Revisionsrapport Sjukvårdsrådgivningen Landstinget Halland November 2009 Christel Eriksson
Innehållsförteckning Sammanfattning...1 1 Bakgrund och revisionsfråga...2 2 Metod och genomförande...2 3 Granskningsresultat...3 3.1 Historik och organisation...3 3.2 Styrning, planering och uppföljning...4 3.3 Tillgänglighet...4 3.4 Rutiner och stöd...5 3.5 Kompetens...7 3.6 Samverkan...7 3.7 Uppföljning/utvärdering...8 3.8 Övrigt...8 4 Revisionell bedömning...9
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev inom PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska Landstingets sjukvårdsrådgivningsverksamhet. Revisionsfråga: Bedrivs en ändamålsenlig sjukvårdsrådgivning till medborgarna? Den genomförda granskningen av sjukvårdsrådgivningen visar att styrningen/uppdraget för verksamheten baseras på dels landstingets övergripande mål, dels en rapport från 2002. Det finns ändamålsenliga rutiner och ett bra stöd för verksamheten för att säkra den rådgivning som lämnas bl.a genom ett IT-baserat rådgivningsstöd. Personalen får regelbunden kompetensutveckling och tillgång till medicinskt stöd. Dokumentation sker av all rådgivning. Alla samtal spelas in. Dock framkommer att det inte är klart hur länge inspelningarna ska sparas. Det finns en samverkan med andra vårdgivare. Sjukvårdsrådgivningen följer upp och utvärderar sin verksamhet, dels via frågor till invånare och de som använt rådgivningen, dels genom fortlöpande verksamhetsstatistik kring tillgänglighet, samt genom egenuppföljning av genomförd rådgivning. Sammanfattningsvis bedöms att Landstinget i allt väsentligt bedriver en ändamålsenlig sjukvårdsrådgivning till medborgarna. Vår bedömning är att det finns anledning att uppdatera uppdraget för sjukvårdsrådgivningen. Vi bedömer också att Styrelsen för Närsjukvården bör aktivt agera för att frågan om hur länge inspelade samtal ska sparas får en lösning bl.a. med tanke på integritet och sekretess för de som ringer. Det finns en samverkan med andra vårdgivare, men detta är ett område som enligt vår bedömning kan utvecklas för att öka förståelse och kunskap om varandras verksamhet. Vår bedömning är även att uppföljningen/utvärderingen kunde utvecklas genom att också göra en systematisk uppföljning hos andra vårdgivare som får hänvisade patienter eller som via patienter får synpunkter. 1
1 Bakgrund och revisionsfråga Sjukvårdsrådgivningen i Landstinget Halland har en viktig funktion kring styrning av medborgarnas sjukvårdskonsumtion till rätt vårdnivå. Samtidigt är det angeläget att styrningen baseras på riktiga bedömningar och att rätt information ges de som kontaktar rådgivningen för att upprätthålla en god patientsäkerhet. Revisorerna i Landstinget Halland vill nu genomföra en granskning av sjukvårdsrådgivningsverksamheten. Revisionsfråga: Bedrivs en ändamålsenlig sjukvårdsrådgivning till medborgarna? Delfrågor: - Styrning av sjukvårdsrådgivningen? - Ändamålsenliga rutiner och stödmaterial för verksamheten? - Uppföljning och utvärdering av verksamheten? - Kompetensutveckling och erfarenhetsåterföring? - Samverkan med övriga vårdgivare? 2 Metod och genomförande Granskningen har genomförts under september och oktober 2009. Intervjuer har skett med områdeschef, verksamhetschef samt med grupper av medarbetare i Halmstad respektive Kungsbacka, där även platsbesök gjorts för information om det IT-baserade rådgivningsstödet. Kontakter har även tagits upplysningsvis med tjänstemän på landstingskontoret. Vidare har relevanta dokument och statistik granskats. Granskningen har inte omfattat att bedöma kvalitén på de råd som ges i verksamheten. Rapporten har sakgranskats av berörd verksamhet. 2
3 Granskningsresultat 3.1 Historik och organisation Tidigare fanns sedan 90-talet en sjukvårdsupplysning i Halland organiserad inom de dåvarande 6 primärvårdsområdena. År 1999 gav Landstingsstyrelsen en arbetsgrupp i uppdrag att se över befintlig sjukvårdsupplysning beträffande tillgänglighet och kompetens/kvalitet. Senare samorganiserades Sjukvårdsupplysningen i länet till en verksamhet med ett gemensamt telefonnummer och med 2 arbetsplatser i länet; Halmstad och Kungsbacka. År 2003 gjordes en utvärdering av modellen med en gemensam sjukvårdsupplysning med positivt resultat. Under juni 2005 påbörjades diskussion om att ansluta Halland till en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning med ett telefonnummer. 1177. Landstingsförbundet hade 2003 startat ett projekt Vårdråd per telefon vars syfte var att ge tekniska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningar för landstingen att samverka i ett nätverk. Landstingsstyrelsen beslöt i mars 2007 att ansluta sig till den nationella sjukvårdsrådgivningen från 1 januari 2008. Styrelsen för Närsjukvården fick uppdrag att ansvara för anslutningen. Under arbetet med den nationella sjukvårdsrådgivningen hade ett datoriserat beslutsstöd kallat SRÅ (Symtom, Råd och Åtgärd) arbetats fram. Detta såldes till SVR AB, ett bolag ägt av Sveriges Kommuner och Landsting. Landstinget Halland har tecknat ett avtal med bolaget om anslutning. Anslutningen innebär att SVR AB tillhandahåller: -Telefoni och rådgivningsstöd - Kortnummer 1177 - Kvalitetssystem - Utbildning och återkommande kompetensprövning - Systemförvaltning - Användarhjälp - Information och dokumentation Sedan år 2003 finns en webbaserad sjukvårdsrådgivning med möjlighet att få frågor besvarade. Invånarna kan ställa frågor via Landstingets hemsida och få svar via e-post. 3
Sjukvårdsrådgivningen (SVR) ingår i nuläget som en del i Närsjukvården Halland och Styrelsen för Närsjukvården är ansvarig nämnd. Organisatorisk ingår Sjukvårdsrådgivningen i Närsjukvårdens område söder och har operativ verksamhet i Halmstad och Kungsbacka med en gemensam verksamhetschef. Totalt arbetar 26 sjuksköterskor i SVR varav ca hälften i vardera Kungsbacka respektive Halmstad. 3.2 Styrning, planering och uppföljning Vi har inte i Hälso- och sjukvårdsuppdrag för driftsstyrelserna 2009 funnit något specifikt uppdrag kring sjukvårdsrådgivningen. Vid intervjuerna uppges att utgångspunkten för SVR är landstingets fem övergripande mål. Sjukvårdsrådgivningen finns med i förvaltningens årliga verksamhetsplan och en åtagandebeskrivning tecknas årligen mellan områdeschef och verksamhetschef för SVR. I verksamhetsplanen 2009-2011 anges att sjukvårdsrådgivningens uppdrag är att: Ge patienten adekvata medicinska råd och sjukvårdsinformation Göra en professionell bedömning av om patienten behöver akut vård eller ej Hänvisa patienten till bästa effektiva vårdnivå Enligt verksamhetsplanen är ovanstående uppdrag är hämtat ur Rapport/uppföljning av sjukvårdsupplysningen, behandlad av Landstingsstyrelsen 2002-11-14. Uppdraget och verksamheten planeras och följs upp via arbetsplatsträffar i verksamheten och rapporteras via verksamhetsberättelse till förvaltningen och styrelsen. Det avtal som tecknats kring 1177-nätverket innefattar vissa riktlinjer som måste följas bl.a avseende fortbildning. Det har varit en diskussion om att göra SVR till en första kontakt för all sjukvård (finns så i andra län). Dock ville vårdvalsenheterna vara första-kontakten när de är öppna. 3.3 Tillgänglighet SVR är som tidigare nämnts tillgängliga för invånarna i länet dels via telefonnummer 1177, dels via information och kontakt genom Landstingets hemsida. Under tiden kl 8-21.30 är minst fem personer i tjänst i länet. Kl 7-8 samt 21.30-23 är tre personer i tjänst och under natten (kl 23-07) är en person i tjänst. 4
Under 2008 såg tillgänglighetsstatistiken ut enl följande: Samtal Halland Sverige totalt Riktvärde Totalt antal påringningar 173.992 Andel besvarade av inkommande 91,63% 73,33% 85% Besvarade samtal inom 3 minuter 82% 54% 90% Besvarade samtal inom 9 minuter 89% 78% 95% Totalt antal hanterade samtal (in och ut) 175.515 (Riktvärde är det målvärde som gäller nationellt.) Enligt intervjuerna ser bilden ungefär likadan ut för 2009 men med fler samtal bl.a. genom frågor om den nya influensan. Halland har under hela 2008 varit ledande i landet vad gäller tillgänglighet. Aktuell telefontillgänglighet i realtid redovisas kontinuerligt för sjuksköterskor i tjänst på en skärm i operatörslokalen. Vid intervjuerna uppger sjuksköterskorna att man alltid tar sig tid att lyssna på den som ringer och försöker ge relevant rådgivning även om de ser att väntetiden för samtal ökar. Det finns också en s.k. call-back-funktion om väntetiden blir för lång. Det innebär att den som ringer uppmanas att lämna telefonnummer och blir sedan uppringd så fort någon av sjuksköterskorna blir ledig. Frågor från invånare via hemsidan besvaras av sjuksköterskorna i rådgivningen. Målet är att patienten ska få svar inom högst ett dygn vilket vanligen kan hållas. Det kommer ca 800-1000 e-mail per år. Det finns en målsättning i det nationella nätverket att samtal ska kunna slussas mellan olika länsvisa rådgivningsverksamheter om väntetiden blir lång i ett län. Denna funktion är dock ännu inte i bruk i systemet. 3.4 Rutiner och stöd 3.4.1 Beslutstöd Sjuksköterskorna har ett IT-baserat rådgivningsstöd som är symtomrelaterat. Symtom används som sökord som lotsar in i systemet. Sjuksköterskorna söker snabbt på de symtom (sökord i systemet) som den som ringer anger. Det finns även en samtalsguide 5
som hjälper till att ställa väsentliga frågor. Beroende på svar från den som ringer anges i rådgivningsstödet vilket/vilka råd som ska ges. SVR AB, bolaget som Landstinget har avtal med om 1177, utvecklar beslutstödet, samt ger fortlöpande användarutbildning. En medicinsk redaktion i det nationella nätverket tar emot synpunkter från sjuksköterskorna ute i länen och det finns arbetsgrupper som granskar rådgivningsstödet. SVR AB utvecklar rådgivningsstödet kontinuerligt utifrån dessa synpunkter. För rådgivningsstödet finns även s.k. användarträffar då fyra sjuksköterskor från Halland deltar. Det medicinska ledningsansvaret innehas av en mycket erfaren distriktsläkare i länet. Denne medverkar vid arbetsplatsträffar och är tillgänglig på telefon för frågor från sjuksköterskorna. SVR får många frågor om läkemedel ex vilken sjukdom läkemedlet är till för, biverkningar mm. Sjuksköterskorna har tillgång till FASS via IT-stödet. Tidigare har en s.k. Läkemedelsupplysning funnits som en egen verksamhet och sjuksköterskorna har haft tillgång till en farmaceut för frågor dygnet runt. Framöver kommer detta bara att finnas på dagtid, vilket sjuksköterskorna upplever som en försämring. På fråga om det finns tolkstöd till rådgivarna uppges att detta saknas i nuläget men har diskuterats på nationell nivå. Sjuksköterskorna uppger att när de upplever att det är svårt att kommunicera med den som ringer så hänvisas oftare till ex akutkliniken för att minimera risken att symtom feltolkas och att rådgivningen därmed inte blir säker. 3.4.2 Dokumentation Alla samtal och den rådgivning som ges dokumenteras i ett eget IT-baserat dokumentationssystem. Om patienten vill vara anonym så görs en notering om samtalet. Alla samtal spelas in. Hur länge de inspelade samtalen ska sparas är ännu oklart. I samband med införandet av VAS utreddes om eventuellt SVR skulle ingå men det bedömdes inte aktuellt. 3.4.3 Risk- och avvikelsehantering Verksamheten har inte genomfört någon särskild riskinventering eller analys. Avvikelser rapporteras och dessa återförs till medarbetarna vid arbetsplatsträffar. Exempel på avvikelser kan vara att någon vårdinrättning upplevt att SVR hänvisat fel. 6
3.5 Kompetens Sjuksköterskorna som arbetar i rådgivningen har lång erfarenhet i yrket. Vissa har arbetat mest inom primärvård och vissa har erfarenhet från akutmottagning eller motsvarande. Medelåldern är relativt hög vilket innebär att en del nyrekrytering kommer att behövas inom snar framtid. Personalomsättningen är relativt låg. Rekryteringssituationen på fasta tjänster är relativt god men det finns vissa problem att rekrytera för sommaren eftersom det krävs vikarier med god sjukvårdserfarenhet. Nyanställda sjuksköterskor introduceras genom utbildning i samtalsmetodik och genom att få lära sig använda rådgivningsstödet och dokumentationssystemet. Några av sjuksköterskorna i SVR har genomgått en högskoleutbildning på 15 p om sjukvårdsrådgivning per telefon. Denna utbildning finns dock inte som enstaka kurs längre. Fortlöpande kompetensutveckling sker via att sjuksköterskorna lyssnar av sina inspelade samtal och genom föreläsningar inom olika områden som sjuksköterskorna märker är vanligt förekommande eller där det sker förändringar som kan påverka bedömningar. Erfarenhetsutbyte med kolleger och träffar med den medicinskt ledningsansvarige är en viktig del i fortbildningen. SVR har också fått information om infektionssjukdomar bl.a via STRAMA-gruppen (länsgrupp för att minska antibiotikaanvändningen). I arbetstiden har planerats att sjuksköterskorna ska ha tid att bl.a informera sig om nyheter och förändringar (ex aktuell information om den nya influensan) samt lyssna på genomförda inspelade samtal för erfarenhetsåterföring, De intervjuade sjuksköterskorna uppger dock att det kan vara svårt att ta den tid som behövs då det ibland saknas vikarier och färre arbetar samtidigt. Sjuksköterskorna har också ett önskemål om att kunna följa upp en del av de patienter som kontaktat SVR för att få återkoppling kring kvalitén i de råd som getts, särskilt om symtombilden varit oklar eller svårtolkad. 3.6 Samverkan Samverkan mellan sjuksköterskorna vid kontoren i Kungsbacka och Halmstad sker kontinuerligt bl.a. vad gäller personalplanering (har gemensamt schema). De träffas också ca 3 gånger per termin för erfarenhetsutbyte. I samband med detta finns även den medicinskt ledningsansvarige med för att sjuksköterskorna ska kunna ta upp medicinska frågor. SVR försöker även ha samverkan med de vårdverksamheter som man hänvisar till ex akutklinikerna men detta upplevs av de intervjuade kunna utvecklas mer för att öka förståelsen för varandras verksamhet. Diskussion har förts om att sjuksköterskorna i 7
rådgivningen även skulle kunna hospitera i dessa verksamheter. Utbyte har skett med personal på barnakuten. Samverkan sker också med vårdvalsenheterna för att SVR ska ha tillgång till aktuella öppettider och annan information för sin upplysning. De intervjuade uppger att det ibland är svårt att snabbt få information om förändringar. En samverkan finns även med SOS som slussar samtal till rådgivningen och som tar emot samtal som skickas från rådgivningen. När det gäller ögonrelaterade symtom finns ett mycket gott samarbete med ögonläkarna till vilka sjuksköterskorna kan ringa direkt för att få stöd i bedömningar (vanligt förekommande med frågor kring ögonsymtom). Även barnläkarna och käkkirurgerna är lätt tillgängliga för personalen i SVR. Samverkan sker också i det nationella nätverket för sjukvårdsrådgivning vari Halland ingår. 3.7 Uppföljning/utvärdering SVR gör kvalitetsmätningar av sin verksamhet. Exempelvis genomfördes en undersökning i april då man ringde upp personer som kontaktat 1177. Av de personer som var med i undersökningen var 87 % i Halland nöjda med de råd de fått (nationellt 85 %). En undersökning har visat att 82 % av invånarna känner till att man kan ringa 1177 för rådgivning. Verksamheten följer även upp samtalen och det visar att ca 10 % av samtalen är ren upplysning. Av rådgivningssamtalen hänvisas ca 53 % att ta kontakt med vårdcentral/jourcentral eller akutmottagning medan övriga fick egenvårdsråd. 3.8 Övrigt Sjukvårdsrådgivningen har inte en ekonomi i balans för närvarande. Orsak till detta är att att det bl.a tillkommit driftskostnader för avtalet med 1177 som inte fanns med i kalkylen inför starten, lokalkostnader samt kostnader för fortbildning pga av förändringar i rådgivningsstödet som är högre än beräknat. Verksamheten har fått krav att vidta åtgärder för ekonomi i balans. 8
4 Revisionell bedömning Den genomförda granskningen av sjukvårdsrådgivningen visar att uppdraget för verksamheten, som det redovisas i verksamhetsplanen, baseras på en rapport från 2002. Vår bedömning är att det finns anledning att se över och eventuellt datera upp uppdraget. Det finns ändamålsenliga rutiner och ett bra stöd för verksamheten för att säkra den rådgivning som lämnas bl.a genom ett IT-baserat rådgivningsstöd. Personalen får regelbunden kompetensutveckling, har erfarenhetsutbyte både med kolleger i länet och i det nationella nätverket och det finns tillgång till medicinskt stöd. Dokumentation sker av all rådgivning om inte den som ringer vill vara anonym. I så fall noteras samtalen. Alla samtal spelas in. Dock framkommer att det inte är klart hur länge inspelningarna ska sparas. Vår bedömning är att Styrelsen för Närsjukvården bör aktivt agera för att denna fråga får en lösning bl.a. med tanke på integritet och sekretess för de som ringer. Det finns en samverkan med andra vårdgivare men detta är ett område som enligt vår bedömning kan utvecklas för att öka förståelse och kunskap om varandras verksamhet. Sjukvårdsrådgivningen följer upp och utvärderar sin verksamhet, dels via frågor till invånare och de som använt rådgivningen, dels genom fortlöpande verksamhetsstatistik kring tillgänglighet, samt genom egenuppföljning av genomförd rådgivning. Vår bedömning är att uppföljningen/utvärderingen kunde utvecklas genom att också göra en systematisk uppföljning hos andra vårdgivare som får hänvisade patienter eller som via patienter får synpunkter. Det kan vara värdefullt att få deras syn på verksamheten Sammanfattningsvis bedöms att Landstinget i allt väsentligt bedriver en ändamålsenlig sjukvårdsrådgivning till medborgarna. 9