VASKULÄR MEDICIN. I detta nummer: Mer testosteron Mindre riktigt socker Ny njurbok och mer...

VASKULÄR MEDICIN Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin 2015 Volym 31 Nr 2 I detta nummer: Mer testosteron Mindre riktigt socker Ny njurbok och mer...

BIOTECHNOLOGY vs CARDIOVASCULAR DISEASE the fight is on. A GLOBAL EPIDEMIC read more at www.amgen.se AMG 145-SWE-AMG-071-2014-March-P Gustav III:s Boulevard 54 Box 706 169 27 Solna 08-695 11 00

Innehåll VASKULÄR MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin (SVM) Redaktör och ansvarig utgivare Professor Fredrik Nyström Endokrinmedicin Universitetssjukhuset i Linköping 58185 Linköping Tel. 010-103 77 49 fredrik.nystrom@regionostergotland.se Redaktionsmedlemmar Specialistläkare Isak Lindstedt Ekeby vårdcentral, Ekeby, Skåne isaklindstedt@hotmail.com Specialistläkare Magnus Wijkman Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping, 601 82 Norrköping magnus.wijkman@regionostergotland.se Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicins styrelse Anders Gottsäter (ordförande) Mia von Euler (vice ordförande) Fredrik Nyström (redaktör) Jonas Spaak (sekreterare) Ingar Timberg (kassör) Ewa Drevenhorn Elias Johansson Thomas Kahan (adjungerad) Stefan Agewall (adjungerad) Nr 2 2015 Volym 31 3 Ledare: Människors möte borde vara så 4 Från redaktionen: Lättare att lägga till än att ta bort 6 Ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom av testosteron-substitution? 9 Hur kan vi rädda sex miljoner människoliv per år? 12 Endovaskulär intervention, trombektomi vid ischemisk stroke 14 Strokesjuksköterskemottagning - ett sätt att säkra vårdkedjan efter stroke 18 Sockersötade drycker, dietdrycker och kardiovaskulär risk 22 SSTH: Påverkar livstilsfaktorer risken för venös tromboembolism? 25 Komplikationer efter en förstagångsventrombos hos kvinnor 28 Förord från redaktören till boken Njurmedicin 29 Njure och hjärt- kärlsjukdom 36 Aktuell avhandling - Njurmedicin 40 Kongresskalender Adressändringar Via vår hemsida www.hypertoni.org eller posta till Kjerstin Ädel Malmborg Myntgatan 14, 214 59 Malmö eller sänd uppgifterna till: info@medkonf.se Annonser Dan Johansson (dan@mediahuset.se) Tel. 031-707 19 30 Layout Eva-Lotta Emilsdotter lotta@mediahuset.se Tryckt hos ÅkessonBerg Emmaboda. Tel. 0471-482 50 VASKULÄR MEDICIN trycks på miljögodkänt papper Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin 2015 ISSN 2000-3188 (Print) ISSN 2001-8150 (Online) Omslagsbild: Fredrik Nyström Rättelse Artikeln om Nya råd om hypertonikontroll vid diabetes, uppdaterad meta-analys i förra numret av VM hade inte bara Peter M Nilsson som författare utan den var också författad av Carl Johan Östgren, professor i allmänmedicin vid Hälsouniversitetet i Linköping. Annonsen om Inbjudan till den 4:e nordiska forskarutbildningskursen den 1 3 oktober 2015 sidan 45 i förra numret fick felaktigt loggan för SIM i bakgrunden, det skulle varit SVMs logga. www.hypertoni.org

Xarelto (rivaroxaban) Ett NOAK a med fem indikationer inom venös och arteriell tromboembolism SPAF Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer b LE Behandling av lungemboli (LE) och före byggande av återkommande DVT och LE c AKS Förebyggande av trombos efter akut koronart syndrom (AKS) d OS Förebyggande av venös tromboembolism efter kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik e DVT Behandling av djup ventrombos (DVT) och förebyggande av återkommande DVT och LE c a. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. b. Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. c. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), samt före byggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. d. Förebyggande av atero trombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer. e. Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Indikationer: 2,5 mg: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer (EF). 10 mg: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik (F). 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Dosering: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer: rekommenderad dos är 2,5 mg två gånger dagligen. Patienterna ska också ta en daglig dos om 75 100 mg acetylsalicysyra eller en daglig dos om 75 100 mg acetylsalicylsyra i tillägg till antingen en daglig dos om 75 mg klopidogrel eller en vanlig daglig dos av tiklopidin. Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik: rekommenderad dos är 10 mg som tas oralt en gång dagligen. Den inledande dosen ska tas 6 till 10 timmar efter operationen, förutsatt att hemostas har etablerats. Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: för patienter med måttligt (kreatininclearance 30 49 ml/ min) eller svårt (kreatininclearance 15 29 ml/ min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: vid förebyggande av aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer och hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik behövs ingen dosjustering hos patienter med måttlig nedsatt njurfunktion. Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande 2 VASKULÄR MEDICIN 2014 Vol 30 (Nr 1) L.SE.03.2015.1608 DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärneller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Samtidig behandling av AKS i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15 29 ml/ min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/ min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www. fass. se. Förpackningar och förmån: 2,5 mg: 56 tabl. (EF). 100 tabl. (EF). 168 tabl. (EF). 10 mg: 10 tabl. (F), 30 tabl. (F), 100 tabl. (EF). 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www. fass. se. Datum för senaste översynen av produktresumén december 2014. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bilbo & Co

LEDARE Människors möte borde vara så Denna ledare skrivs på tåget hem från det XVII kardiovaskulära vårmötet i Örebro. Ett evenemang som årligen lockar drygt Enligt 1200 deltagare SVMs stadgar med intresse (vilka du för enklast hjärt- och hittar kärlsjukdomar, på vår hemsida och har www.hypertoni.org utvecklats till Sveriges ) är vår största förenings mötesplats ändamål för att vårdpersonal utveckla läkekonsten med dessa med sjukdomar avseende som på huvudintresse. hypertoni, stroke SVM och har kärlsjukdomar. varit i högsta grad I stadgarna involverade anges i mötet; att vi redan skall uppnå från början ändamålet har föreningen genom att stödja deltagit forskning i planeringen, och utbildning, föreslagit samt symposieämnen att väcka intresse och föredragshållare. för och sprida kunskap om ämnesområdet. Föreningens Några symposieämnen styrelse har medlemmarnas på uppdrag under att årets se till möte att ovanstående var nya vi fokuserat åstadkoms riktlinjerna på bästa för prevention sätt. Ett av av de kardiovaskulär förstås sjukdom genom och utgivningen multidisciplinär av den viktigaste tidskrift mottagningsverksamhet du just läser Vaskulär för multisjuka Medicin. hjärtpatienter. Dock har SVM Båda även dessa en symposier lång tradition lockade av att ett stort arrangera antal deltagare. kurser, vetenskapliga Hypertension möten som etc riskfaktor för att ytterligare uppmärksammades sprida kunskap dessutom ämnesområdet i ett eget symposium, enligt intentionerna och i programpunkt De senaste organiserad åren har av dock Vårdpersonal förutsättningar- inom ovan. na cardiologi för denna (VIC) typ diskuterades patienter med claudicatio intermittens, Anders Gottsäter en grupp som länge fått mindre Ordförande medicinsk för behandling än de rätteligen förtjänar, men å andra SVM sidan behandlats invasivt kirurgiskt i större utsträckning än vad som rekommenderas i både nationella och internationella riktlinjer. Inom ett par veckor avhålls ytterligare ett vårmöte som påtagligt tangerar föreningens intresseområde. Sveriges kärlkirurger kommer att träffas i Båstad, och där interfolierat med rena kirurgiska programpunkter diskutera medicinsk behandling av kärlkirurgiska patienter. Glädjande nog kommer man i det svenska kärlregistret, Swedvasc, framöver att tydligt redovisa kvaliteten på även den medicinska behandlingen av de kärlkirurgiska patienterna. Denna har under många år varit eftersatt jämfört med tex kardiologiska patienter. De siffror som kommer att presenteras i Båstad visar dock att situationen på senare år har avsevärt förbättrats, tex får 81,2 % av patienter med benartärsjukdom statiner en månad postoperativt och av patienter som et år tidigare opererats för carotisartärsjukdom är 86% statinbehandlade, 86% får salicylika och 9% peroralt antikoagulantium. Mer intressanta behandlingssiffror från Swedvasc kan studeras i detalj på http://www.ucr.uu.se/ swedvasc/ För SVM, en förening som kan sägas verka i gränssnittet mellan internmedicin, kardiologi, kärlkirurgi och neurologi är ovanstående mycket glädjande. Kardiologiskt specialiserade sjuksköterskor i VIC uppmärksammar en traditionellt kirurgisk sjukdom som claudicatio intermittens, samtidigt som kärlkirurger framgångsrikt vässar det farmakologiska omhändertagandet av sina patienter. De tidigare tämligen rigida specialitetsgränserna är alltså i vissa avseenden på väg att suddas ut. Detta gör naturligtvis vardagen mycket roligare för oss som arbetar med kärlmedicin, men de stora vinnarna på sikt är förstås våra patienter. En aktuell amerikansk artikel (De Martino RR, et al. J Vasc Surg 2015;61:1010-9) bekräftar att adekvat behandling med statiner och trombocytaggregationshämmare minskar mortaliteten hos patienter som utskrivs efter kärlkirurgiska ingepp. För att kärlpatienternas behandling skall kunna optimeras oavsett var deras ateroskleros ha råkat ge symtom, och även ur vår förenings synvinkel i allmänhet vore det förstås fördelaktigt om de två ovannämnda mötena i en inte allt för avlägsen framtid skall kunna samlokaliseras. Deltagarna skulle då ha möjlighet att välja fritt mellan föredrag med farmakologisk, invasiv och omvårdnadsmässig inriktning. Som Vaskulär Medicins bildade läsare redan noterat är titeln på denna text lånad från en stor Malmöpoet, Hjalmar Gullberg (som förstås uttryckte sina synpunkter på mänskliga mötesformer avsevärt mer elegant). Ett gemensamt vårmöte är kanske en orimlig förhoppning, men i en verklighet som de senaste decennierna sett bland annat återföreningen av Väst- och Östtyskland och fusionen mellan sjukhusen i Lund och Malmö är ingenting riktigt omöjligt. Medan tåget glider hemåt genom det som Gullberg i dikten benämner ödslig skog kan man åtminstone låta fantasin skena. Anders Gottsäter Ordförande SVM VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 3

FRÅN REDAKTIONEN Lättare att lägga till än att ta bort Jag föreläser ofta om fetma. Ibland lyfter jag fram ett påstående som jag konstigt nog inte kan minnas att jag fått så mycket kommentarer till, att det egentligen inte borde gå att hitta en lättare åtgärd än att banta, man skall ju inte göra någonting alls, man skall ju till och med göra mindre än man brukar, man skall äta mindre. Detta är ju alltså ingen aktiv åtgärd, det är tvärtom, man låter bli att göra något. Så varför är det bevisligen så svårt ändå?? Svaret i detta fall är väl i många avseenden rätt uppenbart, när man minskar på maten som man egentligen hade velat konsumera så aktiveras en massa hormonella signaler som gör oss hungriga och sugna och som pockar på vår uppmärksamhet och stör oss så mycket att denna icke-åtgärd ändå blir svår att uppfylla [1, 2].Men det är verkligen ofta så mycket mer populärt att lägga till saker så att man indirekt åstadkommer en minskning eller mer allmänt den förändring som man önskar. Inom vaskulär medicins område, arterioskleros, så är det inte bara fetma som är en riskfaktor, andra klassiska riskfaktorer som kan vara för höga är kolesterolvärden, blodsocker och blodtryck. Alla dessa variabler går att åtgärda genom att ta bort saker. Man kan minska saltintag för att sänka blodtrycket, minska i vikt för att sänka kolesterol (eller iallafall triglycerider) och för att sänka blodsockret. Triglycerider och bukfetman verkar man specifikt kunna minska genom att sänka intaget av kolhydrater [3, 4]. Men du läsare, med klinisk erfarenhet, måste ändå hålla med om att detta sällan ger så stora effekter. Så mycket oftare får vi framgång genom att addera något istället för att ta bort, det är återigen helt enkelt för tråkigt att ta bort saker i tillräcklig omfattning för att det generellt sett skall vara effektivt. Så vi får be patienterna att ta extra mediciner, att lägga till ett piller eller två, som sänker blodtryck, lipider samt blodsocker. Detta trots att till exempel saltrestriktion inte bara sänker blodtrycket utan att det också minskar morbiditet när man följer upp patienterna tillräckligt länge [5]. Och att samma mat kan sälja bra med mindre salt i olika länder visar den stora variationen i McDonald s matens saltinnehåll i världen, som kan variera trefaldigt [6]. Det är solen som lägger till all den energi som vi behöver i våra liv. Lovisa Nyström 12 år. Många försöker trots allt på egen hand att åtgärda sina riskfaktorer med att lägga till annat än just läkemedel. Vid livsstilsåtgärder som innebär tillägg finns det oftast en avsändare eller partner som kan sälja något, dvs tjäna pengar. Kanske det kan vara en anledning att det är så mycket vanligare att man därför lägger till än tar bort? Vi har massor med nya och gamla hälsokostpreparat eller urgamla och beprövade örter som säljs på olika naturapotek. Folk konsumerar olika tillskott och lägger flera miljarder per år på detta för att försöka minska i vikt eller sänka sina olika höga värden. Eller så vill man minska sin trötthet med olika till synes trovärdiga örter som anses vara naturliga. Detta visar ju att väldigt många personer är beredda på att satsa tid och framförallt pengar på sin hälsa, något som bara det i sig brukar koppla till bra prognos. Följsamhet till placebo innebar faktiskt en bättre prognos till och med [7], så till och med om preparaten vore ofarliga och verkningslösa så skulle man vänta sig att dessa personer skulle ha en bra prognos. Men nej- i detta fall verkar det inte stämma, de som köper vitaminer att stoppa i sig i Sverige har faktiskt sämre prognos än de som inte gör det enligt en aktuell undersökning [8]. Dessa data passar ju med att man sett att tillskott av vitaminer i randomiserade studier ofta gett upphov till ökad sjuklighet när det jämförts med placebo [9]. Själv var jag faktiskt en av prövarna i HOPE TOO studien där man testade antioxidanten vitamin E. Och vad fann man i detta tillägg? - jo ökad sjuklighet. Man fick mer hjärtsvikt i gruppen som fick vitamin E tillskott jämfört med placebo [10]. Envisast av alla icke-farmakologiska tillläggsåtgärder för att minska hjärt- kärlsjukdom är nog ändå rådet att öka den fysiska aktiviteten. Men när detta systematiskt testades i LOOK AHEAD studien, i och för sig ihop med att minska i vikt (äta mindre, särskilt mindre fett), så sjönk vissa riskmarkörer, men slutresultatet blev inte någon positiv effekt på kardiovaskulär sjuklighet. Det var helt effektlöst på kardiovaskulär risk att banta med lågfettkost när detta kombinerades med fler och längre raska promenader [11]. Som jag rapporterade om från Endokrinmötet i förra numret vid min föreläsning om risker med fysisk aktivitet, så visar färska studier att ju fler Vasalopp man kört ju större risk har man att drabbas av allvarliga hjärtarytmier de kommande åtta åren (korrigerat för ålder förstås)[12]. Jag träffade nyligen tre vältränade kollegor med vilka jag började läsa medicin med för drygt 30 år sedan i Uppsala. Min kollega som haft allra bäst kondition, som lätt sprang ifrån oss 4 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

andra under 80-talets joggingvurm, kommer ursprungligen från Dalarna. Så givetvis har han kört många Vasalopp. Vid direkt förfrågan om det exakta antalet lopp blev svaret snabbt Jag har kört 10 stycken Hur har det gått med din hjärtrytm då? Frågar jag reflektoriskt, snabbt svar här med Jo det är fixat. Jag har genomgått en mycket smärtsam men effektiv kryoablation kring lungvenerna som tagit bort mina arytmier, det var en spännande upplevelse! Så återigen, med addering av något som i sin tur tar bort, -80 grader C som tar bort hjärtceller på rätt ställe, så fixar kunniga kollegor till ett allvarligt problem, för många och orytmiska hjärtslag. Hur är det att lägga till eller ta bort inom farmakologin då? Jag hörde för många år sedan från en farmakolog ett svepande påstående som envist fastnat i min hjärnbark. Agonister fungerar nästan aldrig, de brukar bli otäcka biverkningar av dem, det är antagonister som är det som brukar vara bäst och säkrast, eller läkemedel som fungerar som hämmare av olika enzymer. Detta låter ju kolossalt svepande men jag måste ändå hålla med om att det ofta stämmer. Inom mitt fält, endokrinologi, är ett riktigt beprövat exempel att ge kortison som när det upptäcktes visade sig göra folk till synes pigga och starka och minska deras inflammationer. Men idag vet vi mer om långsiktiga bieffekter. Vi har också haft hypotesen om att agonisten östrogen såsom transkriptionsfaktor skulle bibehålla positiva effekter efter menopaus hos kvinnor, som ju har mindre kardiovaskulär sjukdom än män. Men i randomiserat upplägg ökades riskerna istället med denna substitution, man fick ökad risk för stroke [13]. Inom det kardiovaskulära området har vi exemplet PPAR Gamma agonister som rättar till lipidrubbningar sänker blodsocker samt minskar visceral fetma. Men de inducerar också vätskeretention och ökar frakturrisken, så den agonisten har vi minskat användningen av drastiskt [14]. Inom diabetes så satsar vi nu på hämmande preparat såsom SGLT 2 hämmare och DPP-4 hämmare, men vi har också de mycket effektiva GLP-1 agonisterna skall bli spännande se vad de kommer uppvisa vad gäller har endpoints! Men nog är de effektiva, senast i veckan hade jag en patient som på 2 månader halverat sitt fastesocker från 14 till 7 med Bydureon. Han ville till varje pris undvika att ta den annars så vanliga agonisten insulin Ta ett annat typexempel på att lägga till oftare ger följsamhet än att ta bort. Klassiskt är att man försöker lägga till mat för att minska i vikt i form av mellanmål. Jag har just avslutat en randomiserad studie av att lägga till nötter eller frukt som mellanmål och vi fann att båda grupperna ökade ca 0,7 kg i vikt på bara 2 månader. Och jag har nu hittat en tidigare studie där man faktiskt randomiserat till att ta bort eller lägga till frukost hos personer som hade som vana att antingen äta eller inte äta frukost. Båda grupperna testade bantning med eller utan frukost och man fann (förstås) att frukostfrihet gav numerärt lägre vikt för båda grupperna [15]. Så om du vill gå ned i vikt, sluta med frukosten om du i nuläget äter en sådan! Jag har gjort det för längesedan. Egentligen så hör man ju redan på orden hur svårt är det är att arbeta med livsstilsåtgärder som innebär minskning, att ta bort är ju negativt, men att lägga till saker däremot, det är ju positivt! Fredrik Nyström Från redaktionen Referenser 1. Rizzo M, Rizvi AA, Sudar E, et al. (2013) A review of the cardiovascular and anti-atherogenic effects of ghrelin. Curr Pharm Des 19:4953-4963. 2. Adams CE, Greenway FL, Brantley PJ (2011) Lifestyle factors and ghrelin: critical review and implications for weight loss maintenance. Obes Rev 12:e211-218. 3. Guldbrand H, Lindstrom T, Dizdar B, et al. (2014) Randomization to a low-carbohydrate diet advice improves health related quality of life compared with a low-fat diet at similar weightloss in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 4. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. (2008) Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 359:229-241. 5. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. (2007) Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 334:885. 6. Dunford E, Webster J, Woodward M, et al. (2012) The variability of reported salt levels in fast foods across six countries: opportunities for salt reduction. CMAJ 184:1023-1028. 7. McDermott MM, Schmitt B, Wallner E (1997) Impact of medication nonadherence on coronary heart disease outcomes. A critical review. Arch Intern Med 157:1921-1929. 8. Larsson SC, Akesson A, Bergkvist L, Wolk A (2010) Multivitamin use and breast cancer incidence in a prospective cohort of Swedish women. Am J Clin Nutr 91:1268-1272. 9. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C (2007) Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 297:842-857. 10. Lonn E, Bosch J, Yusuf S, et al. (2005) Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA 293:1338-1347. 11. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. (2013) Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 369:145-154. 12. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. (2013) Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 34:3624-3631. 13. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, et al. (2003) Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women s Health Initiative: a randomized trial. Jama 289:2673-2684. 14. Kung J, Henry RR (2012) Thiazolidinedione safety. Expert Opin Drug Saf 11:565-579. 15. Schlundt DG, Hill JO, Sbrocco T, Pope-Cordle J, Sharp T (1992) The role of breakfast in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 55:645-651. Avtackning Stefan Agewall avtackas som medlem i styrelsen för SVM och dess föregångare Angiologföreningen sedan 23 år av nuvarande ordförande Anders Gottsäter. Elias Johansson från Umeå valdes in som ny styrelsemedlem. VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 5

Ökar risken för hjärt- och kärlsjuk- dom av testosteron-substitution? Allt fler män efterfrågar utredning av misstänkt testosteronbrist. Men skall alla män med låga testosteronvärden erbjudas substitutionsbehandling, eller finns det risker med en okritisk inställning till behandling av hypogonadism hos män? Bristen på randomiserade studier av testosteronbehandlingens effekter på kardiovaskulär sjuklighet innebär att vi idag inte kan uttala oss kategoriskt om behandlingens säkerhetsprofil. I denna artikel presenteras ett par aktuella studier som talar för att substitutionsbehandling faktiskt kan vara förknippad med ökad kardiovaskulär risk. Det manliga könshormonet testosteron är ett steroidhormon och syntetiseras alltså ur moder- (eller vi kanske i det här sammanhanget ska säga fader-) molekylen kolesterol. Testosteron syntetiseras hos män framförallt i testiklarnas Leydig-celler, som stimuleras av hypofyshormonet LH (luteiniserande hormon). Den största fraktionen av cirkulerande testosteron är bundet till transportproteiner, framförallt till de leversyntetiserade proteinerna SHBG (sex hormone binding globulin) och albumin. Det biologiskt aktiva (icke-bundna) testosteronet svarar för endast cirka 2 % av det totala cirkulerande testosteronet. För att utöva sina fysiologiska effekter krävs att icke-bundet testosteron diffunderar in i sina målceller. Här sker en intracellulär metabolisering av testosteron till den mer än tio-faldigt starkare androgenreceptor-liganden DHT (dihydrotestosteron), en reaktion som katalyseras av enzymet 5-α-reduktas. Dihydrotestosteron binder till androgenreceptorn, vilket leder till att denna frigör sig från sitt associerade protein HSP (heat shock protein) och därefter bildar aktiverade receptor-dimerer. De aktiverade receptor-dimererna binder i sin tur till specifika sekvenser av DNA där transkription av androgenkänsliga gener induceras. Hos den vuxne mannen leder detta till bland annat de välkända anabola effekterna på muskulatur, skelett, talgkörtlar och prostatakörtel, samt till bibehållen manlig skäggväxt och kroppsbehåring, stimulerad erytropoes samt, under inflytande även av hypo- fyshormonet FSH (follikelstimulerande hormon), spermatogenes. Testosteron verkar hämmande på bröstkörteltillväxt samt på hypofysens och hypothalamus sekretion av LH och FSH respektive GnRH (gonadotropinfrisättande hormon). Testosteronets anabola effekter på skelettet medieras åtminstone till viss del av det kvinnliga könshormonet östradiol, som ju kan metaboliseras ur testosteron under inverkan av enzymet aromatas. Som kuriosum kan nämnas att detta elegant har kunnat visas genom den kliniska fenotypen (utebliven eller försenad slutning av epifyserna, och osteoporos) hos en man med en genetiskt betingad defekt i östradiolreceptorn 1. Vidare har en snarlik klinisk fenotyp beskrivits hos en man med genetiskt betingad defekt i enzymet aromatas 2. Genom att studera hypogonada män som substituerades med testosteron, och som samtidigt inom ramen för en experimentell studie behandlades med en aromatas-hämmare, kunde visas att testosteronbrist hos hypogonada män framförallt påverkar muskelmassa och muskelstyrka, medan den ökade fettmassan som ofta ses hos män med hypogonadism istället kunde tillskrivas samtidig brist på östradiol 3. Sexuell dysfunktion (erektil dysfunktion och nedsatt libido) kunde intressant nog tillskrivas såväl brist på testosteron som brist på östradiol. Vad är ett normalt testosteronvärde? För att ställa diagnosen hypogonadism hos män krävs en kombination av kliniska fynd/symptom och uppmätta låga testosteronvärden. Enligt Svensk Andrologisk Förening är testosteronvärden över 12 nmol/l sannolikt normala, medan värden under 8 nmol/l sannolikt är förenliga med testosteronbrist, och värden i intervallet 8-12 nmol/l är att betrakta som gråzons-värden som kan indikera brist men som också kan innebära helt adekvata testosteron-nivåer. I en studie av 3369 män i åldrarna 40-79 år fann man att minskad vigör ofta uppträder vid testosteronvärden under 13 nmol/l, minskad frekvens av morgonerektion ofta uppträder vid testosteronvärden under 11 nmol/l, och att erektil dysfunktion respektive nedsatt libido ofta uppträder vid testosteronvärden under 8.5 respektive 8.0 nmol/l 4. Det förefaller emellertid finnas en betydande inter-individuell variation vad gäller testosteronkänsligheten, och en teori som förklarar detta är att det finns genetiska polymorfismer som påverkar tesandrogenreceptorerna känslighet. Testosteronbrist som kardiovaskulär riskmarkör Låga testosteronvärden förefaller kunna användas som markör för ökad kardiovaskulär risk. En befolkningsbaserad brittisk epide- 6 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

miologisk studie av över 11000 män har exempelvis visat att låga testosteronvärden är förknippade med såväl ökat BMI, förhöjda triglycerider och ökad förekomst av diabetes, som med en signifikant ökad risk att avlida till följd av antingen kardiovaskulär sjukdom eller cancer 5. Även bland män med dokumenterad kranskärlssjukdom, har låga testosteronvärden förknippats med sämre prognos. I en brittisk studie av 930 män med patologiska fynd på kranskärlsröntgen, var ett testosteronvärde lägre än 15 nmol/l associerat med en drygt två-faldigt ökad risk att avlida till följd av kardiovaskulär sjukdom under en uppföljningstid av cirka sju år 6. Randomiserad studie av testosteronsubstitution I en uppmärksammad amerikansk studie som publicerades 2010, randomiserades 209 äldre män (äldre definierades här som 65 år eller äldre) med inskränkt rörelseförmåga ( limitations in mobility ) och uppmätt testosteronvärde inom intervallet 3.5 12.1 nmol/l, till behandling med 100 mg testosteron-gel dagligen, eller placebo 7. Dosen kunde justeras under studiens gång till doseringar mellan 50 150 mg. Det uppmärksammade huvudfyndet, vilket föranledde att studien avbröts i förtid, var att incidensen av hjärtsjukdomar var högre bland de testosteronbehandlade männen än bland de placebo-behandlade männen. Fyndet är naturligtvis oroväckande, men man får komma ihåg att indikationen för behandling inte överensstämmer med de aktuella behandlingsindikationer som rekommenderas av t ex Svensk Andrologisk Förening, och att doseringen av testosteron i många fall var betydligt högre än vad som förespråkas i aktuella riktlinjer 8. Vad studien visar är således att äldre män utan klar indikation för testosteronbehandling, som trots detta exponeras för i många fall suprafysiologiska testosterondoser, löper ökad risk för hjärtsjukdom. Amerikanska register-data I en amerikansk observationell registerstudie av över 55 000 män som ordinerats testosteronbehandling, jämfördes incidensen av icke-fatal hjärtinfarkt under året innan testosteron ordinerades, med incidensen under de första 90 dagarna efter att testosteron ordinerats 9. Man noterade en signifikant högre incidens av icke-fatal hjärtinfarkt efter att testosteron ordinerats i studiepopulationen som helhet. Åldersstratifierade analyser visade att detta huvudfynd förblev statistiskt signifikant bland de män som var 65 år eller äldre (n=7054), men inte bland män yngre än 65 år (n=48 539). Vid en närmare analys fann man emellertid att incidensen av hjärtinfarkt var signifikant högre efter testosteron-ordination än före testosteron-ordination hos män yngre än 65 år som dessutom hade en tidigare känd hjärtsjukdom i sjukhistorien. Författarna påpekar själva att studieresultaten får tolkas med försiktighet eftersom de bygger på retrospektiv analys av observationella data, och tyvärr hade man tillgång till alltför få variabler för att kunna presentera sin studiepopulation så noggrant som man kunde önskat. Det saknades exempelvis information om vilken indikation som låg till grund för att testosteron ordinerades, och laboratorievärden såsom testosteronvärde innan testosteronordinationen och hematokrit efter testosteronordinationen saknades också. Testosteronbehandling hos patienter som genomgått kranskärls-röntgen I en annan retrospektiv studie studerades 23 173 manliga amerikanska armé-veteraner, som både genomgått koronarangiografi och befunnits ha lågt testosteronvärde (< 10.4 nmol/l) under tidsperioden 2005-2011 10. Efter exklusion av patienter som redan behandlades med testosteron, eller som hade förhöjd hematokrit ( 50 %) eller förhöjt PSA-värde ( 4.0 ng/ml), kvarstod 8709 patienter som både genomgått koronarangiografi, hade lågt testosteronvärde och inte hade några laboratoriemässiga kontraindikationer mot testosteronbehandling. Av dessa 8709 var det 1223 som inledde behandling med testosteronsubstitution inom en mediantid av 531 dagar efter koronarangiografin. De som fick behandling hade i genomsnitt statistiskt signifikant lägre testosteronvärde än de som inte fick behandling (6.1 vs 7.2 nmol/l). De som fick behandling var något yngre (61 vs 64 år), hade oftare normal kranskärlsanatomi och mer sällan tidigare känd hjärtsvikt eller tidigare cerebrovaskulär sjukdom jämfört med de patienter som inte fick behandling, men detta till trots fann man att de som fick testosteronbehandling hade en högre risk att avlida eller drabbas av hjärtinfarkt eller stroke jämfört med dem som inte fick testosteronbehandling. Efter statistisk justering för bland annat förekomst av kranskärlssjukdom på angiografin, fann man att riskökningen för total mortalitet eller hjärtinfarkt eller stroke kvarstod statistiskt signifikant (HR 1.29, 95 % KI 1.04 1.58). Meta-analys av små randomiserade studier Beklagligt nog har vi ingen stor randomiserad studie att luta oss mot för att utvärdera säkerheten av testosteronbehandling men flera små effektstudier har publicerats, som dock var och en för sig saknat erforderlig statistisk styrka för att utvärdera eventuella effekter på kardiovaskulär sjuklighet och död. I dessa situationer kan ju meta-analyser vara en metod att sammanställa den dokumentation som trots allt finns. En aktuell meta-analys bygger på data från 27 randomiserade kliniska prövningar där sammanlagt 2994 män studerats 11. Huvudfyndet var att testosteronbehandling var associerad med en signifikant ökad risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom (OR 1.54, 95 % VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 7

KI 1.09 2.18). Resultaten är dock inte helt lätta att applicera i den kliniska vardagen eftersom flera av studierna inte krävde dokumenterat låga testosteronvärden innan patienterna randomiserades, men den oroväckande trenden med ökad risk för de testosteronbehandlade männen fanns alltjämt där. Sammanfattning Epidemiologiska studier har visat att män med låga testosteronvärden löper ökad risk att avlida i förtid på grund av kardiovaskulär sjuklighet, både i befolkningen 5 och i grupper av män med känd kranskärlssjukdom 6. Teoretiskt sett är det således tilltalande att försöka minska risken för kardiovaskulär sjuklighet och död genom att erbjuda män med låga testosteronvärden substitutionsbehandling. Det saknas emellertid välgjorda randomiserade studier som utvärderar effekten av testosteronbehandling på kardiovaskulär sjuklighet och död. En uppmärksammad studie där äldre män med tvivelaktig indikation för testosteronbehandling fick behandling med höga doser testosteron-gel visade ökad kardiovaskulär risk för de män som fick testosteronbehandling 7, och två observationella amerikanska registerstudier har kommit till liknande slutsatser 9,10. En meta-analys har också talat för att testosteronbehandling är förknippad med ökad risk 11. Data är emellertid motstridiga, och kanske är det trots allt så att män med korrekt diagnostiserad hypogonadism som behandlas med adekvat doserad testosteronsubstitution och följs upp på ett strukturerat sätt, har nytta av behandlingen ur ett kardiovaskulärt hänseende? Detta återstår emellertid att leda i bevis, så en randomiserad studie som kan påvisa den kardiovaskulära effekten av korrekt doserad testosteronsubstitution hos hypogonada män är synnerligen efterlängtad. Magnus Wijkman Specialistläkare Medicinkliniken i Norrköping Referenser 1. Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen resistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man. N Engl J Med 1994;331:1056-61. 2. Carani C, Qin K, Simoni M, et al. Effect of testosterone and estradiol in a man with aromatase deficiency. N Engl J Med 1997;337:91-5. 3. Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA, et al. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men. N Engl J Med 2013;369:1011-22. 4. Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010;363:123-35. 5. Khaw KT, Dowsett M, Folkerd E, et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospective Population Study. Circulation 2007;116:2694-701. 6. Malkin CJ, Pugh PJ, Morris PD, Asif S, Jones TH, Channer KS. Low serum testosterone and increased mortality in men with coronary heart disease. Heart 2010;96:1821-5. 7. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010;363:109-22. 8. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2010;95:2536-59. 9. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK, et al. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PloS one 2014;9:e85805. 10. Vigen R, O Donnell CI, Baron AE, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA 2013;310:1829-36. 11. Xu L, Freeman G, Cowling BJ, Schooling CM. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. BMC medicine 2013;11:108. Glöm inte att betala medlemsavgiften 2015 PG 26 85 31-1 8 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

Hur kan vi rädda sex miljoner människoliv per år? Behandlingen av hjärtinfarkt har genomgått en revolution under de sista 20 åren. I nuläget påbörjas en intensiv farmakologisk behandling hos alla infarktpatienter redan i ambulansen och i princip alla patienter med hjärtinfarkt genomgår undersökning med kranskärlsröntgen och ultraljud av hjärtat. En majoritet av hjärtinfarktpatienterna behandlas med så kallad revaskularisering, det vill säga ballong dilatation (PCI) eller koronar bypass kirurgi (CABG). Dödligheten vid hjärtinfarkt har kontinuerligt minskat under denna period. Nya läkemedel och nya strategier vid hjärtinfarkt har medfört att prognosen fortsätter att förbättras. Med en aktuell sjukhus mortalitet på cirka 3 % innebär detta att fortsatta förändringar/ förbättringar av den akuta hjärtinfarktvården har relativt begränsad potential. Istället behöver vi förbättra preventionen. Hur förhindrar vi att så många människor drabbas av hjärtinfarkt? Vi vet att tobaksbruk är det mest förebyggbara dödsorsaken över hela världen. WHO uppger (1) att tobak dödar upp till hälften av sina användare. Tobak dödar nästan sex miljoner människor varje år, varav mer än 5 miljoner är användare eller före detta användare och mer än 600 000 är icke-rökare som utsätts för passiv rökning. Om inte omedelbara åtgärder vidtas, kan den årliga dödssiffran stiga till mer än åtta miljoner år 2030 enligt WHO. Konsumtionen av tobaksprodukter ökar globalt, även om den minskar i vissa höginkomstländer som i norra Europa och i övre medelinkomstländer. Det ger en märklig känsla när man arbetar på en hjärtinfarkt avdelning (HIA) och lägger ner enormt stora resurser på en patient med akut ST höjningsinfarkt (STE- MI), med ambulans/helikopter transport, prehospital behandling, akut kranskärlsröntgen med ballongdilatation och en avancerad farmakologisk behandling som oftast ger ett gott resultat och sedan ser man efter ett dygn samme patient stå och röka utanför sjukhuset med telemetri utrustningen hängande runt halsen. Man kan förstås hävda att samhället inte ska lägga sig i valet av livsstil. Var och en ska kunna bestämma själv hur man ska leva. Men samtidigt är sjukvård och sjukskrivning dyrt för samhället (2) och om vi kan förebygga sjukdom innebär detta, förutom en minskning av individuellt lidande och förkortade liv, en betydande ekonomisk vinning för samhället. Det finns behov av politisk handling: man kan jämföra med att vi i trafiken accepterar sociala påbud och vissa begränsningar av den personliga friheten, såsom lagen om säkerhetsbälten och hastighetsbegränsningar för att rädda liv och förebygga skador. Vi tillåter inte heller att folk använder narkotika, trots att dessa droger dödar betydligt färre människor än tobaksrökning. Vidare föreligger åtskilliga studier som visar att rökning inte bara dödar rökaren, utan också orsakar skada på omgivande människor, till exempel familjemedlemmar och arbetskamrater. Som nämnt ovan dör varje år 600 000 icke-rökare som utsatts för passiv rökning enligt WHO (1). Nyligen publicerades data som visade på ett samband mellan ökad intima-media tjocklek (IMT) i halspulsådern och passiv rök (SHS) exponering hos rökfria vuxna personer (3). I en annan aktuell studie visades att barn till föräldrar som röker hade ökad risk att utveckla aterosklerotiska plack i halskärlen i vuxen ålder (4). Samma studiegrupp har tidigare visat att exponering för föräldrarnas rökning i barndomen var associerat med lägre endotel beroende flödesmedierad vasodilatation (5) och ökad IMT i karotis (6) i vuxen ålder. Men dessa variabler är surrogat endpunkter och måste tolkas försiktigt. I en mycket stor färsk metaanalys observerades inget samband mellan IMT progression i karotis och kar- VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 9

diovaskulära händelser, medan karotis IMT vid studiestart var positivt och robust associerat med framtida kardiovaskulär risk (7). Den sistanämnda observationen ökar relevansen i de rapporter som nämns ovan. Förutom surrogat endpunkts studier, finns det studier som visar att SHS är associerad med en signifikant ökning av hjärt-kärlsjukdom bland icke-rökare (1, 8-10). Således verkar det vara klart att även passiv rökning ökar risken för kranskärlssjukdom. Detta pekar på att rökningen inte är en enskild angelägenhet för rökaren utan att detta påverkar även rökarens omgivning som familj och arbetskamrater. Den spanska partiella rökfri lagstiftningen från 2006 åtföljdes av en minskning av akut hjärtinfarkt incidens och dödlighet. Detta var särskilt tydligt hos kvinnor, hos personer i åldern 65-74 år, och hos passiva rökare (11). Således har effektiviteten av rökningsrestriktioner för att förebygga CHD redan bevisats. Framstegen i behandling av patienter med hjärtinfarkt har således varit fantastisk under de senaste decennierna. Många forskningsprojekt har utförts med syfte att förbättra prognosen vid akut kranskärlssjukdom (12). Men ett rökstopp skulle förmodligen medföra större nytta avseende antalet sparade liv, än alla de farmakologiska framsteg och införandet av perkutan koronar intervention vid behandling av hjärtinfarkt har gjort under den medicinska utveckling som beskrivits ovan (12). Ett gemensamt europeiskt beslut att förbjuda rökning från 2030 bör vidtas. Ett första steg är att öka tobaksskatten i hela Europa så snart som möjligt och det andra steget är ett rökförbud. Hur länge kan vi acceptera att rökningen dödar sex miljoner människor varje år? Och hur länge kan vi acceptera att människor och företag tjänar pengar på dessa dödsfall? Stefan Agewall Professor, Hjärtkliniken Oslo Universitetssjukhus Ullevål och Oslo Universitet Referenser 1. WHO fact sheet 339. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs339. 2. Lundborg P. Does smoking increase sick leave? Evidence using register data on Swedish workers. Tob Control. 2007;16:114-8. 3. Chen WC, Yun M, Fernandez C, Li S, Sun D, Lai CC, Hua Y, Wang F, Zhang T, Srinivasan SR, Johnson CC, Berenson GS. Secondhand Smoke Exposure Is Associated with Increased Carotid Artery Intima-media Thickness: The Bogalusa Heart Study. Atherosclerosis 2015 Apr 7;240(2):374-379. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.002. [Epub ahead of print] 4. West HW, Juonala M, Gall SL, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L, Viikari JS, Raitakari OT, Magnussen CG. Exposure to Parental Smoking in Childhood is Associated with Increased Risk of Carotid Atherosclerotic Plaque in Adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation. 2015 Mar 23. pii: CIRCULA- TIONAHA.114.013485. [Epub ahead of print] 5. Juonala M, Magnussen CG, Venn A, Gall S, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L, Lehtimäki T, Jokinen E, Sun C, Viikari JS, Dwyer T and Raitakari OT. Parental smoking in childhood and brachial artery flow-mediated dilatation in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns study and the Childhood Determinants of Adult Health study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32:1024-1031. 6. Gall S, Huynh QL, Magnussen CG, Juonala M, Viikari JS, Kahonen M, Dwyer T, Raitakari OT, Venn A. Exposure to parental smoking in childhood or adolescence is associated with increased carotid intima-media thickness in young adults. Eur Heart J. 2014;35:2484-2491. 7. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Völzke H, Tuomainen TP, Sander D, Plichart M, Catapano AL, Robertson CM, Kiechl S, Rundek T, Desvarieux M, Lind L, Schmid C, DasMahapatra P, Gao L, Ziegelbauer K, Bots ML, Thompson SG, Yanez D, Juraska M, Srinivasan SR, Berenson GS, Sacco RL, Witteman JC, Breteler MM, Hofman A, Johnsen SH, Stensland E, Agewall S, Sitzer M, Steinmetz H, Dörr M, Schminke U, Poppert H, Bickel H, Kauhanen J, Ronkainen K, Empana JP, Ducimetiere P, Norata GD, Grigore L, Price J, Fowkes G, Willeit J, Bokemark L, Fagerberg B. Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG- IMT collaborative project): a meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2012;379:2053-62. 8. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease: epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation. 1991;83:1-12. 9. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart disease - a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med. 1999;340:920-926. 10. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation. 2005;111:2684-2698. 11. Agüero F, Dégano IR, Subirana I, Grau M, Zamora A, Sala J, Ramos R, Treserras R, Marrugat J, Elosua R. Impact of a partial smoke-free legislation on myocardial infarction incidence, mortality and case-fatality in a population-based registry: the REGI- COR Study. PLoS One. 2013;8:e53722. 12. Braunwald E. Cardiovascular pharmacology: a look back and a glimpse into the future. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2015; 1:7-9. 10 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

För strokeprevention till dina patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer Ingår i 2012 års ESC riktlinjer för AF 1 Vad är viktigt när du väljer antikoagulantium för att förebygga stroke? a b c d Bättre prevention av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin 2 (21 % RRR; 0,33 % per år ARR; p=0,01) Bättre säkerhetsprofil genom reduktion av allvarliga blödningar jämfört med warfarin 2 (31 % RRR; 0,96 % per år ARR; p<0,001) Bättre reduktion av mortalitet oavsett orsak jämfört med warfarin 2 (11 % RRR; 0,42 % per år ARR; p=0,047) Ingen INR-monitorering3 Eliquis : Det enda perorala antikoagulantium som uppvisar: www.eliquis.se Eliquis (apixaban) Rx. är en direkt faktor Xa hämmare, ATC-kod: B01AF02, med indikationer 1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik 2. Profylax av stroke och systemisk embolism (NVAF) hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer: med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder 75 år, hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass II). Eliquis är kontraindicerat vid kliniskt signifikant pågående blödning och vid händelse eller tillstånd som ger betydande risk för större blödning. Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Samtidig behandling med Eliquis och NSAID inklusive acetylsalicylsyra bör ske med försiktighet på grund av potentiellt högre blödningsrisk. Eliquis rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance < 15 ml/min, till patienter som genomgår dialys med mekanisk hjärtklaffprotes. Användning till patienter med kreatininclearance 15-29 ml/min bör ske med försiktighet. För patienter med NVAF och som uppfyller minst två av följande kriterier: ålder 80 år, kroppsvikt 60 kg eller serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l) samt för patienter med enbart allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min) rekommenderas en dossänkning. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Eliquis rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Eliquis finns som filmdragerade tabletter i styrkan 2,5 mg och 5 mg. Texten är baserad på produktresumé 19 september 2013. Eliquis är receptbelagt. Eliquis 2,5 mg och 5 mg ingår i läkemedelsförmånen. För fullständig information och pris se www.fass.se. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bristol-Myers Squibb AB, tel. 08-704 71 00, www.bms.se Pfizer AB, tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se. AF = förmaksflimmer ARR = absolut riskreduktion INR = International Normalised Ratio RRR = Relative Risk Reduction Se produktresumén och förskrivarguiden för Eliquis för ytterligare information. Kom också ihåg att ge patienten ett patientkort när du förskriver Eliquis. Referenser: 1. Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719 2747 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 992. 3. Produktresumé för Eliquis (apixaban). Publiceringsdatum: april 2014. Jobbkod: EUAPI476 www.eliquis.se VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 1 11

Endovaskulär intervention, trombektomi vid ischemisk stroke Trombolysbehandling av ischemiska infarkter har revolutionerat strokeomhändertagandet, både i fråga om utfall men också ifråga om inställning. På senaste halvåret har fyra studier presenterats som radikalt har ändrat evidensläget för en annan behandling som också kan innebära dramatiskt förbättrad funktionsnivå och prognos för vissa patienter med ischemisk stroke trombektomier. Stroke är en av våra folksjukdomar och drabbar ca 25 000 personer varje år i Sverige (1). Var femte som drabbas i Sverige avlider och många av dem som överlever får funktionshinder av olika grad med hjälpbehov, sänkt livskvalitet och i många fall svårigheter att återgå till tidigare aktiviteter och arbete (1). Stroke definieras som ett tillstånd med snabb utveckling av kliniska tecken på fokal (eller global) störning av hjärnans funktioner med symptom som varar 24 h eller leder till döden och utan annan uppenbar orsak annat än vaskulär (2). Begreppet stroke är ett samlingsnamn för plötsligt insjuknande med neurologiska symtom som förlamning eller talsvårigheter, där orsaken är att syresatt blod inte når fram till hjärncellerna (3-4). Begreppet stroke innefattar både cerebrala infarkter vilket är det vanligaste (85 %) och intracerebrala blödningar (3-4). Akutbehandling av hjärninfarkt med propplösande behandling (trombolys) är idag en väletablerad behandling för patienter över 18 år där blödning i hjärnan uteslutits med datortomografi, behandlingen kan påbörjas inom 4,5 timmar efter symptomdebut och inga andra kontraindikationer finns (3, 5-8). Dessutom finns i vissa fall möjlighet till endovaskulär intervention med trombektomi (8). I Sverige får idag ca 8 % av alla patienter 18-80 år med hjärninfarkt trombolys (1). Att det inte är fler beror på att många inte kommer till sjukhus i tid eller har andra kontraindikationer till trombolysbehandling (1, 3). För patienter med synliga tromber har endovaskulär intervention med trombektomi utvecklats och under 2013 genomfördes 100 trombektomier enligt Riksstrokes rapport (1). Singel-center rapporter har varit positiva. Bl a kunde man från Karolinska i Solna rapportera att man 2005 till 2011 genomförde 240 trombektomier och av dessa kunde hälften återgå till ett självständigt liv, definierat som modified Rankin Score (mrs) 0-2 (9). Symtomatiska blödningar förekom hos 4.6 % av patienterna (9). Evidensläget har dock varit svagt (10). Att genomföra randomiserade studier har inte varit helt okomplicerat. På erfarna center där man gör många trombektomier med gott resultat har det diskuterats mycket huruvida det är etiskt acceptabelt att randomisera patienter till behandling eller inte. Senaste halvåret har dock fyra studier presenterats som visar tydliga positiva resultat (11-14). Först ut var MR CLEAN, en multicenter Studie med randomiserad, open-label behandling med blindad bedömning av utfall. Denna studie genomfördes i Nederländerna. Personer över 18 år med ischemisk stroke, synlig tromb i den proximala delen av främre cirkulationen och där intraarteriell behandling kunde påbörjas inom 6 h från symtomdebut randomiserade till trombektomi eller rutinbehandling. Utfall var mrs 90 dagar efter insjuknande. Totalt inkluderades 500 patienter (233 trombektomi och 267 rutinvård) på 16 olika centra. Medelåldern var 65 år (i åldersspannet 23-96 år) och 89 % av samtliga patienter fick trombolysbehandling. Adjusted odds ratio för att bli funktionellt självständig (mrs 0-2) var 1,67 (95 % konfidensintervall (KI) 1,21-2,30). Det var ingen skillnad i förekomst av symtomatiska hjärnblödningar eller död (11). Övriga studier har nu stoppats i förtid eller samband med interimsanalyser då säkerhetskommitteerna bedömt att det varit oetiskt att fortsätta randomisera patienter till kontrollgrupp (12-14). Det senare var fallet för ESCAPE studien. Detta var också en prospektiv open-label, randomiserad, kontrollerad multicenterstudie med blindad bedömning av utfall. Total inkluderades i denna studie 316 patienter varav 75 % behandlades med trombolys. Funktionell självständighet (mrs 0-2) 90 dagar efter insjuknandet var i signifikant högre i trombektomigruppen, 53,0 % jämfört med 29,3 % i kontrollgruppen med ett odds ratio på 2,6 (KI 1,7-3,8) för att bli funktionellt självständig efter trombektomi. Man fann även lägre mortalitet i trombektomigruppen (10,4%, jämfört med 19,0% i kontrollgruppen; P = 0.04) men ingen skillnad i förekomst av hjärnblödning (12). SWIFT PRIME hade liknande upplägg som de övriga studierna (13). I denna studie inkluderades 196 patienter (98 I varje grupp). Andelen som fick god reperfusion efter trombektomin var 88 %. I denna studie fick alla patienter trombolys. De som randomiserats till även trombektomi hade högre grad av funktionell självständighet (mrs 0-2) 90 dagar efter insjuknandet än de som enbart fått trombolys, 60 % jämföt med 35 % (p<0,001). Inte heller i denna studie fann man någon skillnad i 12 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

död eller förekomst av hjärnblödning (13). REVASCAT genomfördes i Katalonien, Spanien, med väsentligen samma inklusionskriterier och program som de övriga studierna (14). Resultaten i denna studie var i samma storleksordning med 43,7 % av patienterna som blev funktionellt självständiga i trombektomigruppen (mrs 0-2) jämfört med 28,2 % i kontrollgruppen, adjusted odds ratio på 2,1 (KI 1,1-4,0). Sammantaget finns nu evidens från prosepektiva randomiserade kontrollerade studier för att trombektomi, i kombination med trombolys i de fall det är möjligt, är en effektiv behandling som kan öka chansen till god återhämtning för patienter med synliga tromber proximalt i hjärncirkulationen förutsatt att de kan behandlas snart efter insjuknandet. I dag finns behandlingen tillgänglig på sju center i Sverige och alla ingrepp registreras i ett kvalitetsregister som nyligen startats EVAS, EndoVaskulär behandling av Akut Stroke). Det är nu en utmaning att erbjuda denna behandling till de patienter i Sverige som kan ha nytta av den. Detta kommer att ställa nya krav på vårdkedjor och samarbete mellan sjukhus och regioner. Samtidigt är det en fantastisk möjlighet att erbjuda bättre vård till en grupp patienter som annars riskerar att drabbas mycket hårt. Mia von Euler Överläkare och Docent i Neurologi Referenser 1. Riksstroke. Årsrapport 2013. www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2014/07/strokerapport_akuttia3man_lr.pdf 2. Capildeo R, Haberman S, Rose FC. The definition and classification of stroke. A new approach. Q J Med. 1978 Apr;47(186):177-96. 3. Nationella riktlinjer för Strokesjukvård. www.socialstyrelsen.se 4. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Red. Mätzsch T, Gottsäter A. Studentlitt. Stockholm 2009. 5. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. 6. N Engl J Med. 1995;333:1581-7. 7. Hacke, W, Kaste, M, Bluhmki, E, Brozman, M, Davalos, A, Guidetti, D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359:1317-29. 8. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, Tilley BC, Morgenstern LB, Lu M, Broderick JP, Lewandowski CA, Marler JR, Levine SR, Brott T. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1781-7. 9. Prabhakaran S, Ruff I, Bernstein RA. Acute stroke intervention: a systematic review. JAMA. 2015;313(14):1451-62. 10. Kuntze Söderqvist A1, Kaijser M, Söderman M, Holmin S, Wahlgren N, Andersson T. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke-experience from 6 years of practice. Neuroradiology. 2014;56(6):477-86. 11. Singh B, Parsaik AK, Prokop LJ, Mittal MK. Endovascular therapy for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2013;88(10):1056-65. 12. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ, Boiten J,Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20. 13. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL,Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, Montanera WJ, Poppe AY, Ryckborst KJ, Silver FL, Shuaib A, Tampieri D,Williams D, Bang OY, Baxter BW, Burns PA, Choe H, Heo JH, Holmstedt CA, Jankowitz B, Kelly M, Linares G,Mandzia JL, Shankar J, Sohn SI, Swartz RH, Barber PA, Coutts SB, Smith EE, Morrish WF, Weill A, Subramaniam S,Mitha AP, Wong JH, Lowerison MW, Sajobi TT, Hill MD; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. 14. Saver JL1, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard C, Cohen DJ, Hacke W, Jansen O, Jovin TG, Mattle HP, Nogueira RG, Siddiqui AH, Yavagal DR, Baxter BW, Devlin TG, Lopes DK, Reddy VK, de Rochemont RD, Singer OC, Jahan R; SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-pa vs. t-pa Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print] 15. Jovin TG1, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, Román LS, Serena J, Abilleira S, Ribó M, Millán M, Urra X, Cardona P, López-Cancio E, Tomasello A, Castaño C, Blasco J, Aja L, Dorado L, Quesada H, Rubiera M,Hernandez-Pérez M, Goyal M, Demchuk AM, von Kummer R, Gallofré M, Dávalos A; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print] 16. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Functional outcome measures in contemporary stroke trials. Int J Stroke. 2009;4:200-5. 17. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. Stroke. 2007;38:1091-6. VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 13

Strokesjuksköterskemottagning - ett sätt att säkra vårdkedjan efter stroke Stroke är folksjukdom som drabbar ca 25 000 personer varje år i Sverige (1). Var femte som drabbas i Sverige avlider och många av dem som överlever får funktionshinder av olika grad med hjälpbehov, sänkt livskvalitet och i många fall svårigheter att återgå till tidigare aktiviteter och arbete (1-2). Begreppet stroke är ett samlingsnamn för plötsligt insjuknande med neurologiska symtom som förlamning eller talsvårigheter, där orsaken är att syresatt blod inte når fram till hjärncellerna (3). Begreppet stroke innefattar både cerebrala infarkter vilket är det vanligaste (85 %) och intracerebrala blödningar (4). TIA är en förkortning för Transitorisk Ischemisk Attack, och orsakas av en tillfällig störning av blodcirkulationen i hjärnan. De symtom som uppstår är desamma som vid stroke, men går över fullständigt inom 24 timmar enligt WHO-s definition (3). TIA betraktas som en varningssignal till stroke. Studier har visat att 5-10 % av alla patienter med TIA får en stroke inom en vecka om inte preventiva åtgärder sätts in (5). Årligen drabbas cirka 10 000 personer i Sverige av TIA (1). Bristande information, kontinuitet och uppföljning lyfts ofta fram inom vården av stroke/tia-patienter (1-2, 6). I Fokusrapport Sex prioriterade förbättringsområden för strokevården i Stockholm som kom ut för drygt 10 år sedan omnämns informationsöverföring/kommunikation från akutsjukhus till primärvård och patient/närstående som ett av sex identifierade förbättringsområden (6). I rapporten framkommer att patienter inte får den information de behöver i det akuta skedet i samband med, eller efter, utskrivning från avdelningen. Särskild oro uttrycks för stroke/tia-patienter som skrivs ut direkt till hemmet. I de nationella riktlinjerna för strokesjukvård 2009 betonas att brister i kommunikationen mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen är en patientsäkerhetsrisk samt att kommunikation måste få ta tid och ses över tid, det vill säga informationen måste fyllas på, förtydligas, upprepas och följas upp under hela vårdprocessen (2). Uppföljning av stroke/tia patienter efter utskrivning från sjukhus Tidig utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet är en av de centrala rekommendationer som lyftes fram av Socialstyrelsen i de uppdaterade nationella riktlinjerna för strokesjukvård (2). Man rekommenderar att strokepatienter med milda till måttliga symtom kan skrivas ut tidigare från sjukhus om patienten får rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kunskap om strokesjukvård, ett så kallat stroketeam. I ett stroketeam ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, läkare, kurator och det ska också finnas möjlighet att vid behov konsultera logoped, dietist och psykolog. Studier hade visat att resultaten är minst lika goda för denna form av hemrehabilitering när det gäller ADL-förmåga och dödlighet som för rehabilitering på sjukhus (2) samt att patienter som får sådan uppföljning i högre grad upplever nöjdhet jämfört med patienter som fått inneliggande rehabilitering (7). Tidig utskrivning i kombination med uppföljning av stroketeam har inte heller visat sig öka risken för fallolyckor eller andra skador (7). I Stockholm ingår vare sig läkare eller sjuksköterskor i de stroketeam som har byggts upp, utan man inriktar sig helt och hållet på att tillgodose behovet av paramedicinsk träning. Man har därför i princip övergått till att i Stockholm kalla stroketeam för neuroteam. Rutinen på sjukhusen i Stockholm är att samtliga patienter som skrivs hem utan vidare inneliggande rehabilitering ska erbjudas kontakt med stroke/neuroteam och att remiss ska skickas dit. Uppföljning på sjuksköterskemottagning I Riksstroke rapporteras att cirka hälften av alla patienter följs upp på sjuksköterskemottagning (1). Erfarenheter av sjuksköterskemottagning är goda vid tillstånd som diabetes och hjärtsjukdomar (8-10), men i litteraturen finns sparsamt med evidens för hur effektiv sjuksköterskeuppföljning är för stroke/tia-patienter, och publicerade studier är inte helt samstämmiga (11-12). Sjuksköterskemottagning används idag alltmer efter stroke för uppföljning av medicinsk behandling samt för genomgång av livsstilsfaktorer som kan påverka risken för återinsjuknande i stroke. Trots att det saknas evidens för nyttan av sjuksköterskemottagning, så upplever många som har detta system att patienterna uppskattar det. Man kan även se förändringar i RIKS-stroke på faktorer som till exempel rökstopp (1). Fig. 1 Staplarna anger procent uppföljda, respektive inte uppföljda av stroketeam. N=74 i sjuksköterskemottagningsgruppen och N=109 i kontrollgruppen. *anger signifikans p<0,05 beräknat med CHi 2 -test med två frihetsgrader. 14 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

Grundpelarna i sjuksköterskemottagningen är att ge information och stöd, att följa upp hur det fungerar med nyinsatta läkemedel och hur det fungerar för patienten i verkliga livet och att få patienten att uppleva kontroll över sin situation. Projektupplägg Södersjukhuset har Sveriges största strokeenhet med ca 1200 strokepatienter som vårdas årligen (1). Till skillnad från de flesta andra Stockholmssjukhus har Södersjukhuset ingen sjuksköterskemottagning förutom för trombolysbehandlade strokepatienter och ytterst begränsad läkarmottagning för stroke och TIA patienter. Den rutinmässiga uppföljningen för stroke/tia-patienter är neuroteam för paramedicinsk uppföljning och remiss till husläkaren för fortsatt medicinsk uppföljning. I ett projekt för bättre information till strokepatienter finansierat av SKL genomfördes strokesjuksköterskemottagning på en randomiserad grupp patienter under en period på Södersjukhuset och utvärderades med en enkät via telefonuppföljning. Samma erfarna strokesjuksköterska, Anna Berg, träffade de patienter som randomiserades till intervention 2 och 6 veckor efter utskrivning och ett halvår senare följdes patienterna upp via telefon. En av de frågor som ställdes uppföljningen rörde vårdkedjan, hade patienten etablerat kontakt med sin husläkare och hade de kontakt med stroke/neuroteam. Studien var en blockrandomiserad interventionsstudie med enkelblindad uppföljning. Patienter med stroke/tia-diagnos som vårdades på någon av Södersjukhusets strokeenheter tillfrågades om deltagande i studien. För inklusion krävdes att patienten var 18 år eller äldre, kunde följas upp med telefonintervju och bedömdes ha förmåga att efter att ha fått information om studien kunna ge informerat samtycke till deltagande. Patienter med känd svår demens, påtaglig afasi eller andra svårigheter att kommunicera på svenska exkluderades således. Studiepopulationen rekryterades mellan 110426 och 120130 med uppehåll mellan 110624 110911 och kom att omfatta 225 patienter. Patienter randomiserades till uppföljning vid sjuksköterskemottagning vid två tillfällen 2 och 6 veckor efter utskrivning som komplement till medicinsk rutinuppföljning alternativt till enbart medicinsk rutinuppföljning. Randomiseringen genomfördes som en blockrandomisering, vilket i den här studien innebar att man jämna veckor randomiserade patienterna till uppföljning vid sjuksköterskemottagning och att man udda veckor randomiserade patienterna till enbart medicinsk rutinuppföljning. Medicinsk rutinuppföljning innebar att patienten följdes upp i primärvården om han/hon inte var aktuell för att komma tillbaka till läkare på strokemottagningen på utskrivande sjukhus. Remiss skickades till husläkaren när patienten skrevs ut från avdelningen. Enligt rutinerna skickar läkarsekreterarna en standardremiss till den vårdcentralen patienten är listad på för alla patienter som skrivs ut med en akut stroke eller TIA diagnos. Denna rutin infördes 2011 i samråd med allmänläkarrådet i Stockholm för att förbättra vårdkedjan och minska andelen stroke/tia patienter som inte remitterades till primärvården av utskrivande läkare. Då patienten skrevs ut till hemmet önskades husläkaruppföljning inom cirka tre veckor. I de fall patienten först skrevs ut till rehabilitering/geriatrik önskades husläkaruppföljning inom cirka fyra till sex veckor. Studien innebar även en möjlighet att följa upp uppföljning inom öppenvården efter TIA/stroke. Samtliga patienter i studien följdes upp med en strukturerad telefonintervju drygt tre månader efter utskrivning av en person som var blindad för vilken uppföljning patienten haft. Totalt randomiserades 102 patienter till strokesjuksköterskemottagning och 123 till rutinmuppföljning. Av dessa kunde 184 patienter nås för telefonuppföljning. Studien var godkänd av Stockholms etikprövningsnämnd: dnr 2010/2104-31. Uppföljning av stroke/neuroteam Totalt uppgav 42 % av patienterna som deltog i studien att de haft uppföljning med stroketeam. Detta är en förvånande låg siffra eftersom remiss enligt riktlinjerna för stroke/tia vård på Södersjukhuset föreskriver remiss till stroketeam för uppföljning. En signifikant skillnad förelåg mellan gruppen som haft extra sjuksköterskemottagning. I denna grupp uppgav 53 %, att de följts upp av stroketeam jämfört med 35 % i gruppen som enbart haft medicinsk rutinuppföljning (figur 1). Det var ingen signifikant skillnad i andel patienter i de olika grupperna som uppgav att de följts upp via husläkare eller annan specialist för sin stroke/tia och totalt hade 89 % av patienterna följts upp av husläkare (figur 2). Fig. 2. Svar på fråga Har du haft uppföljning husläkare? Siffrorna ovan staplarna anger procent. Totalt i mottagningsgruppen N= 74 i kontrollgruppen N=109. Inga skillnader mellan grupperna var signifikanta. Vårdkedjan säkrades via sjuksköterskeuppföljning En signifikant större andel av patienterna som följdes upp vid sjuksköterskemottagning hade kontakt med stroketeam, 53 % jämfört med 35 % i kontrollgruppen. Det var ingen skillnad i andel som hade följts upp via primärvården. Detta kan spegla att vårdkedjan för primärvårdsuppföljning är standardiserad och att remiss till vårdcentral på Södersjukhuset, är kopplad till VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 15

16 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2

diagnoskoden. Remiss till stroketeam ska däremot skötas av utskrivande sjuksköterska eller i vissa fall paramedicinare och är beroende av många enskilda individer. I samband med första strokesjuksköterskebesök framkom att en knapp tredjedel av patienterna i interventionsgruppen inte haft kontakt med stroketeam vilket föranledde strokesjuksköterskan att skicka remiss för detta (personlig information). Sjuksköterskemottagningen kunde därmed täppa till hål i vårdkedjan och säkra den. I kvalitetsregistret Riksstrokes uppföljning av patientrapporterade kvalitetsmått framkommer generellt att många inte är nöjda med rehabiliteringen de fått när de lämnat sjukhus (1). Detta är inte förvånande när man finner att 2/3 i kontrollgruppen inte fått tillgång till denna typ av rehabilitering. Det är glädjande att se att en så enkel administrativ åtgärd som att införa diagnoskopplade standardremisser kan ha ett så pass gott genomslag att 9/10 patienter faktiskt följs upp i primärvården. Naturligtvis vore det önskvärt att samtliga patienter följdes upp och fick en kontinuerlig kontakt med sin vårdcentral för sekundärprevention och uppföljning. Vår forskargrupp är nu involverad i arbete tillsammans med primärvården för att försöka uppnå detta. Anna Dahl leg sjuksköterska, MSc. Referenser 1. www.riksstroke.se: Årsrapport med 2014. (Accessed 150410) 2. Nationella riktlinjer för Strokesjukvård. www.socialstyrelsen.se 3. WHO MONICA Project Investigators. The World Health Organization MONI- CA Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol 41, 105-114. 1988. 4. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Red. Mätzsch T, Gottsäter A. Studentlitt. Stockholm 2009. 5. Langhorne P, Jepsen BG, Larsen T. Early home-supported discharge after stroke: a brief report on the practical implementation. Int J Rehabil Res. 2014;37:192-4. 6. Medicinskt programarbete. Sex prioriterade förbättringsområden för strokevården I Stockholm. Stockholms Läns Landsting. Fokusrapport. (2004). 7. Brandal A, Wester P (2013) Stroke Unit at Home: A Prospective Observational Implementation Study for Early Supported Discharge from the Hospital. Int J Phys Med Rehabil 1:170. 8. Blackberry ID, Furler JS, Best JD, Chondros P, Vale M, Walker C, Dunning T, Segal L, Dunbar J, Audehm R, Liew D, Young D. Effectiveness of general practice based, practice nurse led telephone coaching on glycaemic control of type 2diabetes: the Patient Engagement and Coaching for Health (PEACH) pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ. 2013;347:f5272. 9. Gabbay RA, Añel-Tiangco RM, Dellasega C, Mauger DT, Adelman A, Van Horn DH. Diabetes nurse case management and motivational interviewing for change (DYNAMIC): results of a 2-year randomized controlled pragmatic trial. J Diabetes. 2013;5(3):349-57. 10. Tiessen AH, Smit AJ, Broer J, Groenier KH, van der Meer K. Randomized controlled trial on cardiovascular risk management by practice nurses supported by self-monitoring in primary care. BMC Fam Pract. 2012;13:90. 11. Boter H; HESTIA Study Group. Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently discharged stroke patients. Stroke. 2004;35(12): 2867-72. 12. Chiu CW, Wong FK. Effects of 8 weeks sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: a randomised trial. International journal of Nursing Stud. 2010; 47(11):1374-82. Mia von Euler överläkare och docent i Neurologi Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset samt Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2 17

Sockersötade drycker, dietdrycker och kardiovaskulär risk Begreppet dietdrycker innefattar drycker utan näring eller drycker som är artificiellt sötade, i litteraturen allmänt benämnda med förkortningen ASB, artificiellt sötade drycker. Detta i motsättning till sockrade drycker som går under den officiella benämningen SSB, sockersötade drycker. Olika typer av studier på SSB har visat en påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer i mestadels negativ riktning och det verkar också som att SSB kan öka risken för kardiovaskulära sjukdomar [1-5]. Vilka effekter intag av ASB har på kardiovaskulära riskfaktorer och kardiovaskulär sjukdom är dock mera omdiskuterat och mindre studerat. Studier har visat på både skadliga effekter, inga effekter och skyddande effekter [6, 7]. De bästa tänkbara studierna saknas, dvs. stora, randomiserade, kontrollerade studier (RCT) av lång duration, och man är hänvisad till att evaluera mindre experimentella och kliniska studier eller observationsstudier. Störfaktorer har stor betydelse, speciellt vikten är en parameter som kan leda till bias när resultaten skall bedömas. Ett sätt att få en överblick över den samlade evidensen är genom metaanalyser. I denna översiktsartikel har vi gjort en noggrann litteratursökning i PubMed med målet att finna evidensen utifrån ett metaanalysperspektiv och därigenom illustrera förhållandet mellan SSB/ ASB och kardiovaskulär risk. Sötningsmedel Konsumtion av ASB har gradvis ökat under de senaste årtiondena och intaget ökar med åldern. Intaget är också mycket högre hos personer med övervikt och kroniska sjukdomar. Hos ungdomar är användandet högst hos vita flickor och hos dem med högst ekonomiskt status. 28 % av befolkningen rapporterar intag av någon form av icke energigivande sötningsmedel. I jämförelse med socker är olika sötningsmedel många gånger sötare till smaken (30 till 30000 ggr sötare) och sötningsmedel finns i många olika produkter. De sötningsmedel som används som tillsatser i Sverige har visats vara helt säkra [8, 9]. Sackarin har varit känt i över 100 år. Sackarin upptäcktes av Remsen och Fahlberg på John Hopkins Universitet 1978 och är ca 200-300 gånger mer sött än socker. Sackarin är en vanlig tillsats i läsk, bakverk, godis, sylt, konserverad frukt och tuggummi. En karaktäristisk egenskap är att sötman ej försvinner när sötningsmedlet upphettas och det metaboliseras inte gastrointestinalt vilket gör att det inte blir någon påverkan på insulinnivåerna i blodet [8, 9]. Aspartam upptäcktes av James Schalatter, som försökte framställa en medicin mot magsår. Det är uppbyggt av 2 aminosyror, asparaginsyra och fenylalanin, aminosyror som ingår som byggstenar i många proteiner som finns i vår normala kost. Aspartam metaboliseras till fenylalanin, asparaginsyra och metanol gastrointestinalt. Människor som har den nedärvda sjukdomen fenylketonuri måste undvika aspartam då de fattas enzymet som bryter ner fenylalanin. Aspartam bryts ned i sura lösningar och vid uppvärmning och förlorar då sin sötande effekt, så det ägnar sig inte som tillsats i t.ex. bakverk [8, 9]. Acesulfamkalium är 200 gånger mer sött än vanligt socker. Sötningsmedlet tillsätts ofta i produkter i kombination med andra sötningsmedel, vilket optimerar dess smak. Acesulfamkalium metaboliseras via njurarna. Sukralos har en väldigt intensiv sötma, c:a 600 gånger sötare än socker, tål uppvärmning och lämpar sig därför bra i läsk, desserter och godis. Sukralos tas delvis upp i kroppen och utsöndras sedan snabbt utan att brytas ner. Sötningsmedlet tillför därför heller ingen energi och påverkar inte heller blodsockernivåerna. Andra exempel på sötningsmedel är sockeralkoholer såsom mannitol, xylitol och sorbitol, och är vanligtvis inte lika söta som andra sötningsmedel, och Stevia kommer från plantan Stevia Rebaudiana Bertoni. Stevia innehåller ste- 18 VASKULÄR MEDICIN 2015 NR 2