Multiresistenta bakterier och antibiotikaanvändning Jesper Ericsson Överläkare infektionskliniken Västerås / Strama 12 september 2013
Antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård 2013-09-13 Infektionsutbildning i Västerås Jesper Ericsson 2
Introduktion av nya antibiotikaklasser Sulphonamides Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Aminoglycosides Penicillins Trimetoprim Israel :3% av all sjukhus- mortalitet är r relaterad till multiresistenta Gramnegativa bakterier (Carmeli 2006) Lipopeptides Oxazolidinones 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2013-09-13 Infektionsutbildning i Västerås Jesper Ericsson 3
Den nuvarande paradoxen Ökad Antibiotikaresistens Minskande investeringar i forskning och utveckling av nya antibiotika Sjuklighet Dödlighet Kostnader Förtroende
Selektion Resistens Trängsel Bristande hygien Mer antibiotika Spridning Fler infektioner + ökad kolonisation med resistenta bakterier Bristande hygien
Vårdplatser/ 1000 invånare i olika länder
Tarmfloran Tarmfloran är ett förvärvat metabolt organ i kroppen som består av 1-2 kg bakterier och till antalet uppgår dessa till 10 12-10 14. Målsättningen är att vi ska leva i symbios med varandra. Genom att ge antibiotika påverkar vi detta samspel.
Hur utvecklas antibiotikaresistens Bakterier delas sig hela tiden Generationstiden kan vara så kort som 30 min Mängden bakterier i en infektionshärd är mycket stor. Stort antal spontana mutationer Om mutanten har en överlevnadsfördel så kommer den att bli dominant. Det måste vara en stor fördel om den ska överleva utan antibiotikatryck
Selektion av resistenta kloner En liten andel av bakterierna är resistenta Under ett antibiotikatryck får den klonen en överlevnadsfördel. Ökar den resistenta bakterien i antal ökar risken för att den ska orsaka infektion eller spridas Spridning kan ske till andra människor Spridning i form av överföring av resistensgenen kan ske mellan bakterier av olika art.
Antibiotika och djur
Hälften av all antibiotika används till djur Stor del går åt till livsmedelsproducerande djur. Utanför EU används ab i tillväxtsbefrämjande syfte. Förbjudet i Sverige sedan 1986. Förbjudet i EU sedan 2006. Dock fortf herd treatment, ca 15%
Total försäljning av antibiotika till djur. Sverige 60 50 Ton aktiv substans 40 30 20 Tillväxtökande syfte Gruppbehandling Indivduell behandling 10 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2007 2008 2009 Data från Antibiotika och djur i Sverige 2009 SVA
Proportion av ab användning i Sverige 2009 Människor 65 ton, Djur 15 ton Data från Swedres 2009
Övervakningsprogram för bakterier i livsmedel och hos djur finns i EU o N Am. Ab resistens hos djur övervakas i Sverige av SVARM. Ab resistens hos livsmedel övervakas nu sedan 2009 av SVA och livsmedelsverket.
Problemresistensgener ESBL/Amp C Meticillinresistens Kinolonres Makrolidres glukopeptidres
Olika spridningsvägar Bakt fr slaktdjur hamnar i livsmedel Bakt fr djur och människor överförs via fekalier till vegetabilier Människor som bär på res bakterier kan kontaminera maten vid tillagning. Starterkultur vid fermentering kan innehålla res bakterier Bakterier i probiotika kan innehålla res gener.
Hur smittas vi med resistenta bakterier? Via mat, framför allt utomlands På sjukhus När vi är extra känsliga t. ex efter att ätit antibiotika Via direktkontakt med andra människor eller djur.
MRSA
Förekomst av MRSA i Sverige och Västmanland 2003-2012 Data från Smittskyddsinstitutet
MRSA i Europa 2011
MRSA Jämförande studie från 2009. SSI Tre grupper; ingen infektion MSSA, MRSA Problem att MRSA pat var sjukare. Kontroll MSSA MRSA Återintag 90 d 10,2% 87,1% 77,5% Död 90 d 3,0% 7,0% 16,7% Vårdlängd 5 d 15 d 21 d vårdkostnad 38735 USD 55667 USD 79029 USD Andersson Deverick J, Clinical and financial outcome due to MRSA surgical site infection. A multi center matched outcome study, www.plosone.org
Hur gör vi? Först kallas alla kända MRSA patienter till besök på infektionsmottagningen Därefter provtagning från näsa, svalg och perineum var sjätte månad tills tre negativa odlingar, om man är hudhel.
Förekomst av ESBL bildande Enterobacteriacae I Sverige och Västmanland 2007-2012 Data från Smittskyddsinstitutet
MDR gramnegativer En review artikel från 2008 gav följande resultat. Antal studier som gav positivt resultat/totalt antal Typ av bakterie Mortalitet LoS Extra Kostnad ESBL 5/10 6/7 3/3 MDR Pseudomon as Karbapenemre s Acinetobacter 6/7 - - 3/4 4/5 1/1 Giske, Christian G. Clinical and economical impact of common MDR gramnegative bacilli, AAC, mar 2008, 813-821
ESBL+ E. coli i Europa 2011
Multires Klebsiella pneumoniae i Europa 2011
Kinolonresistenta E. Coli i Europa 2011
Italy Austria Norway Latvia2) Estonia2) The Netherlands Russian Federation 35 30 25 20 15 10 5 0 2013-09-13 Öppenvårdsförsäljning av antibiotika i 30 europeiska länder 2006 J01 exkl metenamin Källa: ESAC, www.esac.ua.ac.be Infektionsutbildning i Västerås Jesper Ericsson 34 Portugal Slovakia Israel Ireland Croatia Iceland Poland2) Spain3) Lithuania1) Bulgaria1) Hungary Finland Czech Rep. United Kingdom2) Denmark Slovenia Germany2) Sweden Luxembourg Belgium Greece1) Cyprus1) France DDD/1000 in och dag
Antibiotikaförbrukning per åldersgrupp 1987-2011 -64 % -47 %
Percentage of Carbapenemes J01DH and Piperacillin whith tazobactam J01CR05 of all antibiotics in hospital care in Sweden 2011, per county
Andelen penicilliner med smalt spektrum (J01CE01 och 02) av den totala antibiotikaförsäljningen (J01 exkl. metenamin) på slutenvårdsrekvisition ökade något i de flesta län 2011 jämfört med 2010. Det skiljer 13,1 procentenheter mellan det län som har störst och lägst andel smalspektrumpenicilliner. Störst procentuell ökning 2011 jämfört med 2010 ses i Kronoberg. På riksnivå ökade andelen något under 2011 jämfört med 2010, från 13,2% till 13,6%. * DDD enligt WHO är för PcG 3,6 g. I Sverige används normalt dygnsdoseringar högre än 3,6g. Vid analys av PPS resultaten (samtliga studier, N=754) fås ett genomsnittlig ordinerad dygnsdos på 6,9g för patienter inom vuxenspecialiteter. Dygnsdosering varierar dock inom landet vilket bör beaktas. ** Inkluderar all antibiotikaförsäljning på slutenvårdsrekvisition, dvs. även antibiotika som försålts på slutenvårdsrekvisition till andra enheter än sjukhus t.ex. äldreboenden (se bild 20-21). 37
Paradigmskifte! FRÅN: Virus eller bakterie TILL: Är patienten tillräckligt sjuk för att ha nytta av antibiotika? Endast om JA: Är infektionen kliniskt en bakteriell infektion? Komplettera vid behov med Strep A, CRP, röntgen, urinstickor etc) Erbjud antibiotika till de sjukaste!
Snygga visst Men inte så hygieniska...
Lite bättre hygien
Och så här ska det se ut
Tack för uppmärksamheten!