UTVÄRDERING AV DIAGNOSGRUPP I SAMARBETE (DISA)

UTVÄRDERING AV DIAGNOSGRUPP I SAMARBETE (DISA) Delrapport 1 Joakim Tranquist Februari 2013 TRANQUIST UTVÄRDERING

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 2 1. INLEDNING Sedan några år tillbaka har ett antal initiativ tagits för att bringa ned ohälsan bland befolkningen i landet och begränsa långtidssjukskrivning. Ett sådant är lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser (Finsam). Denna lag gör det möjligt för Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommuner och landsting att samverka genom att ett samordningsförbund bildas. Mot denna bakgrund bildades Samordningsförbundet Skåne Nordost den 1 januari 2011 av Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Region Skåne och Bromölla, Hässleholms, Kristianstads, Osby och Östra Göinge kommuner i syfte att förbättra samarbetet mellan dessa aktörer. 1.1 Samordningsförbundet Skåne Nordost Myndighetssamverkan inom arbetsrehabiliteringsområdet är ingenting nytt. Finsam har också sin bakgrund i äldre samverkansorganisationer, t ex Finsam 93, Socsam och Frisam. Till skillnad från sina föregångare ska dock Finsam vara permanent och rikstäckande. Finsam ska också ha ett vidare perspektiv genom att också inbegripa arbetsmarknadsmyndigheter. Lagen om finansiell samordning (2003:1210), trädde i kraft 1 januari 2004. Bakgrunden till lagen är att arbetsrehabilitering av sjukskrivna är ett organisatoriskt fält som rymmer ett flertal aktörer med egna starka domänanspråk. Ett flertal lokala samverkansorganisationer har etablerats under senare år, men Statskontoret (2007) menar att berörda myndigheter, på både central och lokal nivå, påfallande ofta är ointresserade av att samverka med varandra. Detta skulle kunna förklaras utifrån den starka tradition med självständiga förvaltningar med en stuprörsliknande sektorsuppdelning som karaktäriserat svenskt myndighetsutövning sedan 1600- talets mitt (Westerdahl 2007). Risken är därför att individer riskerar att hamna i en gråzon mellan olika aktörers ansvarsområde, eftersom de insatser de behöver inte faller inom enbart en aktörs ansvarsområde (Statskontoret 2008). För att uppnå en effektiv resursanvändning ska därför insatser inom den finansiella samordningen avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ska syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. En väl genomförd rehabilitering förväntas också medföra förbättrad livskvalitet och ett minskat behov av insatser från såväl hälso- och sjukvården som samhället i övrigt (Proposition 2002/03:132). Mot denna bakgrund finansierar Samordningsförbundet Skåne Nordost tvärsektoriella insatser inom rehabiliteringsområdet mellan Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Region Skåne samt Bromölla, Hässleholms, Kristianstads, Osby och Östra Göinge kommuner. Syftet är att utveckla nya former för organisering och arbetssätt mellan myndigheterna. Resurserna ska användas för samordnade bedömningar och insatser som syftar till att deltagarna förbättrar sin förmåga att förvärvsarbeta. En sådan insats är Diagnosgrupp i Samarbete (DISA) som finansieras under perioden maj 2012 till maj 2014.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 3 1.2 Diagnosgrupp i Samverkan (DISA) 1 Bakgrund I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (SOU 2011:15) framkommer det bland annat att cancerpatienter är en väldigt heterogen grupp avseende rehabiliteringsbehov med hänsyn till att diagnos, behandling och prognos varierar inom samma tumördiagnos, men även mellan olika patientgrupper. Det medför ett behov av individanpassade rehabiliteringsinsatser. Idag saknas vetenskaplig grund för rekommendation av någon särskild rehabiliteringsintervention avseende arbetsåtergång. Rehabiliteringsrådet slår vidare fast att en enhetlig nationell rehabiliteringsstruktur inom cancerområdet saknas och att insatser runtom i landet varierar kraftigt. Det visar sig även i en stor variation i hur man bedömer behovet av sjukskrivning och rätt till ersättning mellan olika delar av landet. Detta förklaras troligen av skillnader i kunskapen hos Försäkringskassans personliga handläggare om tumörsjukdomar, behandling och om konsekvenserna av diagnos och behandling för cancerpatienterna. Det finns även variationer i kvaliteten i läkares medicinska utlåtanden. Organiserad cancerrehabilitering utförs idag av psykosociala onkologiska team och mottagningar för psykosocialt stöd och rehabilitering 2. Rehabiliteringsrådet menar att denna typ av verksamhet behöver förstärkas samt att det är nödvändigt att utveckla samarbetet med Försäkringskassan (och Arbetsförmedlingen och arbetsgivare). Mot denna bakgrund har Försäkringskassan i samarbete med Centralsjukhuset Kristianstad (CSK) och KVH- Fenix ansökt om medel från Samordningsförbundet Skåne Nordost för att utveckla samverkan och arbetssätt kring personer som har nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel till följd av tumörsjukdom och/eller arbetsoförmåga till följd av annan diagnos/sjukdom som följd av tumörsjukdom. Problembeskrivning Den 30 december 2011 gjorde Försäkringskassan en kartläggning av pågående sjukfall i nordöstra Skåne. Den visade att sjukskrivning i drygt 8 procent av 134 aktuella sjukfall skedde till följd av tumörsjukdom. 54 procent hade läkarintyg från läkare på CSK. 82 procent var helt sjukskrivna och 18 procent var deltidssjukskrivna. 63 procent av de sjukskrivna var kvinnor och 37 procent män. 93 procent av de sjukskrivna var personer med anställning, medan resterande 7 procent var arbetssökande. I 48 procent av sjukfallen översteg sjukskrivningstiden 1 år. I 75 procent av sjukfallen hade Försäkringskassan inte haft något personligt möte med den försäkrade. En utgångspunkt för DISA är att Försäkringskassan, för den aktuella målgruppen, vill frångå handläggning utifrån arbetsgivarspåret (och dagindelning för dem som saknar anställning). Istället vill Försäkringskassan att alla personer som är sjukskrivna på grund av nedsatt arbetsförmåga till följd av tumörsjukdom ska handläggas av två personliga handläggare. 1 Detta avsnitt utgår från processansökan för DISA. 2 I Samordningsförbundet Skåne Nordosts område finns specialistteam för onkologisk rehabilitering vid KVH- Fenix i Kristianstad.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 4 Försäkringskassan arbetar i sin handläggning med olika metoder. En metod är avstämningsmöten som tillämpas när Försäkringskassan tillsammans med den försäkrade och ytterligare någon eller några aktörer behöver utreda och bedöma dennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering. I anslutning till DISA och den aktuella målgruppen vill Försäkringskassan utveckla mötesrutiner med andra yrkesgrupper än läkare, då många som är sjukskrivna till följd av tumörsjukdom sannolikt har kontakt med exempelvis psykologer, kuratorer eller sjukgymnaster. Dessa yrkesgrupper kan finnas både på CSK och på KVH- Fenix. CSK utvecklade under 2011 sitt arbete med cancervård och startade med fyra team för gynekologisk cancer, kolorektalcancer, bröstcancer och lungcancer. Teamen hålls samman av läkare eller sjuksköterska. I arbetet med patientprocesser ingår en s k kontaktsjuksköterska som är en sjuksköterska med specialistkunskaper inom cancervård och psykosocialt stöd och som finns för att patienten ska få ett så bra omhändertagande som möjligt. I en kontaktsjuksköterskas arbete ingår att svara på frågor, ge råd samt erbjuda stöd och samordning när det gäller vård och behandling av cancersjukdomen. Målsättningen är också att varje patient ska ha en egen rehabiliteringsplan innehållande bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning. CSK vill inom ramen för DISA utveckla samverkan med Försäkringskassan, då det inte ingått i det utvecklingsarbete som CSK startade under 2011. Ambitionen är även att utveckla samarbetet med KVH- Fenix, som på motsvarande sätt vill utveckla samarbetet med Försäkringskassan och CSK. Resultat och effektmål Det huvudsakliga målet med DISA är att den enskilde individen ska kunna erbjudas bästa möjliga stöd för att så långt möjligt kunna stanna kvar i arbete, alternativt återfå sin arbetsförmåga. För att uppnå detta behöver Försäkringskassan, CSK och KVH- Fenix utveckla arbetssätt som i förlängningen kan leda till strukturerade samverkansformer. En effekt av detta arbete är att den sjukskrivne individen inte behöver bli sjukskriven igen eller få en ökad sjukskrivningsgrad p g a sin sjukdom. Strukturerade arbetsformer antas även leda till en känsla av ökad trygghet för individen samt ett ökat förtroende för de samverkande parterna. Avsikten är att de arbetssätt som utvecklas ska få en varaktighet i organisationen och framgångsrika metoder ska helt eller delvis implementeras i ordinarie arbete och de ska kunna användas i andra sammanhang och för andra diagnosgrupper. Förutsättningar för processen Försäkringskassan är processägare och driver processen i samverkan med CSK och KVH- Fenix. Samverkansparterna utser processmedarbetare (1,0 tjänst som personlig handläggare på Försäkringskassan fördelat på två personliga handläggare, 1,0 tjänst som kontaktsjuksköterska på CSK, samt 0,6 tjänst på KVH- Fenix) som anställs eller är fortsatt anställda av den ursprungliga organisationen. Till processen knyts en styrgrupp bestående av representanter för samverkansparterna samt Samordningsförbundet Skåne Nordost.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 5 1.3 Utvärderingsuppdraget Som en del i arbetet med processen har Tranquist Utvärdering i uppdrag från Samordningsförbundet Skåne Nordost att utvärdera DISA. Uppdraget syftar till att bidra till ett lärande kring den samverkan och nya arbetsformer som processen är tänkt att ge upphov till. Utvärderingen utgår från processmålet om utveckling av gemensamma arbetssätt och genomförs som en processutvärdering med fokus på samverkan. För detta ändamål tar utvärderingen sin teoretiska utgångspunkt i forskning om samverkan såväl som om hållbarhet i utvecklingsarbete inom offentlig sektor (jfr Savaya, Spiro & Elran- Barak 2008; Savaya & Spiro 2012). Utvärderingen anpassas sedan till den individinriktade uppföljning som görs internt i processen. Tranquist Utvärdering kommer att följa DISA under processtiden fram till dess slut i maj 2014 enligt följande faser: Delrapport 1. Inledande utveckling av samverkansinsatsen Delrapport 2. Uppföljning av samverkansprocessen Delrapport 3. Slutlig analys av processen Processutvärderingen utgår från följande frågeställning: vilka främjande och hindrande processer för samverkan har så långt ägt rum under processen? Utgångspunkt för insamling av underlag för att besvara denna fråga tas i en sedan i en matris för kvalitetssäkring av samverkan som utvecklats av forskarna Danermark & Germundsson (2007). Tabell 1: Matris för kvalitetssäkring av samverkan (Danermark och Germundsson 2007). Regelverk Regelverk Delegation Organisation Målformulering Resurser Kommunikation Engagemang/motivation Organisationsmodell Uppföljning Synsätt/samsyn Helhetssyn Samverkanskompetens Tillit Svagheter Styrkor Mot bakgrund av punkterna i matrisen ovan för kvalitetssäkring av samverkan analyseras programteorin i DISA. Detta är ett utvärderingsverktyg som under senare årtionden kommit att användas i breda kretsar och som visat sig vara särskilt användbart vid verksamhetsstödjande utvärdering (se t ex Gargani & Donaldson 2011; Svensson m fl 2009). Själva idén med programteorin är att skapa underlag för analys av vilka delar av den aktuella processen som bidragit till framgång/misslyckande och varför så skett.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 6 Figur 1: Illustration av programteori. Resurser - t ex pengar, utrustning, personal, kunskap och organisering Aktiviteter - genomförande av de moment som utgör det planerade programmet Utfall/resultat - Summan av prestationer inom programmet, t ex antal deltagare Effekter - vilka effekter ger programmet på kort och lång sikt? Programteori kan ses som en logisk modell som beskriver processens mål och önskvärda resultat samt antaganden kring vad som behöver göras för att målen ska uppnås. Genom att analysera programteorin kan utvärderingen skapa en förståelse för hur det är tänkt att processen ska nå sina mål och vilka de grundläggande antagandena är. Därifrån är det sedan möjligt att värdera resultatet, inte bara i förhållande till genomförandet av insatserna utan också i förhållande till förtjänster och brister i den underliggande processlogiken. Analysen sker utifrån tre centrala aspekter när det handlar om programteori giltighet, genomförande samt hållbarhet. Programteorins giltighet handlar om relevansen i de antaganden som ligger bakom skapandet av ett program. Alla insatser bygger på en uppfattning om ett problem och frågan som ställs är därför huruvida idén bakom processen delas av de centrala aktörerna. Genomförandet av programteorin betraktas ur två olika perspektiv. Det första handlar om hur väl man lyckats förankra idén om processen hos de respektive parterna. Till detta hör sedan ett resonemang om hur genomförandet av processen tagit sig uttryck. Det avslutande området, programteorins hållbarhet, berör frågan om huruvida insatserna i förlängningen också kan ses leda till avsedda effekter. Det handlar med andra ord om den s k yttre effektiviteten 3 i processen. En utvärdering som löper parallellt med en process följer lämpligen de olika stegen under processen. Till exempel kan en formativ utvärdering användas för att belysa utvecklingsfasen, sedan följer en mer processinriktad utvärdering som fokuserar på genomförandet av de planerade aktiviteterna. Avslutningsvis görs en summativ utvärdering som analyserar projektets resultat och förutsättningar för långsiktig hållbarhet. Vi har i denna delrapport velat belysa de grundläggande förutsättningarna för DISA, med särskilt fokus på samverkansstrukturen i processen. 3 Med inre effektivitet menar man oftast produktiviteten, det vill säga förhållandet mellan tillförda resurser och det som produceras. Den yttre effektiviteten handlar om att producera insatser som står i relation till problemet och kan ses påverka detta. En vanlig beskrivning är att inre effektivitet är att göra saker rätt, medan yttre effektivitet är att göra rätt saker.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 7 2. ANALYS AV SAMVERKANSSTRUKTUREN I DISA En grundläggande faktor i en utvecklingsprocess är att denna underlättas om det finns ett ömsesidigt beroende mellan de aktörer som deltar. I en samverkansrelation bör man dela synen på behovet av den insats som man kommer samman kring och ha en gemensam uppfattning om syfte och mål med verksamheten (jfr Lindqvist 2000). Anledningen är att detta påverkar de prioriteringar som parterna gör i anslutning till processen. Det räcker alltså inte med att man har en projektidé, den ska även kunna betraktas som giltig. En utgångspunkt i fråga om giltighet är huruvida projektaktörer, såväl som andra intressenter, ser behovet av och uppfattar den direkta nyttan med insatsen. En andra del handlar om den grundläggande strukturen för samverkan. Samverkan är ytterst en formaliserad form av personrelationer som, om inte rätt förutsättningar ges, kan vara slitsamma för de inblandade och kontraproduktiva för verksamheten. Risken är då att medarbetarna får hantera de problem som den bristande strukturen skapar: När samverkan misslyckas ( ) så framstår det som medarbetarnas fel. De kan inte samverka eftersom personkemin inte stämmer. Myten döljer därigenom det grundläggande ansvaret som finns, nämligen ledningens skyldighet att skapa förutsättningarna för samverkan (Conrah 2003). Med samverkansstruktur menar vi att det ska finnas ett samförstånd om 1) vilka parter som ska vara med i samverkansprocessen, 2) utgångspunkterna för samverkansprocessen samt 3) att parternas ska vara beredda på att ta hand om resultaten. Som underlag för framställningen nedan ligger i första hand en enkätundersökning som riktades till arbetsgruppen (fem av fem personer svarade), styrgruppen (fem av fem personer svarade) samt andra strategiska personer med en operativ anknytning till processen (sex av tio personer svarade). 2.1 Giltighet i DISA Vi började med att fråga om man var införstådd med bakgrunden till DISA- processen när det gäller dess idé, metoder och innehåll? Denna fråga hade fasta svarsalternativ på en skala från ett till sex, där sex motsvarade det mest positiva alternativet. Svaren på frågan gav en mycket positiv bild där det framgick att det finns en god kunskap om bakgrunden till processen. Sammantaget var medelvärdet för arbetsgruppen mycket högt (M=5,8), och även för styrgruppen var medelvärdet detsamma (M=5,8). Vad gäller övriga intressenter var medelvärdet naturligen något lägre (M=3,8), vilket förklaras av att det bland denna grupp finns personer som saknar den direkta anknytningen till processen. Vidare frågade vi hur man uppfattat syftet med DISA. Här visade det sig att svaren spände över ett förhållandevis stort fält. Vi redovisar svaren fördelat på respektive intressentgrupp.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 8 Arbetsgruppen: Utveckla framgångsrika metoder, i samarbete, för att återföra sjukskrivna i arbete. Utveckla arbetssätt mellan oss olika aktörer (inkl. patienten), samverka för att underlätta den cancersjukes sjukskrivningsprocess. Tillsammans utveckla arbetsmodeller så att varje individ får en god förbättrad rehabiliteringsplan. Utöka cancerrehabiliteringen för de patienter som behöver denna insats. Det finns mycket mer att säga. Förbättra samverkan mellan Fk, CSK och KVH- Fenix för att underlätta för patienterna. Identifiera rehabiliteringsbehov och erbjuda fler patienter rehabilitering. Syftet är att förbättra sjukskrivningsprocessen i samband med cancersjukdom, att ge bästa möjliga stöd för patienten för att återfå/bibehålla arbets- förmågan samt att underlätta/förbättra rehabiliteringen Kan vi få våra försäkrade att känna sig trygga under perioden med sjukskriv- ning så är det bra. Det är det huvudsakliga tycker jag. Styrgruppen: 1) Förbättra omhändertagandet av sjukskrivna cancerpatienter, 2) Förbättra rehabiliteringen av cancerpatienter. Att öka samverkan för att förbättra för patienterna så att återgången i arbetslivet och samverkan mellan olika organisationer sker så smidigt som möjligt. Syftet med DISA är att driva ett metod och bemötandeprojekt. Det finns flera syften. Ett syfte är kunskapsöverföring mellan de deltagande aktörerna och genom det få bättre förståelse och bättre samarbete. Ett annat syfte är att utveckla samarbetet kring den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, utveckla mötesformer, innehåll. Ett parallellt spår är att hitta vägar för att arbete med arbetsgivarna på temat. Enligt processbeskrivning. Övriga intressenter: Att utveckla strukturerade arbetssätt/metoder, kunskapsöverföring, bli bättre i mötet och göra en gemensam planering för individer med tumörsjukdomar. Att förbättra sjukskrivningsprocessen för framförallt patienten men också för sjukvården och försäkringskassans aktörer. Överbrygga skillnader i språk mellan sjukvård/försäkringskassa. Utbildning. Förbättra rehabilitering och återgång till arbete för cancerpatienter. Syftet är att vi aktörer kring den cancerdrabbade ska optimera bemötande, vägledning och psykosocialt stöd under/efter sjukdomsperioder. En utgångspunkt för ett framgångsrikt samverkansprojekt är att de medverkande parterna har en samstämmig bild av vad som ska åstadkommas i samverkan. Har man inte en enhetlig bild av syftet bakom insatsen är det risk att det utvecklas motstridiga förväntningar. Av citaten ovan framgår att det finns olika uppfattningar om syftet med

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 9 DISA som inte är alltigenom samstämmiga. Vi kan bland annat se svar som spänner från kunskapsutbyte till utveckling av nya arbetsformer och en förbättrad sjuk- skrivningsprocess. Även om de flesta svaren handlar om en tydligare process kring det gemensamma mötet av individer, finns det en viss otydlighet. Vi ska återkomma till detta längre fram. Vi frågade vidare om man, mot bakgrund av processens syfte, tycker att det är rätt parter som medverkar i processen? Bland svaren på frågan var det en mycket positiv uppslutning. De flesta svarade kort och gott: Ja. En person utvecklade något och svarade: Ja, men området är stort och det är många som arbetar inom cancervården och det är ett stort förändringsarbete som tar tid. Flera personer skulle aktivt vara delaktiga i processen från bl a CSK för att få den genomslagskraft den processen behöver få. En annan kommenterade: Ja, men skulle gärna sett att Arbetsförmedlingen hade varit med (finns dock möjlighet för dem att ansluta sig). Som en följdfråga undrade vi även om det fanns andra parter eller intressenter, utöver de som nu deltar i processen, som man ansåg borde medverka? Många svarade nej på frågan, men en person fyllde på och menade: Eventuellt Arbetsförmedlingen då det troligen finns arbetslösa som drabbats av tumörsjukdom. I övrigt var det noterbart att flera personer efterlyste en större medverkan från läkarna på CSK i processen: En person svarade kort och gott: Sjukskrivande läkare!!! En annan att: Jag tycker det skulle vara med i läkare i arbetsgruppen. En person summerade vikten av detta med att: De centrala aktörerna är läkarna på CSK och deras inställning. En avgörande fråga för långsiktig hållbarhet är en insats passform i förhållande till arbetssätt och rutiner inom berörda organisationer. Vi frågade därför vilka andra utvecklingsprocesser som för närvarande pågår som är av betydelse för DISA. Vad gäller Försäkringskassan tycks några sådana processer inte vara uppenbara. En person från Fk summerade: Känner inte till några i skrivande stund som direkt kan vara av betydelse för vår medverkan i DISA. Här finns snarast ett yttre tryck på myndigheten, inte minst ett medialt sådant, att visa på en förbättrad handläggning. Den utveckling som sker parallellt trycks i första hand avse CSK. En person konstaterade att det pågår: Utveckling av samtliga cancerprocesser på CSK, upprättande av Diagnostiskt center. Vidare pekade flera personer på en större förändring som är av vikt: Det pågår en organisationsförändring för den palliativa vården i Skåne som den 1 januari 2013 övergår i en regional förvaltning. Man har inte uppdraget förrän till våren, men var vår cancerrehalitering ska ligga organisatoriskt är fortfarande helt oklart. Sammantaget tycks det alltså pågå en större utveckling av arbetet med cancerrehabilitering, men enligt företrädare för CSK är DISA planerad och anpassad till denna utveckling. Vi frågade vidare om man tyckte att DISA- processen var tillräckligt väl förankrad inom dels den egna organisationen, dels de andra organisationerna innan processen startade. Sammantaget var det en positiv bild som tecknades av svaren. Det syns dock skillnader när svaren från de respektive intressentgrupperna analyseras. Bland personerna i styrgruppen var svaren uteslutande positiva. Förankringen lyftes fram som god, och en person summerade: Ja, i rimlig nivå. En annan person resonerade vidare och menade: Oss emellan som drog upp riktlinjerna, ja. Detta svar antyder en skiljelinje som sedan förstärks av svaren från arbetsgruppen. Nej, det grundläggande initiala arbetet med processen har varit tungrott eftersom få känt till

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 10 syftet med processen och därför inte varit helt lättarbetade, menade en person. En annan fyllde på med att: Vi visste vad vi ville åstadkomma men vi hade ingen färdig mall så vi har fått börja från grunden. ( ) Det var en aning vagt från början. Det var inte så lätt för den anställda sjuksköterskan, var hon skulle börja någonstans. Här tecknas bilden av en viss otydlighet i processen, framför allt med avseende på uppdraget till arbetsgruppen och hur förväntningarna i processen kommunicerats till denna grupp. Detta för oss in på det initiala genomförandet. Vi summerar resultaten hittills med att konstatera att det finns en stor uppslutning bakom idén med DISA- processen. Majoriteten av de tillfrågade är väl insatta i processens idé och innehåll. På frågan om hur man uppfattat syftet med DISA syntes emellertid en otydlighet. Vi kunde se svar som spänner från kunskapsutbyte till utveckling av nya arbetsformer och även om de flesta svaren handlar om en tydligare process kring det gemensamma mötet av individer finns det en viss otydlighet. Vidare var det en positiv bild som tecknades kring att de parter som medverkar i processen är de rätta. Om detta tycks inte finns någon tvekan. Om någon utveckling skulle ske i detta avseende handlar det i första hand en eventuell medverkan från Arbetsförmed- lingen samt de sjukskrivande läkarnas anknytning till arbetsgruppen. En central fråga är hur DISA- processen förhåller sig till andra utvecklingstrender i organisationerna. Vad gäller Försäkringskassan finns ett yttre tryck, inte minst medialt, på myndigheten att utveckla bemötandet av målgruppen. Några konkurrerande processer har inte framträtt. Vad gäller Region Skånes del i processen pågår en utveckling av samtliga cancerprocesser på CSK. Samtidigt sker en översyn av organiseringen av cancer- rehabilitering. Uppfattningen är att DISA- processen är väl anpassad till den pågående utvecklingen och att det inte finns något konkurrensförhållande. Snarare anses processerna befrukta varandra. 2.2 Inledande genomförande I beskrivningen av DISA ovan framgick att Försäkringskassan är processägare, men att processen drivs i samverkan med CSK och KVH- Fenix. Samverkansparterna utser sina processmedarbetare och till processen knyts en styrgrupp bestående av represen- tanter för samverkansparterna. Projektprocesser följer vanligen en enhetlig utvecklingscykel motsvarande den som illustreras i Figur 2 nedan. Figur 2 visar att en projektprocess ofta går genom en serie överlappande steg som tillsammans ger en utvecklingskurva. De steg som avses är följande: Initiering: en projektidé skapas av aktörer inom en organisation i syfte att testa en potentiell ny lösning på ett problem eller känt behov. Anpassning och utveckling: projektets idé konkretiseras och information utvecklas om de aktiviteter som ska testas i sitt sammanhang. En struktur för samverkansarbetet etableras. Genomförande: projektidén genomförs fullt ut inom aktuella organisationer. Ett sådant genomförande kan ofta kräva ett års arbete eller mer för att slutgiltigt definiera yrkesroller, utbilda personal, förvärva nödvändig teknik eller andra resurser samt att prova olika arbetsmetoder och att säkra stöd i organisationen.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 11 Implementering (eller avslut): De delar av projektet som utvecklats och genomförts i tidigare steg överförs till ordinarie strukturer (eller inte) efter projektfinansieringen avlägsnas. Spridning: För vissa projekt räknar finansiären (jfr Socialfonden) med att projektidén ska kommuniceras till andra aktörer och återskapas i andra sammanhang. Figur 2: Projektprocessens faser i förhållande till förankring och hållbarhet. NULÄGE I DISA De respektive stegen äger rum över en längre tidsperiod, ofta flera år, och även om de överlappar varandra följer utvecklingen ofta den bana som illustreras i Figur 2 (jfr Scheirer 2005). DISA- processen står inför att påbörja en mer aktiv genomförandefas och utvecklingen hittills kan framför allt härröras till de första två faserna. Mot denna bakgrund frågade vi hur man generellt anser att samverkansarbetet fungerat inom ramen för DISA- processen. Vi ville veta vad man sett som positivt respektive negativt. En person i styrgruppen uttryckte att: Min uppfattning är att samverkansarbetet inom ramen för DISA fungerar bra. En annan att: Det finns en gemensam vilja att göra något för den här gruppen. Ytterligare en person utvecklade med att: Generellt sett framskrider processen i positiv riktning. Negativt och lite som en svårighet är att Försäkringskassan nog inte har samma mål med processen, det var särskilt tydligt vid starten. Positivt är att det som bieffekt kommit fram många goda idéer på förbättringsmöjligheter som lite sidospår i processen. Även svaren från arbetsgruppen, d v s de som i första hand tagit del av samverkansarbetet, var positiva även om det fanns ett genomgående mönster med en utvecklingspotential i processen. Vi noterar följande svar: Det var lite luddigt i början, vi har fått börja från grunden. Men det är mycket roligt och intressant. Vi är fortfarande i planeringsstadium när det gäller en del saker.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 12 Bra. Ökad personkännedom med handläggare på Fk och kontaktsjuksköterska på CSK. Ökad kunskap om varandras arbetsområden. Så här långt känns allt bra. Vi i arbetsgruppen har ett bra samarbete. Jag har bara träffat styrgruppen vid två tillfällen. Positivt: I arbetsgruppen ger och tar vi i en öppen dialog. Negativt: Lite oklara "direktiv" från styrgruppen. Fanns inget tydligt uppdrag men utifrån de behov som finns som står att läsa i ansökan till Samordningsförbundet så har vi med tiden utvecklat en struktur som tydliggör de områden som vi ska arbeta med för att uppnå målen med DISA. Vi har ett bra samarbete och god stämning på våra arbetsmöten. Jag tror dock att rollerna skulle vara tydligare och ett tydligare uppdrag från styrgruppen. Vi kan se att arbetsgruppen ger uttryck för ett gott samarbetsklimat där man gått igenom en förtroendeskapande process (jfr faktorer i Tabell 1 på s. 5). Tydligt är dock att det tycks finnas oklarheter kring styrgruppens roll i processen och hur denna utövar styrning och ledning av arbetet i DISA. För att få ytterligare perspektiv på styrgruppens funktion i DISA- processen frågade vi hur man uppfattat styrgruppens roll och hur man tycker att detta fungerat. Vi börjar med styrgruppens uppfattning: Det är styrgruppen som fattar de löpande besluten för inriktningen i processen Uppföljning och styrning av hur arbetet i processen fungerar. Fortlöpande rapportera om DISA till styrelsen för samordningsförbundet samt in i den egna organisationen. Svaren signalerar en viktig roll i processen, och denna bild bekräftas av arbetsgruppen. Vi noterar även en del värderingar i svaren: Ansvariga för övergripande mål. De har övergripande ansvar, träffas regelbundet och en i arbetsgruppen deltar vid varje möte. Tycker att det fungerar tillfredsställande, protokoll kommer inte alltid automatiskt till arbetsgruppen. Jag tycker att de ger oss för lite uppdrag, mål och tidslinjer. Otydlig roll, upplever inte att de kommer med några direktiv på vad de vill utan tycker att vi haft väldigt fria tyglar att styra processen. Är dock nöjd med det stöd man kan få i samband med att man kontaktar dem. Hade dock gärna sett att de hade gett oss lite tydligare förutsättningar för vårt arbete. Vi summerar den inledande utvecklingen i DISA med att processen befinner sig i ett skede där man är på väg in i ett med utvecklat genomförande. Hittills har arbetet handlat om en utveckling av de bakomliggande idéerna till den praktiska verksamheten. I detta skede ger arbetsgruppen uttryck för att utvecklat ett gotts samarbete och att samverkan fungerar väl på denna nivå. Det tycks emellertid ha

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 13 saknats ett tydligt direktiv från styrgruppen och styrgruppens roll framstår som något oklar i processen. 2.3 Lärdomar och utvecklingsområden Denna delrapport från utvärderingen skrivs i ett skede där en stor del av utvecklingsarbetet återstår i DISA- processen. Vi har därför ställt ett antal frågor som syftar till att fånga upp tankar om det fortsatta arbetet. Vi frågade t ex vad man så här långt lärt sig genom DISA- processen. Från arbetsgruppen noterar vi följande svar: Att de cancersjukskrivna gärna vill ha kontakt med sin handläggare på Försäkringskassan och att det finns ett stort behov av informationsutbyte mellan Fk och CSK. Att processarbete tar tid. (Inget nytt). Det är ingen konst att ordna möten eller sammankomster. Det vi måste ta med i beräkning är att vi kommer att stöta på motstånd (vilket vi redan gjort). Att behovet av att öka samverkan mellan de berörda parterna är stort för att många möten hittills har gått ut på att rätta till en hel del missförstånd och felaktigheter främst vad gäller Försäkringskassans sätt att arbeta. ( ) Att det är väldigt slumpmässigt vilka patienter som får information om de rehabiliteringsmöjligheter som finns för dem. Att det finns ett behov av att förbättra strukturen för cancerpatienter vad gäller rehabiliteringen. Att de förändringar vi hoppas ska ske i och med DISA tar tid och inte blir klara direkt vilket ibland kan kännas frustrerande... Vidare noterar vi följande, inte fullt lika utförliga, svar från styrgruppen: Att möten hjälper till i samarbetet. FK som organisation har lärt sig att kontakten är viktig med de försäkrade. Informationen om sjukförsäkringen behöver lämnas i större utsträckning än tidigare. DISA har hjälpt till att avdramatisera kontakterna. Har än en gång blivit påmind hur avgörande det är, att vilja och förmåga till samarbete är. Hur viktig samverkan är för denna grupp. Sammantaget visar svaren återigen på att det finns en gemensam uppfattning kring behovet av samverkan för den aktuella målgruppen. En av intressenterna kring processen summerar sedan frågan om lärdomar så här långt på följande sätt: Vikten av att vi har en gemensam bild kring vad vi vill förändra, förbättra. Detta återknyter till det som tidigare presenterades angående det uppfattade syftet med processen. När DISA nu träder in i en mer utbyggd genomförandefas är det centralt att det är artikulerat vad som faktiskt står i fokus för förändringsarbetet och hur respektive part förhåller sig detta. Vidare frågade vi vilka utvecklingsområden man i första hand uppmärksammat i DISA- processen. På denna fråga var i första hand svaren från arbetsgruppen konkret knutna

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 14 till det operativa arbetet i processen och det var en aspekt som var tydligt framträdande gemensamma rehabiliteringsplaner. En person uttryckte detta som att: Utveckla samarbetet mellan personlig handläggare och sjukskrivande läkare. Göra gemensamma planer för återgång i arbete Fk och vård. Ett annat svar var att: Komma igång med gemensamma rehabronder, där både Fk, CSK och KVH- Fenix deltar. Ytterligare ett var att: Arbeta med gemensamma rehabiliteringsplaner för enskilda patienter. En person summerade på följande sätt: Fortsatt samverkan mellan vården och Försäkringskassan eftersom alla parter har samma huvudintresse men med olika infallsvinklar vilka alla ska leda till att patienter ska känna ökad trygghet och att sjukskrivningsprocessen underlättas för dem, bland annat med gemensam planering i form av gemensamma möten. Enligt processansökan ska DISA- processen få en långsiktig utveckling genom att de arbetssätt som utvecklas helt eller delvis implementeras i det ordinarie arbetet och att de kommer att kunna användas i andra sammanhang/för andra diagnosgrupper. Vi ställde därför frågan om hur man idag ser på möjligheterna till en sådan implementering efter DISA- processens slut. En person ur arbetsgruppen svarade på följande sätt: Jag är övertygad om att det finns stora möjligheter att utveckla liknande processer inom andra diagnosgrupper. Jag tror så här långt att det är en framgångsfaktor för både vården och Försäkringskassans verksamhet, att återföra människor i arbetsför ålder till meningsfull sysselsättning. Några personer från såväl styr som arbetsgrupp poängterade det svåra i att så här tidigt svara på frågan, men en person från arbetsgruppen summerade på följande sätt: Jag ser det som fullt möjligt att fortsätta arbeta på detta vis och jag tror att processen kommer att bevisa att detta samarbete är nödvändigt för att underlätta för alla parter. Dock tror jag utifrån CSK:s håll att det måste ske via att (funktionen med kontaktsköterska i processen) fortsätter och inte läggs på det befintliga arbetet som kontaktsjuksköterskorna har för då blir deras arbetsbörda alltför tung. Generellt sett tycks berörda aktörer som mycket positivt på möjligheterna för DISA- processen att fortsätta efter den externa finansieringen från samordningsförbundet upphör. En person summerar följaktligen att DISA- processen: Ligger helt i linje med hur vi fortsätta måste utveckla samverkan för att nå fler patienter till minskad resurs. 3. SUMMERANDE KOMMENTAR Denna första delrapport från utvärderingen av Diagnosgrupp i Samarbete (DISA) har syftat till att lägga en grund för det fortsatta utvärderingsarbetet genom att skapa en grundläggande förståelse för projektets upplägg och struktur. Vi har även velat belysa den inledande utvecklingsfasen i processen för att bidra med underlag för vidare- utveckling av arbetet i DISA. Vi har tagit vår utgångspunkt i programteorin för DISA, d v s vad som är den logiska tanken bakom processen och hur denna är tänkt att fungera. I den inledande analysen har vi utgått från programteorins giltighet, vilket innebär att vi framför allt frågat hur berörda aktörer uppfattat behovet av den aktuella insatsen. Vidare har vi analyserat den grundläggande samverkansstrukturen i processen,

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 15 vilket utgår från att vi ser samverkan som formaliserade relationer mellan olika aktörer. För att detta ska fungera krävs framför allt tre saker: ett samförstånd om vilka parter som ska vara med. ett samförstånd om projektets utgångspunkter. en beredskap hos parterna att ta hand om implementeringen av resultaten. Genom analysen har vi har kunnat se att det finns en bred uppslutning kring idén bakom DISA. Samtliga parter lyfter fram behovet av den tänkta utvecklingsprocessen. Samtidigt är det tydligt att det är relevanta aktörer som kommer samman i denna process. Det område som det finns en otydlighet kring är snarast vad det är som faktiskt ska utvecklas inom ramen för DISA, d v s vilka förväntningar som de respektive parterna har på resultaten av denna process. I detta sammanhang framstår styrgruppens roll och funktion som otydlig. Det är denna grupp som ansvarar för att sätta ramarna för processens utveckling och genomförande, men dialogen med arbetsgruppen uppfattas vara begränsad. Även om arbetsgruppen har signalerat ett välfungerande arbetsklimat och att utvecklingen i processen har gått framåt, uttrycks samtidigt uppfattningar om att processen varit något svårarbetad som en följd av oklara direktiv. En utgångspunkt för DISA är att det inom ramen för processen ska utvecklas arbetssätt som får en varaktighet efter att samordningsförbundet avslutat sin finansiering. Detta innebär att det ska finnas en hållbarhet (sustainability) i processen. Det finns en väl utvecklad forskning kring faktorer som inverkar på huruvida en process fortlever även efter en extern finansiering avslutats. Vi avslutar denna rapport med att förhålla DISA till sådana organisatoriska determinanter av institutionalisering av utvecklingsprojekt (jfr Goodson et al 2001). En första faktor är att det ska finns en tydlig koppling mellan processen och de samverkande parternas uppdrag och ordinarie arbetssätt. Vidare måste utvecklingen ligga rätt i tiden. Parallellt med DISA- processen sker en utveckling av arbetet med cancerprocessen vid CSK. En större utveckling av sjukhusets arbetssätt i förhållande till patienter med tumördiagnoser har redan tidigare inletts och i detta avseende ses DISA som en väl avvägd insats i en fortsatt utveckling. Vad gäller Försäkringskassan är den aktuella målgruppen i kraftigt fokus p g a en serie incidenter som uppmärksammats nationellt i olika media. Det finns följaktligen ett yttre tryck på myndigheten att vidareutveckla sitt arbete, framför allt i fråga om bemötande av personer med tumördiagnoser. I detta avseende blir DISA en central utvecklingsinsats för Försäkringskassan. Det är tydligt att DISA är en insats som är av strategisk vikt för de medverkande parterna. Nästa faktor som påverkar hållbarheten är att det ska finnas en plan för framtida finansiering. I detta avseende är t ex andelen externrekryterad personal av intresse och ju större nyttjande av ordinarie resurser i utvecklingsprocessen desto bättre förutsättningar för hållbarhet. DISA utgår huvudsakligen från ordinarie verksamhet hos de respektive parterna och processen utgör ingen extra insats i förhållande till det arbete som annars utförs i organisationen. Istället handlar det om en insats där ordinarie personal utför ordinarie arbetsuppgifter på ett alternativt sätt. Detta gör

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 16 också att förutsättningarna för hållbarhet är goda. Den resurs som utgör ett tillägg till ordinarie verksamhet avser i första hand den kontaktsjuksköterska som utvecklar samverkansarbetet inom CSK. Denna funktion är samtidigt att betrakta som en motor för utvecklingen inom ramen för DISA, och i de fortsatta diskussionerna om tiden efter processen bör en dialog föras om vikten av denna funktion i ett långsiktigt perspektiv och hur denna i så fall finansieras. En central faktor i alla former av utvecklingsprojekt är att det finns personer i ledningsposition, med ändamålsenligt mandat, som förespråkar och legitimerar processen. I DISA framstår det som att denna förutsättning är osedvanligt god. Såväl sjukhuschefen på CSK som områdeschefen på Försäkringskassan och verksamhets- chefen på KVH- Fenix har ställt sig bakom processen. Vidare ansvarar enhetschefen på Försäkringskassan för processägarskapet, vilket ger en naturlig förankring av det operativa arbetet hos denna part. Denna uppslutning är, enligt våra erfarenheter från andra finsamrelaterade sammanhang i Skåne, tämligen ovanlig och en mycket positiv utgångspunkt när det handlar om DISA- processens tänkta varaktighet. Nästa aspekt i förhållande till hållbarhet avser kvaliteten i det inledande genomförandet av processen. I detta skede handlar detta främst om anpassningen av den ursprungliga idén bakom processen och att de personer som ska arbeta i samverkan genomgått en förtroendeskapande process. Den bild som framträtt genom denna del av utvärderingen visar att arbetsgruppen fungerar väl och att samverkan utvecklats i rätt riktning. En arbetsmodell har konkretiserats och ska under den närmaste tiden sjösättas i praktiken. Vi har emellertid sett att detta arbete till delar motverkats av en något oklar förväntansbild och en otydlighet kring vad som faktiskt ska utvecklas inom ramen för processen. Detta slår an till den avslutande faktorn, nämligen styrkan i processorganisationen. Detta handlar i första hand om hur beslutsstrukturerna ser ut i och kring processen. Vi har kunnat se att det finns en otydlighet i styrningen av processen, framför allt kopplat till styrgruppens roll och funktion. Sammantaget framstår det som att samverkans- arbetet fungerar bra i arbetsgruppen, men hur deras uppdrag faktiskt ser ut och vilka slutliga förväntningar som finns på DISA är oklart. Att det är oklart hur styrning utövas och fungerar riskerar att medföra en risk att den faktiska utvecklingen inte stämmer överens med förväntningarna. När de utvecklade arbetssätten sedan ska föras över till ordinarie strukturer kan det därför uppstå konflikter mellan olika verksamhetslogiker. Sammantaget motsvarar DISA- processen till stora delar sådana faktorer som har visat sig spela en avgörande roll för långsiktig hållbarhet i utvecklingsprojekt. Den del som skulle behöva utvecklas är snarast strukturen för processtyrning. Detta handlar i första hand om att säkerställa att den utveckling som sker anpassas till de samverkande parternas ordinarie uppdrag och organisation. Jensen och Trädgårdh (2012) pekar på att genomförande av samverkansprocesser i hög utsträckning sker efter andra kunskaper och på andra premisser än vad de planerades och beslutades på: Förverkligandet är intressedrivet och beror på en rad omständigheter, och möjligheterna är därför stora att genomförandeprocessen resulterar i något annat än vad som ursprungligen var tänkt. För att de arbetssätt som utvecklas ska fortsätta ha den eftersträvade passform som gör att de kan överföras till ordinarie verksamheter

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 17 krävs därför ett aktivt ägarskap från personer som har tillräckligt mandat att påverka förändringar i respektive organisation. Det är i denna roll som en styrgrupp spelar en avgörande roll i en utvecklingsprocess, inte minst när det sedan handlar om att utveckla en strategi för implementeringen av processen. Erfarenheter och resultat från projekt måste översättas och överföras till nya sammanhang för att de ska leva vidare och vidareutvecklas av egen kraft. Vidare krävs att processen efter dess slut måste klara en anpassning till nya (interna och externa) förutsättningar och krav. I detta sammanhang är det viktigt med ett aktivt ägarskap från personer i ledningsposition. Det är de som ska skapa förutsättningar för att projektet utvecklas och att resultaten tas om hand. Genom styrgruppen fattas strategiska beslut, medan arbetsgruppen ansvarar för det operativa arbetet. Hur dessa roller ser ut i DISA framstår som något oklart och den fortsatta utvecklingen skulle sannolikt vara betjänt av ett förtydligande kring de olika rollerna i processen.

[Tranquist Utvärdering Utvärdering av DISA] 18 REFERENSER Brulin, G & Svensson, L (2011) Att äga, styra och utvärdera stora projekt. Lund: Studentlitteratur. Cassidy, E, Leviton, L, & Hunter, D (2006) The Relationships of Program and Organizational Capacity to Program Sustainability: What helps programs survive. I: Evaluation and Program Planning, 29 (2), s. 149-152. Conrah, U G (2003) Varför misslyckas samverkan. I: Socionomen 2/2003, s 25-29. Danermark, B & Germundsson, P (2007) Nya vägar till arbetsmarknaden kvalitetssäkring av samverkan. Stockholm: Liber. Gargani, J & Donaldson, S I (2011) What Works for Whom, Where, Why, for What, and When? Using Evaluation Evidence to Take Action in Local Contexts. I: Chen, H & Donaldson, S I & Mark, M. Advancing Validity in Outcome Evaluation: Theory and Practice. New Directions for Evaluation, 130, s. 17-30. Goodson, P & Murphy Smith, M & Mayer, B & Gottlieb, N H (2001) Maintaining Prevention in Practice Survival of PPIP in Primary Care Settings. I: American Journal of Preventive Medicine. Vol 20(3) Jensen, C & Trädgårdh, B (2012) Temporära organisationer för permanenta problem. Skrifter från Temagruppen Unga i arbetslivet 2012:1. Stockholm: Ungdomsstyrelsen. Lag (2003:1210) om finansiell samordning (2003:1210). Lindqvist, Rafael (2000) Att sätta gränser. Organisationer och reformer i arbetsrehabilitering. Umeå: Boréa. Proposition 2002/03:132. Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Stockholm: Socialdepartementet. Savaya, R & Spiro, S & Elran- Barak, R (2008) Sustainability of Social Programs: A Comparative Case Study Analysis. I: American Journal of Evaluation, 29 (4), s. 478-493. Savaya, R & Spiro, S (2012) Predictors of Sustainability of Social Programs. I: American Journal of Evaluation, 33 (1), s. 26-43. Scheirer, M A (2005) Is Sustainability Possible? A Review and Commentary on Empirical Studies of Program Sustainability. I: American Journal of Evaluation, 26 (3), s. 320-347. SOU 2011:15. Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. Stockholm: Socialdepartementet. Statskontoret (2007) Uppföljning av finansiell samordning inom rehabiliterings- området. Rapport 2007:6. Stockholm: Statskontoret. Statskontoret (2008) Fyra år med Finsam. Rapport 2008:7. Stockholm: Statskontoret. Svensson m fl (2009) Lärande utvärdering genom följeforskning. Lund: Studentlitteratur. Westerdahl, S (2007) Samverkan en evig huvudvärk. http://losam.se/node/9.