Utmattningssyndrom -Var står vi idag? - Diagnostiken, synpunkter på behandling och de senaste forskningsrönen Det var fullsatt på ISM:s nätverksträff den 27 februari, när de båda seniora forskarna Marie Åsberg, från Karolinska Institutet och Kristina Glise från ISM, berättade om aktuell forskning och kliniska erfarenheter utifrån diagnostik och behandling av utmattningssyndrom. Först lite historia Stressrelaterad psykisk ohälsa är inget nytt fenomen, men har haft andra diagnoser över tid. När sjukskrivningarna ökade från 1997, såg man att det i första hand handlade om denna typ av ohälsa. Nytt var också att allt fler angav arbetet som orsak. Ofta ställs frågan om ökningen av den stressrelaterade psykiska ohälsan är ett svenskt fenomen, men så är inte fallet. Men hur man rapporterar beror på vilken terminologi som används och vilka instrument/metoder man använder för att mäta ohälsan i olika länderna. En omfattande forskning inom området pågår i Holland, Belgien och Danmark. Diagnosen utmattningssyndrom däremot är en svensk företeelse. Marie Åsberg och Kristina Glise medverkade båda i Socialstyrelsens arbete med att ta fram de diagnostiska kriterierna för utmattningssyndrom, som gäller sedan 2003.
Från livskris till kronisk stress Bild: Marie Åsberg Marie Åsberg beskrev olika stressreaktioner som vi kan drabbas av och dess möjliga konsekvenser En livskris kan exempelvis leda till anpassningsstörning. Även om konsekvenserna är nog så påfrestande för den enskilde, så rör vi oss nu på gränsen till det normala. En akut reaktion på en livshotande situation kan yttra sig som ett akut stressyndrom och är en sällsynt dramatisk åkomma. Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, är exempel på en akut livshotande sen reaktion. Kronisk stress däremot kan leda till utmattningssyndrom, UMS. Sjukdomsbilden vid UMS kännetecknas av hjärntrötthet, kognitiva störningar såsom svårighet med minne, koncentration, orientering, språk (gäller framförallt vid belastning) samt stresskänslighet. Tilläggas ska att sömnstörningar ofta också räknas hit. Kristina Glise, ISM kompletterade med att diagnostiken på grund av det långa sjukdomsförloppet är en process över tid, vilket innebär att man måste vara omsorgsfull för att inte missa annan sjuklighet med likartad symptombild, som ska behandlas på annat sätt. Utmattningssyndromet kan ses som toppen på ett isberg. Det kan gömma sig mycket under ytan. Därför måste man vara noggrann med att kartlägga individens situation privat och på arbetet, här kan finnas betydande stressorer som behöver hanteras för att individen ska kunna bli frisk. Annan ohälsa kan växa parallellt varför man måste vara observant på symptom som kan behöva ytterligare utredning. En fråga som dök upp från deltagarna i den avslutande frågestunden var vilka effekter man kan se om man kombinerar hög stress med hög alkoholkonsumtion? Både Marie Åsberg och Kristina Glise vittnade om hur patienter som tidigare kunnat använda alkohol som självmedicinering, efter att de insjuknat kommit fram till att de inte längre gillar alkohol. Det har inte längre den lugnade/avslappnande effekten.
Fortsatt sjukskrivning trots omfattande behandling Både Marie Åsberg och Kristina Glise, gav en delvis dyster bild, när det gäller vilka behandlingsmetoder som leder till arbetsåtergång. Marie räknade upp en lång rad behandlingsmetoder såsom Kognitiv beteendeterapi (KBT), individuellt, via internet eller i grupp, ACT, en utveckling av KBT, Qi gong, mindfulness, trädgårdsterapi, skogsterapi, fysisk träning, Arbetsplatsdialog för arbetsåtergång (ADA) eller fysioterapi, vilka alla prövats i randomiserade kontrollerade studier, utan att de visat effekt när det gäller återgång i arbete. KBT har till och med visat sig ha motsatt effekt i vissa fall. Detta var något man satsade mycket på inom ramen för Rehabgarantin, men där man nu ändrat rekommendationerna. Under 2005-2016 utreddes cirka 1200 patienter vid ISM:s forskningsmottagning för patienter med utmattningssyndrom. Ungefär hälften av dessa har följts under 7-12 år. Tidigare uppföljningar har visat att cirka 80 % av patienterna var tillbaks i arbete efter tre år. Det innebär att patienterna ofta hade mycket långa sjukskrivningar. På ISM funderade man över om det fanns ytterligare behandlingar som skulle kunna förkorta sjukskrivningstidens längd. I Rehsam-studien provade man att utöver sedvanlig behandling på ISM som dels innehöll generella åtgärder men också individualiserad behandling, sätta in ytterligare skräddarsydda åtgärder för de som hade mest uttalade besvär. Vi fann ingen skillnad mellan grupperna, således hade ytterligare behandling ingen effekt på sjukskrivningstidens längd. Bild: Kristina Glise Evidensen avseende behandling av symptom har inte kommit långt och de behandlingar som erbjuds inom vården är således inte enhetliga och till stor del erfarenhetsbaserade. Timingen för olika interventioner tycks enligt klinisk erfarenhet vara mycket viktig för att avsedd effekt ska uppnås. Det kan handla om att minska symptom på nedstämdhet, oro eller irritabilitet exempelvis. Att ta hänsyn till kontexten är centralt för att hjälpa individen till en situation där det finns så liten risk som möjligt för återfall. Stressorer måste hanteras på något sätt, menade Kristina Glise. Att tillståndet går upp och ned under lång tid tillhör sjukdomsbilden. Det behövs ett långvarigt stöd för att hjälpa individen ändra ogynnsamma beteenden, skapa struktur i livet avseende sömn, mat och fysisk aktivitet, den senare ska doseras lagom beroende på aktuell energinivå. Regelbunden uppföljning och kontinuitet av personal tycks också vara mycket viktigt. Kanske är det detta som behövs, snarare än omfattande åtgärder under en begränsad tid på 8-12 veckor, menade Kristina. Man kanske kan jämföra behandlingen vid UMS med behandling efter ett benbrott, funderade Marie Åsberg, där man först avlastar, ser till att lägga benbitarna rätt, och sedan avvaktar man läkningen innan försiktig mobilisering påbörjas, vidare måste man lindra smärtan så den inte skall bli kronisk, tiden i sig är den läkande faktorn. Vid UMS kanske det handlar om samma sak, tiden det tar för hjärncellerna att läka?
En viss mängd energi En förklaring till varför kraftfulla åtgärder under en begränsad period kan få motsatt effekt, fick nätverksdeltagarna, när Kristina Glise beskrev energinivån vid UMS, jämfört med friska personer. Bilden beskriver UMS-patienters energinivå, som ett litet paket med energi som ska räcka till dagens aktiviteter, man kan visserligen konsumera mer energi än den dagliga ransonen när något känns extra angeläget, men då "lånar" man upp energi från dagarna som kommer, det blir en energiskuld som ska betalas tillbaka och det innebär att individen är extra trött under dagar till veckor efteråt. På motsvarande sätt beskrev Marie Åsberg att den sannolika orsaken till att KBT- metoder inte är verksamma vid UMS, är att de aktiverar patienten, tvärt emot vad patienterna i detta läge behöver. Att detta får konsekvenser inte minst vid arbetsförmågebedömningar, var en annan fråga som Kristina Glise berörde. Arbetsförmågebedömning vid ett tillfälle har ett begränsat värde, menade Kristina. Studier har visat hur patienter anstränger sig i testsituation, på bekostnad av energi och funktion lång tid efteråt. Därför behöver man följa arbetsförmågan över lång tid. Läkaren kan ge en sådan beskrivning över tid om denne har kontinuerlig kontakt med patienten, men här bör man även lyssna mer till patienten själv. Arbetsgivaren är central vid bedömning av arbetsförmågan, inte minst för att skapa möjligheter till anpassning på arbetsplatsen. Studier som visat effekt avseende återgång i arbete har innehållit åtgärder på arbetsplatsen eller inkluderat arbetsgivaren, några i kombination med psykoterapi. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, ger dock ingen vägledning om arbetsinriktade åtgärder på grund av för få studier. Kognitiva störningar är ofta uttalade och långvariga vid UMS, detta är ofta en viktig anledning till att arbetsförmågan är begränsad och det kan uppstå svårigheter då individen kommer tillbaka till arbetet om man inte tagit hänsyn till detta. Det kan handla om att man arbetar långsamt, glömmer och blir snabbt uttröttad. Individen kan kanske ha svårt att skifta uppmärksamhet mellan olika arbetsuppgifter eller att vidmakthålla uppmärksamheten över tid. Vidare kan man ha svårare för att ha många bollar i luften och att förstå och utföra instruktioner i flera led. Bild: Kristina Glise
Prevention är viktig Men det är inte bara återhämtningsfasen som är lång, utan även riskfasen med tidiga tecken och symptom som kan finnas till och från under månader till år och som kan föregå utmattningssyndromet. Därför borde vi sätta in mer resurser att hitta individerna i denna fas och jobba preventivt i mycket större utsträckning menade Marie Åsberg och gav några exempel på evidensbaserad stressprevention på arbetsplatsen, såsom kollegiala samtalsgrupper. För att fånga upp medarbetare i riskzonen kan man använda olika slags instrument. T.ex. KEDS och S-UMS. Formulär och skattningsskalor finns att ladda ned på ISM:s hemsida Nu när stressrelaterad ohälsa blivit en så vanlig företeelse, borde man även inrikta sig på återfallsprevention, menade Marie, som hänvisade till data som visade på 25 % återfall vid stressrelaterad psykisk ohälsa. Bild: Marie Åsberg Vilka är de viktigaste stressorerna? Kristina Glise hänvisade till en studie av patienter med UMS, där arbetet stod för 20 % av det som orsakar stressbelastning och privatlivet 4 %, medan resterande andel handlar om en kombination av dessa båda. De vanligaste arbetsrelaterade stressorerna var kvantitativa krav, emotionella krav och dåligt ledarskap. Privata stressorer var framförallt relationsstörning, ansvar för sjuk anhörig och ekonomiska problem.
Vad patienten behöver Även om resultatet vad gäller olika behandlingsmetoders effekt på arbetsåtergång är lite nedslående, så finns det mycket intressant på gång, peppade Marie Åsberg de många behandlare som samlats på nätverksträffen. Några exempel på metoder som provas är kognitiv träning, professionsspecifik rehabilitering och personcentrerad behandling. På ISM:s forskningsmottagning har man provat sig fram till en behandlingsmodell, vars utgångspunkt har varit att den skall vara möjlig att bedriva utifrån de resurser som finns inom primärvården. Primärvården möter olika typer av stressrelaterad ohälsa, vilka i sin tur kräver olika typer av åtgärder beroende på vilka symptom patienten har, se bild nedan. Bild: Kristina Glise Vid lättare symptom är det viktigt att kartlägg kontexten, t.ex. arbete och familj, att ge råd om levnadsvanor, erbjuda stresskola och eventuell problemlösning, uppföljningen är central för att fånga dem som inte blir bra på insatta åtgärder. Vid måttliga symptom gäller samma åtgärder som i första skedet, men man kan även behöva komplettera med kontakt med arbetsgivaren, kanske förebyggande sjukskrivning mm. Vid uttalade symptom, såsom vid allvarligt UMS krävs dels generella åtgärder såsom sjukskrivning som då kan ses som stressavlastning, en behandlingsåtgärd. Klinisk erfarenhet säger att man behöver hjälpa patienten att få insikt om sjukdomen, hur saker och ting hänger ihop. Struktur i vardagen tycks vara oerhört centralt eftersom det är en enkel åtgärd som kan förstås av alla, även de som är rejält kognitivt nedsatta. Att få stöd i att leva ett regelbundet liv utifrån basala behov som att sova och äta regelbundet samt fysisk aktivitet i den dos man orkar med, tycks vara en kraftfull metod. I all sin enkelhet hjälper det patienten att få tillbaks kontrollen över sitt liv. Kontakt med arbetsgivaren är en annan viktig åtgärd.
Därutöver kan krävas en individualiserad behandling, såsom samtalsstöd, läkemedel, sömnskola mm. Det är viktigt med fortsatt stöd och uppföljning upp under lång tid, men också när patienten börjar bli bättre, att successivt glesa ut besöken. Stöd behövs från vården, där är kontinuitet en viktig faktor, men också av anhöriga. Därför har utbildning av anhöriga varit en del i ISM:s behandlingsmetod, liksom att utbilda och på olika sätt involvera arbetsgivare. En fråga som dök upp under frågestunden var om fysisk aktivitet är farlig när man har ett utmattningssyndrom? Svaret var nej, men den skall vara doserad. Det kan handla om att starta med mycket korta promenader, kanske bara runt huset, för att sedan öka succesivt. PRIMA-modellen Kristina Glise berättade om ett av ISM:s forskningsprojekt som nyligen avslutats. Där har man testat en metod där primärvårdens läkare hänvisar patienten till rehabkoordinatorn, för att kartlägga patientens hela situation och för att inkludera arbetsgivaren i rehabiliteringen. Man har även tagit fram en lathund för arbetsgivarens planering för arbetsåtergång. Exempel på råd är Börja med enkla definierade arbetsuppgifter, väl avgränsade i tid och omfattning. Initialt kan det vara helt andra arbetsuppgifter än de ordinarie En sak i sänder utan tidspress Aldrig dator och mobil samtidigt Lugn miljö, gärna avskild arbetsplats, helst möjligheter att stänga dörren, patienterna störs av höga ljud och för mycket intryck Möjlighet att kunna avbryta arbetet för vila Överblickbara arbetsuppgifter, t e x genom veckoplanering Långsamt ökande aktivitet på alla plan, inkluderande såväl arbetstidens omfattning som komplexiteten på arbetsuppgifterna Regelbunden avstämning med arbetsledaren Stödperson i arbetslaget som kan påminna om att hålla tider och ta paus Följ upp med flera avstämningsmöten I särskilt svåra fall och vid konflikter, kan samordningsinsatser med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen vara av värde. Patienten arbetstränar då på annan arbetsplats än den ordinarie, och är tjänstledig från sitt vanliga arbete. Efter en tids arbetsträning kan återgång till den gamla arbetsplatsen övervägas, alt att söka nytt arbete