Uppföljningsrapport 1 januari-mars 2015

Uppföljningsrapport 1 januari-mars 2015 Driftnämnden Hallands sjukhus Sida 1 av 31

Uppföljningsrapport 1 är indelad i två delar: Del 1 - huvudrapport inklusive bilagor (enligt RK riktlinjer) Del 2 Driftnämnden Hallands sjukhus uppföljningsdel Innehållsförteckning Del 1 1.0 Sammanfattning 2.0 Ekonomi 3.0 Ekonomisk prognos 4.0 Åtgärdsarbete 5.0 Personal 6.0 Produktion Bilaga 1 Investeringar Bilaga 2 Kvalitetsuppföljning Bilaga 3 Återrapportering intern kontrollplan Del 2 7.0 Hallands sjukhus mål 2015 8.0 Uppdrag 2015 Driftnämnden Hallands sjukhus Mikaela Waltersson Driftnämndens ordförande Lena Johansson Sjukhuschef Sida 2 av 31

1.0 Sammanfattning Ekonomi Ekonomisk prognos Åtgärdsarbete Personal Produktion Tillgänglighet Patientsäkerhet och kvalitet Utfallet till och med mars visar på minus 45 mnkr mot budget (inklusive justeringsposten *). Driftnämndens prognos för 2015 är minus 182 mnkr. Av dessa bedöms 158,8 mnkr kunna härledas till justeringsposten från årets början och resterande 24 mnkr är en tillkommande avvikelse mot lagd budget. Beslut har tagits vid tre tillfällen i år om åtgärder för att nå en ekonomi i balans med en effekt på 11,2 mnkr under 2015 (helårseffekt 14,4 mnkr). Rekryteringen av sjuksköterskor är fortfarande en utmaning, vilket påverkar såväl produktion, kvalitet som arbetsmiljö. Behovet av bemanningsföretag har minskat i relation till samma period föregående år. Arbetet med att kapacitetssätta slutenvården har nu börjat ge effekt och personalkostnaderna följer i stort sett planen och den arbetade tiden minskar i relation till motsvarande period 2014. Möjligheterna att rekrytera sommarvikarier har hittills varit svårare än tidigare år. Hallands sjukhus ligger efter mars månad, trots neddragningar av vårdplatser, i nivå med budgeterade produktionsvolymer för slutenvården, den prestationsersatta öppenvården avviker negativt mot budget och cytostatika ligger över budget. Korrigerat utifrån eftersläpning i kodningen ligger öppenvården på positivt utfall mot budget. Fortsatt god tillgänglighet för nybesök och behandling. Återbesök inom måldatum ligger på cirka 70 procent. Handläggning inom 4 timmar på akutmottagningen av 60-72 procent av patienterna. Hallands sjukhus deltar aktivt i det regionala arbetet med fokus på att minska vårdrelaterade infektioner, trycksår, postoperativa infektioner, fall samt läkemedelsrelaterade problem. * I driftnämnden fastställda mål- och riktningsdokument för 2015 framgår att nämnden har en ekonomisk obalans inför 2015 på 170 mnkr. Administrativt hanteras obalansen genom en så kallad justeringspost. Denna ska successivt minskas genom att beslut om åtgärder fattas, vilket leder till en minskning av berörda verksamheters budget. Sida 3 av 31

2.0 Ekonomi Periodens resultat Utfallet visar på minus 45 mnkr mot budget efter mars månad (inklusive justeringsposten). Mnkr (ackumulerat) Utfall 2015 Budget 2015 Diff mot budget Somatisk specialistvård -52-6 -45 Regionvård 0 0 0 Medicinsk service inkl käk röntgen 1 0 1 Vårdval -1 0-1 Tandvård 0 0 0 Total -51-6 -45 Uppdragen tandvård inklusive käk- och ansiktsröntgen är i balans. För regionvården har Hallands sjukhus inte fått några fakturor för mars, så utfallet är en uppbokning till budgeterad nivå. Vårdvalet har en differens på 1 mnkr på intäktsidan. Nedan ges en analys av området somatisk specialistvård, utifrån att det är inom denna del huvuddelen av beskriven avvikelse finns. 2.1 Verksamhet somatisk specialistvård Resultat Mnkr (ackumulerat) Utfall ackumulerat Utfall föregående år Budget Diff mot budget 2015 genom 2014 Intäkter 975 953 971 4 102 % Personal -527-507 -530 2 104 % Köpt vård -106-109 -106 0 97 % Lab/röntgen -85-78 -83-2 108 % Bemanning -8-14 -1-7 59 % Verksamhetsknutna tjänster -74-64 -72-2 116 % Läkemedel -46-36 -42-4 130 % Hjälpmedel och material -61-64 -64 3 96 % Lokalkostnader -65-63 -66 0 103 % Övrigt -31-27 -30-1 117 % Avskrivningar finansnetto -21-21 -22 1 99 % Justeringspost 0 0 41-41 Total -51-30 -6-45 169 % Huvuddelen av avvikelsen (-41 mnkr) kan härledas till justeringsposten. Detta är så mycket som den totala kostnadsmassan var större än intäkterna vid beslutet i budget och som det nu arbetas med åtgärder kring. Tillkommande avvikelser är i huvudsak kostnader för bemanningsföretag (-7 mnkr), där merkostnaden är större än överskott från personalbudgeten (cirka plus 2 mnkr). Kostnaden för personal har ökat i linje med löneöversynen och extra satsningar 2014 det vill säga cirka fyra procent. I övrigt så finns avvikelser på läkemedel och röntgen som påverkar prognosen negativt. Sida 4 av 31

Kostnadsutveckling externa kostnader Mnkr (ackumulerat) Utfall 2015 Utfall 2014 Budget 2015 2015 mot 2014 Budget 2015 mot Utfall 2014 All verksamhet -787-760 -748 4 % -2 % Kostnadsökningen för externa kostnader, det vill säga allt det som inte är en transaktion med andra förvaltningar inom Region Halland, är fyra procent mot den budgeterade ökning på minus två procent. I den budgeterade ökningen ligger att hela justeringsposten åtgärdas och verksamheten är i balans, där av en negativ budgeterad kostnadsökning. Den budgeterade kostnadsökningen i verksamheten (dvs. exklusive justeringsposten) är plus fyra procent, vilket verksamheten följer. Detta pekar på att det till och med mars inte finns några ökande problem men den totala kostnadsmassan ligger på en för hög nivå i förhållande till intäkter, vilket är anledningen till justeringsposten. Hyrpersonal tkr (ackumulerat) Utfall 2015 Utfall 2014 Inhyrd läkare från bemanningsföretag -2 416-3 695 Inhyrd sjuksköterska bemanningsföretag -3 416-4 845 Totalt -5 832-8 540 Utfallet för hyrpersonal har sjunkit något jämfört med 2014. På läkarsidan är behovet särskilda kompetenser, som exempelvis lungläkare. På sjuksköterskesidan finns fortfarande behov av allmänsjuksköterskor. Verksamheten ser på alternativa sätt att bedriva vården bland annat genom att stänga vårdplatser för att inte vara beroende av inhyrda sjuksköterskor, då det upplevs som för stor variation i kompetens och kvalitet. Genom att stänga vårdplatser och bedriva andra med högre bemanning är målsättningen att kunna få högre genomströmning och därmed kunna ta hand om samma mängd patienter. Tid omräknat i tjänster i snitt för perioden 2014 2015 Läkare 4,8 3,7 Sjuksköterskor 16,0 11,5 Totalt antal tjänster 20,8 15,2 Vård på rätt vårdnivå sparbeting 25 mnkr För 2015 har Driftnämnden Hallands sjukhus ett sparbeting om 25 mnkr och uppdrag att återföra patienter från den öppna specialiserade vården till närsjukvården för minskade kostnader och ökad resurseffektivitet. Driftnämnden ansvarar för att detta sker i god samverkan med Vårdvalsaktörerna. Driftnämndens tilldelade budget för 2015 är utifrån detta uppdrag minskad med 25 mnkr och är en del i driftnämndens justeringspost. Uppdraget genomförs i projektform med projektledare från Hallands sjukhus och projektgrupp sammansatt av representanter från Hallands sjukhus, Vårdval Halland offentlig och privat regi, Regionkontoret och Ambulanssjukvården. Styrgruppen är sammansatt av förvaltningscheferna för Hallands sjukhus och Närsjukvården samt biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör, representant från Vårdval Halland i privat regi är efterfrågad. Arbetet har hittills resulterat i att patientgrupper identifierats som kan vara aktuella att överföra. Prioriterat under våren 2015 är patientflödena för diabetes typ II, kronisk Sida 5 av 31

obstruktiv lungsjukdom och åderbråck. Som grund för arbetet med regionövergripande överenskommelser föreslås en modell användas som är översiktlig och omfattar hela processen från egenvård till specialistvård. Innan patientflöden ändras behöver en analys göras för att säkerställa att vården kan ges med hög kvalitet och patientsäkerhet samt blir resurseffektivare. Aktuell bedömning är att driftnämnden inte kommer att klara att uppnå hela besparingen under 2015. 3.0 Ekonomisk prognos Driftnämndens prognos efter mars månad är minus 182 mnkr, vilket är samma som efter februari. Fördelningen på den bedömda prognosavvikelsen för 2015 framgår nedan. Mnkr (prognosavvikelse helår) Somatisk Specialisttandvård Vårdval hud Totalt specialistvård Intäkter 7,8 1,5-3,0 6,3 Personal 2,7 - - 2,7 Lab/RTG -7,1 - - -7,1 Bemanning -6,0 - - -6,0 Verksamhetsknutna tjänster -0,8 - - -0,8 Läkemedel -16,5 - - -16,5 Hjälpmedel och material -1,3-1,5 - -2,8 Övrigt 1,0 - - 1,0 Justeringspost -158,8 - - -158,8 Total -178,9 - -3,0-181,9 Det kan noteras att specialisttandvården är i balans och att det finns stora problem på intäktsidan på vårdval hud. För somatisk specialistvård finns dels justeringsposten, vilken motsvarar så mycket som de totala kostnaderna var högre än intäkterna vid budgeteringstillfället. Arbete genomförs nu som minskar denna med riktade åtgärder och sedan februari har prognosen med anledning av justeringsposten förbättrats med 1 mnkr. Bland övriga prognostiserade avvikelser är kostnader för läkemedel den största delen. Prognosen baseras sig på en kostnadsökning på 5 procent mot 2014 års utfall. I budgetförutsättningarna gavs inte förutsättningar för en sådan utveckling, utan där antogs en minskning. Detta bedömer Hallands sjukhus inte hålla, vilket prognosen visar. Inom laboratorie- och röntgenkostnader är det i huvudsak röntgen som avviker. Detta kan i huvudsak tillskrivas en kostnadsökning från oktober till december 2014 som inte var fångad i budgeten. Detta gör att budgeten är för låg. Kostnadsökningen är cirka fem procent och budgetförutsättningarna gav 4,7 procent. I Hallands sjukhus åtgärdsarbete ingår också att förbättra prognosen på dessa delar kopplat till att tillgången på utdata förbättrats under 2015. På intäktsidan är bedömningen att beställningen av DRG-ersatt (diagnosrelaterade grupper) vård nås och att det på cytostatika kommer bli ett överskott. Övriga intäkter bedöms också kunna ge ett överskott. Sida 6 av 31

Den svåraste bedömningen är personal och bemanningsföretag. Å ena sidan har Hallands sjukhus stängt ner vårdplatser på grund av personalbrist men å andra sidan för att kunna upprätthålla produktionen har andra avdelningar utökats och bemannats upp för att kunna ta hand om inflödet. Därutöver tillkommer det mer kostnader för övertid och bemanningsföretag, där sådant behövs. Rekryteringsläget är också flytande, vilket gör att det att svårt att bedöma varaktigheten i dessa tillfälliga förändringar. Kalkyler på avdelningsnivå genomförs för att bättre bedöma dessa effekter, vilka kommer kunna påverka kommande prognoser. 4.0 Åtgärdsarbete Utifrån en utvecklad budgetprocess får samtliga enheter inom Hallands sjukhus en realistisk budget 2015 och alla avvikelser från lagd budget ska åtgärdas löpande. Utöver detta pågår ett omfattande åtgärdsarbete som ska leda till löpande justering under året av driftnämndens justeringspost. Beslut har tagits vid tre tillfällen i år om åtgärder för att nå en ekonomi i balans kopplat till justeringsposten. Dessa åtgärder innebär att justeringsposten minskade från 170 mnkr till 158,8 mnkr, det vill säga en total effekt på 11,2 mnkr 2015. Ytterliggare effekt på grund av dessa beslut är beräknad till 3,2 mnkr för 2016, vilket ger en helårseffekt på 14,4 mnkr. Förändringar justeringspost (mnkr) 2 015 Total effekt Ingående justeringspost -170 Justering slutenvårdsbemanning 8,0 8,0 Akutläkarkonceptet 2,2 3,4 Chefsstöd 1,0 3,0 Summa beslut (mnkr) 11,2 14,4 Aktuell justeringspost -158,8 Hallands sjukhus arbetar vidare med ett antal förslag till effektiviseringsåtgärder som samordnas med det regiongemensamma åtgärdsarbetet. Driftnämnden ser att hela obalansen inte kan uppnås under 2015 utifrån fördröjning i ekonomisk effekt vid större omställningar och att åtgärder ligger utanför driftnämndens ansvarsområde. 5.0 Personal Rekryteringen av sjuksköterskor för att bemanna verksamheten är fortfarande en utmaning vilket påverkar såväl produktion, kvalitet som arbetsmiljö. Under våren har personalomsättningen för sjuksköterskor ökat, dels kopplat till ökad intern rörlighet, vilket i sig är positivt. För några enheter, ortopedin och medicinkliniken främst i Varberg, har det varit svårigheter att ersättningsrekrytera i samma omfattning som medarbetare slutat. Detta påverkar i sin tur antalet vårdplatser som Hallands sjukhus har möjlighet att bemanna. Arbetet med att kapacitetssätta slutenvården har nu börjat ge effekt och personalkostnaderna följer i stort sett planen. Detta återspeglar sig också i den arbetade tiden som totalt för förvaltningen minskar i relation till motsvarande period 2014. Möjligheterna att rekrytera sommarvikarier har hittills varit svårare än tidigare år. Dialog om alternativa åtgärder för att lösa sommaren utifrån hallänningens vårdbehov pågår i olika forum. Sida 7 av 31

Genomsnittligt antal anställda Hallands sjukhus har 3744 anställda per den 31 mars 2015 (3717 i jämförelse med föregående år). Av dessa var 273 tidsbegränsat anställda (285). Andelen tidsbegränsat anställda har minskat till förmån för tillsvidareanställningar som ett led i att vara en attraktiv arbetsgivare med den konkurrens som råder kring flera av våra yrkesgrupper. Andelen heltider har ökat ytterligare, som ett led i beslutet att erbjuda heltidstjänster. Andelen heltidsanställda vid Hallands sjukhus är nu uppe i 73,7 procent (73, 1 procent 2014). Sammantaget har anställningstrygghet och sysselsättningsgrader ökat och bidrar till att stärka Hallands sjukhus som attraktiv arbetsgivare. Könsfördelningen är oförändrad men medelåldern sjunker något främst kopplat till personalomsättningen bland sjuksköterskor där Hallands sjukhus anställt fler yngre. Tidsanvändning Den arbetade tiden minskar i relation till föregående år. Det är komplext att på aggregerad nivå jämföra tidsanvändningen gentemot föregående år utifrån förändringar i uppdrag och bemanning som skett under 2014. Under 2014 centraliserades delar av administrationen vilket resulterat i en minskning av arbetad tid gällande administration. Rehabiliteringskliniken fick ett nytt uppdrag och är nu bemannade enligt plan, vilket syns som en ökning i tid i relation till föregående år. För övriga yrkesgrupper är det små förändringar i relation till föregående år utifrån ett Hallands sjukhusperspektiv. Arbete pågår både inom Hallands sjukhus och centralt för att öka systemstödet för att kunna analysera utfallet i tid kopplat till bemanningsplaneringen inom ramen för produktions- och kapacitetsplaneringen (PKP) och verksamhetens uppdrag. Timanställda Behovet av timanställda har minskat med i snitt nio tjänster, främst bland undersköterskor under årets två första månader i relation till samma period 2014. Samtidigt har det skett en ökning av tillsvidareanställda undersköterskor. Sjukfrånvaro Målet är att förvaltningens sjukfrånvaro inte ska överstiga fem procent på årsbasis. På rullande 12 ligger värdet på 4,65 procent och således inom ramen för målvärdet. För perioden har sjukfrånvaron ökat något i relation till samma period föregående år. Det är främst kortidssjukfrånvaron som ökat kopplat till säsongsinfluensa och vinterkräksjuka. Gällande ökningen av långtidssjukfrånvaron kan ökningen via orsakskoder i systemstödet inte kopplas till arbetsrelaterade orsaker. Inom arbetsmiljönätverket pågår dialog kring hur Region Halland gemensamt kan arbeta med förebyggande åtgärder för att minska sjukfrånvaron. Gällande belastningsskador har det under det senaste året genomförts olika utbildnings-insatser inom förflyttningsteknik för att förbättra arbetsmiljön och minska antalet belastningsskador. Sjukfrånvaro för januari-mars Totalt Kort 1-14 dgr Mellan 15-90 dgr Lång -91 dgr 2015 5,5 % 2,7 % 0,9 % 1,9 % 2014 5,2 % 2,5 % 1,1 % 1,6 % Sida 8 av 31

Arbetsmiljö Ett nytt regiongemensamt IT-system kallat Lisa för rapportering av inträffade tillbud och arbetsskador infördes den 1 januari 2015. Samtliga chefer har erbjudits utbildning i systemet. Då HR-avdelningen vid Regionkontoret inte längre ska arbeta med operativa arbetsmiljöfrågor som ergonomibedömningar, konflikthantering, verksamhetsutveckling med mera har personalavdelningen vid Hallands sjukhus tagit över beställarfunktionen av dessa tjänster som ska utföras av den externa företagshälsovården Pe 3. Cheferna vid Hallands sjukhus har informerats om detta vid förvaltningens chefsmöten. Under kvartal 1 har skyddsronder/egenkontroll arbetsmiljö genomförts i verksamheten. Uppföljning och åtgärder sker inom årshjulet för det systematiska arbetsmiljöarbetet. 6.0 Produktion Hallands sjukhus ligger efter mars månad, trots neddragningar av vårdplatser, i nivå med budgeterade produktionsvolymer för slutenvården, den prestationsersatta öppenvården avviker negativt mot budget och cytostatika ligger över budget. En del i den negativa differensen mot budget i öppenvården härrör ifrån en eftersläpning i kodning och främst i färre antal dialyser och skopier än budgeterat. Med stöd av fakturaunderlag kan korrigering göras av eftersläpningen i kodningen, vilket ger ett positivt utfall för öppenvården. Slutenvård, dagkirurgi och mottagningsverksamhet Slutenvård Hallands sjukhus har under årets första tre månader inte klarat att ha öppet lika många disponibla vårdplatser som planerat. Differensen, vilken finns både mot budget och mot Sida 9 av 31

föregående år, beror dels på tillfälliga neddragningar i samband med omstruktureringarna och dels på neddragningar på grund av svårigheter att rekrytera sjuksköterskor. Genom en hög beläggningsgrad är dock utfallet av klinikvårdtillfällen i nivå med budget. Detsamma gäller DRG-poängen. För fakturerade DRG-poäng baseras utfallet ovan på 2015 års viktlista medan årsbudgeten är i 2014 års viktlista. Det gör jämförelsen mot budget skev, vilket förväntas att rättas till. För DRG-poäng på kliniknivån är dock både budgetvärden och utfallsvärden i 2014 års viktlista. Prestationsersatt öppenvård För den prestationsersatta öppenvården ses en negativ avvikelse både mot budgeterad volym och föregående år. Den negativa avvikelsen mot budget ligger främst inom dialyser och skopier, medan den verksamhet som sker på operationsavdelningarna och i dagkirurgi ligger över budget på grund av en hög medelvikt. I den prestationsersatta öppenvården finns en eftersläpning som beror på kodning. Det finns i dessa data ingen prognos för denna eftersläpningseffekt. 2014 varierade eftersläpningen med 20-50 DRG-poäng. Med stöd av fakturaunderlag kan korrigering av eftersläpningen i kodningen göras, vilket ger ett positivt utfall mot budget för öppenvården. Cytostatika Utvecklingen av antal cytostatikabehandlingar och poängen för dessa är i stort oförändrat jämfört med motsvarande period 2014. En viss minskning inom medicin (hematologin) kan noteras samtidigt som en ökning skett inom kirurgin. Jämfört med budgeterad volym ligger utfallet 18 procent över efter mars månad, vilket motsvarar cirka 2,5 mnkr. Mottagningsbesök Antalet läkarbesök ligger något över budgeterad volym. Differensen återfinns främst på kvinnokliniken och barn- och ungdomskliniken. För sjukvårdande behandlingar ses en positiv differens mot budgeterad volym. Huvuddelen av den differensen ligger på hudkliniken och utgör patienter i vårdval specialiserad vård, men finns också inom de opererande specialiteterna. 6.1 Tillgänglighet Fortsatt god tillgänglighet vad gäller nybesök och behandling. Målet för återbesök klaras inte för perioden och ligger kvar på cirka 70 procent. Antalet vårdgarantier för nybesök är för perioden något fler än föregående år, medan antalet för behandling/operation ligger i nivå med förgående år. Inom område 1 och 4 avböjer många patienter erbjudande om vårdgaranti, vilket påverkar måluppfyllelsen. Sida 10 av 31

Periodens resultat Tillgänglighet Jan-mars Nybesök 60 dgr 78,6 % 90 dgr 93,0 % Behandlingar 60 dgr 79,0 % 90 dgr 92,8 % Återbesök Andel inom utsatt måldatum - mål 80% Jan-mars 68,5 % 6.1.1. Akutmottagningarna Under perioden har det varit brist på vårdplatser, vilket påverkar flödet på akutmottagningarna. Dels väntar patienterna på vårdplats/transport, dels utförs allt mer undersökningar och provtagningar för att försöka undvika inskrivning i slutenvården. Siffrorna visar på en fortsatt trend med ett ökat inflöde av patienter vid framförallt Hallands sjukhus Varberg. Besöken är två procent högre än rekordåret 2013. Vid Hallands sjukhus Varberg noteras en ökning med 6,3 procent och för Hallands sjukhus Halmstad en minskning med 1,4 procent, jämfört med samma period 2013. Inflöde och väntetider akutetenheter HSV HSH HS Aktuell månad mot föregående år 8,0 % 3,9 % 5,8 % Ackumulerat mot föregående år 9,3 % 4,2 % 6,5 % Inom 4 timmar (mål 80%) 59,8 % 72,0 % 66,4 % Inom 4 timmar 2014 genomsnitt 62,9 % 74,1 % 68,9 % 1% cirka 65 besök på totalen på en månad Akutmottagningen i Varberg kommer under 2015 att delta, som en av fyra akutmottagningar i landet, i ett gemensamt utvecklingsarbete om orsakerna till väntetider i akutsjukvården, vilket ska leda till förbättringar. 6.2 Patientsäkerhet och kvalitet Det pågår ett regionalt arbete för att öka patientsäkerheten och kvalitén i vården med målsättningen att halvera antalet vårdskador fram till år 2018. Förslag är att fokus på förbättringsarbetet ligger på att minska vårdrelaterade infektioner, trycksår, postoperativa infektioner, fall samt läkemedelsrelaterade problem. För att optimera förutsättningarna för att lyckas med arbetet behövs verktyg för att kunna mäta och redovisa resultat. Ett verktyg som behövs för förbättringsarbetet med att minska vårdrelaterade infektioner är infektionsverktyget, vilket används nationellt. Region Halland har inte slutfört införandet vilket medför att resultat för Halland om vårdrelaterade infektioner ännu inte kan hämtas från infektionsverktyget. Sida 11 av 31

Hallands sjukhus deltar i vårens nationella punktprevalens mätningar av trycksår, vårdrelaterade infektioner samt följsamhet till basala hygienrutiner. Mätningar kommer även att genomföras vid sjukhuset under hösten. Arbete är initierat för att se om det finns möjlighet att mäta incidensen av trycksår istället för punktprevalensmätning. Målet för Hallands sjukhus är att trycksår som uppkommer under vårdtiden ska vara under fem procent. Resultatet vid vårens mätning var 7,1 procent. Variationer finns mellan sjukhusen och Hallands sjukhus Halmstad nådde det uppsatta måltalet. Sammantaget ses att avdelningarna är bra på olika områden i det förbyggande trycksårsarbetet. Exempelvis har en del hög följsamhet till riskbedömning och andra använder mer hjälpmedel. Önskvärt är att sjukhuset får en struktur där samtliga områden följer alla de rekommenderade riktlinjerna. Det pågår förbättringsarbete inom förebyggande av trycksår i organisationen. Detta har blivit tydligare efter årets trycksårsutbildning som blivit starten för nya förbättringsarbeten. Andelen fall och fallskador följs upp regelbundet och fortsätter att vara lågt. Följsamheten till basala hygienrutiner har minskat något vid vårens mätning. Förbättringsarbeten pågår för att nå ökad följsamhet. Basala hygienrutiner följsamhet i % mars HSK 70,2 % HSV 71,0 % HSH 68,0 % Klädregler följsamhet i % mars HSK 95,7 % HSV 95,3 % HSH 96,2 % Läkemedelsenheten forsätter arbetet med läkemedelsgenomgångar i verksamheten. Genomgångar under föregående år visade att 70 % av patienterna hade ett eller flera läkemedesrelaterade problem dokumenterade i journalen. Följsamhet till arbetsmodell Trygg hemgång har inte ökat i önskad takt. Utveckling och information pågår inom Hallands sjukhus med månatlig uppföljning. Antalet utskrivningsklara har successivt minskat under året och nära dialog pågår mellan Hallands sjukhus och kommunerna för att förbättra flödet ytterligare. Nytt hemsjukvårdsavtal trädde i kraft den 7 april, vilket innebär att kommunerna har hälsooch sjukvårdsansvaret i hemsjukvården. För att möta det nya avtalet har Hallands sjukhus sett över de interna rutinerna för överrapportering, vilket medfört ett utökat ansvar för vårdplanerarna och patienter med behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Urskrivningsklara 2015 jan febr mars Antal totalt Hallands sjukhus 45 39 29 Sida 12 av 31

6.3 Systemstöd för uppföljning och analys Ur ekonomifunktionens synvinkel och behov är tillgången till data avgörande för att kunna analysera och följa upp kostnadsutveckling, pris- och volym samt mix. Detta avser tillgången till all data som är källan till någon form av aktivitet som genererar kostnader i redovisningen. Som exempel behövs tillgång till laboratorie- och röntgendata, data kring läkemedel och från Regionservice. Behovet omfattar också ett analysverktyg med möjlighet att ta ut fasta rapporter utformade utifrån användarens behov, men också för att kunna vända och vrida på data och göra ad hoc analyser i de datakällor som nämns ovan, men också i ekonomisystemets databas och moduler. Behovet inbegriper också all produktionsdata. Avgörande för personaluppföljningen är ett verktyg och systemstöd för att kunna följa arbetad tid/tjänster mot plan, utifrån förändringar i uppdrag och organisation. Det saknas ett enhetligt systemstöd för schemaläggning samt för registrering och uppföljning av arbetad jour för läkare (sker idag på blankett som sparas i pärmar). Ett regionövergripande arbetet pågår kring schemaplaneringprogram för läkare, i vilket Hallands sjukhus aktivt deltar. Sida 13 av 31

Bilaga 1 Uppföljningsrapport 1 2015 DNHS Investeringar Hallands sjukhus Uppföljning 1 2015 Investeringstakten för HS är efter tre månader klart högre än motsvarande period 2014 (14,9 mnkr), och ligger inte långt under budgeterad takt (24,6 mnkr). Totalt har 21,6 mnkr bokförts. Utfall januari-mars Diatermiapparater operation HSH+HSV 2,1 mnkr Biplanar röntgenutrustning operation HSH 1,9 mnkr Datorer ny- och reinvestering 1,5 mnkr Utrustning vid ombyggnation AKM HSH 1,2 mnkr EEG-utrustning neonatal + avd 62 HSH 0,9 mnkr EEG-utrustning klinisk fysiologi Halmstad 0,8 mnkr EEG-apparater medicinmottagningen HSV 0,8 mnkr Fotofinder hudmottagningen HSH 0,8 mnkr Dentalutrustning specialisttandvården HSH 0,8 mnkr OCT-utrustning ögon HSH 0,6 mnkr Kontorsmöbler diverse avdelningar HSH+HSV 0,6 mnkr Utrustning idrifttagning avd 4A HSV 0,5 mnkr Utrustning för kirurgi avd 2C HSV 0,5 mnkr Smärtpumpar IVA HSV 0,5 mnkr Diverse testutrustning MTH HSH+HSV 0,5 mnkr Panoramaröntgenutrustning spec.tandvården HSH 0,5 mnkr Sömnregistreringutrustning ÖNH HSH+HSV+HSK 0,5 mnkr Ljusbehandlingsutrustning hudkliniken HSH+HSV 0,4 mnkr 3 st kuvöser neonatal HSH 0,4 mnkr Infusionspumpar medicinkliniken HSV 0,4 mnkr Videokameraenhet och fiberljuskälla operation HSV 0,3 mnkr Sängar och madrasser 0,3 mnkr Flödesmätare + 2 prober angiolab HSH 0,3 mnkr Borr- och såghandtag för ortopedi operation HSV 0,3 mnkr Blodtomfältsapparater för ortopedi operation HSV 0,3 mnkr 2 st videorhinolaryngoskop ÖNH HSK 0,3 mnkr Videokamera med styrenhet för kirurgi operation HSK 0,3 mnkr Övrigt 3,3 mnkr -------------- Summa 21,6 mnkr Prognosen för helåret 2015 bedöms lika med budget och till 98,4 mnkr. Sida 14 av 31

Bilaga 2 - Uppföljning kvalitet Hallands sjukhus DNHS Uppföljning 1 2015 Uppföljning 1 2015 Processer Mätningar Indikator/område Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Strokeprocessen Andel (%) patienter som vårdats på strokeenhet från dag 1 Omr 1 HSV 67 % 83% Omr 1 HSH 72 % 79 % Andel (%) patienter som vårdats på strokeenhet efter övertag från annan avdelning Omr 1 HSV 100 % 90 % Omr 1 HSH 95 % 100 % Höftfrakturprocessen Ortopedkliniken HS Andel patienter som opererats inom 24 timmar pga höftfraktur 50 % 70,8 % 79,7 % Sfinkter processen Perineala bristningar grad III-IV andel (%)vid alla vaginala förlossningar Omr 4 HSV 2,44% 4,44% 0,00% Omr 4 HSH 1,60% 0,00% 0,83% Avvikelser Antal HS totalt 695 716 572 Patientnämndsärenden Antal HS totalt 28 35 SOS/ IVO ärenden Antal nya ärenden HS totalt 7 9 5 Lex Maria Antal HS totalt 3 1 Sida 15 av 31

Hjärtsjukvård - Uppföljning 1 2015 Sjukhus Andel patienter som kranskärlsröntgas vid icke ST-höjningsinfarkt och riskfaktor, ålder 79 år och yngre Andel patienter med sjukhusvårdad hjärtsvikt som under påföljande halvår behandlas med både RAAS-hämmare och betablockerare Andel patienter som är insatta på blodtryckshämmande behandling med ACE/A2 blockerare vid utskrivning efter hjärtinfarkt. Uppgifterna baseras på patienter <80år Varberg 100% 41,5 87% Halmstad 74% 75 % 71% HS totalt Målvärde 80% 90% Enbart HSH Andel patienter med SThöjningsinfarkt, där indikation föreligger, som får PCI inom 90 min från perfusionsgrundande EKG. Avser patienter från upptagningsområdet. Varberg, Halmstad och Ljungby Kommentar: Resultaten i Halmstad ligger under målvärdet och är lägre än utfall i årsuppföljning 2014 (83% var kranskärlsröntgade och 87% var insatta på ACE/A2 blockare). Analys pågår. Strokesjukvård - Uppföljning 1 2015 Sjukhus Andel (%) patienter som erhållit trombolysbehandling på indikation hjärninfarkt Andel (%) patienter som vårdats på strokeenhet från dag1 Andel (%) patienter som vårdats på strokeenhet efter övertag från annan avdelning Andel (%) patienter som blivit bedömda av arbetsterapeut/sjukgymnast inom 24 timmar Totalt antal patienter som vårdats för stroke eller hjärninfarkt Varberg 23 % 77 % 94 % 56/53% 49 Halmstad Andel (%) strokepatienter som är ADL-oberoende 3 månader efter akutfasen 25 % 75 % 97% 61/56% 77 74 % HS totalt 24 % 75 % 96 % 126 Målvärde > 80% > 90% Andel (%) patienter som inom 3 månader efter akutfasen fått blodförtunnande behandling på indikation förmaksflimmer Kommentar: Forskningsprojekt pågår inom området för att förbättra det akuta omhändertagandet för patienter som drabbats av stroke i Region Halland utifrån rekommendationer i nationella riktlinjer. Målet är att minska tiden från ankomst sjukhus till start av trombolys (DNT) till högst 40 minuter och att minska tiden från ankomst till sjukhus, till inskrivning på strokeenhet samt öka andelen patienter som får vård på strokeenhet. Andel patienter som har erhållit trombolysbehandling är 24% för HS och är en klar förbättring jämfört med 2014 årsuppföljning. Snittet för riket 2014 var 11,9%. Andel patienter som vårdats på strokeenhet från dag 1 är 75% och är under målvårdet men över målvärdet efter övertag (96%). Andel patienter Sida som 16 av blivit 31 bedömda av arbetsterapeut/sjukgymnast har förbättrats HSH (61/56%) jämfört med utfall 2014 (29/30%) och för HSV 56/53 jämfört med 2014 (28/34). Siffror avser januari och februari 2015.

Kirurgi - Uppföljning 1 2015 Sjukhus Hallands sjukhus Andel (%) patienter med kolon cancer med väntetid från diagnos till behandlingsstart (cyt/stråln/op.) inom 6 veckor. Andel (%) patienter med rektum cancer med väntetid från diagnos till behandlingsstart (cyt/stråln/op.) inom 6 veckor Andelen % patienter med kolon cancer som genomgått reoperation på grund av komplikation inom 30 dagar. Andelen % patienter med rektum cancer som genomgått reoperation på grund av komplikation inom 30 dagar. Andel (%) patienter med kolorektal cancer som opererats med minimal invasiv kirurgi (laparoskopi / robot) Andel (%) patienter med bäckenrecidiv efter 5 år efter genomgången op. för rektalcancer Andelen (%) patienter med bröstcancer som genomgått reoperation på grund av tumördata. Målvärde >80% >80% >20% <5% <10% >20% Kommentar: Kvalitetssäkring av data pågår. Andelen patienter med cholecystit som operarats inom 24 timmar Kvinnosjukvård - Uppföljning 1 2015 Sjukhus Andel kejsarsnitt enl. Robson I förstföderskor med normal graviditet vid fullgången graviditet och spontan förlossningsstart, huvudbjudning Andel perineala bristningar grad III-IV vid ickeinstrumentell vaginal förlossning Totalt antal förlossningar Andel framfallsoperationer (prolaps) som utförs i dagkirurgi (alla operationer oavsett enkel, komplicerad eller normal-patient) Kungsbacka Ej aktuellt Ej aktuellt Ej aktuellt Totalt 76 stycken (46 ÖV och 30 SV) Andelen i dagkirurgi är 61%. Varberg 4,46% 2,21% 480 11,8 % (totalt 17 op, 2 i dagkir) Halmstad 5,22% 0,87% 420 5,9 % (totalt 17 op, 1 i dagkir) HS totalt 4,78% 1,60% 901 8,8 % (totalt 34 op, 3 i dagkir) Kommentar: Eftersläpning finns i kodningen. Allt är inte diagnossatt. På grund av för lite operationskapacitet/operationsutrymme har de mer komplicerade prolapsoperationerna gjorts i Varberg och Halmstad. De enklare dagkir - har skickats till Kungsbacka. Den minskade operationskapaciteten/operationsutrymmet genererar kö för prolapsoperationerna. Sida 17 av 31

Ortopedi höftfrakturpatienter - Uppföljning 1 2015 Sjukhus Andel (%) patienter som opererats för höftfraktur inom 24 timmar Hallands sjukhus 65,5 % Baserat på 116 patienter) Målvärde 100% Medelväntetid mellan ankomst till akutmottagningen och operation för patienter med höftfraktur 24,8 timmar (baserat på 114 patienter som kommit via akuten) Andel patienter som pga medicinska orsaker väntat mer än 24 timmar på operation 15,5 % (baserat på 116 patienter) Andel patienter som pga andra orsaker väntat mer än 24 timmar på operation 19 % (baserat på 116 patienter) Totalt antal patienter som opererats för höftfraktur 116 Säker vård och fall - Uppföljning 1 område 12015 Sjukhus Antal fallskador per 1000 vårddagar Andel patienter > 75 år registrerade i Senior Alert Hallands sjukhus Jan 3,9 Febr 3,6 Mars 3,2 53% Antal registrerade åtgärder i Senior Alert 1815 (95,7% av de som är registrerade) Svenska palliativ registret Andel (%) patienter som var smärtlindrade vid dödsfallet 76,7 % 38 % Svenska palliativ registret Andel (%) patienter som haft brytpunktsamtal med läkare Statistik för jan - mars Antal totalt HS Antal slutförda händelseanalyser 5 Antal slutförda riskanalyser 10 Läkemedelsgenomgångar antal genomförda enkla 260 antal genomförda fördjupade 547 antal utfärdade läkemedelsberättelser 866 Sida 18 av 31

Bilaga 3 Uppföljning 1 2015 DNHS Återrapportering angående intern kontrollplan 2015 Driftnämnden Hallands sjukhus Enligt fastställt reglemente för intern kontroll ska respektive nämnd/styrelse varje år anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. Driftnämnden Hallands sjukhus har fastställt en intern kontrollplan för Hallands sjukhus Kungsbacka, Hallands sjukhus Halmstad och Hallands sjukhus Varberg gällande verksamhetsåret 2015. Detta dokument är en uppföljning av fastställd intern kontrollplan i anslutning till uppföljningsrapport 1. Den interna kontrollplanen för 2015 omfattar åtta områden, varav området Arbetsmiljö och Teknisk infrastruktur endast återrapporteras i samband med årsrapport. Övriga områden återrapporteras i samband med uppföljning 1, 2 och årsrapport. 1. Patientomhändertagande Kontrollmoment - Att fastställda vårdriktlinjer efterlevs. I avvikelsesystemet rapporterar hälso- och sjukvårdspersonalen risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Alla avvikelser som skrivs läses av chefläkare och återkopplas vid behov av chefläkare till berörd verksamhet. Bristande följsamhet till riktlinjer ska enligt rutin registreras som en avvikelse. I samband med bearbetning av avvikelse ska den kategoriseras och en analys av orsak ska göras. Vederbörande chef har ansvaret för uppföljning via avvikelsesystemet, för att bland annat följa upp följsamheten till riktlinjerna och vid behov vidta åtgärder. Hallands sjukhus har klinikövergripande avvikelsegrupper, som vid sina möten tar upp de mest allvarliga samt de mest frekventa och betydande avvikelserna. Vid några av dessa möten deltar chefläkare och kan då fånga upp om redigering/förtydligande behövs av befintlig vårdriktlinje för att skapa bättre förutsättningar för efterlevnad av att riktlinjen. Antalet avvikelser som registrerats med orsak avsteg från rutiner och riktlinjer ligger på samma nivå under de senaste tre åren. I det nya intranätet som införts under 2014 har fastställda vårdriktlinjer samlats i en gemensam databas, för bättre tillgänglighet och sökbarhet. En förändring som ska leda till bland annat förbättrad efterlevnad till vårdriktlinjerna. Sammanställning rapporterade avvikelser Antal rapporterade avvikelser Antal (andel) orsak avsteg från rutin/riktlinje 1984 570 (28,7 %) Sida 19 av 31

2. Patientsäkerhet och kvalitet Kontrollmoment - Att struktur finns för att säkerställa att systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs. Redovisning av struktur och arbetsmodell. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I den gemensamma organisationen för patientsäkerhetsarbete är chefläkarfunktionen direkt underställd sjukhuschef och består av Hallands sjukhus chefläkare. Chefläkare avropar stödfunktion för patientsäkerhetsarbetet av Ledningskansliet, Hallands sjukhus. För det övergripande strategiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på Hallands sjukhus finns SPoK (Styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). För det verkställande arbetet med patientsäkerhet och kvalitet vid Hallands sjukhus finns APoK (Arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). På intranätet har en ny patientsäkerhetsida publicerats. Sidan är under uppbyggnad och innehåller bland annat minnesanteckningar från SPoK och APoK samt etiska rådet och information om förvaltningsmodellen omvårdnad. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier genomförs inom varje område utifrån uppdrag i verksamhetsplanen. Utvärdering och återrapportering av dessa sker i delårs- och årsuppföljning. En sammanställning för kvalitetsdelarna i verksamheten har utformats för Hallands sjukhus och ingår i uppföljningarna. I denna del redovisas resultat av de lokala och nationella mätningarna inom patientsäkerhet- och kvalitet området som Hallands sjukhus beslutat att mäta och följa under året. Återföring av patientsäkerhetsarbete till verksamheten har skett via APoK- och SPoK-möten och därifrån vidare information på arbetsplatsmöten, samt via nätverk för första linjens chefer och vårdutvecklare. 3. Personal Kontrollmoment - Att kompetensförsörjningsbehovet på kort och lång sikt identifieras systematiskt på förvaltningsnivå. Redovisning av brister i kompetensförsörjningen på förvaltningsnivå. Metoder för systematisk inventering kompetensbehov Hallands Sjukhus För att fånga kompetensbehovet har arbetet delats in i olika aktiviteter med tydlighet i uppdrag och ansvar inom verksamheten. Inom ramen för det regiongemensamma arbetet pågår framtagandet av en modell kring strategisk kompetensförsörjning som syftar till att tydliggöra kompetensbehovet på lång sikt och gemensamt identifiera strategiska åtgärder. Sida 20 av 31

Vad Hur Ansvarig Tydliggöra kompetensbehov på kort och lång sikt vid vakanser då behov av ersättningsrekrytering uppstår Genom att upprätta kravprofil som tydliggör kompetensbehovet. Arbete pågår inom ramen för det regiongemensamma arbetet med IT-stöd för så kallad kompetensbaserad rekrytering som ska stödja cheferna i arbetet med bland annat kravprofiler. Pilotprojekt under genomförande inom Hälsa- och funktionsstöd för utvärdering innan eventuellt breddinförande. Chef med stöd av PAkonsult vid behov. Tydliggöra och säkra individens kompetens i relation till uppdraget Kartläggning/ identifiering av verksamhetens kompetensbehov för att nå mål och uppdrag. Modellen är ett stöd för att definiera kompetenskrav för olika funktioner eller för en hel arbetsgrupp. Modellen synliggör befintlig kompetens och framtida kompetensbehov på arbetsplats-, grupp- eller individnivå. Kartläggning av medarbetarnas befintliga kompetenser Inventering av framtida pensionsavgångar kopplat till olika yrkeskategorier Via individuella utvecklingsplaner som diskuteras en gång per år i samband med medarbetarsamtalet. Med stöd av kompetensinventeringsmodell Olivia. Modellen synliggör befintlig kompetens och framtida kompetensbehov på arbetsplats-, grupp- eller individnivå. Dialog pågår med regionen centralt för att utveckla behovet av IT-stöd för att kunna aggregera informationen. Genom registrering i Personec HR skapas förutsättningar för förvaltningen och Regionen att arbeta med strategisk med kompetensutveckling och kompetensförsörjning ur ett långsiktigt perspektiv. I samband med årsbokslut görs inventering av åldersstruktur kopplat till förvaltningens yrkeskategorier för att identifiera långsiktigt kompetensbehov kopplat till framtida pensionsavgångar. Sida 21 av 31 Respektive chef Respektive chef Medarbetarna ansvarar för att registrera sin kompetens i systemet. Cheferna ansvarar för att medarbetarna registrerar sig. Personalavdelningen

Vad Hur Ansvarig Inventering vakanser/bristområden Inventering sommarrekrytering Utifrån vakanssituationer, uppföljning av olika nyckeltal såsom personalomsättning identifieras bristområden för att kunna ta fram handlingsplan med åtgärder. T.ex. vakansbehovet sjuksköterska natt, prioritering av specialistsjuksköterskor för vidareutbildning, avtal med högskolan via FoUU. För 2015 har verksamheten svårt att kompetensförsörja verksamheten med allmänsjuksköterskor. Dialog pågår inom ramen för framtidens vårdavdelning/hälsosamma arbetstider om möjliga åtgärder. Utifrån behov av sommarvikarier görs sammanställning av rekrytering för att kunna följa vakansläget och ta fram handlingsplan med åtgärder. För sommaren 2015 har beslut fattats om särskilda ersättningar som en av åtgärderna för att lösa sommarbemanningen. Personalavdelningen utifrån behov i verksamheten Personalavdelningen inom ramen för produktions och kapacitetsplanering kopplat till uppdraget. 4. Upphandling Att följsamhet till gällande upphandlingsavtal säkerställs. Stickprov för kontroll av efterlevnad. Hallands sjukhus har jobbat med en annan, mer heltäckande, metod än stickprov under 2014. Metoden bygger på samarbete mellan Hallands sjukhus materialförsörjningsfunktion samt logistikservice och regionupphandling. Hallands sjukhus får löpande listor från logistikservice på produkter de köper in till avdelningarna utanför avtal. Hallands sjukhus har sedan samarbetat med regionupphandling för att få in dessa produkter på befintliga avtal alternativt göra kompletterande upphandling. Hallands sjukhus har också lämnat förslag till logistikservice på alternativa, avtalade produkter som kan användas istället för dem som köps utanför avtal. För de avdelningar, som köper närförrådsservice från logistikservice, finns alla produkter inom avtalad basvolym på avtal. Vid revisorernas granskning 2014 låg Hallands sjukhus avtalstrohet för sjukvårdsmaterial på cirka 80 procent. Sida 22 av 31

5. Informationssäkerhet Säkerställa att personal inte tar del av journaler man inte har behörighet till. Uppföljning via loggkontroller. Verksamhetschefen har ansvaret för att fördela behörigheter liksom att se till att loggkontroller genomförs regelbundet. Framkommer något misstänkt i analysen av loggkontrollen ansvarar verksamhetschefen för eventuell åtgärd. Loggkontrollerna sparas i två år. Rutin i Hallands sjukhus ledningssystem - Loggning och loggkontroll i patientjournalsystem tydliggör denna uppgift och ansvar. Vid förfrågan till Hallands sjukhus verksamhetschefer om loggkontroller är genomförda och vad analysen visade är den sammantagna återkopplingen att rutinen följs och att endast två anmärkningar har noterats, vilka resulterat i samtal med aktuell person. Inga övriga åtgärder har varit aktuella. 6. Ekonomi Kontrollmoment - Att delegationsordning finns för fakturahantering och att den efterlevs. En ny rutin för attestordning är framtagen i Agresso och som intern rutin på Hallands sjukhus, vilken kommer att gälla från och med april 2015. Sida 23 av 31

Intern kontrollplan 2015 för Driftnämnden Hallands sjukhus Hallands sjukhus Område Kontrollmoment Kontrollansvar Frekvens Kontrollmetod Rapportering Patientomhändertagande Att fastställda vårdriktlinjer OC/VC Efter 3,7 och 12 Genomgång av FC i bilaga till UR1, efterlevs månader rapporterade avvikelser UR2 och årsrapport Patientsäkerhet och kvalitet Personal Upphandling Informationssäkerhet Ekonomi Arbetsmiljö Teknisk infrastruktur Att struktur finns för att säkerställa att systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs Att kompetensförsörjningsbehovet på kort och lång sikt identifieras systematiskt på förvaltningsnivå Att följsamhet till gällande upphandlingsavtal säkerställs Säkerställa att personal inte tar del av journaler man inte har behörighet till Att delegationsordning finns för fakturahantering och att den efterlevs Att fastställd Arbetsmiljöplan följs och att system finns för att bedriva det systematiska arbetsmiljöarbetet Säkerställa att organisation finns för kontroll av medicinteknisk säkerhet SPoK Efter 3,7 och 12 månader Personalchef Efter 3,7 och 12 månader OC/VC Efter 3,7 och 12 månader OC/VC Efter 3,7 och 12 månader Ekonomichef Efter 3,7 och 12 månader FC/Förvaltningsövergripande samverkansgrupp Efter 12 månader VC vid MTH HS Efter 12 månader Redovisning av struktur och arbetsmodell Redovisning av brister i kompetensförsörjningen på förvaltningsnivå Stickprov för kontroll av efterlevnad Loggkontroller Stickprov för kontroll av efterlevnad Att fastställd arbetsmiljöpolicy och arbetsmiljöriktlinje efterlevs i samband med skyddsrond på förvaltningsnivå Uppföljning att rutiner följs och att beslutade checklistor används FC i bilaga till UR1, UR2 och årsrapport FC i bilaga till UR1, UR2 och årsrapport FC i bilaga till UR1, UR2 och årsrapport FC i bilaga till UR1, UR2 och årsrapport FC i bilaga till UR1, UR2 och årsrapport FC i bilaga till årsrapport FC i bilaga till årsrapport Sida 24 av 31

Uppföljningsrapport 1 2015 Driftnämnden Hallands sjukhus Del 2 Sida 25 av 31

7.0 Hallands sjukhus inriktningar och mål 2015 Uppföljning av Driftnämnden Hallands sjukhus beslutade inriktningar och mål. RF Budgetram ska hållas Öka verkningsgraden DNHS inriktning - Hallands sjukhus ska ha en ekonomi i balans. DNHS mål All verksamhet ska produktions- och kapacitetsplaneras. Bemanningen ska matcha fastlagd produktions- och kapacitetsplan. Åtgärder ska vidtas för ökad kostnadskontroll. Resultat Produktionsplaner finns för all verksamhet och är hittills kapacitetssatta för slutenvården. Utveckling pågår av kapacitetssättning i öppenvården och inom operation med Kungsbacka som pilot, inför breddinförande på Hallands sjukhus. Anpassning pågår till beslutad bemanningsplan för slutenvården. Budgetarbetet genomförs i hela linjen ned på avdelningsnivå. RF Hälsan ska öka Skillnader i ohälsa ska minska DNHS inriktningar: - Hallands sjukhus ska bidra till att i ett tidigt skede identifiera risker för sjukdom och ohälsa - Hallands sjukhus samordning inom respektive specialitet ska öka DNHS mål Resultat Andelen åtgärder kopplade till riskbedömningar i Senior Alert ska öka. Andelen åtgärder har ökat i jämförelse med motsvarande period 2014. Från 87 procent 2014 till 92 procent 2015. Andelen patienter som erbjuds tobaksrådgivning inför operation ska öka. Hallands sjukhus ska utreda hur sjukhuset kan bidra till att minska alkoholrelaterad ohälsa. Vården ska processorienteras inom respektive specialitet och åtgärder ska vidtas där osakliga skillnader identifieras. Arbetet med att utveckla och säkra registrering och uppföljning pågår. Arbetet är i planeringsstadiet. Arbetet pågår där genomlysningen av kirurgiklinikens verksamhet är ett exempel samt sammanslagning av steriltekniska enheterna i Halmstad och Varberg. RF Region Halland ska vara EN tydlig och attraktiv arbetsgivare Inriktning Hallands sjukhus ska genomföra det regiongemensamma arbetet för att nå regionmålet DNHS mål Status Regiongemensamma aktiviteter som tas fram ska implementeras i verksamheten. Uppdraget ligger centralt i regionen. Hallands sjukhus deltar aktivt i de aktiviteter/projekt som pågår för att nå målet EN attraktiv arbetsgivare. Sida 26 av 31

RF Andelen vårdskador ska halveras till 2018 Följsamhet till nationella och regionala riktlinjer ska öka DNHS inriktningar - Hallands sjukhus ska fortsätta att vidta åtgärder för att vårdskador inte ska uppstå - Hallands sjukhus ska förbättra medicinska resultat där det finns en förbättringspotential - Hallands sjukhus ska ha gemensamma vårdriktlinjer för alla utbudspunkter där det är relevant - Hallands sjukhus ska bidra till att vård ges på rätt vårdnivå DNHS mål Resultat Genom avvikelsehantering, förvaltningsmodellen omvårdnad, Senior Alert och Rutinkollen ska specifika åtgärder vidtas för att vårdskador inte ska uppstå. Utifrån medicinska resultat i kvalitetregister vidta åtgärder där det finns en förbättringspotential. Prioriterade målvärden inom cancerprocesserna ska uppnås. Identifiera riktlinjer som ska vara gemensamma och vidta åtgärder. Arbetet pågår inom Hallands sjukhus och via deltagande i det regionövergripande arbetet. Arbetet pågår. Kvinnokliniken anordnade en så kallad gyn-kvalitetsdag i mars med deltagare från Halland kring data från bland annat kvalitetsregister. Arbetet pågår. Arbetet pågår. DNHS inriktning Hallands sjukhus informationssäkerhet ska öka DNHS mål Osignerade journalposter ska minska. Resultat Regelbunden uppföljning i verksamheten och åtgärder vidtas för minskat antal som är osignerade. RF Miljö- och klimatprofilen ska vara tydlig, långsiktig och föredömlig DNHS inriktning Hallands sjukhus miljöpåverkan ska minska DNHS mål Koldioxutsläpp från tjänsteresor ska minska. Andelen cytostatikakassationer ska vara mindre än 10 procent. Hallands sjukhus ska ha destruktionsanläggningar i Halmstad och Varberg för lustgas installerat i enlighet med regionens miljöprogram. Status En total jämförelse av antalet mil och koldioxidutsläpp kan inte redovisas för första kvartalet 2015, på grund av ej tillförlitlig statistik för bilpoolsbilar och verksamhetsbilar. Resor med privat bil har minskat med 27 procent under första kvartalet 2015 jämfört med samma period 2014. Enligt Region Hallands och sjukhusets rutin ska resor med privat bil endast ska ske när alternativ saknas. En förklaring till att dessa resor har minskat kan vara att fler enheter har verksamhetsbilar och att fler använder bilpoolen. Mindre än 3 procent cytostatika kasserats. 3,723 kg cytostatika har plockats ut och 0,098 kg har kasserats. Arbetet pågår. Sida 27 av 31

8.0 Uppdrag 2015 Nedan redovisas de av sjukhuschefen beslutade uppdragen för Hallands sjukhus 2015, vilka ska stödja de av driftnämnden beslutade inriktningar och mål. Ekonomi Hälsa Uppdrag Fortsatt utveckling och implementering av produktions- och kapacitetsplanering med fokus på öppenvård, operationskapacitet och akutsjukvården med stöd av planeringsfunktionen vid Hallands sjukhus. Respektive områdeschef ansvarar för att anpassa bemanningen inom respektive verksamhet enligt fastlagda bemannings- och produktionsplaner. Åtgärder ska vidtas för ökad kostnadskontroll på lägsta lämpliga nivå. Områdets tilldelade ekonomiska ramar ska hållas och vid avvikelse ska åtgärder vidtas. HS ska aktivt delta och genomföra beslutade åtgärder inom ramen för det regiongemensamma åtgärdsarbetet för en ekonomi i balans. Respektive områdeschef ansvarar för att täckningsgraden i Senior Alert ökar inom alla specialiteter. Andelen patienter som erbjuds tobaksrådgivning inför operation ska öka. Respektive områdeschef ansvarar för att kvalitet och patientsäkerhetsarbetet utvecklas genom att identifiera, beskriva, följa upp och processorientera vårdflöden samt vidta åtgärder där osakliga skillnader finns. Berörda områdeschefer ansvarar för att gemensamma klinikjournaler skapas för ortopedi-, kirurgi-, urologi- samt kvinnokliniken. Öka verkningsgraden Respektive områdeschef ansvarar för fortsatt införande av strukturerade läkemedelsgenomgångar. Antalet utskrivningsklara patienter som är inskrivna på Hallands sjukhus ska minska. Ej påbörjat Pågår Slutfört Kommentar Område 6 är pilot i det fortsatta PKParbetet. Öppenvård kirurgi och urologi startar under våren. Slutenvårdens bemanningsplan klar för 2014. Översyn nattbemanning pågår, plan bedöms inte motsvara behov. Ökad proaktivitet genom tidigt identifiera avvikelse, agera samt följa upp aktivitet på klinikledningsnivå. Resultat och styrtavlor med ståmöten är under införande i verksamheten inom t.ex. område 2. Åtgärdsplan tas fram vid avvikelser och diskuteras på HS gemensamma uppföljningsmöten 1 gång/månad. HS följer gemensamma beslut. Följs i mål och aktivitetsplan. Klinikoch områdesledning identifiera avvikelse, agera samt följer upp aktivitet. Arbete pågår för att säkra registrering och uppföljning Två förstudier påbörjats för att utreda möjligheter och konsekvenser för regionövergripande ÖNH och Ögonklinik. Genomlysning av kirurgikliniken pågår. Uppdrag för sammanslagning av steriltekniska enheterna framtaget. I delar slutfört, gemensam journal för BoU-kliniken och kvinnokliniken infört. Arbete pågår inom övriga. Arbetet pågår. Svårighet finns i att ta ställning till andra specialisters medicinska ordination. Sökorden i VAS behöver förtydligas för rätt dokumentation. Läkemedelsgenomgång behöver inkluderas i resursberäkningen på specialistmottagning. Följs månadsvis i verksamheten och på Hallands sjukhus nivå. Minskning ses från januari till mars 2015. Sida 28 av 31