av registrerade skattningar av smärta enligt VAS. n= antal ifyllda skattningar före och efter given dos av Dolcontin/Depolan/Morfin av N=24 möjliga. De patienter som behandlades med Oxycontin/Oxynorm skattade sin smärta med VAS mellan 0-10, och medelvärdet vid samtliga mättillfällen var 3,4. Medelvärdet enligt VAS dag 0 var 3,3 och det genomsnittliga intaget Oxycontin var 7 mg och Oxynorm 2 mg. Medelvärdet enligt VAS dag 1 var 4,1 och det genomsnittliga intaget av Oxycontin var 29 mg och Oxynorm 20 mg. Medelvärdet enligt VAS dag 2 var 2,8 och det genomsnittliga intaget av Oxycontin var 30 mg och Oxynorm 15 mg (se figur 3 & 4). Den minsta dosen Oxycontin som givits var 0 mg och den största dosen var 60 mg. Den minsta dosen Oxynorm som givits var 0 mg och den största dosen var 45 mg. 15

Figur 3. Genomsnittligt intag av långtidsverkande Oxycontin och korttidsverkande Oxynorm i mg dag 0, dag 1 och dag 2. Figur 4. Medelvärden av registrerade skattningar av smärta enligt VAS. n= antal ifyllda skattningar före och efter given dos Oxycontin/Oxynorm av N=24 möjliga. 16

Postoperativt illamående De patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin skattade sitt illamående med VAS mellan 0-9 under alla mätdagar. Medelvärdet på illamående enligt VAS dag 0-3 före smärtlindring med Dolcontin/Depolan/Morfin var 0,8 och vid utvärdering av VAS en timme senare var medelvärdet 0,7 (se figur 5). Figur 5. Medelvärden av registrerade skattningar av illamående enligt VAS vid behandling med Dolcontin/Depolan/Morfin. VAS > 0 har registrerats som illamående. n= antal ifyllda svar av N=24 vid varje enskild uppföljning av VAS efter smärtlindring. Av de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin drabbades 19 av 24 (79 %) av postoperativt illamående och av dessa 19 administrerades 15 (79 %) patienter antiemetika. 17

De patienter som behandlades med Oxycontin/Oxynorm skattade sitt illamående med VAS mellan 0-7 under alla mätdagar. Medelvärdet på illamående enligt VAS dag 0-3 före smärtlindring med Oxycontin/Oxynorm var 0,4 och vid utvärdering av VAS en timme senare var medelvärdet 0,2 (se figur 6). Figur 6. Medelvärden av registrerade skattningar av illamående enligt VAS vid behandling med Oxycontin/Oxynorm. VAS > 0 har registrerats som illamående. n= antal ifyllda svar av N=24 vid varje enskild uppföljning av VAS efter smärtlindring. Av de patienter som behandlades med Oxycontin/Oxynorm drabbades 9 av 24 (38 %) av postoperativt illamående och av dessa 9 administrerades 7 (78 %) patienter antiemetika. 18

Apfel Risk Score Tabell 1. Alla variabler i Apfel Risk Score. Dolcontin/Depolan/Morfin, N=24. Illamående Ej illamående P-värde Medelålder 58,9 år 56,0 år p=0,601 Kön 9 av 24 (37,5%) var män 6 av 9 (67 %) 3 av 9 (33 %) p=0,243 15 av 24 (62,5 %) var kvinnor 13 av 15 (87 %) 2 av 15 (13 %) Rökning 3 av 24 (12,5 %) rökte 2 av 3 (67 %) 1 av 3 (33 %) p=0,569 21 av 24 (87,5 %) rökte inte 17 av 21 (81 %) 4 av 21 (19 %) Åksjuka 5 av 24 (21 %) 5 av 5 (100 %) 0 av 5 (0 %) led av åksjuka p=0,197 19 av 24 (79 %) 14 av 19 (14 %) 5 av 19 (26 %) led inte av åksjuka Tidigare PONV 12 av 24 (50 %) hade 10 av 12 (83 %) 2 av 12 (17 %) tidigare drabbats av PONV p=0,559 10 av 24 (42 %) hade inte 8 av 10 (80 %) 2 av 10 (20 %) tidigare drabbats av PONV 2 av 24 (8 %) hade inte 1 av 2 (50 %) 1 av 2 (50 %) opererats tidigare 19

Tabell 2. Alla variabler i Apfel Risk Score. Oxycontin/Oxynorm, N=24. Illamående Ej illamående P-värde Medelålder 59,2 år 51,5 år p=0,238 Kön 14 av 24 (58 %) var män 3 av 14 (21 %) 11 av 14 (79 %) p=0,054 10 av 24 (42 %) var kvinnor 6 av 10 (60 %) 4 av 10 (40 %) Rökning 1 av 24 (4 %) rökte 0 av 1 (0 %) 1 av 1 (100 %) p=0,429 23 av 24 (96 %) rökte inte 9 av 23 (39 %) 14 av 23 (61 %) Åksjuka 2 av 24 (8 %) 1 av 2 (50 %) 1 av 2 (50 %) led av åksjuka p=0,703 22 av 24 (92 %) 8 av 22 (36 %) 14 av 22 (64 %) led inte av åksjuka Tidigare PONV 5 av 24 (20 %) hade 4 av 5 (80 %) 1 av 5 (20 %) tidigare drabbats av PONV p=0,062 12 av 24 (50 %) hade inte 4 av 12 (33 %) 8 av 12 (66 %) tidigare drabbats av PONV 7 av 24 (30 %) hade inte 1 av 7 (14 %) 6 av 7 (86 %) opererats tidigare 20

Patientinformation Av de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin tyckte 16 av 24 (67 %) att de preoperativt fått noggrann information om eventuell smärta och illamående postoperativt, 12 (75 %) av dessa 16 patienter mådde illa postoperativt. Antalet patienter som inte tyckte att de fick noggrann information om smärta och illamående preoperativt var 8 av 24 (33 %), 7 av dessa 8 (88 %) mådde illa postoperativt. Det fanns inget signifikant samband mellan upplevelsen av att ha fått noggrann information och incidensen av postoperativt illamående hos patienterna som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin (p=0,477). Av de patienter som behandlades med Oxycontin/Oxynorm tyckte 18 av 24 (75 %) att de preoperativt fått noggrann information om eventuell smärta och illamående postoperativt, 7 av 18 (39 %) av dessa patienter mådde illa postoperativt. Antalet patienter som inte tyckte att de fick noggrann information om smärta och illamående preoperativt var 6 av 24 (25 %), 2 av 6 (33 %) av dessa mådde illa postoperativt. Det fanns inget signifikant samband mellan upplevelsen av att ha fått noggrann information och incidensen av postoperativt illamående hos patienterna som behandlades med Oxycontin/Oxynorm (p=0,808). Grad av smärta och illamående Av de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin skattade 9 av 24 patienter någon gång under mätningen sin smärta 7 eller högre enligt VAS. Av de patienter som behandlats med Oxycontin/Oxynorm skattade 15 av 24 någon gång under mätningen sin smärta 7 eller högre enligt VAS, men det finns ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende smärta (p=0,171). Resultatet i studien visar att det finns signifikant skillnad (p=0,000) gällande att de patienter som behandlats med Dolcontin/Depolan/Morfin skattat sin grad av illamående högre än de patienter som behandlats med Oxycontin/Oxynorm (se tabell 3). Tabell 3. Signifikansen gällande graden av smärta och illamående och medelvärden enligt VAS vid behandling med Dolcontin/Depolan/Morfin jämfört med Oxycontin/Oxynorm. Variabel Medelvärde p-värde Smärta Dolcontin/Depolan/Morfin 3,2 Oxycontin/Oxynorm 3,4 Illamående Dolcontin/Depolan/Morfin 0,8 Oxycontin/Oxynorm 0,4 0,171 0,000 21

DISKUSSION Sammanfattning Den genomsnittliga behandlingsdosen med Dolcontin/Depolan var 31 mg och Morfindosen var 14 mg medan den genomsnittliga behandlingsdosen med Oxycontin var 22 mg och Oxynorm var 12 mg under alla tre dagarna. Medelvärdet vid smärtskattningen enligt VAS hos de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin var 3,2 vid samtliga mättillfällen, och 3,4 hos de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Av de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin drabbades 19 av 24 (79 %) av illamående medan 9 av 24 (38 %) av de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Medelvärdet vid illamåendeskattningen enligt VAS hos de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin var 0,8 vid samtliga mättillfällen och 0,4 hos de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Det fanns ingen signifikant skillnad gällande de två olika substanserna i avseende smärta (p=0,171), dock fanns det en signifikant skillnad gällande de två olika substanserna avseende illamående (p=0,000). Inget signifikant samband kunde ses i de två patientgrupperna gällande illamående och riskfaktorerna ålder, kön, rökning, åksjuka och tidigare PONV (se tabell 1 & 2). Det fanns heller inget signifikant samband mellan upplevelsen av att ha fått noggrann information och incidensen av postoperativt illamående hos någon av patientgrupperna. Resultatdiskussion Akademiska sjukhusets gemensamma mål för smärtbehandling är att skattning enligt VAS över tre ska analyseras, åtgärdas, utvärderas och dokumenteras (Gordh, 2007). Resultatet i denna studie visar att båda patientgrupperna i genomsnitt skattat sin smärta lite över tre på VAS-skalan. Sättet att behandla smärtan på kan vara av stor betydelse, då enkäterna visar att vissa patienter som givits höga doser av korttidsverkande läkemedel vid smärta, därefter inte har fått en förhöjd långtidsverkande dos. Genom att ordinera och administrera en högre dos långtidsverkande läkemedel kan behovet av korttidsverkande läkemedel reduceras och därmed minska risken för opioidrelaterade biverkningar, något som även påvisats i studier av Roberts et al. (2005) & Gärtner et al. (2010). Enligt studien av Blumenthal et al. (2007) är oxikodon mer potent än morfin, då morfin använts i högre doser för att uppnå samma smärtstillande effekt som oxikodon. Detta kan även ses i resultatet i denna studie, dock har de patienter som behandlats med Oxycontin/Oxynorm skattat sin smärta en aning högre än de 22

som behandlats med Dolcontin/Depolan/Morfin. En möjlig orsak till detta kan vara att vid författarnas granskning av läkemedelsjournalerna upptäcktes att ett flertal patienter som behandlades med långtidsverkande Oxycontin ordinerats en högre dos än vad som administrerats. Ingen signifikant skillnad kunde ses gällande smärta mellan Dolcontin/Depolan/Morfin och Oxycontin/Oxynorm (p=0,171). I tidigare jämförande studier har det visat sig att långtidsverkande oxikodon ger mindre PONV än och långtidsverkande morfin, dock med en liten signifikant skillnad (Mucci- LoRusso et al., 1998 & Lenz et al., 2009). Av de patienter i denna studie som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin drabbades 19 av 24 (79 %) av illamående medan endast 9 av 24 (38 %) av de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Medelvärdet vid illamåendeskattningen enligt VAS hos de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin var 0,8 vid samtliga mättillfällen och 0,4 hos de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Detta kan bero på att de som behandlats med Dolcontin/Depolan/Morfin fått läkemedlet i högre doser än de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Det fanns dock en signifikant skillnad (p=0,000) avseende att de patienter som behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin mådde mer illa än de som behandlades med Oxycontin/Oxynorm. Enligt Apfel Risk Score är riskfaktorerna för att drabbas av PONV att vara kvinna, ha en hög ålder, vara icke-rökare, ha åksjukeproblematik samt att tidigare ha drabbats av postoperativt illamående (Apfel et al., 1999). I denna studies resultat framkommer ingen signifikans gällande illamående och dessa riskfaktorer (se tabell 1 & 2). Att studien innefattar små studiegrupper kan vara orsaken till ingen signifikans kunde ses. Det var även för få patienter för att resultatet ska kunna bli generaliserbart. Av de 48 patienterna hade 17 (35 %) tidigare drabbats av PONV, 14 av dessa 17 (82 %) blev även denna gång postoperativt illamående. Det är av stor vikt att ge individuellt anpassad information preoperativt (Gunningberg & Idvall, 2007) och patienter som upplever sig fått tydlig information beskriver sig ha lättare att hantera biverkningar av kirurgi och anestesi såsom smärta och illamående (Larsson, 1993). Av de 48 patienterna som deltog i studien upplevde 34 (71 %) att de preoperativt fått noggrann information om eventuell smärta och illamående postoperativt. Trots detta drabbades 19 av dessa 34 patienter (56 %) av postoperativt illamående. Orsaker till att 14 av 48 (29 %) deltagare upplevde inte att de fått tillräckligt noggrann information preoperativt kan 23

vara att den skriftliga informationen ansågs vara bristfällig av patienterna eller att de förväntade sig mer muntlig information vid ankomsten till avdelningen än vad de fick. Metoddiskussion Studien genomfördes som en enkätstudie med komparativ ansats i kvantitativ metod. Orsaken till att kvantitativ metod valdes var att resultatet skulle bli generaliserbart inom knä- och höftarteroplastikkirurgi, samt att studien syftar till att jämföra två olika preparat och därmed ansågs denna metod var mest lämpad. Frågorna till enkäten utformades av författarna själva då ingen befintlig enkät som passade för syftet med studien fanns tillgänglig. För att stärka studiens validitet och reliabilitet genomfördes först en pilotstudie på tio utomstående personer för att säkerställa att frågorna uppfattades korrekt. Det behövdes inte göras några korrigeringar efter den genomförda pilotstudien. Alla enkäter som lämnades ut till patienterna kom åter korrekt ifyllda. Detta kan tolkas som att enkäten varit lätt att förstå och inte varit tidskrävande för patienten att fylla i. De frågor som ställdes på patientenkäten var relevanta för att besvara delar av studiens frågeställningar och enligt svaren kunde det utläsas att samtliga deltagare förstått frågorna. Intresset för att delta i studien har varit stort hos patienterna. Enkäterna som riktade sig till sjuksköterskorna kom åter, dock inte komplett ifyllda. Trots att alla sjuksköterskor är utrustade med VAS-stickor verkar avdelningen ha bristande rutiner skattning enligt VAS. Orsaken till detta kan vara att många sjuksköterskor använder sig av andra smärtskattningsskalor som de upplever mindre tidskrävande än VAS. Det saknas även rutiner på avdelningen för att dokumentera smärta och smärtskattning i patientjournalen. Då dessa brister finns kan det ifrågasättas hur noggrant smärtskattningen utförts, vilken skala som verkligen använts och hur sjuksköterskan tolkat patientens svar. Under studiens gång framkom tidsbrist som en orsak till bristfällig VAS-skattning och dokumentation. Detta ledde till att undersköterskor involverades vid behov i VAS-skattningen genom att de utvärderade smärta och illamående en timme efter att sjuksköterskan administrerat läkemedlet. Författarna till studien infann sig på avdelningen två till fyra gånger i veckan för att stödja sjuksköterskorna och påminna om den pågående studien, vilket var nödvändigt för att datainsamlingen skulle fortlöpa. I enkäterna framkom det att rutinerna för att skatta patienternas smärta förbättrades under studiens gång och därmed blev de i större utsträckning mer komplett ifyllda under veckorna med behandlingen av Oxycontin/Oxynorm än under 24

veckorna med behandlingen av Dolcontin/Depolan/Morfin. Den låga svarsfrekvensen under studiens första period kan göra att medelvärdena inte blir helt tillförlitliga, då de mättillfällen som inte var ifyllda räknades som interna bortfall. Det upplevdes att följsamheten hos sjuksköterskorna blev bättre under datainsamlingens gång och sammantaget har det fungerat bra med enkäter som datainsamlingsmetod. I enkäten efterfrågades antalet kräkningar för att kunna mäta både illamående och kräkningar. Då denna fråga hade en mycket bristande svarsfrekvens, valde författarna att inte analysera de få svar som fylldes i utan endast fokusera på om patienten varit illamående eller inte. Under perioden då patienterna behandlades med Dolcontin/Depolan/Morfin var det sex patienter som fick ändrad läkemedelsordination relaterat till illamående eller tidigare illamående vid behandling med morfin. Dessa blev då bortfall. Under perioden då patienterna behandlades med Oxycontin/Oxynorm var det endast två patienter som fick ändrad ordination. Orsaken till detta kan ha varit missförstånd mellan den ordinerande läkaren och administrerande sjuksköterskan. De som ordinerats Oxycontin/Oxynorm har administrerats det i lägre doser och detta kan vara en orsak till att de mått mindre illa postoperativt. Datainsamlingen var planerad att pågå under fyra veckor, två veckor per substans, men utökades till elva veckor. Tidsplanen reviderades då färre antal operationer än väntat genomfördes relaterat till att operationssalar byggdes om under de nio första veckorna under datainsamlingsperioden. Urvalet av patienter som inkluderades i studien var relevant för att belysa syftet och besvara frågeställningarna. Ett inklusionskriterium för att delta var att patienten måste vara 80 år eller yngre, dock anser författarna att åldersgränsen kunde tagits bort då många som är över 80 år är adekvata och hade kunnat delta i studien. 25

Kliniska implikationer Då resultatet i denna studie visar att Oxycontin/Oxynorm ger mindre postoperativt illamående än Dolcontin/Depolan/Morfin, kan det diskuteras om denna substans bör vara den som primärt ordineras postoperativt. Vinster med att ordinera Oxycontin/Oxynorm istället för Dolcontin/Depolan/Morfin, trots högre kostnad för läkemedlet, kan bli förkortad vårdtid, tidigare mobilisering och ökat välbefinnande hos patienten relaterat till uteblivet illamående, vilket på sikt skulle kunna ge ekonomisk vinst. Resultatet visar dock att de patienter som behandlats med Oxycontin/Oxynorm har skattat sin smärta högre på VAS-skalan än de patienter som behandlats med Dolcontin/Depolan/Morfin. Författarna av studien kopplar samman detta med att Oxycontin inte administrerats i den grad det ordinerats. Om Oxycontin hade administrerats som det ordinerats, så skulle detta antagligen ha minskat behovet av Oxynorm. Att kliniskt använda Apfel Risk Score genom preoperativ kartläggning av riskfaktorer kan förebygga att patienten drabbas av postoperativt illamående, och därmed förebygga och minska lidande. För att patienterna ska uppleva att de fått noggrann information gällande eventuell smärta och illamående är det av stor vikt att de får tydlig information både skriftligt och muntligt, enligt sjukhusets rutiner. Slutsats Denna studie visar, precis som tidigare litteratur, att Oxycontin/Oxynorm ger mindre postoperativt illamående än Dolcontin/Depolan/Morfin. Dock visar resultatet att de patienter som behandlats med Oxycontin/Oxynorm har skattat sin smärta högre på VAS-skalan än de patienter som behandlats med Dolcontin/Depolan/Morfin. Riskfaktorerna enligt Apfel Risk Score visade sig i denna studie inte ha något samband mellan dessa faktorer och illamående. Det visade sig att en del patienter upplevde att den preoperativa informationen om smärta och illamående varit bristfällig. Målet bör vara att alla patienter upplever sig ha fått noggrann information. Då svarsfrekvensen på sjuksköterskeenkäterna var låg, kan inga säkra slutsatser dras. Mer forsknings krävs således inom detta område. 26

REFERENSER Abdalrahim, M., Majali, S. A., Strömberg, M. W. & Bergbom, I. (2010). The effect of postoperative pain management program on improving nurses knowledge and attitudes toward pain. Nurse Education in Practise, 11, 250-255. doi: 10.1016/j.nepr.2010.11.016 Akademiska sjukhuset (2010). Uppsala läns landsting. Hämtad den 18 april, 2011, från http://www.akademiska.se/templates/page 37884.aspx Almås, H & Berntzen, H. (2009). Allmän postoperativ och posttraumatisk omvårdnad. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad del 1 (ss. 198-233). Stockholm: Liber. Almås, H., Valand, E., Bilicz, J-A. & Berntzen, H. (2009). Smärta. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad del 1 (ss. 65-114). Stockholm: Liber. Apfel, C., Läärä, E., Koivuranta, M., Greim, C-A. & Roewer, N. (1999). A Simplified Risk Score for Predicting Postoperative Nausea and Vomiting: Conclusions from Cross-validations between Two Centers. Anesthesiology, 91(3), 693-700. Berger, R.A., Kusuma, S.K., Sanders, S.A., Thill, E.S. & Sporer, S.M. (2009). The feasibility and perioperative complications of outpatient knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 467(6), 1443-1449. doi: 10.1007/s11999-009-0736-7 Blumenthal, S., Min, K., Marquardt, M. & Borgeat, A. (2007). Postoperative intravenous morphine consumption, pain scores, and side effects with perioperative oral controlled-release oxycodone after lumbar disectomy. Anesthesia and Analgesia, 105(1), 233-237. doi: 10.1213/01.ane.0000266451.77524.0d Briggs, M. & Closs, J. (1999). A descriptive study of the use of Visual Analogue Scales and Verbal Rating Scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients. Journal of Pain and Symptom Management, 18 (6), 438-446. 27

Carlson, C. L. (2010). Prior conditions influencing nurses decisions to adopt evidence-based postoperative pain assessment practices. Pain Management Nursing, 11(4), 245-258. doi: 10.1016/j.pmn.2009.05.003 Choo, C. Y., Ong, C. YY. & Chan, S. Y. (2009). Oxycodone an audit of its prescription in a local hospital. Annals Academy of Medicine, 38(11), 947-951. Codex (2011). Forskningsetik/forskning som involverar människan. Hämtad 21 april, 2011, från http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml Conway, B. (2009). Prevention and management of postoperative nausea and vomiting in adults. AORN Journal, 90(3), 391-413. Cordts, G. A., Grant, M. S., Brandt, L. E. & Mears, S. C. (2011). A qualitative and quantitative needs assessment of pain management for hospitalized orthopedic patients. Orthopedics, 34 (8), 368-373. doi: 10.3928/01477447-20110627-11 Doubravska, L., Dostalova, K., Fritscherova, S., Zapletalova, J. & Adamus, M. (2010). Incidence of postoperative nausea and vomiting in patients at a university hospital. Where are we today? Biomedical papers of the Medical faculty of Palacký University, Olomouc, Czech Republic, 154(1), 69-71. FASS. (2011a). FASS.se. Dolcontin. Hämtad 14 april, 2011, från http://www.fass.se/lif/produktfakta/artikel_produkt.jsp?nplid=19881028000085&doctype ID=3&UserTypeID=0 FASS. (2011b). FASS.se. Oxycodone. Hämtad 14 april, 2011, från http://www.fass.se/lif/produktfakta/artikel_produkt.jsp?nplid=20071110000062&doctype ID=3&UserTypeID=0 Gordh, T. (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling, Uppsala Akademiska sjukhus. Hämtad 4 oktober, 2011, från http://www.akademiska.se/upload/36723/kvalitetsm%c3%a5l%20sm%c3%a4rta2007.pdf 28

Gunningberg, L. & Idvall, E. (2007). The quality of postoperative pain management from the perspectives of patients, nurses and patient records. Journal of Nursing Management, 15, 756-766. doi: 10.1111/j.1365-2934.2006.00753.x Gärtner, R., Kroman, N., Callesen, T. & Kehlet, H. (2010). Multimodal prevention of pain, nausea and vomiting after breast cancer surgery. Minerva Anestesiologica, 76(10), 805-813. Hawthorn, J. (1998). Illamående och kräkningar. Lund: Studentlitteratur. Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta: bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur. Idvall, E., Bergqvist, A., Silverhjelm, J. & Unosson, M. (2008) Perspectives of Swedish patients of postoperative pain management. Nursing and Health Sciences, 10, 131-136. doi: 10.1111/j. 1442-2018.2008.00380.x International Association for the Study of Pain (2011a). Pain. Hämtad 4 oktober, 2011, från International Association for the Study of Pain, http://www.iasppain.org/am/template.cfm?section=pain_defi...isplay.cfm&contentid=1728 International Association for the Study of Pain (2011b). Acute pain and surgery. Hämtad 4 oktober, 2011, från International Association for the Study of Pain, http://www.iasppain.org/am/template.cfm?section=fact_sheets3&template=/cm/contentdisplay.cfm&co ntentid=12977 Järhult, J. & Offenbartl, K. (2006). Runt operationen. Kirurgboken: vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar (sid. 79-114). Stockolm: Liber. Larsson, S. (1993). Postoperativt illamående och kräkningar. Aspekter på omfattning, orsakssamband och möjligheter till behandling. Lund: Grahns tryckeri AB. 29