Antibiotikaresistens

Transkript

1 Antibiotikaresistens Konsekvensen av -vetenskapssamhällets oförmåga att påverka folhälsopolitiken -ett icke fungerande marknadssystem för läkemedelsutveckling

2 Resistance Use and misuse New antibiotics Marketing

3 whenever I get these symptoms and go to a doctor, he gives me the same medicine and charges me 10 rupees. So why not just buy the medicine? Dua V et al. 1994

4

5

6 We should seek a more pieceful coexistance with pathogens.. Antibiotics that are used as prophylaxis or as growth factors would allow antibiotic resistance and new diseases to breed Hospitals are bacteriologically dirty places. The relative protection from disease afforded by antibiotics is bought at the cost of a huge ransom..

7 ANTIBOTIKA Selektion TRÄNGSEL HYGIENBRIST Spridning MIKROBIELLA FAKTORER

8 ANTIBIOTICS OVERCROWDING.SPREAD

9

10 Pandemic spread Worldwide spread of the 23F clone of penicillin resistant pneumococci USA Mexico Colombia U. K France Thailand Korea Japan Taiwan Singapore Argentina Brazil S. Africa

11 % % penicillin resistant Penicillin-resistant S. pneumoniae United States ( ) Resistant Intermediate Year Doern. Am J Med 1995; 99:3S 7S Jacobs et al. ICAAC 1999, abstract C-61 Jacobs et al. AAC 1999: 43:1901 Alexander Project data 1998/9.

12 Kausalsamband? Antal mobiltelefoner i USA (x 1000) Frekvens pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet (%) 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4, , År

13 Sales of different classes of antibiotics expressed as DDD/1000 inhabitants and day to outpatients 1997 in the 15 EU countries. DDD/1000 inhabitants and day 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 others macrolides and lincosamides J01F quinolones J01M trimethoprim J01EA tetracyclines J01A cephalosporins J01D narrow spectrum penicillins J01CE penicillins with extended spectrum J01CA 0,00 France Spain Portugal Belgium Lu xemburg Italy Greece Finland Ireland England Austria Germany Sweden Denmark Net herlands Cars O, et al. Lancet 2001; 357:

14 25 20 Förhållandet mellan antibiotikaanvändning ( betalaktamantibiotika och makrrolider) och penicillinresistens hos pneumokocker i EU SPA DDD/1000/day SWE FIN UK ITA BEL LUX POR IRE 5 GER NET % Resistance Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:

15 Odds ratio of exposure to trimethoprim in patients with bacteria resistant to trimethoprim versus those with sensitive bacteria Donnan PT, Wei L, Steinke DT, et al. BMJ 2004; 328:1297.

16

17 Multi-Resistance in Pneumococci % Resistant to Pen-S Pen-I Pen-R Erythromycin Doxycycline Chloramphenicol Co-trimoxazole Ciprofloxacin Alexander Project to 1992

18 Romania Malta Cyprus Portugal Greece UK Ireland Italy Israel Croatia Belgien France Spain Latvia Lettland Bulgaria Germany Poland Slovakia Luxembo Hungary Austria Slovenia Czech Estonia Finland Denmark Holland Sweden Norway Iceland MRSA in Europa 2004 Källa: EARSS. % MRSA

19

20 MRSA bacteraemia: EARSS % S. aureus Neth Den Fin Swe Aus Ger Bel UK Italy Ire

21 Probable location for acquiring MRSA, Stockholm county Community Hospital Primary care Home for the elderly Community Hospital Primary care Home for the elde Abroad (community and hospital) Unknown Abroad (commun hospital) Unknown

22 30 Escherichia coli: proportion of invasive isolates with resistance to fluoroquinolones in six European countries Data source: EARSS Proportion (%) R Portugal (PT) Germany (DE) Bulgaria (BG) Austria (AT) Belgium (BE) Sweden (SE)

23

24 Rationell antibiotikabehandling Andel patienter med en viss diagnos som behandlas enligt gällande terapirekommendationer

25 Stramas diagnos-receptstudier 2000 och 2002: Nedre urinvägsinfektion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% No treatment Others Fluoroquinolones Trimethoprim and sulfonamides Trimethoprim Cephalosporins Tetracyclines Fosfomycin Nitrofurantoin Pivmecillinam 0%

26

27 Virulent kinolonresistent C difficile stam Rapporter från USA, Kanada, England, Holland: Utbrott resp. ökad incidens C difficile associerad diarré (CDAD) på sjukhus Spridning av stam med ökad virulens Överproducerar toxin A och B Producerar annat toxin, okänd betydelse Fluorokinolon-resistent

28 Prospektiv kanadensisk studie 12 kanadensiska sjukhus 2004, 1703 pat 22,5 CDAD/1000 inläggningar 30-dagars attributable mortalitet: 6,9 % (jämfört med 1,5 % vid studie 1997) Fall-ktr studie: fallen hade oftare fått fluorokinoloner (OR 3,9) resp. cefalosporiner (OR 3,8). De flesta pat infekterade med den virulenta kinolonresistenta stammen

29

30 The Current Paradox Antibiotic Resistance Drug Development

31 Will we have antibiotics in the future? Strategies: Extending the lifetime of existing antibiotics and Developement of new antimicrobial agents

32 A difficult balance The best interests of the individual The global need for sustainable antibiotic use

33 Optimerad antibiotikaanvändning - Strikta indikationer för antibiotika Omvärderade indikationer Optimerad dosering /behandlingstid - Förbättrad diagnostik - Producentobunden information/utbildning

34 Spontaneous cure vs. antibiotic treatment 100 Spontaneous clinical cure Cure with antibiotic treatment % patients Time

35 Stramas diagnos-receptstudier Akut otit hos barn >2-15 år 2000 och 2002 n= ingen behandling n= ingen behandling PcV Amp Amox Amox+klav Cefalosporin Trim+/-sulfa Macrolides Ref PcV Amp Amox Amox+klav Cefadroxil Trim+/-sulfa Makrolid Ref

36 8000 Besök för akut mellanöreinflammation i Primärvård Centrala Distriktet, Linköping (Sven Engström, Linköping) Antal besök År

37 Antibiotikaförsäljningen i de Nordiska länderna Iceland Finland Sweden 5 Norway Denmark - DDD/1000 inhabitants/day

38 Mastoidit Mastoidit 0-2 år Mastoidit 0-6 år Mastoidit 0-14 år

39 Peritonsillit 0-14 år

40 Introduction of New Antibiotic Classes Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Sulphonamides Aminoglycosides Penicillins Lipopeptides Oxazolidinones 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s O.Cars.Inf-läk vårmöte 2001

41 Appropriate antibiotic use/prescribing A MOVING TARGET Difficult diagnosis Risk/benefit assessment Major knowledge gaps Principles of appropriate antibiotic prescribing Increased precision in defining indications for antibiotic treatment Increase awareness of antibiotic resistance and its conseqences In vitro and animal studies; Improved design of clinical trials

42 Kinoloner UVI Örebro läns landsting Mårten Prag

43 Antibiotikagrupper, de 6 vanligaste, cystit. n=820 terapier, vuxna, riket PPS Fluorokinoloner Penicilliner utvidgat spektrum Trimetoprim Cefalosporiner och liknande Nitrofuranderivat Samhällsförvärvad infektion Vårdrelaterad infektion Sulfonamider+trimetoprim %

44 Rekommenderade medel vid nedre UVI, ÖLL Kvinnor: 1. Furadantin el Selexid el Trimetoprim 2. Ciprofloxacin (tid Lexinor) Män: Trimetoprim el Ciprofloxacin (tid Lexinor)

45 Ciprofloxacin i stället för Lexinor Ciprofloxacin är in vitro 2-3 gånger så effektivt som norfloxacin Ciprofloxacin har dessutom bättre biotillgänglighet än norfloxacin Norfloxacin kan vara mer resistensdrivande Inte längre väsentlig prisskillnad

46 Antibiotikagrupper, cystit, samhälls- och sjh-förv, n=50 terapier, vuxna, Örebro län, PPS Trimetoprim Penicilliner utvidgat spektrum Fluorokinoloner Nitrofuranderivat Cefalosporiner och liknande Penicilliner betalaktamashämmare Isoxazolylpenicilliner Samhällsförvärvad infektion Vårdrelaterad infektion Antal

47 Cystitmedel, med/ger, kir, gyn, ort, urolog klin, antal terapier. (Totalt 256 terapier.) Örebro län, STRAMA-sjukhus Norfloxacin Trimetoprim Mecillinam+Amoxicillin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Antal terapier

48 Urinvägsantibiotika (cystitdos) i öppen vård till boende i Örebro län TRIMETOPRIM SELEXID FURADANTIN 50 mg 23,4 20,6 19,9 LEXINOR 200 mg 12,5 12,3 12,9 jan-juni -00 juli-dec -00 jan-juni -01 jul-dec -01 jan-juni -02 juli-dec -02 jan-juni -03 juli-dec -03 jan-juni -04 juli-dec -04 jan-juni -05 juli-dec -05 % DDD

49 Antibiotikaval vs rätt diagnos Pos nitrittest + feber eller CRP = UVI!

50 Asymtomatisk bakteriuri 10 % i 70-årsåldern upp till 50 % i vårdboenden! ger utslag på nitritsticka