ATT VÄLJA SIDA REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA

ISSN 1404-059X ATT VÄLJA SIDA REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA Erik Borg, Lars-Åke Ahlsén och Agneta Palmkvist AHLSÉNS FORSKNINGSINSTITUT Rapport nr 7 2003

December 2003 ATT VÄLJA SIDA REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA Erik Borg, Lars-Åke Ahlsén och Agneta Palmkvist AHLSÉNS FORSKNINGSINSTITUT Rapport nr 7 2003 39

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID I. SAMMANFATTNING 1 II. INLEDNING 4 A. DET BINAURALA HÖRANDET 4 1. Akustiska förhållanden 4 2. Neurofysiologiska mekanismer 6 3. Grundläggande psykoakustiska studier 7 B. ENSIDIG DÖVHET 8 1. Förekomst och orsaker 8 2. Subjektiva effekter, utveckling och utbildning 10 3. Biologiska effekter-plasticitet 13 C. REHABILITERING 14 1. Hörapparater vid ensidig dövhet - historik 14 2. Tekniska varianter av CROS 16 3. Utprovning av CROS 18 4. Nytta av CROS 20 5. Patienter lämpliga för CROS 21 6. Problem med CROS 22 D. SAMMANFATTNING, PROBLEMIDENTIFIERING 22 III. FRÅGESTÄLLNINGAR 24 IV. MATERIAL OCH METODER 25 A. DELTAGARE 25 B. METODER 25 1. Försöksuppläggning 25 2. Öroninsatser 27 3. Laboratoriestudier 31 4. Fältstudie 32 5. Statistisk analys 33 V. RESULTAT 34 A. METODUTVECKLING/METODKONTROLLER 34 1. Maskeringseffekt av talspektrumbrus 34 2. Dämpningseffekt av kåpa och finger 34 3. Blandningen av ljud i det hörande örats hörselgång 36 4. Effekten av specialinsatserna på taluppfattning i tyst miljö 36 5. Inverkan av CROS-hörapparatens egenbrus på taltröskeln 38 40

B. LABSTUDIE 1, TEST MED KÅPA 38 1. Vinst med CROS när man lyssnar på tal från döva sidan och har störljudet på hörande sidan 40 2. Förlustproblem orsakade av CROS-hörapparaten vid störljud från döva sidan och tal från hörande. 41 3. Maximal skyddseffekt med kåpa 42 4. Total effekt av att använda CROS-mikrofon och avskärmning 43 C. LABSTUDIE 2, TEST MED SPECIALINSATS OCH FINGERFÖR- SLUTNING 43 1. Vinst med CROS 45 2. Förlustproblem orsakade av CROS-hörapparaten vid störljud från döva sidan och tal från hörande 46 3. Maximal skyddseffekt med finger 47 4. Total effekt av att använda CROS-mikrofon och fingeravskärmning 48 D. FÄLTSTUDIE 48 1. Utan hörapparat 49 2. Med CROS-hörapparat och olika insatser 49 3. Kommunikativ massa 52 4. CROS-enkäten 52 VI. DISKUSSION 55 A. DEN ENSIDIGT DÖVES LYSSNINGSPROBLEM 55 B. KVARVARANDE TEKNISKA PROBLEM 55 1. Bakgrundsbrus 55 2. Sladden 56 3. Störeffekten 56 4. Situationsbetingad användning 56 5. Ototekniska problem 56 C. TRÄNINGSPROGRAM 56 D. REKOMMENDATIONER 57 VII. SLUTSATSER 58 VIII. EFTERSKRIFT 59 REFERENSER 60 Bilagor Bilaga 1, CROS-enkät A1 Bilaga 2,CROS-enkät A2 (liten specialinsats) Bilaga 3, CROS-enkäter A2 (specialinsats) Bilaga 4, CROS-profilen, U Bilaga 5, CROS-profilen, V Bilaga 6, CROS-profilen, S Bilaga 7, CROS-profilen, LS Bilaga 8, Sammanställning CROS-enkäten 41

Bilaga 9, Instruktion till tränings CD 42

ATT VÄLJA SIDA REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA I. SAMMANFATTNING BAKGRUND: Att använda hörapparat vid ensidig dövhet, så kallad CROShörapparat (Contralateral Routing of Signals), är komplicerat och många upplever aldrig att nyttan uppväger besvären. Mikrofonen sitter på det döva örat och resten av hörapparaten på det hörande örat och med sladd mellan enheterna. Sladden, egenbruset och störningsljud från fel sida är ofta ett påtalat problem. En viss hörselnedsättning på det bästa örat ökar den upplevda nyttan. Med denna rapport vill vi hjälpa ensidigt döva personer att välja från vilken sida man önskar höra. Det kan ske antingen genom att stänga av mikrofonen eller med hjälp av en specialgjord öroninsats på det hörande örat. Denna specialinsats har en stor baskanal som man kan täcka för med fingret. Om personen har störljud på sin döva sida och tal på sin hörande blir det problem, eftersom det störande ljudet dominerar när CROS-hörapparaten är påslagen. I det här fallet fungerar personen bättre utan CROS-hörapparat eller att man helt enkelt vid dessa tillfällen stänger av mikrofonen på CROS-hörapparaten. Se figur nedan. Störljud Utan CROS Tal Döv Störljud Döv CROS mik Med CROS Tal Genom att täcka för fingerkanalen i den specialgjorda öroninsatsen på det hörande örat kan uppfattningen av tal från den döva sidan förbättras när störningen kommer från den hörande sidan. Har man störljud på den hörande sidan och tal på den döva sidan störs man av bruset och har svårt att uppfatta vad som sägs från den döva sidan. Kan man då skärma av bruset som kommer in i det hörande örat får man en vinst och kan lättare höra

personen som talar. I det här fallet rekommenderas man att täcka för specialinsatsen med fingret på den hörande sidan. Tal CROS mik Döv Med CROS Störljud Tal CROS mik Med CROS Störljud Döv finger Genom att täcka för fingerkanalen i den specialgjorda öroninsatsen på det hörande örat kan uppfattningen av tal från den döva sidan förbättras när störningen kommer från den hörande sidan. SYFTE: 1. att sammanfatta litteraturen om CROS-hörapparater. 2. att analysera och bearbeta problemet med att höra från ena sida och minska oönskade störningar från den andra sidan med en ny konstruktion av öroninsatsen. 3. att utveckla en ny typ av öroninsats för det hörande örat som möjliggör att störningsljud dämpas. 4. att utvärdera metoden att välja sida genom att stänga av mikrofonen eller täcka för öroninsatsen i laboratorieförsök och fältförsök. MATERIAL OCH METODER: Laboratoriestudien genomfördes på 21 ensidigt döva personer med helt normal hörsel på ena sidan och total dövhet eller oanvändbar hörsel på den sämre sidan. CROS-hörapparater av olika typer användes, de flesta digitala och alla med lägsta möjliga egenbrus. Labstudierna gjordes på två olika vis. I första labstudien (labstudie 1) användes hörselkåpa för att täcka för det hörande örat. I labstudie 2 användes den specialtillverkade öroninsatsen med en förstorad baskanal som man kunde täppa igen med fingret. Den förstorade baskanalen kallar vi fingerkanal i fortsättningen. Tre olika typer av öroninsatser tillverkades, vanlig hörselgångsinsats (V), specialinsats 39

(S) med måttligt stor fingerkanal och liten specialinsats (LS) med maximalt stor fingerkanal som ändå kunde täckas med ett finger. Efter labstudierna genomförde vi en fältstudie med 10 av försökspersonerna där de i fyraveckorsperioder fick testa de olika öroninsatserna. Före och efter perioderna fyllde de i enkäter. RESULTAT: Laboratoriestudierna visade att en förslutning av hörselgången på den hörande sidan, alternativt avstängning av mikrofonen, gav en total förbättring av signal-störförhållandet i jämförelse med lyssnande utan hörapparat på upp till cirka 15 db som är den största teoretiska vinsten. Uppfattningen av tal från döva sidan förbättrades 5,3 db då störljudet från den hörande sidan avskärmades med kåpa (CROS användes). Motsvarande förbättring när man täckte för specialinsatsens fingerkanal var 4,8 db med max fingertryck och 4,0 db med ordinärt tryck. Fältförsöket visade att den så kallade lilla specialinsatsen upplevdes lätthanterlig och att den gav bra ljud både vid lyssnande från hörande och döva sidan samt att den kan ge en förbättrad lyssningssituation både i störmiljö och tyst miljö när talet kommer från den döva sidan och eventuella störljud från den hörande sidan. En liknande effekt uppnåddes när mikrofonen stängdes av, men detta förfarande användes enbart av ett fåtal av försökspersonerna. KOMMENTAR: Försökspersonerna hade helt normal hörsel på det bästa örat, vilket valdes avsiktligt för att inte göra testsituationen alltför förmånlig för CROSutrustningen. Resultaten blir antagligen ännu bättre för personer med lätt hörselnedsättning även på det bästa örat. Vi fann att det behövdes en del träning för att få metoden att fungera. En CD utformades efter fältstudien och kan användas för demonstration i utprovningssituationen. CROS-användaren kan också använda den i sin hemstereo för att träna sig att välja från vilken sida man vill höra. CD:n har endast testats preliminärt. SLUTSATS: Metoden att välja sida ger teoretiskt och laboratoriemässigt stora vinster i form av förbättrat signal-störförhållande. För motiverade personer ger den också förbättrad lyssningsfunktion, men hanteringen kräver systematisk träning. En nyframtagen CD kan användas för träningsändamål. Personer med lätt hörselnedsättning på bästa örat har troligen störst nytta av systemet. 40

II. INLEDNING A. DET BINAURALA HÖRANDET 1. Akustiska förhållanden Ensidigt döva barn kan tycka att det oanvändbara örat är till för syns skull och möjligen för att man skall kunna använda glasögon. Senare märker de ofta att de saknar vissa förmågor som andra har, t.ex. att de har svårare att avgöra varifrån ett ljud kommer och de har lite svårare att uppfatta i störande bakgrundsmiljöer (fig. 1a). Studier visar också att ensidigt döva ungdomar är mindre framgångsrika i studier (Bess 1986, Bess och Tharpe 1988). Förutsättningen för att det skall vara fördelaktigt med två öron är dels att ljudet som kommer till vardera örat skiljer sig på ett systematiskt sätt med hänsyn till ljudkällor och störljud, samt att hjärnan är kapabel att utnyttja dessa skillnader för att förbättra individens anpassning till sin miljö. Ljudet som kommer till de båda öronen skiljer sig både avseende styrka och ankomsttid mellan öronen samt för periodiska ljud också avseende fas. I naturliga situationer representeras en viss ljudkälla inte bara av det direkta ljudet utan även av reflekterande ljud. Hjärnan har alltså möjlighet att utnyttja både skillnader mellan öronen avseende tid och intensitet och skillnader mellan olika frekvenskomponenter i ett ljud, samt skillnader mellan direktljud och reflekterade ljudvågor. Dessutom kan man utnyttja förändringar i tids- och intensitetsdifferensen mellan öronen, som uppstår när en ljudkälla närmar eller avlägsnar sig. a. Intensitet På grund av att ljudet sprids kring kroppen och huvudet uppstår intensitetsskillnader mellan öronen (fig. 1b). Lågfrekventa ljud påverkas mindre än högfrekventa och effekterna börjar när föremålets storlek är stor i förhållande till ljudets våglängd. Det betyder att "ljudskuggan", som åstadkoms av huvudet, börjar ses vid ca 1000 Hz och skuggan av kropp och axlar vid ca 500 Hz. Ytterörat påverkar frekvenser över ca 3000 Hz. Dessutom finns ett resonansfenomen i hörselgången som förstärker ljud vid cirka 3000 Hz. b. Tid och fas Ljudets hastighet i luft är ca 340 m/sek. Eftersom avståndet mellan öronen är ca 15 cm blir tidsförskjutningen ca 0,7 msek (fig. 1b). För periodiska ljud kan tidsskillnaden översättas till fasskillnad. Det fungerar för lågfrekventa ljud, men vid frekvenser över 1000 till 1500 Hz blir fasförskjutningen mer än en våglängd. Det gör att faseffekten inte kan utnyttjas, åtminstone inte för ljudlokalisation. 41

Störljud Döv Tal Tal Döv Störljud Fördelaktig situation Mindre fördelaktig situation Figur 1a. Vanliga problem för personer med ensidig dövhet. Intensistesksillnad mellan öronen [db] Infallsvinkel (0 = rakt fram) Riktning till ljudkällan Figur 1b. Modifierad från Feddersen et al. 1957 och visar tidsfördröjning i millisekunder (vä) och ljudskugga (hö) vid ljudpassage runt huvudet. Tabell I. Problem beskrivna av personer med ensidig dövhet Enkätstudie på 29 personer (Ericson et al. 1988) 1. Svårt lokalisera ljud 85% 2. Missförstår ofta vad andra säger 70% 3. Avsevärt försvårad taluppfattning i störningsljud på arbetet 100% 4. Avsevärt försvårad taluppfattning i möten och konferenser 63% 5. Avsevärda svårigheter att klara samtal vid middagsbord 90% 6. Avsevärda svårigheter att klara samtal i trafikbrus 90% 7. Avsevärda svårigheter att klara samtal vid bjudningar och på restaurang 95% 8. Avsevärda svårigheter att klara samtal i bil, buss etc 80% 42

2. Neurofysiologiska mekanismer De flesta fysiologiska studierna om det binaurala hörandet berör riktningshörsel och avståndsbedömning. Hur öronen samverkar för att uppfatta bättre i störningsljud (cocktailparty-effekten) är mindre känt ännu så länge. Öronen "talar" med varandra på många olika sätt och på de flesta nivåer av hörselnervsystemet. Det finns en direkt akustisk koppling mellan öronen, som beror på att ljudet inte bara går in via trumhinnan till innerörat utan även leds in i benet. Skalldämpningen är dock avsevärt mycket större än ljudskuggan och har egentligen bara betydelse för benlett ljud (det egna talet) och när man har en stor hörselskada bestående av ett ledningshinder på ena eller båda sidorna. Via musklerna i mellanörat påverkas ljudtransmissionen reflexmässigt om ljudet till ena eller båda öronen är mer än ca 85 db över hörtröskeln. Dessa muskler aktiveras också när man talar och kanske också i andra sammanhang. Det är möjligt att vi kan selektivt påverka transmissionen både avseende tid och fas, så att riktningshörande och hörselförmåga i bakgrundsbrus kan påverkas. Dessa möjligheter har dock inte bevisats. De utgående nervtrådarna, de s.k. olivocochleära efferenterna, går från hjärnstammen till de yttre hårcellerna och nervtrådarna under de inre hårcellerna, och påverkar både innerörats mekaniska funktioner och signaltransmission. Efferenterna är både korsade och okorsade och förgrenar sig till ett system, som skulle kunna styra örats funktion på ett detaljerat och varierat sätt. Vilken roll systemet har för det vardagliga hörandet är praktiskt taget okänt. Teoretiskt skulle det kunna påverka såväl intensitet som tidsaspekter av nervsignalerna, som från örat leder in mot hjärnan. Hur detta sker och vilka effekter det har är närmast okänt. I centrala nervsystemet finns förbindelser mellan höger och vänster del av de uppåtstigande nervbanorna på flera olika nivåer alltifrån nedre hjärnstammen (corpus trapezoideum) via hjärnbalken, corpus callosum, till hjärnbarken. Corpus trapezoideum innehåller nervtrådar från ena sidans hörselnervskärna och olivkärna till andra sidans högre centra. Det finns också direkta förbindelser mellan de två hörselnervskärnorna och olivkärnorna. Även på övriga nivåer, mellan laterala lemniskens kärnor, de nedre fyrhögarna och thalamus hörselkärnor, finns förbindelser. Vilken roll de olika förbindelserna spelar har man försökt fastställa på flera sätt. Genom anatomiska studier har nervförbindelserna kartlagts, genom registrering av aktivitet från de olika nervkärnorna och genom lesionsstudier och kliniska studier av skador har funktionen studerats. Skador på de nedre förbindelserna, corpus trapezoideum, slår ut riktningshörseln, medan skador på de övre delarna ger mer komplicerade effekter på ljudperception och tolkning. De direkta kunskaperna om människans hörselnervsystem är begränsade, men ökar nu mycket tack vare s.k. "imaging"-metoder, funktionell magnetresonanstomografi och PET (Positron Emmisions Tomografi)-undersökningar. Mycket omfattande studier har gjorts hos fladdermöss och ugglor, som framförallt har välutvecklade ljudlokalisationsfunktioner. Hos ugglorna representeras varje punkt i omgivningen i olika riktningar och olika avstånd av specifika områden i deras hörselhjärna. Hos däggdjur har man i hörselhjärnbarken visat på speciella bandformade områden som innehåller celler som reagerar på binaurala signaler antingen genom att de aktiveras eller hämmas. De anses som en mekanism viktig för det binaurala hörandet (se vidare Yost och Gourevich 1987 och Blauert 1997). Även däggdjuren har kartor i 43

nedre och övre fyrhögsplattan (Moore 1991). Den senare är inkopplad också i den visuella kartbilden och de två sinnena samverkar och skapar en enhetlig omgivningsbild. Mekanismerna för riktningshörsel hos däggdjur är ganska väl klarlagd på hjärnstamsnivå. I olivkärnan finns två områden av stor betydelse, dels den mediala oliven som innehåller celler som aktiveras av låga frekvenser och är känsliga för tidsoch fasskillnader mellan öronen. Dels finns den laterala oliven som innehåller mer högfrekventa celler och är känslig för små intensitetsskillnader mellan öronen. Dessa fysiologiska resultat korresponderar ju väl till de akustiska skillnaderna mellan öronen avseende tid/fas för låga frekvenser och intensitet för höga frekvenser. 3. Grundläggande psykoakustiska studier Örats förmåga att upptäcka intensitetsskillnader mellan öronen är god, ca 1 db skillnad kan upptäckas. Detsamma gäller tidsskillnader, så små tidsskillnader som 10 mikrosekunder är upptäckbara. Man har även visat att ekon behandlas på ett speciellt sätt vid binauralt hörande. En ljudkälla ger upphov till ett direktljud vars ankomst skiljer sig något i tid mellan öronen. Det ger upphov till en upplevd lokalisation. Ett problem kan uppstå om ljudet reflekteras, det uppstår ett eko. Reflexen kommer vanligen från ett helt annat håll än den ursprungliga ljudkällan. Både tids- och intensitetsskillnaderna blir då naturligtvis annorlunda. Om hjärnan skulle ta hänsyn till eko-informationen skulle ljudbilden hoppa. Det gör den ju vid reflexer mot extremt avlägsna föremål, skogsbryn, berg osv. Däremot hoppar inte ljudbilden i vanliga rum trots att ljudet reflekteras. Det beror på att det finns en ekoundertryckningsmekanism i hjärnan. Inom några tiotal millisekunder efter ett initialljud upphävs förmågan att detektera tidsskillnader mellan efterkommande ljud. Det leder till att ekot förändrar klangen i det upplevda ljudet, gör det fylligare, mindre "torrt". Däremot bidrar det inte till lokalisationseffekten. Detta fenomen kallas också "precedence -effekten (företräde) eller "effekten av första vågen" och visades redan på 40-talet (Wallach et al. 1949). a. Antimaskering Det finns även grundläggande psykoakustiska observationer som kopplar till förmågan att utnyttja det binaurala hörandet för att bättre höra ett ljud i närvaro av störningsljud. Fig. 2 visar schematiskt störningseffekten och hur den minskas om man lägger på identiska eller fasvända ljud i andra örat. Denna antimaskeringseffekt är störst för lågfrekventa ljud och bidrar naturligtvis till den s.k. cocktailpartyeffekten, förmågan att följa en ljudkälla i en komplicerad miljö med flera olika ljudkällor, t.ex. olika talare eller ett musikinstrument i en orkester (cf squelcheffekten, Koenig 1950). 44

0 0 180 0 Figur 2. Antimaskering. Om signalen till ena örat fasvrids 180º kan hörbarheten öka 10-15 db. B. ENSIDIG DÖVHET 1. Förekomst och orsaker Prevalensen av ensidig hörselnedsättning överstigande 45 db tonmedelvärde är 3 per 1000 skolbarn i USA enligt Berg (1972). Om även de lindriga nedsättningarna tas med ökar prevalensen till 13 per 1000. Bland vuxna är prevalensen något större bland män (62 %) än kvinnor (38 %) i ett danskt material med 122 fall (Everberg 1960). Hos skolbarn är den totala förekomsten 0,1 % enligt Everberg (1960) och 0,09 % enligt Tarkkanen och Aho (1966). Kankkunen (1982) fann 0,6 per 1 000 med ensidig dövhet (>95 dbhl). Oyler och medarbetare (1988) gick igenom 54 000 barn i amerikanska skolor och fann förekomst av ensidig dövhet vara 2 per 1 000, 106 stycken. Av de 63 som hade flata audiogram hade över 85 % sämre hörsel än 46 dbhl. Det var något mer pojkar än flickor och betydligt fler hade högersidig än vänstersidig dövhet/hörselnedsättning. Vid Södersjukhuset gjordes en uppskattning att omkring 3 % av de hörselskadade personerna kan passa för CROS* (Ericson et al. 1988). Emellertid, endast omkring 0,5 % får i realiteten en CROS. Det beror delvis på att personen inte upplever sitt handikapp så stort och att man har en allmänt negativ inställning till hörapparater. Kiese-Himmel (2002) gick igenom 31 konsekutivt diagnostiserade barn med ensidig hörselnedsättning i Tyskland. Nedsättningen på det sämre örat var lätt hos 3 %, måttlig hos 23 %, svår hos 29 % och grav hos 45 %. Det var lika många pojkar som flickor (16 respektive 15). Debuten var kongenital hos 23 %, postnatalt förvärvad hos *CROS=Contralateral Routing of Signals. Begreppet infört av Harford och Barry 1965. 45

16 % och med okänd begynnelse hos 61 %. Den var högersidig hos 17 och vänstersidig hos 14 av barnen. I samma population identifierades dessutom 21 barn med ensidigt ledningshinder orsakat av medfödda missbildningar. Barn med upprepade otiter uteslöts ur studien. I en undersökning av ensidigt döva skolbarn i Padua, Italien fann Bovo et al.(1988) följande fördelning av etiologi (misstänkt etiologi, totalt 115 barn): okänd 50 %, påssjuka 26 %, mässling 25 %, hjärnhinneinflammation 5 %, skallskada 2 %, preeller perinatala skador 12 %. Enligt Kats (1994) finns ensidig dövhet/hörselnedsättning hos 1,9 % av amerikanska skolbarn. Nordiska studier har framför allt gjorts i Finland. Vartiainen och Karialainen (1998) fann en förekomst av 1,7 med ensidig hörselnedsättning per 1 000 födda. Hälften av dem hade sämre tonmedelvärde än 71 db på bästa örat. Man såg en minskning mellan 1970-talet och 80-talet, vilket tolkades som ett resultat av vaccinationer mot påssjuka och mässling. Orsaken var okänd i 51 % av fallen (totalt 84 barn), hörselnedsättningen var medfödd men icke genetisk i 12 %. Hörselskada som inträffat mellan 0 och 10 års ålder men ej medfödd var orsaken i 35 % (hjärnhinneinflammation, påssjuka, mässling, annan virusinfektion, öroninfektion, trauma). Totalt var det 50 pojkar och 34 flickar. En övervikt av pojkar är ofta mycket tydlig för ensidiga hörselnedsättningar men mindre tydlig vid dubbelsidig hörselnedsättning enligt Vartiainen och Karialainen. Hallmo et al. (1986) gick igenom 56 barn med ensidig hörselnedsättning under 15 års ålder. I 12 fall var orsaken påssjuka, i 1 fall hjärnhinneinflammation, 2 var ärftliga, 2 orsakades av syrebrist vid födelsen och i 34 fall kunde ingen säker etiologi fastställas. Brookhouser et al. (1991) presenterade resultat från 324 barn 0-19 år i en konsekutiv serie från Boystown National Research Hospital i USA. De fann följande huvudsakliga etiologiska faktorer: Okänd (34,8%); ärftlig (12,6 %); skallskada (3,8 %); perinatala faktorer (10,7 %); hjärnhinneinflammation (6,5 %); bullerskada (6,2 %); påssjuka (4 %); virusinfektion (2,7 %); röda hund (1,2 %); endolymfatisk hydrops (2,5 %); perilymfafistel (1,2 %) och andra orsaker (6,7 %). Könsfördelningen visade en tydlig övervikt av pojkar (202 mot 122). Storleken av nedsättningen på det sämre örat fördelade sig som följande: Gränsfall (16-25 dbhl i tonmedelvärde) 13 %; lätt (26-45 dbhl) 16 %; måttlig (46-65 dbhl) 12 %; svår (66-85 dbhl) 6 %; grav (>86 dbhl) 10 % och oretbar 15 %. Diskantnedsättning över 2 khz 28 %. I ett konsekutivt material om 200 patienter med ensidig sensorineural hörselnedsättning i alla åldrar analyserade Kumar et al. (1986) värdet av olika diagnostiska metoder. Av de 200 patienterna hade 117 progressiv nedsättning och 42 plötslig nedsättning. Trettiofyra av de 117 med progressiv nedsättning hade någon radiologiskt verifierbar retrocochleär åkomma, acusticusneurinom, MS, infarkt, sarkoidos, syfilis etc. Könsfördelningen presenterades för gruppen med plötslig hörselnedsättning, 24 kvinnor och 18 män. 46

Bland de medfödda ensidiga hörselskadorna är klassifikationen "ärftlig" vanligast, medan virus (parotit) är vanligast bland de förvärvade. I ett Göteborgsmaterial var en tredjedel av fallen orsakade av epidemisk parotit (Aniansson 1986). Etiologin bedöms vara okänd mellan 40 och 66 % enligt Kinney (1953), Everberg (1960), Lenhardt (1962) och Tarkkanen och Aho (1966). Colletti och medarbetare (1988) presenterade en genomgång av samtliga patienter som undersöktes vid universitetskliniken i Verona mellan 1970 och 1987. 11 % hade ensidig hörselnedsättning varav hälften var sensorineural och hälften konduktiv (45,9 % sensorineural, 45,6 % konduktiv och 8,5 % kombinerad). 44,6 % av de ensidigt hörselskadade var män och 55,4 % kvinnor. Skadan satt i höger öra hos 40,3 % och i vänster öra hos 59,7 % av personerna. 70-75 % hade måttlig hörselnedsättning eller sämre. 2. Subjektiva effekter, utveckling och utbildning Enligt Hansson (1993) finns det en grupp ensidigt döva som inte anger några subjektiva hörselproblem, det är framförallt de som varit ensidigt döva sedan barndomen. Hansson påpekar dock att dessa "ständigt vrider och vänder huvudet och kroppen för att få det hörande örat mot talaren, speciellt i miljöer med störande ljud, t.ex. matsalar". De har således lärt sig leva med bara ett fungerande öra, men samtidigt har de ju heller inte någonting att jämföra med. De kan inte veta vad stereofoniskt hörande innebär. Riktningshörseln upplevs ofta som dålig. Detta kan t.ex. innebära en stor oro och osäkerhet i arbetet och man kan inte lokalisera röster, larm- eller varningssignaler. En lärarinna berättar (Hansson 1993) "om det tråkiga i att bli utskrattad av eleverna om någon i klassen ställt en fråga och om hon riktar sig åt helt fel håll i klassrummet". En svårighet kan uppstå om man söker fel i en maskin och inte kan lokalisera ett missljud. En annan svår situation är när man är ute i naturen och inte kan höra var kamraterna befinner sig. I trafiken kan farliga tillbud uppstå och deltagarna i Hanssons studie uppger att de missbedömt avstånd eller riktning till bilar, bussar, cyklar m.m. Att uppfatta i störningsljud är ett annat viktigt problem. I detta avseende är den ensidigt hörselskadades situation likartad den dubbelsidigt hörselskadades, men nyckfullheten kan vara mer påtaglig, eftersom störningsljud från ena sidan, den döva, inte har någon betydelse, medan däremot störning från den hörande, samtidigt som man skall lyssna från den döva, ger en dramatisk försämring av hörförmågan. Situationen kan därför te sig än mer svårbegriplig för omgivningen. En nedsatt riktningshörsel kan också försvåra förmågan att uppfatta tal i brus. Om man inte snabbt kan lokalisera talaren kan man inte ta hjälp av läpp(tal-)avläsning, inte heller ställa in det hörande örat i rätt riktning. I en enkätstudie av 29 hörselskadade personer fann Ericson och medarbetare (1988) att en uttalat försämrad taluppfattning i bakgrundsbrus på arbetet förekom hos samtliga. Tabell I visar svarsfördelning. Kraftig tinnitus från det döva örat är ett obehag i sig, men kan också fungera som maskering och minska hörförmågan även på den hörande sidan. 47

Den ensidiga hörselnedsättningen beror inte så sällan på tumörer som också kan drabba balans- och känselnerver samt ansiktsmuskulaturen. Följaktligen har den ensidigt hörselskadade ofta andra typer av besvär parallellt med de rent hörselbetingade, såsom balansproblem, känselbortfall och stelhet i ansiktet. Översikter över binauralt hörande vid olika typer av hörselnedsättning har givits av Durlach et al. (1981) och effekterna av ensidig hörselnedsättning av Feuerstein (1988) och Libby (1980). Vid ensidig hörselskada har försenad språkutveckling observerats (Quigley och Thomure 1968), läs och skrivproblem (Boyd 1974). Skolungdomar med ensidig dövhet behöver mer stöd än för normalhörande (Oyler et al. 1988). Vid direkta mätningar har man visat att ljudlokalisationsförmågan försämras. Förmågan att uppfatta tal i bakgrundsbrus påverkas, speciellt försämras förmågan att utnyttja skillnader i riktningen till tal- respektive bruskällan (Giolas och Wark 1967). I en intressant studie har Feuerstein (1992) undersökt effekten av simulerad ensidig dövhet (öroninsats, som gav ungefär 30 db hörselnedsättning i talfrekvensområdet) både på uppmätt diskriminationsförmåga och upplevd ansträngning att lyssna. Han fann att ordförståelsen var sämre vid monoaural lyssning än binaural och att den upplevda ansträngningen var större. Effekten var liten, när talet presenterades närmast till det hörande örat vid ensidig nedsättning men betydande, när talet presenterades mot den "döva sidan" och störningen mot den hörande. Effekten av ensidig dövhet på barns utveckling och utbildning har undersökts av Bess i flera studier (sammanfattat av Bess och Tharp 1988). De drar slutsatsen att ensidigt döva barn har svårigheter i skolan. Oyler och medarbetare (1987) fann vidare att andelen barn med skolproblem med högersidig dövhet var fem gånger större än med vänstersidig dövhet. Bovo och medarbetare (1988) fann också att barn med ensidig dövhet hade stora skolproblem, till exempel var 22 % tvungna att gå om en klass och 12 % behövde specialundervisning. Bess (1986) sammanfattar problemen för barn med ensidig dövhet i 4 riskfaktorer. 1) Tidig debut 2) Perinatala komplikationer, t.ex. prematuritet och hjärnhinneinflammation 3) Grav till total nedsättning på det sämre örat 4) Högersidig nedsättning. Han poängterar dock att dessa slutsatser är något preliminära. Framförallt påpekar han att många orsaker till hörselnedsättning också kan ge nerv- och hjärnskador, framförallt peri- och prenatala hörselnedsättningar (se också Borg 1997). Det finns också sekundära effekter på hörselnervsystemet, "auditory deprevation", vars inverkan på de språkliga och mentala funktionerna är mycket lite känd (Webster och Webster 1979). Även Culbertson och Gilbert (1986) fann att ensidigt hörselskadade/döva ungdomar klarade sig sämre i skolan och löpte större risk att behöva gå om någon klass än normalhörande. Ungdomarna med grav nedsättning på det skadade örat hade också sämre prestanda och större beteendemässiga och relationsrelaterade problem än barnen med lätta till måttliga ensidiga nedsättningar. 48

I Brookhousers studie (1991) hade man tillgång till skoldata från 172 av ett material på 324 ensidigt hörselskadade/döva barn. 59 % av dessa hade studieproblem eller beteendeproblem i skolan, vilket betyder 31 % av den totala populationen. 46 % hade högersidig nedsättning och 54 % vänstersidig. 17 av dessa 102 barn hade dessutom språkstörningar, 11 av dessa (65 %) högersidig hörselnedsättning. Däremot tycks inte grad av hörselnedsättning spela någon större roll för skolproblemen där 37 % av gränsfallen och 38 % av de helt ensidigt döva hade skol- och/eller beteendeproblem. Hartvig Jensen et al. (1989a) fann ingen skillnad i ensidigt döva barns förmåga att uppfatta tal i tyst miljö, vare sig vanligt tal eller hackat tal mellan höger och vänster öra. Däremot blev resultaten på höger öra något, men signifikant, sämre än på vänster och klart sämre än kontrollgruppen om talet samtidigt stördes med brus. Hartvig Jensen et al. (1989b) använde en serie verbala och icke verbala psykologiska tester på 30 barn, 10-16 år med ensidig hörselnedsättning (icke orsakad av trauma eller meningit). Barnen hade varit hörselskadade i minst tre år. De fann att barn med högersidig hörselnedsättning hade signifikant sämre resultat än barn som hade vänstersidig nedsättning, speciellt på verbala deltester. I Kiese-Himmels studie på 31 barn med ensidig hörselnedsättning (2002) hade majoriteten hörapparater utom några med störst hörselnedsättning (sannolikt rör det sig om hörapparater utprovade till det sämre örat och inte CROS). Enligt deras bedömning av barnens språkutveckling fanns en viss försening att tala med två-ordssatser. Vare sig intelligenstest eller standardiserade språktester visade någon avvikelse hos de barn som var i testbar ålder (23 stycken för intelligenstest och 13-18 för olika språktester). Man fann inte heller någon skillnad mellan högerhörande och vänsterhörande barn och inte heller några könsskillnader. Det fanns en liten övervikt för sämre testrestultat hos de vänsterdöva till skillnad mot några andra studier, till exempel Hartvig Jensen et al. (1989b) som fann sämre resultat hos de med högersidig hörselskada. Även Borg et al. (2002) erhöll något sämre resultat i ett språkutvecklingstest hos 5- och 6-åriga barn med vänstersidig dövhet än högersidig. Colletti och medarbetare (1988) gjorde en uppföljning av de 61 personer, som under tiden 1970-86 kommit till kliniken i Verona med ensidig hörselnedsättning. Nedsättningen hade debuterat före skolåldern. Personerna hade inte neurologiska störningar och deras otologiska och neurologiska status hade inte förändrats under tiden fram till uppföljningen. 21 personer uteslöts vars otologiska och neurologiska status förändrats. En köns- och åldersmatchad kontrollgrupp valdes ut. Man fann skillnad avseende upplevd förmåga att höra i störningsljud och att lokalisera ljud. Den ensidigt hörselskadade gruppen hade också i mindre utsträckning musik som hobby. Med avseende på övriga utbildningsmässiga, sociala och yrkesmässiga förhållanden fanns inga skillnader. Man drog slutsatsen att ensidig dövhet inte har negativa långtidseffekter upp i vuxen ålder och att de eventuella förseningar som kan ses i tidiga studier inte är av den betydelsen att de avspeglar sig i livsförloppet i övrigt. Ett problem med studien är naturligtvis selektionen. Det framgår inte hur många som primärt uteslöts på grund av tilläggsfunktionsproblem och inte heller vilken typ av störningar som hade tillkommit hos de 21 som uteslutits. Är det kanske i den gruppen man hittar de cirka 30 % som har skolproblem i Bess studier? 49

Northen och Downs (1974 och 1984) sammanfattar den klassiska uppfattningen om effekter av ensidig dövhet på barn i följande rekommendation: Assure him that he will be able to go through scool and learn just like any other child. Denna ståndpunkt har visat sig kontroversiell och flera studier har kommit till resultat som starkt talar för att barnen kan ha både övergående och eventuellt bestående problem kopplade till den ensidiga dövheten. Emellertid finner Colletti och medarbetare (1988) inte några sociala, yrkesmässiga eller utbildningsmässiga nackdelar hos vuxna personer som tidigt fått ensidig hörselnedsättning. Det finns dock vissa selektionsproblem i Collettis studie vilket gör att frågan ännu inte kan anses helt avgjord. Flera viktiga frågor är dock obesvarade, t.ex.: Hur mår barnen och ungdomarna under sin uppväxt? Vad kostar kompensationen för dem och deras familjer? 3. Biologiska effekter - plasticitet När en person blir ensidigt döv förändras ljudbilden oftast dramatiskt. Liknande fenomen upplevs när man tillfälligt skapar ensidig hörselnedsättning, t.ex. genom hörselskydd (Florentine 1976, McPartlands et al. 1997), maskering (Jerger och Harford 1960) eller vid övergående mellanöreinflammation (Moore et al. 1991b). Riktningshörseln förloras, rumsupplevelsen ändras. Det blir större svårigheter att uppfatta samtal i brus. Om nedsättningen blir långvarig sker dock en subjektiv tillvänjning. Fortfarande består det mesta av svårigheten att uppfatta ljud men situationen upplevs mer normal. Huruvida hörselförmågan gradvis förbättras parallellt med att upplevelsen normaliseras är oklart. En intressant studie har också gjorts från House Ear Insitute, där man sett att de corticala potentialerna förändras under något år efter inträffad ensidig dövhet (Ponton et al. 2001). Vid stimulering av det kvarvarande hörande örat registrerades potentialer på båda sidor, men med förlängd latens på den ipsilaterala sidan. Efter två år förkortades latenserna på den ipsilaterala hjärnhalvan. Tolkningen är att det initiala impulsflödet nås via de korsade banorna till andra sidans hjärnbark och därifrån via hjärnbalken över till den ipsilaterala temporalloben. Hörselbanorna från den döva sidan är initialt inaktiva. Det sker då sannolikt en neuronal förändring så att även de ipsilaterala banorna kan aktiveras från den hörande sidan och leda direkt upp till ipsilaterala hjärnbarken. Potentiallatensen blir då kortare. Resultatet torde bli att båda hjärnhalvornas hörselhjärnbark utnyttjas mer effektivt som ett resultat av plasticiteten. Erfarenheter med ensidig hörapparatanvändning talar i samma riktning. Robinson och Gatehouse (1995) fann en förändrad intensitetsuppfattning i det örat som använde hörapparat och speciellt vid hög intensitet och hög frekvens där det icke hörapparatbärande örat fick betydligt mindre stimulering. Mc Partland et al. (1997) drar slutsatsen att adaptation och plasticitet i ett kort tidsperspektiv några dagar är mycket variabla, medan däremot långsiktiga förändringar tycks mer stabila och kan ha att göra med förändringar på synapsnivå. I djurförsök har man både vid dubbelsidig och ensidig hörselnedsättning visat plastiska förändringar i centrala nervsystemet. Till exempel påvisade Willott och medarbetare (1993) hos möss med ärftlig hörselnedsättning och Mc Alpine et al. (1997) hos ensidigt döva illrar omfattande förändringar hos enskilda nervceller i 50

fyrhögsplattan i hjärnstammen. I en översikt från 1991 sammanfattar Moore förändringarna. Djur som utvecklas med bara ett fungerande öra får kraftigt ökade förbindelser till nervkärnorna på samma sida som det fungerande örat. De normalt dominerande korsande förbindelserna (från det i detta fall döva örat) ersätts av ipsilaterala förbindelser från det hörande örat. Fysiologiskt ser man att den normalt dominerande ipsilaterala hämningen ersätts av en ipsilateral excitering i hela de uppåtstigande hörselbanorna. Ensidig dövhet slår också ut den normala kartan i övre fyrhögsplattan och förändrar kartans struktur till ett ensidigt mönster. Moore et al. (1999) undersökte vidare effekten av mycket långvarig förslutning av ena hörselgången på iller. De fann att ensidig pluggning slog ut den normala minskningen av störningskänsligheten vid binauralt lyssnande. Efter avslutad pluggning, det vill säga med två normalt fungerande hörselgångar, var maskeringseffekten fortfarande inte normal. Det tog ytterligare flera månader innan den normaliserades. Detta understryker också att effekterna på hjärnan av perifera hörselskador både är omedelbara, snabbt föränderliga och långsamma. Förändringarna i hjärnan efter hörselskada utgörs både av degeneration och av plasticitet. Hos iller fann Moore (1990) att neuronen i hörselnervskärnan minskade i storlek och antal, men bara om skadan inträffade innan örat börjar fungera vilket sker 28 30 dagar efter födelsen. Om man däremot undersöker dendriterna (de små nervutskotten) i elektronmikroskop kan man se att hörselskador även i vuxen ålder påverkar den mediala kärnan i övre olivens celler även när dövheten inträffar hos vuxna djur (ökenråtta) (Russel och Moore 1999). Även om förändringarna är störst om dövheten inträffar tidigt i utvecklingen, så finns en ökning av den ipsilaterala aktiviteten även om dövheten uppstår hos vuxna (illrar). Svaren hos neuronen på kontralaterala sidan (det som normalt aktiveras mest) från det hörande örat förändras dock inte. Med hjälp av funktionell magnetisk resonanstomografi fann Tschopp et al. (2000) en bilateral aktivering av hörselhjärnbarken efter stimulering på det hörande örat hos ensidigt döva vuxna människor. Författarna drog slutsatsen att det fanns en central kompensation och ökad ipsilateral representation samt en tendens till att den vänstra hjärnhalvan dominerade. C. REHABILITERING 1. Hörapparater vid ensidig dövhet - historik Vid ensidig hörselnedsättning kan hörapparat ofta användas på det skadade (men ej döva) örat.vid egentlig dövhet kan naturligtvis av definition hörapparat inte användas på den skadade sidan. Det var Fowler (1960) som först beskrev idén att placera en mikrofon på den döva sidan och föra över ljudet utan förstärkning till det hörande örat. Konstruktionen byggde på ett par glasögon med en mikrofon på döva sidan och en ledning i glasögonbågen till en hörapparat och ljudgivare på den hörande sidan som anknöts till örat via en hörselgångsinsats. De skapade därvid den första hörapparaten av CROS-typ. I Fowlers originalversion fanns också en mikrofon på den hörande sidan. Wullstein och Wigand (1962) renodlade principen genom att ta bort mikrofonen på den hörande sidan. 51

Wullstein och Wigand (1962) testade 10 personer med ensidig dövhet med en CROS-hörapparat. Hur apparaten har ställts in och dess frekvenskaraktäristik är inte känt, så resultaten är något svårtolkade. De fann att riktningshörseln förbättrades hos de flesta. Detta något förvånande faktum förklarades av författarna som orsakat av hörapparatens filterfunktion. Klangen av ljudet från döva (hörapparat)-sidan var annorlunda än från den normalhörande sidan. De fick också en betydande förbättring av taluppfattbarheten med tal från döva sidan och störljud från den hörande sidan. Motsvarande mätningar utan störljud presenterades inte, inte heller effekten av störljud från den döva sidan med hörapparat när patienten lyssnar på tal från den hörande sidan. Däremot konstaterade man att endast 2 av de 10 patienterna var intresserade av att förvärva den testade hörapparaten. Ointresset kan enligt författarna bero på att de flesta inte hade hörselkrävande yrken. Man framför hypotesen att hörapparaten är mest användbar för personer som deltar mycket i konferenser. Man gör också ett intressant påpekande om att fasförskjutningar i hörapparaten kan påverka hörselfunktionen, någonting som inte har utretts vare sig i Wullstein och Wigands studie eller senare. Vilken nytta patienterna faktiskt hade av dessa första varianter av CROShörapparaten är oklart. Det var först genom Harford och Barrys arbeten (1965) som problemet angreps mer systematiskt. Deras patienter var helt funktionellt döva på ena sidan. En grupp hade helt normal hörsel på bästa örat, en annan grupp hade en måttlig diskantnedsättning, ned till 50 db vid 4 och 6 khz. På den hörande sidan leddes ljudet in i en öppen öroninsats. Författarna påpekar att detta öra måste vara öppet. Personerna fick i ett frågeformulär subjektivt värdera sin hörselförmåga i 21 olika typiska situationer. Dessutom gjordes mätningar av taluppfattning i brus från den hörande respektive döva sidan. Mätningarna visade ingen effekt hos de ensidigt normalhörande, medan en viss förbättring kunde ses hos de med hörselnedsättning även på bästa örat. Frågeformuläret visade en ganska tydlig förskjutning mot bättre uppfattning när man bär hörapparaten i ett antal situationer, framförallt när det gäller att höra från den döva sidan. Däremot sågs ingen förändring i situationer där det gällde att höra från den bästa sidan. En viss subjektiv förbättring av riktningshörseln noterades. 17 av 20 personer kunde tänka sig att använda hörapparaten, men 3 tyckte inte den gjorde någon nytta. Det mest påtagliga problemet var obehag av omgivningsljud och distortion av ljud från den hörande sidan. Musikupplevelsen blev också sämre för en del. Författarna påpekade att vissa personer inte upplever tillräckligt stora problem med att vara ensidigt hörande och inte heller har någon motivation att använda hörapparat. Dessa blir då inte aktuella för utprovning. Å andra sidan fann man inte att tiden man har varit ensidigt döv hade någon betydelse. Angående åldern hade man inte någon klar uppfattning. Viktiga faktorer för framgång var att personerna huvudsakligen hade problem att höra tal från den döva sidan. Om det däremot var allmänna problem i bullriga omgivningar var chansen till framgång med CROS mindre. Den andra viktiga faktorn var hörsel på bästa sidan. En viss nedsättning ökar chansen för att apparaten skall upplevas nyttig. 52

Markides (1977, 1979) arbetade med två olika CROS-system, dels klassisk CROS, dels ett CROS-system där både mikrofon och hörapparat satt på den döva sidan och ljudet fördes över akustiskt med slang till den hörande sidan. Han undersökte både taluppfattning i brus från olika håll och ljudlokalisationsförmåga. Han fann att båda systemen var likvärdiga och att det gav en 13 db försämring av signalstörförhållandet när man lyssnade på störljud från den döva sidan och tal från den hörande, medan man fick en 5 db förbättring när man hörde tal på den döva sidan och störljud på den hörande. Markides konstaterade att man behöver ha en utrustning där man kan stänga av mikrofonen. Resultaten är något märkliga och kan tyda på att man har använt för stor förstärkning i hörapparaten. Det finns ingen uppgift om hur apparaterna var inställda (Markides 1979). Det är intressant att man poängterar möjligheten att styra apparatens funktion. 2. Tekniska varianter av CROS Den mest utförliga beskrivningen av olika typer av CROS-hörapparater presenteras av Harford och Dodds (1974). De beskriver följande typer, i några fall med tips om tillämpningsområde. Classic-CROS är gjord för att eliminera den akustiska huvudskuggan. Leder in ljudet i det hörande örats hörselgång via en tunn slang. Normal eller nästan normal hörsel på bästa örat. Mini-CROS motsvarar Classic, men har en kort slang i hörande örats hörselgång. Lämpad för personer med helt normal hörsel på bästa örat. Hi-CROS är för personer med bilateral högfrekvenshörselnedsättning. Ljudet förs över från den ena sidan till den andra sidans öra och presenteras med en öppen slang. Detta sker symmetriskt. Fördelen är att huvudskuggan minskar risken för återkoppling och därmed ökar möjligheten till att ge tillräckligt hög förstärkning vid högfrekvent nedsättning. (Hi-CROS är alltså inte för personer med ensidig dövhet.) Bi-CROS. Mikrofoner på båda sidorna, men ljudet presenteras bara till det bästa örat. Även det bästa örat har en avsevärd hörselnedsättning. Mikrofonen på sämsta örat kan stängas av. Focal-CROS. Mikrofonen förbinds med en slang in i det döva örats hörselgång, där ljudet tas upp. Hörselgångsresonansen kan alltså utnyttjas och risken för återkoppling minimeras. Är lämpliga för personer med brant hörselnedsättning i diskanten även på bästa örat (sämsta örat dövt). Den kan också minska problemen med vindbrus. Öppen Bi-CROS. Öppen anslutning till det bästa örat används vid måttlig nedsättning på detta öra. Förstärkningsbehovet är inte så stort och risken för återkoppling liten. Power-CROS. Används för grav hörselnedsättning även på bästa örat. Genom att använda mikrofon på den döva sidan och föra över ljudet med hög förstärkning till bästa örat kan grav nedsättning på det enda hörande örat hjälpas med minskad risk för återkoppling. 53

Uni-CROS. Denna hörapparat, Y-typ, är avsedd för personer med dubbelsidig assymetrisk hörselnedsättning. Det är en bilateral hörapparat, men med mikrofon bara på det sämre örat och olika förstärkning till de båda öronen. Öroninsatsen är sluten på det sämre örat och öppen på det bättre örat. Multi-CROS är en teoretisk modell med mikrofon på båda öronen och ljudpresentation till det bättre örat för den som har en avsevärd hörselnedsättning. Den kan närmast beskrivas som en vanlig Bi-CROS med en separat avstängning av endera mikrofonen. Denna typ är den närmaste föregångaren till den "välja sida"- CROS som vi har provat. IROS (Ipsilateral routing of signals). Ljudet förs till öppen hörselgångsinsats. Det är egentligen två konventionella ipsilaterala hörapparater. Den enda anknytningen till CROS-konceptet är att det är en öppen hörselgångsinsats. Lämplig för lätta nedsättningar. Några regler för hur de skall ställas in presenteras inte ("trial and error"-metoden tycks tillämpas). Begreppet IROS kan inte anses relevant idag och bör utmönstras. Courtois och Hartvig-Jensen (1976) utnyttjade systematiskt slangar av olika diameter i hörselgången för att förändra frekvensresponsen. Vid Mini-CROS-hörapparater används en kort slang som mynnar vid öppningen av hörselgången på det bättre örat, medan den konventionella CROS-hörapparaten i Courtois' och Hartvig-Jensens utförande hade en slang som gick en bit in i hörselgången. I en s.k. Focal-CROS var mikrofonen på den döva sidan anknuten till en slang som gick en bit in i hörselgången förutom att ljudet levererades på den hörande sidan via en slang i hörselgången. Vid Mini-CROS och Focal-CROS flyttas toppen i hörapparatens frekvensrespons mot högre frekvens från 2,8 till 3,8 khz. En fördel är att man kan ha hög förstärkning med minimal risk för återkoppling. Detta är uppenbarligen endast aktuellt vid Bi-CROS-anpassning och stor hörselnedsättning även på bästa örat. Arbetet är intressant, men saknar en hel del uppgifter, vilket gör det svårt att tolka. Genom att variera slangdiameter på den hörande sidan varierar man frekvensresponsen, men det framgår inte om man justerar förstärkningen på något systematiskt sätt. Hodgson (1986) ger en översikt över olika typer av CROS-hörapparater och nämner olika specialvarianter, bland annat Focal-CROS där mikrofonen är placerad inne i örat på den döva sidan för att ge en naturligare ljudåtergivning. Denna idé presenterades först av Schaudinischky (1965). I Multi-CROS-varianten finns möjlighet att stänga av mikrofonen både på den bättre och sämre sidan. Detta är alltså en variant av Bi-CROS-hörapparaten men kräver stor medvetenhet och aktivitet hos patienten. Denna rekommenderas av Hodgson endast till mycket hörselkrävande och motiverade personer. Han menar också att personer med hög motivation, det vill säga ensidigt döva med stora krav, också måste lyssna även under sämre betingelser och har största chansen att få nytta av hörapparaterna. Är betingelserna för svåra och för snabbt växlande är prognosen dålig liksom för barn. Barnens viktigaste användning är i skolan och där kan å andra sidan de största problemen med ensidig dövhet kompenseras genom en korrekt placering i klassrummet. 54

Valente et al. (1994) ger en översikt av två speciella typer av CROS, dels transcranial CROS och dels CROS-plus. I båda fallen används en hög effekts konventionell hörapparat i det döva örat, som stimulerar det hörande örat via transkraniell överhörning. I CROS-plus finns dessutom en mikrofon på den döva sidan som för över ljudet till det bättre örat. Det kan också göras i ett Bi-CROS arrangemang. Dessutom presenteras resultat med benledar-cros. I de små testserier som presenteras erhålls betydligt bättre resultat för transcranial CROS än för konventionell CROS, framförallt hur naturligt ljudet upplevs, och patienterna i dessa testserier var betydligt mer benägna att använda transcranial CROS än konventionell CROS. Ett problem med transcranial CROS som inte tycks ordentligt löst gäller återkopplingen. Med digital teknik skulle idag detta problem kunna minskas. Även för benledar-cros erhålls goda resultat i en serie på 7 patienter. Det är troligt att benförankrad hörapparat (titanimplantat) skulle kunna förbättra denna typ av CROS ytterligare både med avseende på ljudkvalité och användarcomfort. Detta har nyligen provats med framgång (Wazen 2001 och Entific 2002). Vaneecloo et al. (2001), har testat 29 ensidigt döva med benförankrad hörapparat på den döva sidan. Det visade att man fick förbättring i taltröskeln mellan 5 och 15 db och nästan 90 % av patienterna var nöjda och använder sin hörapparat åtta-nio timmar per dag. I ett ljudlokalistaionstest visar man också exempel på att patienterna kunde identifiera riktning mycket bättre efter implantationen än före. 3. Utprovning av CROS Principerna för utprovning av CROS-hörapparater är fortfarande oklara och inte helt standardiserade men har gradvis utvecklats. I de första studierna användes en "trial and error"-metod efter det att man valt en hörapparat med svag förstärkning. I vissa fall gjordes taltest i ljudfält för att bekräfta att hörapparaten gjorde nytta. Några allmänt accepterade regler för utprovning finns inte beskrivna. Upfold (1980) gjorde mätningar på personer som fått sina hörapparater anpassade och fann att de hade en förstärkning på ca 10 db även om hörseln på det bästa örat var helt normal. Detta motsvarade att personerna också klagade över brusstörning framförallt vid ljud från den döva sidan. Upfold rekommenderar att ljudet från den döva sidan skall vara något svagare än från den hörande och att hörapparaterna alltså måste ha en förstärkningskontroll som inkluderar dämpning, dvs. man får inte full kompensation för ljudskuggan runt skallen. Det är lite svårt att förstå resonemanget. Det ljud som CROS-hörapparaten skall föra över till den hörande sidan är ju inte det ljud som kommer från den hörande sidan utan det ljud som kommer från den döva sidan till det döva örat (dvs utan ljudskugga). Den enda förstärkning som behövs är en förstärkning som motsvarar den resonanseffekt som förloras i och med att mikrofonen på den döva sidan sitter utanför ytterörat (vilket inte gäller för Focal- CROS) och toppen på slangen, som för in ljudet i den hörande sidan, sitter inne i hörselgången. Något om ljudskugga är inte aktuellt att diskutera, eftersom ljudskuggan bara påverkar de ljud som kommer från den hörande sidan och som ju ändå direkt når in i det hörande örat. Om det hörande örat har en hörselnedsättning måste denna däremot kompenseras, men då blir det fråga om Bi-CROS-hörapparater. Hodgson (kapitel 7 och 9) beskriver inställning av CROS med psykoakustiska metoder. Talet ska presenteras från både den hörande och döva sidan och tillsammans med brus för att göra en korrekt inställning. 55