Kostnadsanalys för hepatit B-vaccination

Kostnadsanalys för hepatit B-vaccination Analys av sjukvårdens förväntade och inbesparade kostnader vid införande av vaccination mot hepatit B i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn i Sverige

Artikelnr 2010-1-22 Publicerad www.socialstyrelsen.se, januari 2011 2

Förord Socialstyrelsen har genomfört en förnyad utvärdering av om hepatit B- vaccin ska erbjudas alla barn, eller om den nuvarande strategin att bara erbjuda vaccinet till personer med ökad risk ska fortsätta. En viktig del av denna utvärdering har varit att jämföra samhällets kostnader för de olika strategierna. Denna analys, som har genomförts av Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund, presenteras i det här dokumentet och ingår som en del i hela den analys som genomförts och som finns tillgänglig på Socialstyrelsens webbplats. Arbetet har utförts av Anna H Glenngård (ag@ihe.se) och Knut Ödegaard (ok@ihe.se) IHE. För underlag till, och hjälp med granskning av, analysen riktar vi också ett särskilt tack till: Ann Söderström, Smittskyddsläkare, Västra Götaland Magnus Lindh, Professor i klinisk virologi, Viruslaboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ragnhild Janzon, Avd för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet Rolf Hultcrantz, Professor i gastroenterologi och hepatologi, Karolinska Universitetssjukhuset Ronny Tikkanen, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs Universitet Agneta Holmström Enhetschef Smittskydd 3

4

Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 6 Bakgrund... 8 Metod... 10 Data... 12 Födelsekohorter... 12 Vaccinationstäckningsgrad... 12 Effekt av vaccination... 12 Kostnad för vaccination... 13 Risker och sjukdomsförlopp... 13 Kostnad för handläggning och behandling av hepatit B... 15 Resultat... 20 Förväntade kostnader och kostnadsbesparingar förknippade med olika vaccinationsstrategier nuvärdesansats... 20 Förväntade kostnader och kostnadsbesparingar förknippade med olika vaccinationsstrategier odiskonterade värden... 21 Diskussion... 26 Referenser... 29 5

Sammanfattning Studien redovisar sjukvårdens förväntade nettokostnader (vaccinationskostnader samt framtida inbesparade kostnader) av att införa vaccination mot hepatit B i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. En hälsoekonomisk Excel-baserad modell har tagits fram. Två strategier jämförs i modellen; a) vaccination mot hepatit B som en del i det allmänna barnvaccinationsprogrammet där alla barn erbjuds ett hexavalent vaccin och b) riktad vaccination till barn i riskgrupper (såsom idag) där barn i riskgrupper erbjuds ett hexavalent vaccin och alla andra barn ett pentavalent vaccin. Beräkningar i modellen baseras på förväntade födelsekohorter under 40 år. I en känslighetsanalys beräknas även kostnaden av dagens riktade vaccination till vuxna i riskgrupper. De uppgifter som används i modellen är främst insamlad från offentliga myndigheter och register. Information har vidare inhämtats från publicerade internationella studier. Då tillförlitlig publicerad data inte funnits tillgänglig har experter inom den svenska hälso- och sjukvården konsulterats. Resultaten redovisas dels diskonterade med 2008 som basår, dels utan diskontering. De diskonterade beloppen kan tolkas som nuvärdet av framtida förväntade nettokostnader medan beloppen utan diskontering kan tolkas som framtida kassaflöden. Sjukvårdens kostnad för riktad och allmän strategi beräknas uppgå till 250 respektive 269 miljoner kronor för 2008 års födelsekohort utan diskontering (r=0%). Merkostnaden av att införa allmän vaccination beräknas som skillnaden mellan strategierna till 19 miljoner. Kostnaden utgörs av vaccinkostnaden samt besök på vårdcentral för att administrera vaccinationen för tre doser under barnets första levnadsår. Vaccinationskostnaden för 40 kohorter beräknas till 11 300 miljoner kronor för strategin allmän vaccination och 10 500 miljoner för strategin riktad vaccination mot hepatit B bland barn. Kostnaden för vaccination infaller under det första levnadsåret medan den förväntade inbesparade kostnaden till följd av vaccination till största delen infaller mer än 20 år senare. Den inbesparade kostnaden av att införa allmän vaccination jämfört med riktad vaccination mot hepatit B beräknades till 4 600 kronor det första året som strategin införs och omkring 4 500 000 kronor 40 år senare (r=0%). Den förväntade inbesparade kostnaden stiger i takt med att de vaccinerade individerna blir äldre samt att antalet vaccinerade kohorter ökar. Summerat över förväntad livstid för hela 2008 års kohort uppgår den inbesparade kostnaden utan diskontering (r=0%) till 6,4 miljoner kronor varav 5,5 miljoner infaller efter 20 års ålder. Nettokostnaden för sjukvården av att införa allmän, jämfört med riktad vaccination mot hepatit B för 2008 års kohort blir därmed 12,5 miljoner utan diskontering. Nuvärdet av vaccinationskostnaden (r=3%) för 40 kohorter beräknas till 6 700 miljoner kronor för strategin allmän vaccination och 6 100 miljoner för strategin riktad vaccination mot hepatit B bland barn. Den förväntade diskonterade inbesparade kostnaden med 2008 som basår ackumulerad över 40 födelsekohorter beräknas till 59 miljoner för allmän jämfört med riktad 6

strategi. Omkring två tredjedelar utgörs av öppenvård, inklusive läkemedelsbehandling och en tredjedel av slutenvård för hepatit B-infektion. Nuvärdet av den förväntade nettokostnaden (r=3%) för sjukvården av att införa allmän jämfört med riktad vaccination mot hepatit B beräknas till 17 miljoner för 2008 års födelsekohort och 6 miljoner för 2047 års födelsekohort. Utöver kostnaden för vaccination av barn i riskgrupper omfattar dagens riktade program vaccination av vuxna i riskgrupper. Kostnaden för vaccination av vuxna i de två största riskgrupperna som omfattas av smittskyddet (individer med tungt missbruk samt män som har sex med män) beräknades till omkring 1,7 miljoner kronor i vardera gruppen för år 2008, givet antaganden om dagens vaccinationstäckningsgrad samt antalet individer i dessa båda grupper. Studien är begränsad till att beräkna sjukvårdens kostnader till följd av olika vaccinationsstrategier. Därmed inkluderas inte indirekta kostnader för sjuklighet som drabbar samhället i form av exempelvis produktionsbortfall. Inte heller inkluderas de kostnader som skulle kunna undvikas för vaccination mot hepatit B bland vuxna, vilka bekostas privat av individer eller företag. Kostnaden för att vaccinera sjukvårdspersonal med ökad risk bärs av arbetsgivaren, liksom kostnaden för att vaccinera annan personal med ökad risk bärs av deras arbetsgivare. Den största yrkesgruppen med ökad risk är dock sjukvårdspersonal vilket innebär att det är landstingen/regionerna som bär även dessa kostnader. 7

Bakgrund Dagens svenska allmänna vaccinationsprogram för barn finansieras av landsting och kommuner och omfattar i februari 2009 skydd mot de nio sjukdomarna difteri, stelkramp, kikhosta, polio, infektioner orsakade av Haemophilus influenzae typ B, mässling, påssjuka och röda hund samt pneumokocker. Barn med ökad risk att utsättas för smitta rekommenderas vidare vaccination mot hepatit B, tuberkulos och influensa (SOSFS 2006:22). I absoluta tal nästan fördubblades kostnaderna för vacciner i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn mellan åren 1992 och 2005, från 75 till 134 mnkr (IMS Health). Uttryckt som andel av de totala vaccinkostnaderna i Sverige mer än halverades emellertid kostnaderna under samma period, från 74 procent år 1992 till 31 procent år 2005 (Anell & Glenngård 2007). Socialstyrelsens nya föreskrifter från december 2006 (SOSFS 2006:22) innebar inte att några nya vacciner tillfördes programmet, utan handlade istället om förändringar angående ålder för vaccinering för att ge barnen det bästa möjliga skyddet. Barnvaccinationsprogrammet har dock fått stor uppmärksamhet under senare år eftersom flera nya vacciner introducerats på marknaden. Vaccin mot pneumokocker har godkänts och infördes i programmet den 1 januari 2009. Vaccin mot HPV som kan orsaka livmoderhalscancer har godkänts för subvention inom läkemedelsförmånen, efter beslut av LFN, för vaccination av flickor mellan 13 och 17 år. Vidare beslutade Socialstyrelsen i november 2008 att vaccin mot HPV ska ingå i det allmänna programmet för flickor födda 1999 eller senare med start i januari 2010. Vaccin mot hepatit B har funnits tillgängligt på marknaden sedan år 1986 och i många länder ges det som en del i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. I Sverige finns idag inte något motsvarande vaccinationsprogram mot hepatit B. Endast personer i riskgrupper vaccineras mot hepatit B, liksom mot tuberkulos, influensa och pneumokocksjukdom. Riskgrupperna återfinns både bland barn och vuxna. Idag administreras de olika komponenterna i barnvaccinationsprogrammet i huvudsak med så kallade kombinationsvacciner. Pentavalenta vacciner är kombinationsvacciner innehållande vaccin mot de fem sjukdomarna difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib och har funnits på den svenska marknaden sedan år 2000. Sverige var år 1982 bland de första länderna i världen att introducera kombinationsvaccin mot mässlig, röda hund och påssjuka. Följsamheten till programmet och därmed vaccinationstäckningsgraden är mycket hög nära 100 procent i Sverige (Bergström & Romanus 2007a). Bland barn i riskgrupper administreras vaccin mot hepatit B inom barnvaccinationsprogrammet som en komponent i de hexavalenta vaccinerna (samma fem sjukdomar som det pentavalenta, kompletterat med hepatit B) och ges därmed avgiftsfritt till patienten. Här finns det stora regionala skillnader avseende hur stor andel av alla barn som vaccineras. Skillnaderna återspeglar i princip hur stor andel av befolkningen som återfinns i riskgrupperna i olika delar av landet (Bergström & Romanus 2007a). 8

Formellt finns det tre möjligheter att finansiera vaccin i Sverige; som del i barnvaccinationsprogrammet eller smittskyddet finansierat av landsting och kommuner, genom subvention inom läkemedelsförmånerna, eller genom privat finansiering direkt från individer eller deras arbetsgivare. Vuxna som omfattas av vaccination mot hepatit B inom smittskyddet, vilket bekostas av landstingen, återfinns främst bland grupperna tunga missbrukare och män som har sex med män (MSM). Vidare utgör yrkesgrupper med risk att utsättas för blodsmitta en stor riskgrupp som är aktuell för vaccinering. Till dessa administreras singelvaccin mot hepatit B, vilket bekostas av arbetsgivaren. Vaccinering mot hepatit B är även vanligt bland utlandsresenärer, vilka vaccineras antingen med singel- eller kombivaccin innehållande skydd mot både hepatit A och B. Dessa vaccin bekostas privat av individen eller arbetsgivaren. Syfte Syftet med föreliggande studie är att, på uppdrag av Socialstyrelsen, redovisa sjukvårdens förväntade nettokostnader (vaccinationskostnader samt framtida inbesparade kostnader) av att införa vaccination mot hepatit B i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Studien ska kunna utgöra ett underlag för diskussion om finansiering av ett sådant program mellan stat och landsting/regioner. 9

Metod En hälsoekonomisk Excel-baserad modell har tagits fram. Två strategier jämförs i modellen en med vaccination som en del i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och en med riktad vaccination till barn i riskgrupper (såsom idag). I strategin allmän vaccination erbjuds alla barn ett hexavalent vaccin (difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och hepatit B) som administreras på samma sätt som det pentavalenta vaccinet (difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib) administreras idag, dvs. med tre doser under barnets första levnadsår. I huvudanalysen jämförs denna strategi med dagens riktade strategi där endast barn i riskgrupper vaccineras med det hexavalenta vaccinet och alla andra barn erbjuds det pentavalenta. Beräkningar i modellen baseras på förväntade födelsekohorter under 40 år. I skattningarna används år 2008 som basår. I känslighetsanalyser redovisas även kostnaden av dagens riktade vaccination bland vuxna i riskgrupper. Vidare görs en känslighetsanalys med avseende på vaccinpris. Resultaten presenteras på två sätt; dels som nuvärden av framtida förväntade kostnader och inbesparade kostnader diskonterade till år 2008 (r=3%) och dels utan diskontering (r=0%). Vaccinationskostnaden (VC) mot hepatit B i vaccinationsprogrammet för 40 framtida födelsekohorter (F 2008 F 2047 ) skattas med följande relation: VC = 2047 t= 2008 t λ F ( C H C P ) /(1 + r) t 2008 där : t F = Antal födda år t. λ = Täckningsgrad av vaccinationsprogrammet i procent. C H, C P = vaccinationskostnaden per barn för hexavalent respektive pentavalent vaccination i 2008 år prisnivå. r = Diskonteringsränta. Nyttan av vaccination mot hepatit B skattas som den inbesparade kostnaden (CB) som kan förväntas uppnås till följd av allmän vaccination mot hepatit B. I beräkningarna antas att den inbesparade kostnaden motsvarar vårdkostnaden som varje individ med hepatit B genererar multiplicerad med antal individer som är vaccinerade och därmed har skydd mot att drabbas av hepatit B. För att skatta den inbesparade kostnaden (CB) för 2008 års födelsekohort används följande relationer: CB 2008 = 90 c a ϕ a = 1 N 2008 a 10

där: ϕ = Skyddseffekten av hepatit B-vaccination. 2008 N a = Förväntad framtida åldersfördelning av antal vaccinerade personer med ålder (a) 1 år 90 år, av antal föda år 2008. c a = Genomsnittlig diskonterad behandlingskostnad för akut och kronisk hepatit B per person och år med ålder (a = 1 år 90 år) = akut a kronisk a c a /( 1 + r) + ca /(1 + r) Vi använder ålder (a =1 år) som basår, vilket motsvarar år 2008, och därför diskonteras behandlingskostnaden med stigande ålder. Den genomsnittliga behandlingskostnaden för akuta och fall av hepatit B skattas som summan av kostnaden för öppenvård och slutenvård. Den genomsnittliga behandlingskostnaden för hepatit B i öppenvård skattas baserat på incidensen (i a ) av antal fall rapporterad till Smittskyddsinstitutet multiplicerat med en genomsnittlig kostnad per fall. Incidensen är starkt åldersrelaterad. Den genomsittliga behandlingskostnaden för hepatit B i slutenvård baseras på slutenvårdsstatisk för antal åldersrelaterade vårddagar (d a ) från Socialstyrelsen multiplicerat med en genomsnittlig kostnad per vårddag samt kostnader för provtagning. Kostnaden för behandling av kronisk hepatit B skattas baserat på antaganden om risk att den akuta infektionen övergår i en kronisk. Behandlingskostnaden för kroniska fall utgörs av öppenvård och läkemedelsbehandling samt kostnaden för behandling av senkomplikationer. Kostnaden för behandling av senkomplikationer skattas baserat på antaganden om risk att drabbas av komplikationer och hur många år i framtiden dessa komplikationer kan förväntas uppstå. Den förväntade behandlingskostnaden baseras på DRG-priser. Den framtida vaccinerade åldersfördelningen (N a ) av antal födda (F 2008 ) skattas baserat på statistik om den generella befolkningens åldersrelaterade mortalitet (m a ) enligt följande: N a=1 = λf 2008 N a+1 = N a (1-m a ) N a+2 = N a+1 (1-m a+1 ) N a+i = N a+i-1 (1-m a+i-1 ) Inbesparade kostnader som kan förväntas uppstå för vaccinerade barn efter år 2008 skattas enligt samma princip och med 2008 års priser för den genomsnittliga vårdkostnaden som ovan redovisat för antal barn födda 2008. Summan av inbesparade kostnader för 40 födelsekohorter blir således: = CB = t= t 2047 2008 CB /(1 + r) t 2008 11

Data De data som används i modellen är insamlade främst från offentliga myndigheter och register. Data har vidare inhämtats från publicerade internationella studier. I de fall vi inte har funnit tillförlitlig publicerad data har vi konsulterat experter inom den svenska hälso- och sjukvården. Födelsekohorter I modellen används beräknade födelsekohorter åren 2008 2048, baserade på befolkningsstatistik från statistiska centralbyrån, SCB. Beräkningarna är gjorda baserat på ett genomsitt av prognoserna för hög respektive låg fertilitet. Vaccinationstäckningsgrad I modellen antas samma täckningsgrad för strategin allmän vaccination som för difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib idag, dvs. 98 procent (Bergström & Romanus 2007a). Som relevant jämförelse antar vi en vaccinationstäckningsgrad motsvarande dagens för riktad vaccination. Vi har valt att basera vaccinationstäckningsgraden bland barn för strategin riktad vaccination på försäljningsstatistik från läkemedelsverket. Under 2007 såldes 61 300 doser hexavalent vaccin. Vaccinet administreras i tre doser vilket innebär 20 400 vaccinerade barn under perioden. Detta motsvarar en vaccinationstäckningsgrad på 19 procent baserat på en födelsekohort om 107 000 barn. Täckningsgraden bland vuxna i riskgrupper är baserad på statistik från kriminalvården och Socialstyrelsen samt expertkommentar (Ann Söderström). Missbrukare och MSM inkluderas i analysen. Personal med ökad risk inkluderas inte eftersom kostnaden för att vaccinera denna grupp bärs av arbetsgivaren. Täckningsgraden bland tunga missbrukare antas vara 10 procent för i genomsnitt 2,5 doser. Vidare vaccineras omkring 800 missbrukare på fängelser med i genomsnitt 2,5 doser per år (Kriminalvården 2007; Kriminalvården 2008). Täckningsgraden i gruppen MSM antas vara 35 procent (3 doser), baserat på en undersökning gjord år 2008 vilken inkluderade mer än 4 000 respondenter (personlig kommunikation Ronny Tikkanen). Effekt av vaccination Skyddseffekten mot hepatit B av ett hexavalent vaccin beräknades till 98,6 procent i en randomiserad klinisk prövning som publicerades 2005 (Tichman et al 2005). Effekten av ett monovalent vaccin antas vara samma som för det hexavalenta. 12

Kostnad för vaccination Skillnaden i kostnad mellan strategierna beräknas som skillnaden mellan kostnaden för Pentavac (254 kr) och Hexavac (332 kr) till 78 kr per dos för vaccin som administreras till nyfödda. Tre doser ges och därmed blir den totala skillnaden i kostnad 234 kr. Ingen administrationskostnad tillkommer eftersom det administreras inom ramen för dagens vaccinationsprogram. Tabell 1. Kostnader för att administrera vaccin. Procedur/ test Enhetskostnad Källa Hexavalent vaccin 332 FASS 2008 Pentavalent vaccin 254 FASS 2008 Monovaccin, hepatit B 143 FASS 2008 Besök annan vårdgivare 545* SRVN 2008 *Medelvärde av priser från 6 sjukvårdsregioner (Södra, Västra, Sydöstra, Stockholm-Gotland, Norrlandstingen, Uppsala-Örebro). I en känslighetsanalys varieras vaccinkostnaden mellan 50 och 100 kronor. Vidare inkluderas vaccination bland vuxna i riskgrupper i en känslighetsanalys. Kostnaden för vaccin bland vuxna beräknas till 2 064 kronor ((143+545)*3) per individ för tre doser. Risker och sjukdomsförlopp Hepatit B kan smitta vertikalt mellan mor och barn vid förlossningen horisontellt mellan barn sexuellt via inokulationer, t.ex. nålstick. Akut hepatit B I modellen antas att årligen drabbas 2,6 per 100 000 individer av akut hepatit B med symtom. Denna siffra är baserad på ett genomsnitt av antal rapporterade fall under tioårsperioden 1998 2007 (tabell 2). Underrapporteringen kan vara så stor som 50 procent eftersom det endast är omkring 50 procent av dem som smittas av hepatit B som utvecklar symtom (expertutlåtande Ann Söderström). Ett antagande i modellen är att det är de ickesymtomatiska fallen som inte rapporteras. Då icke-symtomatiska (av sjukvården inte kända) fall inte genererar några kostnader för sjukvården är beräkningarna inte justerade för eventuell underrapportering avseende vård för akut och kronisk infektion. Däremot är beräkningarna avseende senkomplikationer justerade, då dessa kan uppkomma även bland dem som är fria från symtom vid insjuknande. 13

Tabell 2. Rapporterad akut hepatit B-infektion 1998-2007, totalt antal fall och antal fall per 100 000 invånare. Akuta fall År Totalt Per 100 000 inv. 1998 136 1,54 1999 214 2,42 2000 225 2,54 2001 215 2,43 2002 289 3,28 2003 372 4,28 2004 258 2,86 2005 217 2,40 2006 162 1,78 2007 201 2,19 Källa: Zuckerman et al 2007; Smittskyddsinstitutets statistikdatabas. Den akuta hepatit B-infektionen kan antingen läka ut eller övergå i en kronisk infektion. Sannolikheten för att den akuta infektionen ska övergå i en kronisk infektion beror på patientens ålder vid insjuknandet. Yngre personer löper större risk att utveckla en kronisk infektion. Infektionen betraktas som kronisk om patienten är HbsAg-positiv efter 6 månader. I modellen antas risken för att utveckla kronisk infektion fördelat per åldersgrupp vara: 25 30 procent för personer yngre än 5 år (Margolis et al 1991; Fattovich et al 2008) 1 5 procent för personer äldre än 5 år (Hyams KC 1995; Fattovich et al 2008) I modellen antas att 0,5 av de årliga fallen sker bland barn under fem år baserat på statistik från Smittskyddsinstitutet. Under perioden 1991 till 2007 rapporterades totalt 9 fall av akut hepatit B bland barn under 6 år där barnet hade smittats i Sverige, dvs. i genomsnitt 0,5 fall per år (Personlig kommunikation Ragnhild Janzon 2008-10-24). Kronisk hepatit B Kronisk hepatit B kan delas in i tre immunologiska stadier. Handläggning och behandling skiljer sig åt beroende på i vilket stadium personen befinner sig (se stycket Kronisk infektion). Personer som utvecklar kronisk hepatit B som vuxna genomgår inte det första stadiet. Fördelningen mellan stadium två och tre antas vara hälften i vartdera stadiet (se stycket om handläggning och behandling). Läkemedelsbehandling av kronisk hepatit B syftar till att förhindra senkomplikationer och riktas främst till de patienter som befinner sig i stadium två (Läkemedelsverket 2007). I modellen antas att 25 procent av de patienter med kronisk infektion som befinner sig i stadium två får läkemedelsbehandling (expertutlåtanden Magnus Lindh & Ann Söderström). 14

Den kroniska infektionen kan övergå i senkomplikationer som levercirros och hepatocellulär cancer (HCC) efter mycket lång tids sjukdom, normalt mer än 30 40 år. Sannolikheten för att utveckla cancer är högre för vertikalt smittade män över 35 år och vertikalt smittade kvinnor över 45 år. I modellen antas risken för att utveckla senkompliktioner av kronisk hepatit B- infektion i Sverige vara: 5 procent för att utveckla levercirros, varav 25 procent genomgår levertransplantation (expertutlåtanden Magnus Lindh, Ann Söderström & Rolf Hultcrantz ) 3 procent för att utveckla HCC, varav 25 procent genomgår levertransplantation (expertutlåtanden Magnus Lindh, Ann Söderström & Rolf Hultcrantz) I modellen tas inte hänsyn till nyupptäckta fall av kronisk hepatit B då majoriteten (ca 95 %) av dessa har smittats i utlandet och utvecklat sin kroniska infektion innan de flyttat till Sverige (Smittskyddsinstitutet statistikdatabas). Dessa fall kan därmed inte förebyggas med en allmän vaccination mot hepatit B i Sverige. Kostnad för handläggning och behandling av hepatit B Akut infektion I Läkemedelsverkets rekommendationer beskrivs utförligt hur en nyupptäckt kronisk hepatit B ska handläggas (Läkemedelsverket 2007). Det finns inte någon motsvarande nationell rekommendation för akut hepatit B infektion som för kronisk infektion. Proceduren är dock till stor del densamma för akut som för kronisk infektion, enligt rutinanvisningar från två sjukvårdsregioner samt expertutlåtande (Magnus Lindh) (tabell 3). 15

Tabell 3. Handläggning och kostnad av akut hepatit B infektion. Procedur eller test (enhetskostnad) Kostnad/besök Källa Första besök Besök infektionsklinik läkare* 2 395 CRP (18), B B-Hb (13), B-leukocyter (13), B-trombocyter (15), diff (53), krea (32) S-albumin, Na (11), K (11) 166 SRVN 2008 S-ASAT (12), S-ALAT (12), S-ALP (14), B-bilirubin (11), PK (INR) (52), GT (14) 115 SRVN 2008 HAV-IgM (129), HBsAg (89), HBeAg (174), anti-hbe (174), anti- HBcIgM (289) 855 SRVN 2008 Serologi för hepatit A (129), C (100), D (174), HIV (102) 505 SRVN 2008 Poliklinisk uppföljning (ca 63 %) Efter 2, 3, 4, 8, 12, 16 veckor (2 läkarbesök, 4 provtagningar) Besök infektionsklinik läkare/ annan* 2 395/ 876 S-ASAT (12), S-ALAT (12), S-ALP (14), B-bilirubin (11), PK (INR) (52) 101 SRVN 2008 Efter sex månader Besök infektionsklinik läkare* 2 395 S-ASAT (12), S-ALAT (12), PK (INR) (52), B-tromocyter (15), HbsAG (89), HBeAg (174), Anti-Hbe (174), 528 SRVN 2008 Om HbsAG-positiv dvs kronisk, HBV-DNA (1 464) SRVN 2008 Sjukvårdskostnad per fall akut hepatit B, ej inlagd patient 15 657 Om inlagd för observation (ca 37 %) Ytterligare tester: HBV-DNA (1 464) 1 464 SRVN 2008 5 vårddygn (5 199/vårddag G) 25 995 SRVN 2008 Sjukvårdskostnad per fall akut hepatit B, inlagd patient 43 116 Källa: Rutinanvisningar från Skåne & Västra Götaland; expertutlåtande (Magnus Lindh). *Medelvärde av priser från 7 prislistor (Sörmland, Södra sjukvårdsregionen, Uppsala, Norra sjukvårdsregionen, Västmanland, Västra Götaland, Gävleborg). Av dem som drabbas av akut hepatit B-infektion antas omkring 37 procent behöva slutenvård, baserat på statistik om antal fall från Smittskyddsinstitutet och antal fall som får slutenvård från Socialstyrelsens slutenvårdsregister (tabell 4). I modellen antas en medelvårdtid på 5 dygn baserat på statistik från Socialstyrelsens slutenvårdsregister. 16

Tabell 4. Antal inlagda som andel av antal rapporterade fall akut hepatit B. År Totalt Antal inlagda Andel inlagda (%) 1999 214 88 41 2000 225 92 41 2001 215 79 37 2002 289 111 38 2003 372 105 28 2004 258 100 39 2005 217 72 33 2006 162 66 41 2007 201 69 34 Medel 1999 2007 239 87 37 Källor: Smittskyddsinstitutets statistikdatabas; Socialstyrelsens slutenvårdsregister. Kronisk infektion Kronisk hepatit B kan delas in i tre immunologiska stadier (se tabell 5). Personer som utvecklar kronisk hepatit B som vuxna genomgår inte det första stadiet. Fördelningen mellan stadium två och tre antas vara hälften i vartdera stadiet i Sverige, baserat på expertutlåtande (Magnus Lindh). Detta resulterar i en kostnad per vuxen patient och år motsvarande 6 500 kronor för uppföljning på infektionsklinik inklusive provtagning, under antagandet att patienter i stadium två gör två besök per år och patienter i stadium tre gör ett besök per år. 17

Tabell 5. Handläggning och kostnad av kronisk hepatit B-infektion. Procedur eller test Kostnad/besök Källa Kronisk hepatit B infektion Immunologiskt stadium 1: Immuntolerans (HBeAg-positiv) Uppföljning 1-2 ggr/år Besök infektionsklinik läkare* 2 395 SRVN 2008 Tester/besök: S-ASAT (12), S-ALAT (12), HBeAg 1 836 (174), anti-hbe (174) samt HBV-DNA (1464) SRVN 2008 Immunologiskt stadium 2: Immunaktivering (HBeAg-positiv eller negativ) Uppföljning 2-3 ggr/år Besök infektionsklinik läkare* 2 395 SRVN 2008 Tester/besök: S-ASAT (12), S-ALAT (12), S-albumin (43), AFP (109), PK (INR) (52), B-trombocyter (15), HBeAg (174), anti-hbe (174) samt HBV-DNA (1464) 2 055 SRVN 2008 Immunologiskt stadium 3: Immunologisk övervakning (HBe- Ag-negativ) Uppföljning 1 ggr/år Besök infektionsklinik läkare* 2 395 SRVN 2008 Tester/besök: S-ASAT (12), S-ALAT (12), B- trombocyter (15), PK (INR) (52), HBsAg (89), anti-hbs (129) samt HBV-DNA (1464) 1 773 SRVN 2008 Källa: Läkemedelsverket 2007. *Medelvärde av priser från 7 prislistor (Sörmland, Södra sjukvårdsregionen, Uppsala, Norra sjukvårdsregionen, Västmanland, Västra Götaland, Gävleborg). Utöver kostnad för läkarbesök och provtagning tillkommer läkemedelsbehandling för omkring 25 procent av patienterna i stadium två. Det finns sex läkemedel godkända för behandling av kronisk hepatit B i Sverige (Alfainterfereon, Peginterferon, Lamivudin, Telebivudin, Adefovier, Entecavir) (Läkemedelsverket 2007). I modellen inkluderas endast behandlingskostnaden för Pegasys och Baraclude (Entecavir) som är första- respektive andrahandsval i Sverige idag (Läkemedelsverket 2007). Behandlingsrekommendationen för behandling med Peginterferon alfa 2a är 180 mikroenheter i veckan under 48 veckor. Behandlingsrekommendationen för behandling med Entecavir under minst ett år om patienten är HBeAg-positiv och tills vidare om patienten är HBeAg-negativ. I modellen antas att hälften av patienterna behandlas med Peginterferon alfa 2a i 48 veckor och hälften med Entecavir under 10 år baserat på expertutlåtande (Magnus Lindh). Kostnaden per patient (och år) för behandling med respektive läkemedel redovisas i tabell 6. 18

Tabell 6. Kostnad för antiviral läkemedelsbehandling av kronisk hepatit B. Läkemedel/procedur/test Pris Källa Dosering Extra provtagning innan behandlingsstart, S-IgG (43), P-TSH (71), P-T4 (74), S-ANA (133), S- SMA (142) 463 SRVN Extra provtagning under behandling, 4ggr/år, P- TSH (71), P-T4 (74) 145*4 SRVN Pegasys (Peginterfereon alfa 2a), lösning 180 mikrou, 4*0,5 ml 8427 FASS Baraclude (Entecavir), Tablett 0,5/1 mg, 3*10 tabletter 5162,5 FASS Kostnad/patient, Peginterferon alfa 2a 102 167 (1 043 + 101 124) Kostnad/patient/år, Entecavir (10 år) 63 853 (1 043+ 62 810) 180 mikrou/vecka i 48 veckor. 0,5 mg alt 1 mg/dag i ett år alt tills vidare. Senkomplikationer Vad gäller konsekvenser av senkomplikationer av kronisk hepatit B är cirros och HCC beaktat i modellen. Baserat på expertutlåtanden (Magnus Lindh & Ann Söderström) antas 5 procent av de kroniska bärarna utveckla levercirros och 3 procent utveckla HCC. Av dem som får cirros antas att 25 procent genomgår en levertransplantation och resterande andel behöver årlig sjukvårdande behandling under resterande livstid. Överlevnaden bland dessa patienter antas vara 5 år i genomsnitt i modellen (Expertutlåtande Rolf Hultcrantz). Av dem som får HCC antas att 25 procent genomgår en levertransplantation, 50 procent avlider inom ett år och 25 procent behandlas med annan sjukvårdande behandling under resterande livstid. Överlevnaden bland de patienter som behandlas antas vara 3 år i modellen (Expertutlåtande Rolf Hultcrantz). Kostnaden för behandling av olika senkomplikationer av hepatit B redovisas i tabell 7. Tabell 7. Kostnad för behandling av senkomplikationer av kronisk hepatit B. Procedur eller behandling (DRG-kod) Kostnad Källa Levertransplantation (DRG 480 Levertransplantation) 859 963 SRVN 2008 Cirros (DRG 202 Cirros och alkoholhepatit) 45 751 SRVN 2008 Hepatit B med HCC (DRG 205 Leversjd ej mal/cirr/alkhep K) 39 097 SRVN 2008 Hjortsberg & HCC, palliativ vård 123 000* Svarvar 1999 *109 111 kronor i 1998 års priser justerat med konsumentprisindex till 2007 års priser. 19

Resultat Resultatet av studien är skattningar av sjukvårdens förväntade vaccinationskostnader och framtida inbesparade kostnader förknippade med olika vaccinationsstrategier. De redovisas dels enligt en nuvärdesansats, diskonterat med år 2008 som basår (r=3%), dels odiskonterat, i absoluta tal i fasta priser, 2008 års prisnivå (r=0%). I huvudanalysen redovisas förväntade kostnader och inbesparade kostnader förknippade med olika strategier för vaccination av barn. Riskgruppsvaccination av vuxna redovisas i en separat analys. Förväntade kostnader och kostnadsbesparingar förknippade med olika vaccinationsstrategier nuvärdesansats I figur 1 redovisas nuvärdet av vaccinationskostnaden för allmän jämfört med riktad vaccinationsstrategi mot hepatit B bland barn för 40 födelsekohorter. Kostnaden utgörs av vaccinkostnaden samt besök på vårdcentral för att administrera vaccinationen för tre doser under barnets första levnadsår. Figur 1. Förväntad kostnad förknippad med allmän och riktad vaccinationsstrategi mot hepatit B bland barn, 2008 års prisnivå, 3 % diskonteringsränta. Milj kr 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2029 2032 2035 2038 2041 2044 2047År Allmän strategi Riktat strategi Kostnaden för att införa allmän vaccination beräknas som skillnaden mellan de båda strategierna och för 2008 års födelsekohort blir den 19 miljoner (269 miljoner jämfört med 250 miljoner). I strategin allmän vaccination antas att 98 procent i varje födelsekohort vaccineras med ett hexavalent vaccin och i strategin riktad vaccination antas att 19 procent i varje kohort vac- 20

cinerat med ett hexavalent vaccin och 79 (98-19) procent med ett pentavalent vaccin. Nuvärdet av vaccinationskostnaden för 40 kohorter beräknas till 6 700 miljoner kronor för strategin allmän vaccination och 6 100 miljoner för strategin riktad vaccination mot Hepatit B bland barn, baserat på statistik om framtida födelsekohorter från SCB (medelvärde av låg och hög fertilitet). Kostnaden för vaccination infaller under det första levnadsåret medan den förväntade inbesparade kostnaden till följd av vaccination till största delen infaller mer än 20 år senare. Nuvärdet av den förväntade framtida kostnadsbesparingen för sjukvården av att införa allmän jämfört med riktad vaccination mot hepatit B bland barn beräknas till 2,5 miljoner för 2008 års födelsekohort (figur 2). Den förväntade diskonterade inbesparade kostnaden med 2008 som basår ackumulerad över 40 födelsekohorter beräknas till 59 miljoner. Omkring 37,5 miljoner utgörs av öppenvård, inklusive läkemedelsbehandling och 21,5 miljoner av slutenvård för hepatit B-infektion. Nuvärdet av den förväntade nettokostnaden för sjukvården av att införa allmän jämfört med riktad vaccination mot hepatit B beräknas till närmare 17 miljoner för 2008 års födelsekohort och 6 miljoner för 2047 års födelsekohort. Figur 2. Förväntad inbesparad kostnad av allmän jämfört med riktad vaccination mot hepatit B bland barn, 2008 års prisnivå, 3 % diskonteringsränta. Kronor 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 År Öppenvård Slutenvård Summa inbesparade kostnader Förväntade kostnader och kostnadsbesparingar förknippade med olika vaccinationsstrategier odiskonterade värden I fasta priser, 2008 års prisnivå, beräknas vaccinationskostnaden för 40 kohorter till 11 300 miljoner kronor för strategin allmän vaccination och 10 500 miljoner för strategin riktad vaccination mot hepatit B bland barn, baserat på statistik om framtida födelsekohorter från SCB (medelvärde av 21

låg och hög fertilitet). För 2008 års födelsekohort blir resultatet en ökad kostnad med 19 miljoner för strategin allmän vaccination, beräknat som skillnaden mellan de båda strategierna, 269 miljoner jämfört med 250 miljoner (figur 3). Figur 3. Förväntad kostnad förknippad med allmän och riktad vaccinationsstrategi mot hepatit B bland barn, odiskonterade värden. Milj kr 350 300 250 200 150 100 50 0 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2029 2032 2035 2038 2041 2044 2047 År Allmän strategi Riktad strategi Sjukvårdens förväntade inbesparade kostnad av att införa allmän vaccination mot hepatit B förväntas vara liten de första åren efter införandet, för att sedan öka i takt med att fler blir vaccinerade och att de vaccinerade kohorterna blir äldre. Effekten av vaccination är förebyggd sjuklighet och inträffar först 20 år senare och därefter. I figur 4 visas den förväntade inbesparade kostnaden för 2008 års födelsekohort. Figuren illustrerar hur den inbesparade kostnaden varierar i takt med att individerna som blivit vaccinerade blir äldre. Summerat över förväntad livstid för hela 2008 års kohort uppgår den inbesparade kostnaden till 6,4 miljoner kronor varav 5,5 miljoner infaller efter 20 års ålder. 22

Figur 4. Förväntade inbesparade kostnader av allmän vaccination mot hepatit B, 2008 års födelsekohort, odiskonterade värden. Kronor 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1 5 9 1317212529333741454953576165697377818589 Ålder akut öppenvård kronisk öppenvård akut slutenvård senkomplikationer Den inbesparade kostnaden i termer av minskad sjuklighet ur ett sjukvårdsperspektiv till följd av en allmän vaccinationsstrategi mot hepatit B bland barn beräknas uppgå till 4 600 kronor det första året som strategin införs och närmare 4 500 000 kronor 40 år senare. I figur 5 illustreras hur inbesparingen stiger i takt både med att åldern på de vaccinerade stiger men också i takt med att fler kohorter blir vaccinerade. Observera att i figur 3 kan endast den inbesparade kostnad som utfaller de första 40 åren (2008 2047) efter införandet av allmän vaccination avläsas. I denna kassaflödesansats syns inte den totala framtida besparingen som sker till följd av allmän vaccination eftersom den till stor del infaller på längre sikt. 23

Figur 5. Förväntade inbesparade kostnader av allmän vaccination mot hepatit B, 40 födelsekohorter 2008 2047, odiskonterade värden. Kronor 5 000 000 4 500 000 4 000 000 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2029 2032 2035 2038 2041 2044 År Känslighetsanalys avseende vaccinpris I huvudanalysen antas att kostnaden för vaccin mot hepatit B motsvaras av skillnaden mellan ett pentavalent och ett hexavalent vaccin, vilket beräknades till 78 kronor per dos (se tabell 1). Vaccinet administreras i tre doser. I en känslighetsanalys varieras priset mellan 50 och 100 kronor per dos. I figur 6 visas den förväntade merkostnaden till följd av att införa allmän jämfört med riktad vaccination mot hepatit B, givet olika vaccinpris. Figur 6. Förväntad merkostnad av allmän jämfört med riktad vaccinationsstrategi mot hepatit B bland barn vid olika vaccinpris, odiskonterade värden, 2008 års prisnivå. Kronor 30 000 000 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2029 2032 2035 2038 2041 2044 2047 År Vaccinpris 50 kr Vaccinpris 78 kr Vaccinpris 100 kr 24

Riktad vaccination till vuxna Eftersom det råder stor osäkerhet om hur många vuxna individer som vaccineras inom ramen för dagens riktade vaccinationsprogram mot hepatit B redovisas skattingar för dessa i en separat analys. Kostnaden för vaccination av vuxna som omfattas av smittskyddet inkluderar vaccination av individer med tungt missbruk samt män som har sex med män (MSM). I grupperna tunga missbrukare samt MSM antas omkring 2 500 doser vardera administreras inom ramen för smittskyddet årligen. Bland individer som omfattas av gruppen tunga missbrukare antas att 2 425 doser administreras årligen. Siffran bygger på antagandet att 10 procent av alla tunga missbrukare vaccineras med i genomsnitt 2,5 doser. Prevalensen av tunga missbrukare i Sverige är omkring 25 000 individer (Socialstyrelsen 2006b). Baserat på uppgifter om prevalens samt antagande om återstående livslängd beräknades en årlig incidens till 1 722 individer. Vidare vaccineras omkring 800 missbrukare på fängelser med i genomsnitt 2,5 doser per år (Kriminalvården 2007; Kriminalvården 2008). I gruppen MSM beräknas 2 450 doser administreras årligen, baserat på antagandet att 5 procent av alla män i Sverige ingår i MSM-populationen och att vaccinationstäckningsgraden (3 doser) är 35 procent. Vaccinationstäckningsgraden avseende hepatit B bland individer i denna grupp är baserad på en undersökning gjord år 2006, vilken inkluderade mer än 4 000 respondenter (personlig kommunikation Ronny Tikkanen). I tabell 8 redovisas antalet vaccinerade individer, täckningsgrad i riskpopulationen samt vaccinationskostnad för respektive grupp, givet ovanstående antaganden. Tabell 8. Skattat antal vaccinerade individer samt kostnad för hepatit B-vaccination bland vuxna i riskgrupper givet riktad vaccinationsstrategi mot hepatit B i Sverige år 2008. Strategi riskgruppsvaccination Antal Täckn.grad Kostnad Vaccinerade vuxna, MSM* 820 35 % 1,7 milj Vaccinerade vuxna, missbrukare** 970 10 % + interner 1,7 milj *3 doser, **2,5 doser Kostnaden för hepatit B-vaccinering bland gruppen MSM inom ramen för dagens riskgruppsvaccination beräknades till 2 064 ((143+545)*3) per person och utgörs av kostnaden för tre doser monovaccin samt tre besök hos vårdgivare för att administrera vaccinationen. På samma sätt beräknades kostnaden per individ för riktad vaccination till missbrukare till 1 720 kronor för i genomsnitt 2,5 doser. Dock inkluderas inte kostnaden för uppsökande verksamhet bland missbrukare som bedrivs i olika landsting och regioner med syfte att genomföra hälsoundersökningar samt vaccinera mot hepatit B. 25

Diskussion Modellberäkningarna i den här studien fokuserar på sjukvårdens förväntade vaccinationskostnader och framtida inbesparade kostnader till följd av allmän vaccination jämfört med riktad vaccination till riskgrupper mot hepatit B. I huvudanalysen redovisas endast förväntade skillnader i kostnader vid olika vaccinationsstrategier till barn. Merkostnaden av att införa allmän jämfört med riktad vaccination mot hepatit B bland barn beräknades till 19 miljoner kronor för 2008 års födelsekohort. Denna siffra utgörs av skillnaden i vaccinpris för ett hexavalent jämfört med ett pentavalent vaccin (332-254 kronor) multiplicerat med antalet extra barn som vaccineras mot hepatit B det aktuella året. Vaccinkostnaden är beräknad baserad på Apotekets försäljningspris och är inte justerade för eventuella rabatter som ges till landsting, regioner och kommuner vid upphandling av vaccin. Sådana rabatter kan vara större vid upphandling av pentavalenta vaccin än vid upphandling av hexavalenta vaccin eftersom det i nuläget finns två tillverkare av det förstnämnda men endast en tillverkare av det sistnämnda på den svenska marknaden. Den inbesparade kostnaden av att införa allmän vaccination jämfört med riktad vaccination mot hepatit B beräknades till 4 600 kronor det första året som strategin införs och omkring 4,5 miljoner 40 år senare utan diskontering. Den förväntade inbesparade kostnaden stiger i takt med att de vaccinerade individerna blir äldre samt att antalet vaccinerade kohorter ökar. För 2008 års födelsekohort uppgår den förväntade totala inbesparade kostnaden under deras förväntade livstid till 6,4 miljoner kronor utan diskontering (0 % diskonteringsränta) och nuvärdet av detsamma till 2,5 miljoner kronor med 3 procents diskonteringsränta. Nuvärdet av den förväntade nettokostnaden (3 % diskonteringsränta) för sjukvården av att införa allmän, jämfört med riktad vaccination mot hepatit B beräknas till närmare 17 miljoner för 2008 års födelsekohort och 6 miljoner för 2047 års födelsekohort. Sjukvårdens förväntade inbesparade kostnader till följd av allmän vaccination mot hepatit B förväntas främst uppstå bland de akuta fallen av hepatit B. Nyupptäckta kroniska fall av hepatit B är inte inkluderade i studien. Akut hepatit B drabbar främst vuxna svenskar som har smittats i vuxen ålder, medan den stora majoriteten kroniska bärare i Sverige har smittats och utvecklat sin sjukdom i utlandet innan de flyttat till Sverige. Allmän vaccination mot hepatit B i Sverige skulle därmed förhindra att kostnader och mänskligt lidande för akut hepatit B uppstår, medan den kroniska bilden sannolikt skulle påverkas i mindre utsträckning. Effekten av flockimmunitet beaktas inte i beräkningarna. Endast akuta fall som är rapporterade till Smittskyddsinstitutet är beaktade i studien. Dessa fall är symtomgivande och genererar därmed kostnader för sjukvården. Omkring hälften av dem som drabbas av hepatit B får inga symtom och genererar därmed inga öppen- eller slutenvårdskostnader för provtagning och behandling. Patienter som inte utvecklar akuta symtom kan dock ändå drabbas av senkomplika- 26

tioner på längre sikt och kostnaden för behandling dessa är inkluderade i studien. Baserat på slutenvårdsstatistik från Socialstyrelsen antas att närmare 40 procent av patienterna med akut infektion behöver slutenvård. Därmed beräknas slutenvårdskostnaderna för akut infektion vara nästan lika stora som öppenvårdskostnaderna för akut infektion. Andelen patienter med akut hepatit B som får slutenvård är hög jämfört med studier från andra länder (se t.ex. Harris et al 2001). En möjlig förklaring är att det är en hög andel missbrukare som drabbas av hepatit B i vuxen ålder i Sverige och man väljer att lägga in denna patientgrupp för observation ett par dagar, snarare än att ge tid för återbesök då det finns en misstanke att patienten inte kommer tillbaka för återbesök. I huvudanalysen redovisas inte kostnaden för riktad vaccination till vuxna i riskgrupper, vilka vaccineras inom smittskyddet idag, eftersom det råder stor osäkerhet om hur många individer som omfattas av sådan vaccination. Kostnaden för vaccination av vuxna som omfattas av smittskyddet inkluderar individer med tungt missbruk samt män som har sex med män (MSM) och uppskattades till omkring 1,7 miljoner kronor vardera i den här studien, givet antaganden om dagens vaccinationstäckningsgrad samt antalet individer i dessa båda grupper. I tabell 9 redovisas antalet personer som vaccineras inom smittskyddet med antagande om dagens täckningsgrad samt antalet som potentiellt skulle ha vaccinerats om samtliga som omfattas av smittskyddet hade vaccinerats med allmän respektive riktad vaccination mot hepatit B. I tabellen anges även andelen i respektive population som kan förväntas bli vaccinerade med riktad respektive allmän vaccinationsstrategi. Kostnaden för hepatit B- vaccinering bland gruppen MSM inom ramen för dagens riskgruppsvaccination beräknades till 2 064 ((143+545)*3) per person och utgörs av kostnaden för tre doser monovaccin samt tre besök hos vårdgivare för att administrera vaccinationen. På samma sätt beräknades kostnaden per individ för riktad vaccination till missbrukare till 1 720 kronor för i genomsnitt 2,5 doser. Dock inkluderas inte kostnaden för uppsökande verksamhet bland missbrukare som bedrivs i olika landsting och regioner med syfte att genomföra hälsoundersökningar samt vaccinera mot hepatit B. Bland barn beräknas kostnaden av att erbjuda vaccination mot hepatit B till 234 (78*3) kronor per barn, vilket utgörs endast av vaccinkostnaden eftersom det kan administreras helt inom dagens gällande vaccinationsprogram. 27

Tabell 9. Skattat antal vaccinerade individer samt kostnad för hepatit B vaccination i olika populationer vid allmän och riktad vaccination mot hepatit B i Sverige år 2008. Strategi allmän vaccination Strategi riskgruppsvaccination Antal Täckn.grad Kostnad Antal Täckn.grad Kostnad Med dagens täckningsgrad Vaccinerade barn* 102 400 98% 24,0 milj 19 840 91% 4,6 milj Vaccinerade vuxna, MSM* 0 98% 0 820 35% 1,7 milj Vaccinerade vuxna, missbrukare** 0 98% 0 970 10% + interner 1,7 milj Med full täckningsgrad Vaccinerade barn* 104 400 100% 24,4 milj 21 800 100% 5,1 milj Vaccinerade vuxna, MSM* 0 100% 0 2 330 100% 4,8 milj Vaccinerade vuxna, missbrukare* 0 100% 0 1 720 100% 3,6 milj Antagande: 2008 års befolkningsstruktur, samma vaccinationstäckningsgrad som idag. *3 doser, **2,5 doser. I studien beräknas kostnader ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Därmed inkluderas inte indirekta kostnader för sjuklighet som drabbar samhället i form av exempelvis produktionsbortfall. Inte heller inkluderas de kostnader som skulle kunna undvikas för vaccination mot hepatit B bland vuxna, vilka bekostas privat av individer eller företag. Kostnaden för att vaccinera sjukvårdspersonal med ökad risk bärs av arbetsgivaren, liksom kostnaden för att vaccinera annan personal med ökad risk bärs av deras arbetsgivare. Den största yrkesgruppen med ökad risk är dock sjukvårdspersonal, vilket innebär att det är landstingen/regionerna som bär även dessa kostnader. Utöver försäljningen av kombinationsvacciner till barn innehållande skydd mot hepatit B såldes 108 000 enheter singelvaccin mot hepatit B och 153 000 enheter kombinationsvaccin mot hepatit A och B i Sverige under 2007. Det motsvarar nästan 90 000 vaccinerade individer under året som vaccineras utanför det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Majoriteten av dessa avser resevaccin, vilka bekostas privat av individen. Resultaten redovisas på två sätt i studien, dels enligt en nuvärdesansats och dels utan diskontering. De diskonterade beloppen kan tolkas som nuvärdet av framtida förväntade kostnader och inbesparade kostnader medan talen utan diskontering kan tolkas som framtida kassaflöden. Nuvärdesberäkningar innebär att alla framtida intäkter och kostnader diskonteras till ett visst startdatum, år 2008 i föreliggande rapport. Metoden är lämplig då intäkter och kostnader är ojämnt fördelade, vilket är fallet med utfallet av en vaccinationsstrategi då kostnaderna av att vaccinera infaller år ett men den inbesparade kostnaden av minskad sjuklighet infaller på lång sikt. En svaghet i nuvärdesberäkningarna i den här studien är att de framtida priserna för vaccin och behandling av sjuklighet kopplat till hepatit B inte är kända idag. Alla beräkningar är baserade på enhetspriser för 2008. I nuvärdesansatsen blir de förväntade inbesparade kostnaderna i framtiden lägre än i kassaflödesansatsen, eftersom de infaller långt fram i tiden och därmed diskonteras under många år. 28

Referenser Anell A & Glenngård A. H. Vacciner i Sverige ett hälsoekonomisk perspektiv. Lund: IHE Rapport 2007:1 Bergström M & Romanus V. Vaccinationsstatistik från barnavårdscentralerna, insamlad januari 2006, gällande barn födda 2003 samt i januari 2007 gällande barn födda 2004 Smittskyddsinstitutet, Solna, 2007. Bergström M & Romanus V. Vacccinationsstatistik från skolhälsovården. Elever i årskurs 6, läsåret 2005/ 2006. Smittskyddsinstitutet, Solna, 2007. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatol. 2008 Feb;48(2):335-52. Läkemedelsindustriföreningen (LIF) FASS 2008. Stockholm. Harris A, Yong K, Kermode M. An economic evaluation of universal infant vaccination against hepatitis B virus using a combination vaccine (Hib- HepB): a decision analytic approach to cost effectiveness. Aust N Z J Public Health. 2001 Jun;25(3):222-9. Hjortsberg C, Svarvar P. 1999. Kostnadsjämförelse mellan slutenvård och medicinskt omfattande hemsjukvård cancer i livets slutskede, IHE working paper 1999:2. Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection: a review. Clin Infect Dis. 1995 Apr;20(4):992-1000. IMS Health databas. Kriminalvården, 2007. Kriminalvård och statistik 2006. Kriminalvården, Norrköping. Kriminalvården 2008. Sammanställning av hepatitvaccinationer 2007. Enkät till lokala verksamhetsställen. Läkemedelsverket Behandling av kronisk hepatit-b infektion hos vuxna och barn Uppdaterad behandlingsrekommendation Information från Läkemedelsverket 5:2007. Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Hepatitis B: evolving epidemiology and implications for control. Semin Liver Dis. 1991 May;11(2):84-92. Statistiska Centralbyrån (SCB) befolkningsstatistik, www.scb.se. 29