Dok-nr 04361 Författare Version Anette Grahn, instruktionssjuksköterska, Clinicum 1 Godkänd av Giltigt fr o m Martin Magnusson, vårddirektör, Regionledning lednstab 2017-09-25 En centralvenös infart har en kateterspets som mynnar ut i en central ven, vanligtvis Vena cava superior, vid eller i övergången till hjärtats högra förmak. Beslut om inläggning av CVK ska alltid övervägas noggrant för varje enskild patient, då användandet är förenat med risk för komplikationer. Inläggning av CVK är ett operativt ingrepp som ska ordineras av läkare och utföras under sterila förhållanden, vanligtvis på en operationsavdelning. Anatomisk bild med CVK. Enkellumen och flerlumen Det finns icke tunnelerad centralvenös kateter med enkellumen och flerlumen. Oavsett hur många skänklar en kateter har på utsidan av patienten så löper de parallellt efter hudinträdet i en gemensam kanal. Dessa mynnar sedan ut på olika sidor och nivåer runt CVK spetsen, någon cm från varandra. På en flerlumen CVK är de olika skänklarna färgmarkerade. Detta symboliserar lumens inre diameter och vart på kateterspetsen de mynnar ut. Hanteringen av enkellumen och flerlumen sker på samma sätt. Den vanligaste CVK modellen är enkellumen. Inom intensivvård används ofta CVK-modeller med flera lumen allt från 2-, 3-, 4-, och 5- lumen. Flerlumen är värdefullt vid icke-blandbara infusioner, eller för att kunna aspirera prover utan att avbryta pågående infusioner. Riktlinjer - medicinska Sida 1/12 3. Allmänheten
Enkellumen CVK försedd med on/off-knapp. Flerlumen CVK försedd med klämma på varje skänkel. Riktlinjer - medicinska Sida 2/12 3. Allmänheten
Flerlumens inre diameter och var på kateterspetsen de mynnar ut. Förberedelser inför inläggning av CVK Indikation, remiss, anestesibedömning Val av centralvenös infart Patientinformation Gemensamma riktlinjer för centralvenös infart Blodprov Rutinmässigt: PK-INR, APTT samt TPK, ej äldre än ett dygn. Avsteg efter individuell kontakt. Kroppstvätt inför inläggning av CVK Dusch med helkroppsdesinfektion rekommenderas. Använd desinfekterande tvål (Descutan/Hibiscrub). Vid akut operation anpassas helkroppstvätten eller helkroppsdesinfektionen till patientens tillstånd. Håravkortning utförs vid behov. Detta görs med håravkortningsapparat eller sax. Rakhyvel bör ej användas eftersom rakning kan orsaka att små sår uppkommer på huden. Inläggning genomförande Val av centralvenös infart Kontroller efter inläggning av CVK Kontroll och godkännande av att använda CVK Läkare ska alltid godkänna och dokumentera i Cosmic att den centralvenösa kateterns läge är kontrollerat och att katetern får användas efter inläggning. Kontroll och dokumentation utföras vanligen av inläggande anestesiläkare. Saknas dessa uppgifter ska ansvarig avdelningsläkare bedöma kateterläge och godkänna att CVK får användas före användning. Kontroll och godkännande innan cytostatika administreras i CVK För patienter som ges cytostatika ska alltid ansvarig avdelningsläkare ha godkänt kateterläget efter röntgen innan katetern används. Detta skall tydligt dokumenteras i Cosmic av den godkännande avdelningsläkaren. Riktlinjer - medicinska Sida 3/12 3. Allmänheten
Postoperativa kontroller MEWS kontroll utförs vid ankomst till vårdavdelning efter inläggning av CVK. Regelbunden observation av andning, puls och blodtryck bör genomföras under de närmaste timmarna efter CVK-inläggning, relaterat till postoperativa komplikationer. Till exempel blödning, pneumothorax och hemothorax. De senare tillstånden diagnostiseras med lungröntgen. Regelbunden observation av insticket bör genomföras under det närmaste dygnet efter inläggning. Det kan lätt uppstå en liten blödning från insticksstället de första timmarna efter ingreppet Katetersystem Katetersystemet består av en CVK som beroende på fabrikat är försedd med avstängningsventil (on/off-knapp) eller klämma. Avstängningsventil eller klämma ska alltid vara stängd när CVK inte används och vid byte av injektionsmembran, kranar och slangar. Observera att det alltid ska finnas tillgång till två avstängningsanordningar in mot patienten. Närmast avstängningsventilen kopplas ett injektionsmembran och därefter en eller flera trevägskranar som ska förses med injektionsmembran. Det kan förekomma att en icke tunnelerad central venkateter har en backventil i proximala änden. Information kring typ av CVK och handhavande ska tydligt framgå i journalen. Avstängningsventil on/off-knapp och klämma. Avstängningsventil med injektionsmembran och trevägskran med injektionsmembran. Riktlinjer - medicinska Sida 4/12 3. Allmänheten
Kateter fäst vid platta med suturer. Handhavande av CVK Endast läkare eller leg. sjuksköterska som är väl förtrogen med hur en CVK skall hanteras får handha eller avlägsna en CVK. Arbeta alltid aseptiskt vid hantering av CVK och katetersystemet, det vill säga så att det höggradigt rena bibehålls höggradigt rent och det sterila bibehålls sterilt. Utför så få manipulationer som möjligt. Omläggning med slang- och kranbyte sker i slutenvård var 3:e dag eller tidigare vid behov. I öppenvård/hemsjukvård upp till var 7:e dag. Om förbandet lossnat, är fuktigt eller förorenat sker omläggning omedelbart. Trevägskranar och injektionsmembran ska ses som en helhet och bytas om dessa inte går att spola synligt rena. Material vid omläggning av CVK Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Vid allergi mot klorhexidin används 70% etanol Undersökningshandskar Engångs plastförkläde Sterila handskar Sterilt omläggningsset Sterila kompresser, 7,5 x 7,5 cm Steril förfylld luer lock Spruta med 10 ml NaCl 9 mg/ml. Endast om katetern använts och skall genom spolas Sterilt transparent semipermeabelt förband Steril duk Eventuellt sterila öronpinnar och NaCl 9 mg/ml om instickstället är blodigt Injektionsmembran och trevägskranar Kompresser eller rundtork för täckning av krankopplingar Märketiketter Fakir Avfallspåse Tillvägagångssätt vid sterilomläggning av CVK Film som visar tillvägagångsätt vid sterilomläggning av CVK Tillämpa basala hygienrutiner Informera patienten Sänk patienten till planläge, om tillståndet tillåter. Placera ett underlägg med uppsugningsförmåga under patientens huvud och hals Handdesinfektion Riktlinjer - medicinska Sida 5/12 3. Allmänheten
Ta på undersökningshandskar Ta bort förbandet. Kassera de använda handskarna Handdesinfektion Desinficera arbetsbordet Handdesinfektion Ta på sterila handskar Duka upp det sterila materialet enligt steril metod. Rekommendation är två personer Häll rikligt med klorhexidinsprit 5 mg/ml på kompresserna Om synligt blod vid instickstället, häll NaCl 9mg/ml på kompress och öronpinnar Koppla samman injektionsmembran, förlängningsslang och trevägskranar med injektionsmembran. Fyll systemet med NaCl 9 mg/ml. Stäng den yttre trevägskranen. Kontrollera att alla kopplingar är åtdragna. Observara att det ska sitta ett genomspolat injektionsmembran mellan CVK och förlängningsslang Om synligt blod tvättas det bort med NaCl 9 mg/ml och skall torkas torrt mekaniskt innan desinfektion sker Tvätta insticksstället, katetern och huden runt omkring med god marginal med klorhexidinsprit 5 mg/ml. Tvätta inifrån och arbeta utåt. Låt Spriten torka i minst två minuter Applicera vid behov sterilt hudskydd av typ Cavilon Täck instickstället med transparent semipermeabelt förband. Undvik att lägga dubbla lager förband över insticket, då förbandet förlorar sin semipermeabla funktion Kontrollera att katetern är stängd med On/Off-knappen alternativt klämman och lossa injektionsmembranet Desinficera katetersystemets alla öppningar samt injektionsmembran med mekanisk gnuggning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml under 15 sek samt invänta torktid 30 sek Håll kvar kompressen med desinfektion under injektionsmembranet/trevägskranen hela tiden du manipulerar med systemet Kontrollera alltid att kateterspetsen är placerad i blodbanan genom att injicera NaCl 9 mg/ml, aspirera sedan försiktigt tills det kommer blod några millimeter in i kateterslangen. För patientens bekvämlighet kan trevägskran som inte används täckas med rena kompresser/rundtork. Märk förlängningsslangar och förband med etikett central venkateter datum och signatur. Dokumentera Märkning av infartsväg Injektion och infusion i centralvenös infart Tillvägagångssätt Tillämpa basala hygienrutiner Informera patienten Kontrollera patientidentitet och ordination Desinficera katetersystemets alla öppningar samt injektionsmembran med mekanisk gnuggning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml under 15 sek samt invänta torktid 30 sek Håll kvar kompressen med desinfektion under injektionsmembranet/trevägskranen hela tiden du manipulerar med systemet Kontrollera alltid att kateterspetsen är placerad i blodbanan genom att injicera NaCl 9 mg/ml, aspirera sedan försiktigt tills det kommer blod några millimeter in i kateterslangen. Administrera läkemedel enligt ordination via yttre trevägskranen. Spola systemet med NaCl 9 mg/ml mellan läkemedel. Avsluta med minst 20 ml NaCl 9mg/ml Riktlinjer - medicinska Sida 6/12 3. Allmänheten
Vid administrering av cytostatika kopplas 2 trevägskranar till kateterns inre injektionsmembran. Adapter till slutet system kopplas till den yttre trevägskranen och injektionsmembran till den inre kranöppningen. Efter avslutad infusion av potenta läkemedel ska 10 ml blod aspireras bort innan den centralvenösa infarten genomspolas med minst 20 ml NaCl 9 mg/ml. Alla läkemedel som ges samtidigt kontinuerligt i samma lumen i en centralvenös infart måste vara kompatibla Dokumentera Röntgen Central venkateter med endast ändhål läggs via vena subclavia eller vena jugularis interna. Dessa är inte testade för höga tryck enligt tillverkarna och skall ej användas vid kontrastinjektion. Kontrasttillförsel med automatinjektor i CVK och PAC Infusionspump med ocklusionslarm Användning av infusionspump med ocklusionslarm vid infusion i centralvenösa infarter minskar risken för problem med ocklusion. Infusionspumpen ger ett konstant flöde i infarten oavsett om patienten är sängliggande eller är uppe och går. Larmet gör att personal eller patient blir uppmärksam på en eventuell ocklusion. Byte av infusionsaggregat Vid kontinuerlig infusion ska infusionsaggregat bytas var 72:a timme. Infusionsaggregatet byts alltid efter läkemedel som inte kan blandas med efterföljande infusion. För hematologiska patienter ska infusionsaggregat bytas var 12:e timme vid kontinuerlig infusion. Blodprovtagning Vid provtagningen används antingen vaccutainersystem eller 10 ml spruta. Tillvägagångssätt vid blodprovtagning Ta fram material och provtagningsunderlag Tillämpa basala hygienrutiner Informera patienten Kontrollera patientidentitet Desinficera katetersystemets alla öppningar samt injektionsmembran med mekanisk gnuggning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml under 15 sek samt invänta torktid 30 sek Håll kvar kompressen med desinfektion under injektionsmembranet/trevägskranen hela tiden du manipulerar med systemet Kontrollera alltid att kateterspetsen är placerad i blodbanan genom att injicera NaCl 9 mg/ml, aspirera sedan försiktigt tills det kommer blod några millimeter in i kateterslangen Aspirera 5-10 ml blod som kasseras som slask Tag önskade blodprover via yttre trevägskranen Spola systemet med minst 20 ml NaCl 9 mg/ml Byt injektionsmembran/trevägskran om dessa inte går att spola synligt rena Blododling Blododling ur centralvenös infart tas antingen för att patienten är svårstucken eller vid misstanke om kateterrelaterad infektion. Riktlinjer - medicinska Sida 7/12 3. Allmänheten
Vid misstanke om kateterrelaterad infektion tas blododling samtidigt inom 15 minuter både perifert och ur den centralvenösa infarten. Detta kallas parad blododling eller blododling med tidsskillnad. För att styrka förekomst av kateterrelaterad infektion bör odling på blod taget ur centralvenös infart vara positiv (med samma bakterie) > 120 minuter före växt i perifer blododling. Vid flerlumen-cvk bör prov tas ur varje skänkel. Läkemedelskoncentrationsprov Läkemedelskoncentrationer bör inte tas från centralvenös infart om det aktuella läkemedlet administrerats via infarten, eftersom det då finns en risk att få falskt höga värden. Vid flerlumen kateter kan prov tas ur den skänkel som inte har använts till det aktuella läkemedlet. Rådgör med ansvarig läkare. Dokumentation All dokumentation avseende centralvenösa infarter av olika slag ska enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) dokumenteras och signeras i patientjournalen av den läkare eller sjuksköterska som utfört handlingen. I Region Östergötland skall inläggning, komplikationer och borttagande av centralvenös infart dokumenteras i specifika mallar i Cosmic. Detta för att kunna ta fram statistisk data som är av nytta i patientsäkerhetsarbetet. Övriga åtgärder dokumenteras under in-och utfarter i Cosmic. Speciella överväganden gällande CVK dokumenteras under observandum i Cosmic. Gemensamma riktlinjer gällande handhavande för centralvenösa infarter Mallar i Cosmic för dokumentation av centralvenös infart Centralvenös infart - inläggning Centralvenös infart - komplikationer Centralvenös infart - borttagande Vilande central venkateter Med vilande CVK avses CVK som används mer sällan än var 7:e dag. Överväg till immunosupprimerade patienter med förväntat långtidsbehov av CVK heparinlås med 3-5 ml Heparin 100IE/ml, enligt läkarordination. Vetenskapligt stöd saknas för att rutinmässigt använda heparinlås. Om heparinlås ska användas enligt läkarordination ska indikationen dokumenteras under läkemedelsrelaterad information i Cosmic och signeras i läkemedelsmodulen. Avlägsnande Behovet av CVK bör omprövas dagligen hos varje enskild patient. Om CVK ej behövs ska den avlägsnas. Infektionsrisken ökar med antalet CVK-dygn. Vid misstanke om infektion ska CVK spetsen skickas för odling. Material Engångs plastförkläde Klorhexidinsprit 5 mg/ml, Vid allergi mot klorhexidin används 70% etanol Transparent semipermeabelt förband Undersökningshandskar Sterila kompresser Suturborttagare Sterilt omläggningsset Steril duk Sterila handskar Eventuell odlingsremiss Riktlinjer - medicinska Sida 8/12 3. Allmänheten
Eventuell steril sax Eventuellt ett odlingsrör Tillvägagångssätt vid avlägsnande I samband med avlägsnande observeras patienten avseende påverkan på andning eller cirkulation. Tillämpa basala hygienrutiner Informera patienten Handdesinfektion Ta på engångs plastförkläde Sänk huvudändan Handdesinfektion Ta på sterila handskar Ta bort förbandet och eventuella suturer. Desinfektera huden runt insticksstället och låt lufttorka Uppmana patienten att andas ut samtidigt som katetern dras ut. Steril kompress trycks samtidigt mot insticksstället. Trycket kvarhålls i 5-10 minuter Kontrollera att katetern är hel och oskadd Om odling ska tas: klipp ner ca 5 cm av CVK med steril sax direkt ner i ett sterilt odlingsrör utan tillsats Fäst ett tättslutande, lufttätt förband över insticksstället som bör sitta upp till 72 timmar för att undvika luftemboli Höj sängens huvudända Observera patienten med avseende på kliniska tecken till lokal blödning Dokumentera i mallen Centralvenös infart- borttagande Komplikationer Stickrelaterade komplikationer Blödning, kan uppstå oavsett var man sticker för att lägga en centralvenös infart. Det finns dock skillnader i hur blödningen kan hanteras. En blödning från femoralisvenen är relativt lätt att komprimera för hand. Samtidigt som en artärblödning under nyckelbenet kan vara omöjlig att komprimera för hand och snabbt fylla på sig och ge allvarliga följder. En artärblödning på halsen kan trycka på andra strukturer och i värsta fall påverka andningen. Ju grövre nål/kateter/stickutrustning desto allvarligare kan blödningen bli. Subcutan venport och Tunnelerad CVK innebär större blödningsrisk än för en CVK. Inläggare kan använda ultraljud för att till viss del minska risken för blödning. En subcutan blödning i området för infarten är en bra grogrund för bakterier och ökar sannolikt risken att katetern senare blir infekterad. Pneumothorax, luft i lungsäcken Andningssvårigheter, bröstsmärtor, hosta samt pulsstegring och blodtrycksfall de närmaste timmarna efter insättandet eller borttagandet av centralvenös infart kan vara ett tecken på att lungsäcken eller lungan punkterats vid det operativa ingreppet. Lungsäcken kan då ha fyllts med luft. Vid misstanke om pneumothorax i anslutning till punktion, eller om patienten uppvisar tecken på hypoxi eller nytillkommen andningspåverkan görs en lungröntgen. Åtgärder Stäng av eventuellt pågående infusion Övervaka patienten noggrant, ta kontroller enligt MEWS Tillkalla ansvarig läkare omgående Sänk sängens huvudända till planläge eller lägre Lägg patienten på vänster sida så att eventuell luft stannar i höger kammare Riktlinjer - medicinska Sida 9/12 3. Allmänheten
Ge syrgas enligt läkarordination, vanligtvis ordineras 10-15 liter på reservoarmask Luftemboli Vid inandning uppstår ett undertryck i centrala vener. Om CVK hanteras felaktigt, till exempel att kranar lämnas öppna eller vid materialfel kan luft sugas in i blodbanan och orsaka luftemboli. Risk för luftemboli finns även vid inläggning och borttagande av CVK. En luftemboli kan ge respiratorisk-, kardiovaskulär- och CNS-påverkan. Var uppmärksam på symtom som andnöd, bröstsmärtor, illamående, snabb andning, svag hastig puls, blodtrycksfall och cyanos. Patienten bör ligga plant vid hantering av CVK. Därmed minskar risken att luft sugs in i blodbanan. Åtgärder Stäng av eventuellt pågående infusion Övervaka patienten noggrant, ta kontroller enligt MEWS Tillkalla ansvarig läkare omgående Sänk sängens huvudända till planläge eller lägre Lägg patienten på vänster sida så att eventuell luft stannar i höger kammare Ge syrgas enligt läkarordination, vanligtvis ordineras 10-15 liter på reservoarmask Ocklusion och trombos Det kan finnas flera orsaker till att det är stopp, trögt att spola i eller att aspirera ur en CVK. Kontrollera: Att avstädningsklämma eller trevägskran är öppen Att inte någon slang i katetersystemet är knickad Injektionsmembranets funktion Stopp kan bero på att kateterspetsen ligger mot kärlväggen. Åtgärd: Be patienten att vrida på huvudet, sträcka på halsen, prova olika sidolägen, sitta eller ligga Be patienten hosta, djupandas eller krysta Spola, om det går, med ytterligare 20-40 ml NaCl 9mg/ml, utan att forcera mot motstånd Kontakta ansvarig läkare och dokumentera i CVK-mallen under komplikationer Andra orsaker till stopp: Avlagringar av till exempel läkemedel eller blod Trombos i eller utanför lumen. Vid stopp bör möjliga orsaker övervägas med ledning av hur infarten användes före stoppet. Om det inte finns anledning att misstänka lipidocklusion som kan uppkomma vid parenteral nutritionsbehandling eller läkemedelsutfällning som kan uppkomma om inkompatibla läkemedel blandas i infarten, är sannolikheten stor att orsaken är trombotisk. Ofta är det en kombination av flera faktorer. Ocklusion i kateterlumen Fibrinstrumpa Kateterrelaterad ventrombos. Riktlinjer - medicinska Sida 10/12 3. Allmänheten
Vid stopp eller aspirationsproblem kan alteplas (Actilyse ) instilleras i katetern efter läkarordination. Indikation och tillvägagångsätt finns i FASS. Sådan behandling föregås ofta av röntgenundersökning för att kontrollera kateterläge. Symtom på ventrombos kan vara svullnad, rodnad, smärta samt dålig kateterfunktion men kan också vara asymtomatisk. Kateterdislokation och extravasal infusion Ansvarig läkare skall alltid kontaktas för åtgärd vid misstanke om kateterdislokation eller vid extravasal infusion. Intravenöst kateterspetsläge verifieras med venöst backflöde. Kateterdislokation kan uppstå om infusionsslangar fastnar någonstans när patienten rör på sig, om suturer som fäster tunnelerad CVK har lossnat eller om den spruckit. Om suturer har lossnat ska ansvarig läkare meddelas för att bedöma om nya bör sättas innan kragen har växt fast under huden. Glider katetern ur blodbanan kan extravasal infusion uppstå. På grund av infektionsrisk får en kateter som glidit ur blodbanan inte skjutas tillbaka in i kärlet. Röntgenkontroll bör göras om det råder tveksamhet kring kateterläget. Subjektiva symtom på extravasering: Smärta Brännande känsla Svullnad Blek hud Kyla Lokal obehagskänsla av något slag Det är viktigt att även diffusa eller diskreta symtom tas på allvar. Objektiva symtom på en extravasering: Sänkt dropphastighet Ökat injektionsmotstånd Sämre eller ingen blodretur Läckage ut på hud eller förband Svullnad Rodnad Värmeökning Resistens Sena symtom på en extravasering: Hudfjällning Blåsor Sårbildning Lokal känselförändring Infektion En CVK innebär en infektionsrisk. Risken för infektion ökar varje gång det slutna systemet bryts. Inläggning skall ske under sterila förhållanden och i möjligaste mån på operationssal. Steril inläggning och ett aseptiskt handhavande minskar risken för infektion. Mikroorganismer binds lätt till katetermaterialet och det fibrin som ofta täcker dess yta. Lokal infektion i en centralvenös infart orsakas oftast av Stafylococcus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Båda förekommer på huden och kan föras in vid inläggning och hantering. Mikroorganismer kan också föras in längs kateterns utsida via insticket eller Riktlinjer - medicinska Sida 11/12 3. Allmänheten
föras via blodet till katetern, så kallad hematogen spridning. Ibland sprids infektionen till blodbanan och leder till systemisk infektion. Observera att de flesta patienter med systemisk infektion inte har lokal CVK-infektion. Infektionsdiagnosen baseras på en sammanvägning av symtom, kliniska fynd och laboratoriedata. God hygien hos både patient och personal är den viktigaste åtgärden för att förebygga infektion. Bild 8 Vid oklar feber ska CVK misstänkas som orsak. Alla tecken på irritation eller infektion runt CVK ska omedelbart rapporteras till ansvarig läkare och dokumenteras i CVK-mallen under komplikationer. Var observant på följande infektionssymtom: Lokal infektion: rodnad, svullen och eller öm hud omkring insticket eller eventuell tunneleringskanal. Var eller vätskebildning från instickskanalen. Systemisk infektion: feber, frossa och eller allmänpåverkan. Vid misstanke om kateterrelaterad infektion tas blododling samtidigt inom 15 minuter både perifert och ur den centralvenösa infarten. Detta kallas parad blododling eller blododling med tidsskillnad. För att styrka förekomst av kateterrelaterad infektion bör odling på blod taget ur centralvenös infart vara positiv (med samma bakterie) > 120 minuter före växt i perifer blododling. Vid flerlumen-cvk bör prov tas ur varje skänkel. Patientens symtom och tillstånd samt dess behov av en central infart avgör om infarten ska avlägsnas vid infektionsmisstanke. Referenser Svensk Förening för Anestesi- och intensivvård (SFAI) Central venkatetrisering- kliniska riktlinjer och rekommendationer http://www.sfai.se Vårdhandboken http://www.vårdhandboken.se/texter/centralvenkateter/referenser Riktlinjer - medicinska Sida 12/12 3. Allmänheten