Kronisk njursvikt Naomi Clyne, docent, överläkare Njur- och Transplantationskliniken i Lund, SUS 25 april, 2012. Njurmedicin för sjuksköterskor, VT 2012, avancerad nivå.
Stadie indelning kronisk njursjukdom (CKD) egfr CKD stadium ml/min/1.73m 2 >90 1 60-89 2 30-59 3 15-29 4 < 15 5 total Hallan et al, JASN17:2275-2284, 2006
Epidemiologi - kronisk njursjukdom egfr CKD stadium Prevalens ml/min/1.73m 2 % >90 1 3 60-89 2 3 30-59 3 4.5 15-29 4 0.2 < 15 5 0.2 total 11.2 Hallan et al, JASN17:2275-2284, 2006
Epidemiologi - kronisk njursjukdom egfr CKD stadium Prevalens ml/min/1.73m 2 % >90 1 3 Preventiv nefrologi 60-89 2 3 30-59 3 4.5 15-29 4 0.2 < 15 5 0.2 total 11.2 Hallan et al, JASN17:2275-2284, 2006
Epidemiologi - kronisk njursjukdom egfr CKD stadium Prevalens ml/min/1.73m 2 % >90 1 3 60-89 2 3 30-59 3 4.5 15-29 4 0.2 Kronisk njursvikt: CKD < 15 4-5 - predialys; 5 CKD 5D - dialys 0.2 total 11.2 Hallan et al, JASN17:2275-2284, 2006
NC Vårdorganisation Patientcentrerad organisation med patienten som subjekt Multiprofessionella team Var och en arbetar under fullt ansvar inom ramen för sin professionella kompetens Uniprofessionella nätverk
NC Det multiprofessionella teamet Sjg Sekr Dietist Ssk Pat Dr Arbter Usk Tekniker Kurator
NC Det multiprofessionella teamet Kurator Arbter Dietist Sjg Usk Sekr Ssk Tekniker Pat Dr
Kronisk njursvikt Naomi Clyne, docent, överläkare Njur- och Transplantationskliniken i Lund, SUS 25 april, 2012. Njurmedicin för sjuksköterskor, VT 2012, avancerad nivå.
Etiologi Kronisk glomerulonefrit Diabetes mellitus Polycystisk njursjukdom Hypertensiv njursjukdom och nefroskleros Kronisk pyelonefrit Systemsjukdomar Bindvävssjd Vaskuliter Amyloidos
CKD 4-5 Ett toxiskt tillstånd orsakad av njurens sviktande förmåga att utsöndra slaggprodukter, reglera salt-, vatten-, mineral-, syra-bas- balansen och producera hormoner.
Fysiologi Patofysiologi Symptom Behandling
Hur mår patienten?
Glomerulära funktioner Fysiologi Filtration av blodet Produktion av primärurin Patofysiologi Nedsatt filtration av blodet Albuminuri 125 ml/min= ca 180 L/dygn Förlust av immunglobuliner Förlust av koagulations/antikoagulations faktorer
Glomerulära funktioner Patofysiologi Nedsatt filtration av blodet Albuminuri Förlust av immunglobuliner Förlust av koagulations/antikoagulations faktorer Symptom Allmän trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Matleda, illamående, Kräkningar Gastrointestinala symptom Klåda Ökad infektionskänslighet Ökad blödningsbenägenhet
Glomerulära funktioner Symptom Behandling Allmän trötthet ACE/ARB behandling Nedsatt ork Blodtrycksbehandling Koncentrationssvårigheter Fysisk träning
Skydd mot snabb försämring av GFR Blodtryckskontroll Blodtryckskontroll Blodtrycks kontroll Proteinreducerad kost WHO: <140/<90 för äldre <135/85 yngre och medelålders Njursjuka: <130/<80 Diabetiker: <120/<80
Glomerulära funktioner Symptom Matleda Illamående Kräkningar Gastrointestinala symptom Klåda Behandling Proteinreducerad kost Energität kost Bulklaxativa Mjukgörande salva Fosfatbindare
Glomerulära funktioner Symptom Ökad infektionskänslighet Ökad blödningsbenägenhet Behandling Ökad observans vid feber, diskreta tecken på infektion Försiktighet med antikoagulantia
Tubulära funktioner Resorption Sekretion Nedbrytning
Tubulära funktioner Fysiologi Resorption sekretion Vatten Natrium Kalium Vätejoner Bikarbonat Fosfat Calcium Metaller Patofysiologi Ödem Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypocalcemi Ackumulation av vissa metaller
Tubulära funktioner Patofysiologi Ödem Hyperkalemi Metabol acidos Hyperfosfatemi Hypocalcemi Ackumulation av vissa metaller Symptom Muntorrhet Törst Ödem Dyspné Hypertoni
Tubulära funktioner Symptom Muntorrhet Törst Ödem Dyspné Hypertoni Behandling Vattenkarens NaCl restriktion Diuretika Blodtrycksbehandling
Tubulära funktioner Symptom Behandling Rytmrubbningar Resonium Muskelkramper Natriumbikarbonat Klåda Calcium, vitamin D Fosfatbindare Aktivt vitamin D Calcimimetika PTX Mjukgörande krämer Klådstillande medicin
Tubulära funktioner Fysiologi Nedbrytning av peptider Enzymer Hormoner Patofysiologi Höga halter av peptider Troponin T PTH Med flera
Tubulära funktioner Patofysiologi Höga halter av peptider Troponin T Symptom Ischemisk hjärtsjd PTH Med flera Skeletturkalkning, kärlförkalkning
Endokrina funktioner Fysiologi Reninproduktion Patofysiologi Derangerat reninangiotensinsystem Aktivering av vitamin D Derangerat calcium fosfat vitamin D PTH axel Erytropoietinproduktion Utebliven EPO produktion vid anemi
Endokrina funktioner Patofysiologi Derangerat reninangiotensinsystem Symptom Hypertoni Vätskeretention Derangerat calcium fosfat vitamin D PTH axel Hypocalcemi, hyperfosfatemi, hyperparathyr, skeletturkalkning, kärlförkalkning Utebliven EPO produktion vid anemi Trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Nedsatt libido
Endokrina funktioner Symptom Hypertoni Vätskeretention Muskeltrötthet Behandling ACE/ARB behandling Blodtrycksmediciner Diuretika Skelettpåverkan kärlförkalkningar Fosfatbindare Aktivt vitamin D Trötthet, nedsatt ork Koncentrationssvårigheter Nedsatt libido ESL, järn, vitaminer Fysisk träning
Vaskulära funktioner Patofysiologi Minskat perfusionstryck Ökat perfusionstryck Symptom Akut försämring av njurfunktionen
Vaskulära funktioner Symptom Akut försämring av njurfunktionen Behandling Dosreduktion av ACE/ARB behandling Försiktighet med NSAID
Symptom och behandling En gång till från ytterligare ett perspektiv
Kardiella symptom Symptom Ansträngnings-dyspné Nattlig ortopné Tryck över bröstet CBS Benödem BT före/efter HD Behandling Torrvikt BT mediciner Kärlkramps mediciner Hjärtsvikts mediciner Kardiovask utredn
Ca-P-PTH Symptom Klåda Torr hud Ca P PTH Behandling Calciuminställning Fosfatbindare Aktivt D-vitamin Calcimimetika
Syra-bas Symptom Benkramper Basöverskott Behandling Bikarbonatinställn
Ork- Anemi Symptom Grad av fysisk aktivitet Trötthet Muskelsvaghet Hb Se-Fe TIBC Ferritin CRP Infektion/ inflammation Behandling Järn ESL (erytropoietin stimulerande läkemedel) Jaga infektions fokus Jaga inflammations fokus Träning Sjukgymnast
Intestinala symptom Symptom Bubblig mage Gaser Diarré förstoppning Behandling Fosfatbindare bulklaxativa
Transplantation Symptom Levande givare Regelbunden kardiovaskulär genomgång av pat på CD listan Behandling Utredning snarast!
Accessfunktion Symptom Palpation av accessen Auskultation av accessen Qb Ventryck Artärtryck Transsonicmätning Duplex Behandling Konsultation med kärlkirurg
Dialyseffektivitet Symptom Uremiska symptom Kt/V Qb Qd Behandling Dialystid Dialysfrekvens Dialysfilter Nålstorlek Na-inställning Kaliuminställning HD/HDF HDF volymer
och hur mår patienten?
Symptom What s in it for me? Symptom vid kronisk njursvikt: "ofta" eller "alltid" (n=32) Klåda 34% Trötthet 28% Benkramper 25% Muntorrhet 25% Diarré 25% Illamående 16% Aptitllöshet 16% Klang et al 1995
Symptom What s in it for me? Allmänna väbefinnandet: "dålig" eller "mycket dåligt" (n=32) Trötthet 50% Energi 41% Sömnrubbningar 28% Rörlighet 22% Humör 12% Ensamhet 12% Klang et al 1995
What s in it for me? Medicinska mål Omvårdnadsmål Kostbehandling Fysisk träning Val av aktiv uremivård
Medicinska mål
Dialys Hemma eller på institution Transplantation LD/AD Omvårdnadsmål Att göra det möjligt för njursjuka att leva ett rikt och oberoende liv genom god medicinsk vård och omvårdnad och individualiserad dialys
Kostbehandling
Fysisk träning
CAPD TP Val av aktiv uremivård HD APD
What s in it for me? Medicinska mål Omvårdnadsmål Kostbehandling Fysisk träning Val av aktiv uremivård Jobbigt
Hälsorelaterad livskvalité hos Dialys pat och andra kroniskt sjuka - SF36 Allmänna befolkningen Hjärtsvikt Depression Dialys Fys funktion Smärta Allm Hälsa Vitalitet Soc funk Ment Hälsa Beusterien et al JASN 1996;7:763-773.
Andel pat som skattade stor eller mycket stor energibrist resp trötthet före resp efter dialysstart (n=28) % ** ** ** p<0.01 Energibrist Trötthet Klang et al, 1997
Så länge ingenting görs, förblir ett sjukdomstillstånd hopplöst. Nils Alwall, 1950 talet
Hemodialyspatienter en kvalitativ intervjustudie Birger Hagren
Pat hanterar sin sjukdom Genom att skapa en känsla av existentiell optimism Genom att uppnå en känsla av personlig autonomi Hagen et al, J of Adv Nursing, 34(2), 2001.
Känslor som uppstår i vårdsituationen Sårbarhet Känslomässigt avstånd till vårdgivarna Att försöka klara av ett liv med begränsningar Hagren et al, 2005
Att sakna utrymme att leva Att tampas med tidskrävande vård En upplevelse av att livet är begränsat Hagren et al, 2005
Hemodialys maskinen som livlina Frihetsförlust Beroende av vårdgivare Störningar i det dagliga livet Hagen et al, J of Adv Nursing, 34(2), 2001.
Patientfokus och det multiprofessionella teamet Hur klara detta i vårdens verklighet?
Information Patientundervisning
Terminal njursvikt Utlöser en existentiell kris!
Kommunikation
Tabell II.Sjlvskattad kunskapoch upplevdklla till kunskap Lwet dia lysen N=20 Kunskap om(%) Vill vetamera vet tillrckligt Informationfrn( flera svarsalternativkan ges samtidigt, %) GrupputbildnLkare Ssk Fakta Media Annat Hur mycket vet du om: Kroppens norm njurfunktion 50 45 35 70 45 30 5 5 (andrapat) Din egen njursjd 35 65 20 85 55 15 5 5 (andrapat) Dina dialysbeh 30 70 25 60 80 20 Med fr din sjd 30 70 5 80 30 15 5 (pat FASS) Kostens betydelse 10 90 10 70 20 40 (dietist) Orsak till vikt fre o efter HD 10 90 15 70 75 5 (dietist) Egna blodprover, Kt/V,PCR 55 45 5 90 50 Kontroll o sktsel av access 35 60 10 65 65 Vad hnderi kroppen under HD 55 45 10 75 70 10 5 J-avd N=14 Hur mycket vet du om: Kroppens norm njurfunktion 36 50 7 64 79 21 Din egen njursjd 36 50 7 57 86 14 Dina dialysbeh 43 43 14 93 14 Med fr din sjd 21 71 64 64 21 Kostens betydelse 43 50 7 21 79 14 7 (dietist) Orsak till vikt fre o efter HD 21 71 43 100 Egna blodprover, Kt/V,PCR 36 50 14 93 Kontroll o sktsel av access 50 36 29 86 7 Vad hnderi kroppen under HD 64 21 21 100 7
Tabell II.Sjlvskattad kunskapoch upplevdklla till kunskap Lwet dia lysen N=20 Kunskap om(%) Vill vetamera vet tillrckligt Informationfrn( flera svarsalternativkan ges samtidigt, %) GrupputbildnLkare Ssk Fakta Media Annat Hur mycket vet du om: Kroppens norm njurfunktion 50 45 35 70 45 30 5 5 (andrapat) Din egen njursjd 35 65 20 85 55 15 5 5 (andrapat) Dina dialysbeh 30 70 25 60 80 20 Med fr din sjd 30 70 5 80 30 15 5 (pat FASS) Kostens betydelse 10 90 10 70 20 40 (dietist) Orsak till vikt fre o efter HD 10 90 15 70 75 5 (dietist) Egna blodprover, Kt/V,PCR 55 45 5 90 50 Kontroll o sktsel av access 35 60 10 65 65 Vad hnderi kroppen under HD 55 45 10 75 70 10 5 J-avd N=14 Hur mycket vet du om: Kroppens norm njurfunktion 36 50 7 64 79 21 Din egen njursjd 36 50 7 57 86 14 Dina dialysbeh 43 43 14 93 14 Med fr din sjd 21 71 64 64 21 Kostens betydelse 43 50 7 21 79 14 7 (dietist) Orsak till vikt fre o efter HD 21 71 43 100 Egna blodprover, Kt/V,PCR 36 50 14 93 Kontroll o sktsel av access 50 36 29 86 7 Vad hnderi kroppen under HD 64 21 21 100 7
Studie från Löwetdialysen, 1996
NC Löwetmodellen Multiprofessionellt team Dr Ssk Dietist Pat Sjgy Usk Kurator
NC Löwetmodellen Enskilda, strukturerade månadsronder före HD med pat, dr, ssk (tolk vb) Omv ansv ssk 24 tim ansvar 2-3 pat
NC Löwetmodellen Enskilda, strukturerade månadsronder före HD med pat, dr, ssk (tolk vb) Schemalagda veckoronder bedside 1 gång / vecka Omv ansv ssk 24 tim ansvar 2-3 pat
NC Jfr-avdelningens modell Ett vårdlag Rond en gång / vecka bedside består av 4 ssk och 3 usk som ansvarar för 15 till 16 pat där ansvaret fördelas En ssk och en usk ansvarar för 4 pat
NC Löwet Jfr-sjh Patientmatsal Smörgås under HD Lunch / middag: subventionerad Patientmatsal Smörgås + näringsdryck / glass under HD Lunch / middag: gratis
NC Annan sjuklighet Löwet Jfr-sjh Hjärt/kärl sjd 57% 54% NS Diabetes 27% 29% NS
NC Löwet Jfr-sjh 27 pat 4212 HD/år 32 pat 4500 HD/år
NC Dialys data Löwet Jfr-sjh p-värde Kt/V 1.4±0.2 1.3±0.2 NS PCR 1.1±0.2 1.3±0.2 0.05 Dialystid 12.5±1.5 11.6±2.0 0.05
NC Ålder och funktionsstatus Löwet Jfr-sjh p-värde Ålder 64 [35-83] 62 [29-85] NS Karnofsky s index 66±15 66±16 NS
NC Lab data Löwet Jfr-sjh p-värde Hemoglobin 115±15 119±15 NS P-Albumin 36±3.7 34±3.2 0. 017 BMI 25±5 23±3 0.051
NC Antal vårddagar på sjh per patient och år Löwet Jfr-sjh p-värde Vårddagar 15 32 0.07
NC Veckotimmar till Dialys avd förfogande Lö w et Jfr-sjh Diet ist 10 4 Sjukg ymna st 20 2 Ku rato r 5 ca 10 Tekn ike r 8 30
NC Överlevnadsanalys
NC Överlevnadsanalys p-värde Hjärt/kärl sjd 0.9795 Diabetes 0.6038 Tid i HD: 1 3år 0.4468 Tid i HD: >3år 0.2796 P-Albumin 0.0114
NC Albumin (blodäggvita) One deceased had missing value in comp-ward
NC Sammanfattning Albumin är en prediktor för överlevnad Albumin är en markör för nutrition Albumin är en markör för inflammation
NC Slutsatser I Högre albumin på Löwet Lägre dödlighet på Löwet Friskare patienter mätt med vårddagar per år
NC Slutsatser II Ett multiprofessionellt team, rondsystemet och omvårdnads ansvarig ssk ger helhetssyn med: + lägre dödlighet + friskare pat + mera tid åt högkvalitativ vård - ställer initialt nya krav på läkare och ssk + ger ökad arbetstillfredsställelse + minskade vårdkostnader
USA, 2010
Oberoende prediktorer för standardiserad dödlighet hos HD pat på 90 HD avd Förmåga hos dietister att på ett effektivt sätt ta hänsyn till kulturella frågor i sbd med kostplaneringen <0.01 Snabbheten varmed multiprofessionella vårdkonferenser ordnades på dialysavd efter utskrivning från vårdavd <0.01 Upplevd kvalitet av kontinuerliga medicinska utbildningsprogram <0.05 Patientens vilja och intresse att lära sig om egenvård av läkare och vårdpersonal <0.02 Patient disciplin beträffande följsamhet till medicinska råd och ordinationer <0.05 Spiegel et al. Clin J Am Soc Nephrol 5: 2024 2033, 2010
En förutsättning för utvecklingen av dialysvården särskilt i kroniska fall var inställningen, att livet har ett egenvärde och om möjligt skall bevaras. Nils Alwall, 1950 talet
Patienten är en individ patienten är autonom All vård utgår från patienten Kommunikation är basen för all vård Man kan skapa en känsla av tid