Foto: Phalinn Ooi Vårdprogram osteoporos 1 jli 2015-30 jni 2016
Innehåll Vårdflöde för osteoporosbehandling... sidan 3 Definition... sidan 4 Patofysiologi... sidan 5 Utredning... sidan 5-6 Behandling... sidan 7-8 Preparat... sidan 9-10 Vårdprogram för osteoporos Landstinget i Kalmar län
VÅRDPROGRAM LANDSTINGET I KALMAR LÄN VÅRDFLÖDE FÖR Osteoporosbehandling Ingen lågenergifraktr Lågenergifraktr i handled, överarm eller bäcken samt övriga lågenergifraktrer Lågenergifraktr i höft eller ryggkota (kotkompression) FRAX-beräkning FRAX-beräkning <15% >15% <15% >15% Ingen behandling Ingen behandling Bentäthetsmätning (DXA) Bentäthetsmätning (DXA) Annars ingen behandling T-score -2,0 SD och FRAX (med T-score inlagt i beräkningen) 20% T-score -2,5 SD och FRAX (med T-score inlagt i beräkningen) 20% Annars ingen behandling Med T-score avses det T-score som är sämst av höft och rygg. Med FRAX-värdet avses 10-årsrisken för osteoporosisk fraktr. Benspecifik behandling samt Kalcim + D-vitamin Vid lågenergifraktr i ryggkota eller höft behandla med kalcim + D- vitamin samt benspecifik behandling oavsett svar på eventell DXA och FRAX. Beställ dock en DXA att ha som tgångsvärde inför en eventell framtida ny mätning. Vänta inte på svar innan behandlingsstart. 3
Definition OSTEOPOROS ÄR EN AV FLERA RISKFAKTORER FÖR FRAKTUR OCH DEFINIERAS SOM EN SYSTEMISK SKELETTSJUKDOM SOM KÄNNETECK- NAS AV NEDSATT BENTÄTHET OCH FÖRÄNDRAD MIKROARKITEKTUR. Den kliniska manifestationen av osteoporos är lågenergifraktrer, det vill säga fraktr efter fall i samma plan eller lägre grad av våld. Livstidsrisken för lågenergifraktr är för kvinnor 50 %, män 25 %. Vanligaste osteoporosrelaterade fraktrerna: Radisfraktr Kotfraktr Höftfraktr Observera att med nvarande osteoporosriktlinjer behöver patienten inte ha T-score -2,5 SD för att benspecifik behandling ska ges. Se avsnitt Indikation för benspecifik behandling samt flödesschemat över osteoporostredning. Överarmsfraktr/collm chirrgicmfraktr Bäckenfraktr WHO:s definition av osteoporos WHO:s definition av osteoporos grndas på bentäthetsvärden: T-score = antal standarddeviationer, SD, i förhållande till bentäthetsvärden hos friska nga kvinnor respektive män. 1. Normal benmassa T-score -1 SD 2. Osteopeni T-score < -1 SD till > -2,5 SD 3. Osteoporos T-score -2,5 SD 4. Etablerad/manifest osteoporos T-score -2,5 SD och fraktr Det råder ingen enighet vad gäller definitionen av osteoporos hos män, men data antyder att förhållandet mellan benmassa och fraktrrisk förefaller vara detsamma hos män och kvinnor. Riskfaktorer för osteoporos och fraktrer är hvdsakligen samma för män och kvinnor. Sekndära former av osteoporos är vanligare hos män. Speciellt hos yngre män bör alltid sekndär osteoporos misstänkas. Särskilt vanliga och viktiga orsaker till sekndär osteoporos hos män är hypogonadism, alkoholism och steroidbehandling. Tänk även på patienter med antihormonell behandling mot prostatacancer. Utredning bör ske av specialknnig läkare och behandling bör ske på individell basis. Vem gör vad? Primärvården: Identifierar riskpatienter. Utreder och behandlar flertalet patienter. Ortopedkliniken: Identifierar riskpatienter. Initierar tredning och behandling i vissa fall, remitterar därefter vidare till primärvården för fortsatt ppföljning. Geriatriska kliniken: Handlägger och identifierar riskpatienter. Initierar tredning och behandling. Egen ppföljning eller remiss till distriktsläkare för fortsatt ppföljning. Medicinkliniken: Identifierar riskpatienter. Initierar tredning och behandling. Vid behov remitterar vidare till distriktsläkare för fortsatt ppföljning. Ansvarar för tredning och behandling vid tillstånd, sjkdomar och behandlingar som kan ge pphov till sekndär osteoporos samt tar ställning till behandling med PTH. Fysiologiska kliniken: Utför bentäthetsmätning. Röntgenkliniken: Besvarar frågeställningen kotfraktr och kommenterar eventella fynd talande för osteopeni/osteoporos. Utför bentäthetsmätning i Västervik. Alla läkare som träffar osteoporospatienter bör knna identifiera, riskbedöma och treda dessa patienter. 4
Patofysiologi Primär osteoporos Postmenopasal osteoporos relaterad till östrogenbortfall Åldersosteoporos efter 65 års ålder sker förlsten i samma tsträckning hos båda könen Sekndär osteoporos Läkemedel till exempel kortikosteroider, heparin, vissa antiepileptika, läkemedel som sänker könshormonnivåerna, immnomodlerande medel samt vissa glitazoner och sppressionsdoser av tyroxin Sjkdom till exempel hypogonadism, celiaki, RA, primär hyperparathyroidism, stroke, Parkinsons sjkdom, KOL, anorexia nervosa Utredning FRAKTURRISKEN OCH DÄRMED INDIKATIONEN FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING ÖKAR MED ÖKANDE ANTAL RISKFAKTORER. Syftet med tredning är att Identifiera patienter med osteoporos/osteopeni. Påvisa orsaker till osteoporos. Uppskatta risken för fraktrer. Riskfaktorer för fraktr Kvinnor har högre fraktrrisk än män. Starka riskfaktorer: Tidigare lågenergifraktr (>50 år) Hög ålder Låg bentäthet -2,5 SD Hereditet för osteoporosfraktr Systemisk kortisonbehandling 3 månader Längdminskning >3 cm före 70 år >5 cm efter 70 år Övriga riskfaktorer: BMI <20 och/eller vikt < 55 kg Tidig menopas (<45 år) Fysisk inaktivitet Rökning Ökad fallbenägenhet Låg solexponering Lågt kalkintag Hög alkoholkonsmtion Långvarig behandling med vissa läkemedel (se sidan 10) Vissa sjkdomstillstånd (se sidan 10) Etnicitet Ofrivillig viktförlst > 5 kg det senaste året 5
Bastredning av osteoporos 1. Anamnes Riskfaktorbedömning (enligt FRAX se pnkt 6), fraktranamnes, smärtanamnes, övriga sjkdomar, läkemedel, ntrition, fnktionsnivå. 2. Stats Foks på längd och vikt, balans och rygg (kyfos). Eventellt riktad tredning (thyroidea, mammae, prostata, testis). 3. Laboratorietredning SR, Hb, kreatinin, TSH, ALP, fri kalcimjon, PTH, 25-OH-D-vitamin och ev. testosteron samt SHBG hos män. 4. Röntgen bröst/ländrygg Vid klinisk misstanke om kotkompression (typisk smärta, längdminskning). 5. FRAX Idag finns ett webb-baserat instrment för beräkning av 10-års risk för fraktrer med tgångspnkt från vissa kända riskfaktorer. Värden är specifika för varje land, så välj Sverige. Svaret anger 10-års risk i procent för major osteoporotic fractres (höft, överarm, kota, handled) resp. enbart höftfraktrer. Om bentäthetsmätning gjorts väljer man T-score och lägger in T-score för lårbenshalsen. Instrmentet är väl validerat men det finns svagheter (ppgift om fallrisk saknas, liksom bentäthetsvärde för ländrygg samt vilken fraktr patienten tidigare haft). FRAX är endast validerat för patienter tan benspecifik behandling. För patienter nder pågående behandling med osteoporosläkemedel sedan mer än 3 månader är FRAX en mer osäker riskbedömning. Mätning med DXA (dal energy X-ray absorptiometry) på Fysiologiska kliniken i Kalmar och Röntgenkliniken i Västervik. Rtinmässigt mäts ländrygg och höft och vid behov nderarm. Vid behandling med Strontimranelat bör detta framgå av remissen, då Strontimranelat genom passiv närvaro i skelettet kan ge pphov till falskt höga bentäthetsvärden. Scintigrafier och ndersökning med peroralt kontrastmedel kan påverka ndersökningsresltatet, varför mätning av bentäthet bör tföras tidigast en vecka efter genomförd ndersökning. Bentäthetsmätning tförs ej rtinmässigt på gravida. Vilka ska remitteras till medicinklinik? Osteoporos hos kvinnor nder 50 år Osteoporos hos män nder 60 år Patient med T-score <-3 SD samt minst 2 kotkompressioner (kan vara aktella för behandling med teriperatid (Forsteo) Vid misstanke om sekndär osteoporos Observera att osteoporos inte ger några smärtor annat än vid fraktr Risk för kotfraktrer bör också bedömas separat, eftersom den nderskattas i FRAX. Den bör skattas kliniskt tifrån genomgången kotfraktr; hereditet för kotfraktrer, låg bentäthet i ländrygg eller höft, kortisonbehandling, låg BMI. Beräkning av fraktrrisk - FRAX beräkningsverktyg (http://www.shef.ac.k/frax/tool. aspx?contry=5) 6. Eventell bentäthetsmätning, (se vårdflödet på sidan 3) 6
Behandling INDIKATIONEN FÖR BEHANDLING BASERAS PÅ EN SAMMANVÄGD RISKVÄRDERING AV INDIVIDEN. SYFTET MED BEHANDLING ÄR ATT FÖREBYGGA FRAKTUR. Basbehandling Kostanalys/adekvat kaloriintag. Säkerställ adekvat kalcim- och D-vitaminintag. Kalcim 1000-1500 mg/dag inklsive kostintag.d-vitamin (400-)800 IE = (10-)20 μg vitamin D3/dag (1 glas mjölk = 250 mg kalcim, 1 skiva ost = 80 mg kalcim). Adekvat solexponering. Rökstopp. Fysisk aktivitet. Höftskydd vid ökad falltendens. Fallprofylax: - Om möjligt ndvika mediciner som ökar fallrisken. - Bra glasögon. - Gånghjälpmedel. - Sanera hemmiljön (sladdar, mattor, belysning). - Balansträning. Använd gärna skriften Hr d ndviker fall och fallskador, tformad av ortopedklinikerna. Farmakologisk behandling Kalcim och D-vitamin Vitamin D- och kalcimtillskott bör alltid ges då farmaka ges mot osteoporos, 20 mikrogram/ 800 IE vitamin D och 500-1000 mg kalcim (se Läkemedelsverkets rekommendationer). Den lägre mängden kalcim ges då patienten blir obstiperad av 1000 mg kalcim eller har stort kalcimintag via kosten. Tidigare rekommenderades de biologiskt äldsta enbart behandling med kalcim och D-vitamin. Det finns dock inget vetenskapligt stöd för någon betydande fraktrförebyggande effekt av behandling med endast kalcim och D-vitamin vid normala nivåer av D-vitamin. Därför rekommen- deras monoterapi med kalcim och D-vitamin endast vid dokmenterat låga nivåer av D-vitamin eller vid kortisonbehandling tan benspecifik behandling. För att förbättra compliance vid sådan långvarig behandling kan växelbrk (byte av administreringsform/-smak med något års mellanrm) rekommenderas. För att ndvika interaktion med andra läkemedel (bisfosfonater, strontim, järn, levaxin, tetracyklin, kinoloner) kan dosering av kalcim och D-vitamin vid lnch + middag vara att rekommendera. Benspecifik behandling För preparatval hänvisas till: Rekommenderade läkemedel. Se också kapitlet Preparat. Indikation för benspecifik behandling: Lågenergifraktr i ryggkota eller höft - oavsett T-score och FRAX-värde Kommentar: Trots ett relativt normalt T-score kan fraktrrisken vara hög. Vid osteoporos är mikroarkitektren i benet försämrad, vilket inte fångas fllt t vid DXA-mätning. Vad det gäller FRAX har även den metoden sina begränsningar (se avsnittet om FRAX) och det finns evidens för att benspecifik behandling minskar fraktrrisken vid kot- eller höftfraktr efter lågenergivåld oavsett FRAX-värde. Lågenergifraktr i handled, överarm eller bäcken - T-score -2SD och FRAX 20% Ingen lågenergifraktr - T-score -2,5 SD och FRAX 20 % Kortisonbehandling minst 5 mg Prednisolon per dag i minst 3 månader - vid tidigare lågenergifraktr eller vid T-score -1SD Vid kot- eller höftfraktr bör patienten få benspecifik behandling insatt tan föregående DXA. 7
I de flesta fall bör patienten även remitteras för DXA för att få ett tgångsvärde på bentätheten, vilket kan vara av värde inför eventell tvärdering av behandlingen i framtiden. Ålder tgör inget hinder för benspecifik behandling om fraktrrisken är hög, tvärtom är behandlingsvinsterna stora hos de biologiskt äldsta. Vid mycket hög biologisk ålder avstås från DXA. Överväg då att redan från början tidsbestämma behandlingen. Uppföljning vid farmakologisk behandling Uppföljning efter 3-4 månader rekommenderas vid peroral behandling (tvärdering av behandling, compliance, eventella biverkningar). Kan ske via telefonkontakt, eventellt med sköterskemottagning. Behandlingskontroll med bentäthetsmätning efter 2 år. Vid risk för snabbare förlst av benmassa, till exempel kortisonbehandling, kan mätning göras redan efter 6 månader. Då effekten av bisfosfonater sitter i efter avsltad behandling bör peroral bisfosfonatbehandling i många fall tsättas efter 5 år. Vid intravenös behandling med zoledronsyra räcker det med 3 års behandling. I samband med tsättandet görs ny bentäthetsmätning för tgångsvärde. Efter 1-2 år rekommenderas ny bentäthetsmätning för ställningstagande till återinsättning av bisfosfonat eller annan benspecifik behandling. Behandling med kalcim och D-vitamin ska fortgå nder behandlingsppehållet. En ovanlig biverkan av bisfosfonater är atypiska femrfraktrer. Risken för dessa är mycket liten första 3-4 behandlingsåren men ökar med behandlingstiden. Fraktrerna kan föregås av smärtor i låren varför sådana smärtor bör ppmärksammas hos patienter som har behandlats länge med bisfosfonater. Slätröntgen ger ofta diagnosen. Uppge då i röntgenremissen att patienten står på bisfosfonatbehandling mot osteoporos och fråga efter atypisk femrfraktr. Observera att risken för atypisk femrfraktr är mycket låg jämfört med risken för en typisk osteoporosrelaterad höftfraktr. Behandlingsvinsten överväger vida riskerna vid normal användning av bisfosfonat mot osteoporos. Kortisonbehandling och osteoporos Alla patienter som får långtidsbehandling med kortison (motsvarande minst 5 mg Prednisolon/ dag i minst 3 månader) bör få kalcim och D-vitamin. Desstom ska de med tidigare lågenergifraktr eller med T-score -1 SD ha benspecifik behandling. Kortisonbehandling ger en ökad risk för osteoporos oavsett bentäthet och benförlsten är som störst de första 3-6 månaderna. Därför kan benspecifik behandling vara aktellt om det förefaller troligt med en långvarigt hög kortisondos även om patienten inte har haft tidigare lågenergifraktr eller har T-score > -1 SD. Vid insättande av benspecifik behandling är det dock bra att beställa en DXA för att få ett tgångsvärde på bentätheten. Behandlingskontroll kan vid kortisonbehandling behövas redan efter 6 månader, framför allt vid höga kortisondoser, för att alternativ benspecifik behandling ska knna övervägas vid sjnkande bentäthet trots behandling. 8
Preparat PREPARAT VID BENSPECIFIK BEHANDLING Perorala bisfosfonater Alenat veckotablett 70 mg, 1 gång/vecka Perorala bisfosfonat ska på grnd av låg absorption intas med vatten minst en halvtimme före frkost på fastande mage. Får inte intas med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda. Kalcim och mejerivaror ska inte intas samma morgon som bisfosfonat. Läkemedlet får heller inte intas i liggande ställning på grnd av att läkemedlet kan fastna i matstrpen och ge pphov till esofagserosioner. Noggranna behandlingsinstrktioner ska ges till varje patient och den medföljande instrktionen ska följas, annars blir behandlingen verkningslös. Perorala bisfosfonater kan således inte ges i apodos eller med andra läkemedel i dosett. Perorala bisfosfonater bör heller inte ges till patienter med sväljningsbesvär, generell malabsorption eller till de som på grnd av nedsatt kognition har svårt att följa läkemedelsordination med veckotablett. Indikation: Behandling av postmenopasal osteoporos, profylax mot kortikosteroidindcerad osteoporos, behandling av manlig osteoporos. Kontraindikationer: Esofagsförändringar och andra faktorer som fördröjer esofagstömning. Oförmåga att stå eller sitta pprätt i minst 30 minter, hypokalcemi och GFR <35 ml/min. Intravenösa bisfosfonater Zoledronsyra SUN lösning för infsion 5 mg/100 ml, administreras intravenöst en gång per år. På grnd av avsevärt lägre kostnad bör Zoledronsyra SUN rekvireras och ej skrivas på recept. Indikation: Behandling av postmenopasal osteoporos, profylax mot kortikosteroidindcerad osteoporos, behandling av manlig osteoporos. Kontraindikationer: Hypokalcemi och GFR <35 ml/min. Aclasta har stark affinitet till skelettet och kan därför ges en gång per år som infsion. Ges intravenöst som infsion nder ca 20 minter. Zoledronsyra kan ge inflensaliknande symtom pp till 3-7 dagar efter infsion hos ca en tredjedel patienter, framförallt vid första infsionen. Använd: Checklista för behandling med Zoledronsyra- SUN (motsvarar Aclasta) läkemedelsmallen i Cosmic vid ordination av Zoledronsyra SUN Biverkningar och behandlingstid För bisfosfonater finns i olika kliniska stdier säkerhet och effekt dokmenterad i 7-10 år. En mycket sällsynt biverkan, osteonekros i käkbenet (ONJ), har beskrivits vid intravenös behandling med bisfosfonater och då nästan tesltande hos patienter med maligna sjkdomar som framför allt myelom där man givit pprepade höga doser. Vid osteoporos tan samtidig malignitet och behandling med bisfosfonater i rekommenderade doser är förekomsten av ONJ mycket sällsynt. Innan start av behandling bör eventella tandbesvär åtgärdas och patienten bör informeras om vikten av god tandhygien nder behandlingen. Patienten bör ppmanas att kontakta sin läkare vid ppkomst av tandbesvär nder behandlingen. Det har i stdier även påvisats en kraftigt nedsatt benomsättning vid långtidsbehandling med bisfosfonater och fall av atypiska fraktrer vid långtidsanvändning finns även rapporterade. Om bisfosfonat ges till kvinna i fertil ålder bör adekvat preventionsmedel användas. Utsättning av alendronat bör övervägas efter 5 år. Ny behandling kan åter övervägas efter 1-2 år. 9
Eftersom zoledronsyra har så stark affinitet till skelettet kan tsättning av zoledronsyra (Aclasta) övervägas redan efter 3 år. Andra preparatgrpper Denosmab Prolia förfylld sprta 60 mg. Denosmab är en hman monoklonal antikropp som binder till RANKL och hämmar aktivering av dess receptor, RANK, på ytan av förstadier till osteoklaster, vilket leder till en minskad benresorption. Ges som sbctan injektion 2 gånger per år. Indikation: behandling av osteoporos hos postmenopasala kvinnor som löper ökad risk för fraktrer - Prolia minskar signifikant risken för vertebrala och icke-vertebrala fraktrer inklsive höftfraktrer. behandling av benförlst på grnd av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för fraktrer. Hos män med antihormonell behandling mot prostatacancer minskar Prolia signifikant risken för vertebrala fraktrer. Kontraindikationer: Hypokalcemi Atypiska femrfraktrer finns även beskrivet vid behandling med Denosmab, liksom osteonekros i käkbenet (ONJ). ONJ är mycket sällsynt vid behandling med denosmab men innan start av behandling bör eventella tandbesvär åtgärdas och patienten bör informeras om vikten av god tandhygien nder behandlingen. Patienten bör ppmanas att kontakta sin läkare vid ppkomst av tandbesvär nder behandlingen. Teriparatid (PTH Paratyroideahormon) Forsteo ges som sbctan injektion 1 gång per dag i 18 månader. Har visats ha en anabol effekt på benvävnad. Preparatet bör vara förbehållet specialknniga läkare med stor erfarenhet av osteoporosbehandling. För närvarande sköts denna behandling av endokrinolog. Indikation: Forsteo ingår i läkemedelsförmånerna för som mest 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grpper av patienter. Grpperna begränsas på följande sätt: 1. Som förstahandsbehandling endast för patienter som har T-score mindre än -3 SD och har haft minst två kliniska kotfraktrer samt efter tredning bedöms ha en mycket hög risk för ny kotfraktr patienter med T-score mindre än - 2,5 SD och har haft minst en klinisk kotfraktr och som kommer att behandlas med glkokortikoider i minst 6 månader med en dos av motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn 2. Som andra- eller tredjehandsbehandling vid T-score mindre än -2,5 SD och då patienten haft minst en klinisk kotfraktr och det dokmenterats att patienten på grnd av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling patienten nder pågående behandling med annat benskörhetsläkemedel drabbats av minst två kliniska kotfraktrer. Med klinisk kotfraktr avses symptomgivande fraktr som verifierats med röntgen av ryggen. Röntgen behöver inte nödvändigtvis ske nder pågående ryggsmärta, men ett rimligt orsakssamband mellan fraktr och smärta bör föreligga Kontraindikationer: Hyperkalcemi, svårt nedsatt njrfnktion, andra metabola bensjkdomar (såsom hyperparatyroidism), oförklarlig stegring av ALP, tidigare strålbehandling av skelettet, patienter med skelettmörer eller skelettmetastaser. Östrogen För postmenopasala kvinnor tan klimakteriella symtom men med hög fraktrrisk rekommenderas inte behandling med östrogen som osteoporosbehandling. Risk- respektive nyttabalansen bedöms negativ. Östrogenbehandling nder ca 3-5 år kan dock övervägas till kvinnor < 60 år som inte tolererar eller har kontraindikationer mot övriga läkemedel mot osteoporos. Behandling med östrogen bör skötas av gynekolog eller annan specialknnig läkare. Mer information FASS: www.fass.n och Läkemedelsverkets rekommendationer: www.lakemedelsverket.se 10
Utfärdat av: Helena Bäckström, distriktsläkare Stora Trädgårdsgatans hälsocentral, Västervik Rebecca Nobin, specialistläkare Ortopedkliniken, Kalmar Jennifer Mikosch, distriktsläkare Norrlidens hälsocentral, Kalmar Tarja Skarsgård, överläkare Geriatriska kliniken, Kalmar Måns Aldman, ST-läkare Ortopedkliniken, Västervik Fredrik Grimvall, överläkare Medicinkliniken, Västervik Jan Andersson, överläkare Radiologiska kliniken, Västervik Annkristin Svensbergh, överläkare Fysiologiska kliniken, Kalmar Pär Wanby, överläkare Endokrinsektionen, medicinkliniken, Kalmar Ellen Vinge, specialistläkare i klinisk farmakologi Läkemedelssektionen, Kalmar 11
Medicinkliniken Västerviks sjkhs Landstinget i Kalmar län Box 601, 391 26 Kalmar Telefon 0480-840 00 Ltkalmar.se