Patientsäkerhetsberättelse 2014 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 11 Riskanalys... 12 Händelseanalys... 12 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 13 Klagomål och synpunkter... 14 Sammanställning och analys... 14 Samverkan med patienter och närstående... 15 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 16 Åtgärder för att minska antibiotikaresistens... 21 Resultat... 22 Övergripande mål och strategier för kommande år... 24 2 (27)
Sammanfattning Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SUs) prioriterade mål och strategier för att nå visionen beskrivs i sjukhusets verksamhetsplan. De övergripande målen är en akutsjukvård i toppklass, skapa värde för patienten samt att vara landets ledande universitetssjukhus. SU har valt värdebaserad vård som en framtida huvudstrategi för sjukhuset. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs systematiskt enligt SUs ledningssystem med fokus på hög kvalitet och patientsäkerhet. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom rapportering av avvikelser i MedControlPRO, anmälningar enligt lex Maria, enskilda klagomål från Inspektionen för vård och omsorg (IVO), rapporter från Patientnämnden, revisionsrapporter, kvalitetsregister, punktprevalensmätningar (PPM), strukturerad journalgranskning, händelse- och riskanalyser samt patientsäkerhetsronder. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer till verksamheterna från t.ex. IVO, patientnämnden, linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, patientföreningar, i patientdialog såsom Café i entré, genom att klagomål lämnas via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter samt via resultat från olika typer av patientenkäter. Klagomål registreras i MedControl PRO, utvärderas systematiskt och ligger till grund för patientsäkerhetsarbete. Patientens upplevelse av utförda vårdinsatser och patientbemötande följs upp regelbundet. Viktiga åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten är att patientsäkerhetsarbetet har blivit mer närvarande i linjeorganisationen, t.ex. på dagordning i ledningsgrupper, i delårsrapporter, på hemsidor och patientsäkerhetsronder. Patient- och kvalitetsorganisationen är etablerad och jobbar strategiskt och proaktivt. Inom SU finns den s.k. Kvalitetsbarometern vilket är ett ledningssystem som åskådliggör viktiga patientsäkerhetsområden och dess resultat. Kraven för de uppnådda nivåerna har ökats för året. Några nya fokusområden har tillkommit. 3 (27)
Övergripande mål och strategier Vår vision är SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET SJUKVÅRD, FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING MED HÖGSTA KVALITET SUs prioriterade mål och strategier för att nå visionen beskrivs i sjukhusets verksamhetsplan 2014 som ligger till grund för verksamhetsområdenas verksamhetsplaner. De övergripande målen är en akutsjukvård i toppklass, skapa värde för patienten samt att vara landets eldande universitetssjukhus. Långsiktiga mål och mätetal Nuläge 2013 Måltal 2014 Utfall 2014 Vi har akutsjukvård i toppklass Total genomloppstid på akutmottagningen (90:e 8 timmar < 7 7 h 46 min percentilen) timmar Patientupplevelse av information vid akutbesöket enligt Nationell Patientenkät Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd (0-100) 75 80 Uppgift inkommer i mars Placering i nationella jämförelser bland 4 3 4 universitetssjukhusen gällande andel överlevande 28 dagar efter sjukvårdad förstagångsstroke Andel patienter med höftfraktur som blivit opererade inom 61 % > 70 % 71 % 24 timmar Vi skapar värde för patienten Andel patienter inom sluten somatisk vård med 9,2 % < 8 % 10,3 % vårdrelaterade infektioner Patienter som anser att de varit delaktiga i planering av den 70 80 78 % egna vården, enligt Nationell Patientenkät Andel av samtliga patienter som fått besök inom 60 dagar 59 % > 65 % 66 % efter beslutad remiss Andel av samtliga patienter som fått operation/åtgärd utförd 51 % 65 % 67 % inom 60 dagar efter beslut Andel regionala kvalitetsindikatorer där Sahlgrenska 80 % 85 % 85 % Universitetssjukhuset når regionala måltal Ekonomiskt utfall i jmf med budget 0 0-30 mnkr (prognos) Vi är landets ledande universitetssjukhus Rankning, av 54 indikatorer, i Öppna jämförelser gentemot 4 3 4 andra universitetssjukhus Antal publikationer 1 032 1 090 u.s. (år 2012) Andel rikssjukvårdsuppdrag 7 av 11 7 av 11 7 av 11 Andel sökande per utbildningsplats - Läkare/plats - Sjuksköterska/plats 7,9 5,8 9,0 6,5 8,5 4,8 Andel HTA-analyser som leder till beslut i enlighet med evidensläget 70 % 80 % u.s. Nationella patientsäkerhetssatsningen Sjukhuset har arbetat aktivt för att uppnå kraven i den nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 omfattande följande grundläggande krav för universitetssjukhus: patientsäkerhetsberättelse, deltagande i nationell patientenkät för somatisk öppenvård och slutenvård, uppdaterad handlingsplan för förbättrad patientsäkerhetskultur, sjukhusövergripande strukturerad journalgranskning (MBJ) minst 40/månad, MBJ införd inom minst 25 % av verksamhetsområdena. I utvecklingsarbetet ingår också mätning av indikatorer inom följande områden: 4 (27)
följsamhet till basala hygien- och klädrutiner tillämpade dokumenterade rutiner för läkemedelsberättelser och uppföljning av andel patienter som erhållit denna information punktprevalensmätningar (PPM) trycksår och VRI-uppföljning rapportering av överbeläggningar och utlokaliseringar utarbetade handlingsplaner för att minska förekomsten av överbeläggningar och utlokaliseringar också omfattande utskrivningsklara patienter införande av infektionsverktyget Nationella äldresatsningen I överenskommelsen ingår många aktiviteter som innebär förbättrad samverkan med primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Resultaten redovisas för Göteborgsområdet, det vill säga området för Ledningsgrupp för samverkan (LGS). Sjukhuset har deltagit i följande aktiviteter: minska undvikbar slutenvård, minska återinläggningar, göra riskbedömningar, använda palliativregistret och minska förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs systematiskt enligt SUs ledningssystem med fokus på hög kvalitet och patientsäkerhet. Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fastställer sjukhusets verksamhetsplan. I verksamhetsplanen anges långsiktiga mål och strategier bland annat rörande patientsäkerhet. Styrelsen tar aktiv del av arbetet genom att patientsäkerhet och avvikelser finns på dagordningen vid alla sammanträden, (chefläkare är föredragande). I varje månadsrapport till styrelsen berörs frågor om patientsäkerhet, bland annat överbeläggningar, tillgänglighet och vårdrelaterade infektioner. Styrelsen fastställer och engagerar sig löpande i den särskilda handlingsplanen för kvalitet och patientsäkerhet. I samband med delårsbokslut och årsredovisningar görs fördjupade uppföljningar bland annat avseende patientsäkerhetsfrågor. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom SU åligger respektive verksamhetschef enligt gällande författning. Sjukhusledningen Sjukhusets ledningsgrupp, där kvalitetsdirektör/chefläkare ingår, leder patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhet är en stående punkt på ledningsgruppens möten med chefläkare som föredragande. Kvalitetsorganisation Kvalitetsarbetet leds av en kvalitetsdirektör, tillika chefläkare. Underställd kvalitetsdirektören finns chefläkare, enhetschef för läkemedelsenheten samt enhetschef för kvalitetsstrategiska avdelningen. 5 (27)
Övergripande funktionsgrupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet I funktionsgruppen för Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet (FKP) är kvalitetsdirektören ordförande och i övrigt ingår utvecklingscheferna från varje område, chefläkarna och chefen för kvalitetsstrategiska avdelningen. Ordföranden ansvarar för att gruppens förslag förs vidare till sjukhusdirektören, ledningsgruppen och i förekommande fall till facklig samverkan. Ordföranden har, beroende på gruppens ansvarsområde, tilldelats särskilt ansvar och befogenhet att besluta på sjukhusdirektörens uppdrag. För varje kalenderår fastställs en handlingsplan för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet som följer sjukhusets verksamhetsplan. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på områdesnivå Områdenas utvecklingschefer samlar verksamhetsutvecklare från områdets verksamhetsområden för att genomföra de beslut som berör kvalitets- och patientsäkerhet, samt planering av PPM, enkäter m.m. Likaså diskuteras verksamhetsutvecklarnas förbättringsförslag och förmedlas till FKP för eventuellt beslut. Utvecklingscheferna tar fram handlingsplaner och sammanställer olika mätdata, bland annat till Kvalitetsbarometern. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på verksamhetsnivå De flesta verksamhetsområden har medarbetare (ombud) på enhetsnivå med särskilt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor. Verksamheternas verksamhetsutvecklare träffar dessa regelbundet för genomförande av de beslut som fattats av förvaltningens ledning och för att vidarebefordra synpunkter och idéer från enheter. Ombuden hanterar ofta MedControl PRO-ärendet och PPM. Organisation och funktion Stödgrupp Stödfunktion Linjeorganisation Kvalitets- och patientsäkerhetsombud Enhetschef Verksamhetsområdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Verksamhetsutvecklare Verksamhetschef Områdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Utvecklingschef/ utvecklingsledare Områdeschef Kvalitetsdirektör Enheterna för kvalitetsutveckling resp. patientsäkerhet Sjukhusdirektör Kvalitetsstrategiska avdelningen Den kvalitetstrategiska avdelningen är en sjukhusövergripande kompetensresurs för att stödja ledningens och verksamheternas arbete med kvalitet och patientsäkerhet. I verksamheten ingår kvalitetsstrateger, logistiker samt funktioner som etiskt forum och hälsofrämjande sjukhus. Där ingår även sekreterarfunktionen till expeditionen för patientärenden samt stödfunktioner till kontoret för värdebaserad vård. 6 (27)
Expeditionen för patientärenden Knutet till expeditionen för patientärenden arbetar tre chefläkare som hanterar anmälningar enligt lex Maria, övriga avvikelser och enskilda anmälningar till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO). Lex Maria-anmälningar och risk- och händelseanalyser publiceras på sjukhusets hemsida. Föreslagna åtgärder i risk- och händelseanalyser följs upp från Expeditionen för patientärenden. Medarbetare från Expeditionen för patientärenden träffar regelbundet patientnämnden för patientsäkerhetsförbättrande åtgärder utifrån nämndens rapporter och har också kontakt med LÖF/Patientskadeförsäkringen och IVO. Kontoret för värdebaserad vård SU har utvecklat värdebaserad vård (VBV) som en framtida huvudstrategi för sjukhuset. Det s.k. värdekontoret etablerades under 2014, för att stödja verksamheternas införande process i arbetet med VBV. En chefläkare har på halvtid varit ansvarig förs kontoret. Vid utgången av året har VBV införts i totalt 10 patientgrupper Läkemedelsenhet Läkemedelsenheten utgör en sjukhusövergripande resurs för strategiskt arbete med läkemedelsfrågor. Representanter från enheten ingår i sjukhusets strategiska råd för läkemedelsfrågor, tillsammans med chefläkare och läkemedelsansvariga från varje område. Vårdhygien Vårdhygien har i uppdrag att tillsammans med vårdgivare förebygga uppkomst av vårdrelaterade infektioner hos patienter/vårdtagare och personal samt att förhindra smittspridning. Vårdhygien ansvarar på SU för sammanställning och analyser av mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM VRI). Vårdhygien ligger organisatoriskt inom område 4, men har ett sjukhusövergripande uppdrag och en chefläkare som kontaktperson. Strama SU-Strama har i uppdrag att verka mot antibiotikaresistens, övervaka förskrivnings- och resistensdata samt medverka till att bra behandlingsriktlinjer finns, blir kända och följs. Analys av antibiotikaförbrukning och resistensläge ligger till grund för riktade satsningar inom olika verksamhetsområden. Stramagruppen har också tagit initiativ till en riskanalys rörande blododlingar och deltagit i det regionala arbetet med riktlinjer för antibiotikaförskrivning inom slutenvården. SU-Strama arbetar med utbildning och stöd i samband med breddinförande av infektionsverktyget. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på sjukhusledningens möten med chefläkare som föredragande. Där redovisas t.ex. uppföljning och utvärdering av avvikelser, klagomål, patientsäkerhetskulturmätningar, andra nationella patientsäkerhetsmätningar, riskanalyser, händelseanalyser och lex Maria-anmälningar med särskilt intresse. Chefläkarfunktionen, KSA och FKP gör analyser och övergripande sammanställningar av vårdskador, avvikelser, klagomål, riskbedömningar och resultat från punktprevalensmätningar samt tar fram förslag till åtgärder på övergripande nivå. I Kvalitetsbarometern som ingår i delårs- och årsberättelser beskrivs de 16 mål som alla verksamheter ska arbeta med. Exempel på målområden är: patientenkäter, patientmedverkan, vårdskademätning, riskanalyser, läkemedelsberättelser, SBAR, kvalitetsregister, 7 (27)
hälsofrämjande insatser och egenkontroll. Hur väl man når upp till varje mål i Kvalitetsbarometern mäts genom egenbedömning med rött, gult och grönt. För att nå målet och bli grönmärkt ska arbetet bedrivas på ett systematiskt sätt och resultat/utvecklingsarbete ska kunna beskrivas. Kvalitetsdirektören genomför kvalitets- och patientsäkerhetsdialoger på verksamhetsnivå tillsammans med chefen för kvalitetsstrategiska avdelningen, chefläkare och områdets utvecklingschef. Dialogen utgår från Kvalitetsbarometerns resultat om kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor som är särskilt viktiga för den enskilda verksamheten. Såväl goda exempel som förbättringsområden diskuteras. Områdesledningen genomför patientsäkerhetsronder på verksamhetsområdesnivå där områdeschefen och utvecklingsledaren träffar berörd verksamhetschef och andra verksamhetsföreträdare, för att informellt men systematiskt diskutera patientsäkerhetsfrågor. Enligt beslut under 2014 deltar även chefläkare. I månads-, delårs- och årsrapporter ingår uppföljning av patientsäkerhetsaktiviteter liksom vid controlling av sjukhusets områden och verksamhetsområden. Avvikelser och klagomål ur MedControl PRO ska diskuteras fortlöpande på arbetsplatsträffar. Enheternas kvalitets- och patientsäkerhetsombud, verksamhetsutvecklare respektive utvecklingschefer samlar in och analyserar data från bland annat MedControl PRO, journalgranskningar, klagomål och PPM. Utifrån dessa analyser utarbetas handlingsplaner på enhets-, verksamhets- och i vissa fall områdesnivå. Uppföljning sker på respektive nivå. Vårdskador följs upp via MBJ på sjukhusövergripande nivå och på verksamhetsområdesnivå. Vid årets slut arbetade 25 av 39 (64 %) av alla verksamhetsområden där metoden är relevant med MBJ. Resultaten ligger till grund för handlingsplaner för att minska förekomsten av vårdskador. Allvarliga vårdskador som anmäls enligt lex Maria sammanställs och följs upp av chefläkarfunktionen som också följer upp åtgärder och vid behov tar initiativ till sjukhusövergripande förbättringsarbete. Trycksår, fall och undernäring följs upp genom punktprevalensmätningar. Sjukhuset har en särskild processansvarig läkare för processen vården av de mest sjuka äldre och har haft en samordnare för Äldresatsningen. Uppföljning genom egenkontroll I verksamheten har egenkontroll i första hand bedrivits genom: punktprevalensmätningar (PPM) för basala hygien- och klädregler (BHK), vårdrelaterade infektioner (VRI) och trycksår strukturerad journalgranskning på sjukhusövergripande och verksamhetsnivå kvalitetsdialoger och patientsäkerhetsronder uppföljning av frekvens och innehåll i avvikelserapporter, lex Maria-ärenden, enskilda klagomål, ärenden från Patientnämnden och LÖF uppföljning av antalet läkemedelsberättelser enkätundersökning till patienter 8 (27)
Vårdskador följs också upp bland annat via Öppna jämförelser, komplikationsfrekvens i kvalitetsregister, riskbedömningar för fall, undernäring och dålig munhälsa, revisionsrapporter från certifierade verksamheter och målgruppsundersökningar. Resultaten av mätningarna redovisas och diskuteras i olika fora, t.ex. SUs styrelse, ledningsgrupper, kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper, läkarmöten och på arbetsplatsträffar samt anslås på enheter och hemsidor. En sammanställning görs i slutet av året som ett underlag för diskussioner och jämförelse med tidigare år. Verksamheternas ansvar att bedriva egenkontroll lyfts i olika sammanhang i ledningsgrupper, utbildningar m.m. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Resultaten i Öppna jämförelser används bara delvis som egenkontroll eftersom resultaten som redovisas inte är aktuella. Kvalitetsregister SU deltar i alla av VGRs rekommenderade kvalitetsregister. De flesta kvalitetsregistren används för verksamhetsutveckling, upprättande av handlingsplaner samt fortlöpande uppdatering för att förbättra utfall. Handlingsplanerna följs upp i delårs- och årsredovisning. WHO:s checklista Checklistan som används vid all operationssalsverksamhet, inklusive interventioner på röntgen, ingår i Kvalitetsbarometern. VRI Förutom PPM två gånger årligen finns ett av vårdhygien utarbetat ledningssystem, som rekommenderas verksamheterna. Vårdhygien är vid behov konsult i arbetet på enheterna. Många verksamheter arbetar med SKLs åtgärdspaket för att minska antalet VRI. BHK PPM-BHK mäts och redovisas månatligt på varje enhet och följs upp centralt på sjukhuset. Vid sjunkande följsamhet sätts åtgärder in och följs upp. Trycksår Handlingsplaner finns för att öka riskbedömningarna och för att sätta in förebyggande åtgärder. Senior alert SU har beslutat att inte använda Senior Alert för riskbedömningar av äldre. I stället används riskbedömningar enligt SKLs metod för fall, nutrition, trycksår och munhälsa för patienter 75 år och äldre. Inom geriatriken område 6 görs även bedömningar av smärta, elimination, konfusionsrisk och läkemedelsfel. Revisionsrapporter De laborativa verksamheterna är ackrediterade och granskas regelbundet av SWEDAC. Revisionsrapporterna granskas av medicinskt ansvarig, enhetschef och sektionsledare. Resultaten redovisas på sektionsmöten och på ledningens genomgång av kvalitetsledningssystemet. Upptäckta avvikelser åtgärdas och resultaten utvärderas. Jämförelser görs med tidigare år. Resultaten från externa kontroller jämförs med andra laboratorier nationellt eller internationellt. Riktlinjer för kvalitetssäkring av patientnära analyser har tagits fram under året. 9 (27)
Sterilcentralen följer dessutom uppsatta rutiner för att bibehålla sin ISO-certifiering enligt 9001:2008. Certifieringsorganet SP har genomfört förrevision vid Medicinsk fysik och teknik. Åtgärder pågår utifrån upptäckta avvikelser. Synpunkter från revisionsrapporter inhämtats regelbundet inom de certifierade verksamheterna reproduktionsmedicin, barnonkologi och rättspsykiatri. Avvikelserapporter Avvikelserapporter utgör en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. I övrigt se punkt om rapporteringsskyldighet. Målgruppsundersökningar En nationell patientenkät genomfördes under 2014 inom gynekologisk öppen och slutenvård samt obstetrisk öppenvård Många verksamheter har utvecklat egna instrument för målgruppsundersökningar där resultaten följs upp med handlingsplaner. Strukturerad journalgranskning På förvaltningsnivå har granskats 40 slumpvis utvalda journaler per månad för rapportering till SKL. Deras granskning av det svenska materialet visar ett oförändrat totalt antal vårdskador men färre allvarliga skador och färre som leder till dödsfall, dvs. sannolikt har den svenska vården blivit mera patientsäker. Under 2015 kommer detta arbete att fortgå, nu med granskning av 20 journaler per månad SU-övergripande. Inom cirka 30 % av verksamheterna arbetar man systematiskt med journalgranskning för att identifiera och förebygga vårdskador. Totalt kan konstateras att man under 2014 minskat denna uppföljning något där den viktigaste orsaken som framhålls är svårigheter att frikoppla personal för uppgiften. Nästan 40 % av verksamheterna har ännu inte kommit igång med MBJ. Barnsjukvården och psykiatrin vid SU har deltagit i framtagandet av markörer för dessa verksamheter och där kommer journalgranskning att starta under 2015. Patientsäkerhetskulturmätning Patientsäkerhetskulturmätning genomfördes 2013. Den handlingsplan som då utformades följdes upp och reviderades i september 2014. Därefter reviderades handlingsplanerna på områdes- och verksamhetsnivå. Följsamhet till rutiner Egenkontroll i form av följsamhet till rutiner sker i många verksamheter i form av kollegial granskning, stickprovskontroller och ronder. Vid laboratorierna genomförs regelbunden egenkontroll på analys-, kompetens- och utförandenivå som regleras i ett antal instruktioner i kvalitetsmanualen. Kompetenskontroll Allt fler verksamheter arbetar med körkort för olika arbetsmoment eller för hantering av utrustning. Kontroll genom dubbelgranskning av undersökningar och svar görs inom laboratoriemedicin och Radiologi. 10 (27)
Revidering av rutinbibliotek Under året har arbetet med införande av SUs dokumenthanteringssystem Barium slutförts. En förvaltningsmodell har etablerats. Kvalitetsbarometern och kvalitetsronder Kvalitetsbarometern är SUs ledningssystem för att åskådliggöra viktiga patientsäkerhetsområden och dess resultat. Den utarbetas av FKP, som inför 2014 beslutade om skärpta krav för måluppfyllelse, samt justera prioriterade fokusområden. Med ett spindeldiagram (sid. 19) visas resultaten från verksamheternas egenkontroll avseende 16 prioriterade parametrar. Resultaten för samtliga verksamhetsområden följs upp i års- och delårsredovisningar och vid dialogmöten. Färgmatrisen gör att resultaten blir lättöverskådliga och kända för alla. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan region och kommunal hälso- och sjukvård och primärvård Samverkan mellan regional slutenvård och öppenvård samt kommunal hälso- och sjukvård i Göteborg med kranskommuner sker i Ledningsgrupp för samverkan (LGS) och regleras genom hälso- och sjukvårdsavtalet och av regional rutin för samordnad vårdplanering. LGS har fyra undergrupper: Temagrupp Barn, Psykiatri, Mitt i livet och Äldre. SU har representanter i de olika temagrupperna. Representanter för SU deltar också i de lokala samverkansgrupperna. Samverkan i vårdplaneringsprocessen är en av de viktiga frågorna som hanteras inom LGS. Regionala beslut om samverkan för att förebygga vårdskador går via sjukhusdirektören till kvalitetsdirektören för beslut om åtgärder, t.ex. inom samordnad vårdplanering. Ytterligare exempel på samverkan är: Chefläkaren samverkar vid behov med chefläkare inom andra förvaltningar för att förebygga allvarliga vårdskador, exempelvis i samband med lex Maria-anmälningar och genom regionalt chefläkarnätverk. En särskild organisation finns på sjukhuset för strategiskt arbete med samordnad vårdplanering och IT-systemet KLARA. Bedömningsbilen, en specialutrustad personbil bemannad av en erfaren ambulanssjuksköterska, bedömer om vissa patienter behöver sjukhusvård eller vård på annan vårdnivå. Omsorgskoordinatorer på akutmottagningarna hjälper patienter med behov av stöd i samarbete med kommun och primärvård och kan härigenom motverka onödig slutenvård. Kontinuerligt samarbete i olika former och på olika nivåer mellan sjukhuset, kommun och primärvård för att underlätta processen samordnad vårdplanering och motverka att utskrivningsklara patienter stannar kvar onödigt länge i slutenvården. Vårdhygien SU har uppdrag för såväl regionens slutenvård och öppenvård som för kommunernas hälso- och sjukvård. 11 (27)
Regional samverkan SU deltar i regional samverkan genom arbete med regionala riktlinjer som bland annat hanterar frågor om fördelning mellan länssjukvård och regionsjukvård. Dessutom har flera sektorsråd tagit fram riktlinjer för gränssnitt mellan sjukhus och primärvård för olika patientgrupper. De olika cancerprocesserna inom Regionalt Cancercentrum Väst (RCC) bidrar också till samverkan mellan olika sjukhus och olika verksamheter. Övergripande vårdprocessarbete De övergripande vårdprocesserna: stroke, de mest sjuka äldre, trauma samt beroende är exempel på framgångsrik samverkan mellan olika verksamheter inom SU. Införande av värdebaserad vård inom 10 patientgrupper (prostatacancer, bipolär sjukdom, höftproteskirurgi, barnhjärtkirurgi, kronisk hepatit C, normalförlossning, osteoporos, kronisk obstruktiv lungsjukdom, bröstcancer och ätstörningar) innebär bland annat ett verksamhetsövergripande vårdprocessarbete. Samverkan kring akut sjuka på akutmottagningarna Ett av sjukhusets prioriterade mål är en akutsjukvård i toppklass. Inom ramen för ett projekt med bred involvering på sjukhuset pågår förbättringsarbeten inom olika delprojekt för att förbättra omhändertagande av akut sjuka. Inom ramen för förbättringsarbetet ingår olika aktiviteter för att förbättra samverkan. Exempel på detta är omsorgskoordinatorerna på akutmottagningarna som hjälper äldre patienter att få vård på rätt vårdnivå. Ett projekt med fysioterapeuter och arbetsterapeuter på akutmottagningar syftar till att undvika onödiga inläggningar. Fast track är en samverkan mellan prehospital vård och olika vårdenheter i slutenvården, t.ex. för patienter med hjärtsjukdomar, stroke och höftfrakturer. Riskanalys Riskanalyser utförs enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, men andra metoder förekommer inom t.ex. laboratoriemedicin. Riskanalys ska utföras ur ett patientsäkerhetsperspektiv inför alla större omorganisationer. Riskanalys utförs också vid upprepade upptäckter av risker/avvikelser eller då chefer eller medarbetare upplever att ett visst moment är riskfyllt, t.ex. vid införande av ny teknik, medicinteknisk utrustning eller nya metoder. För genomförande finns sjukhusgemensamma mallar, avseende uppdrag, mindre riskanalys, större riskanalys, analysschema och processbeskrivning. Många verksamhetsområden har egna team och det finns analysledare på områdena och sjukhusgemensamt. Handlingsplan upprättas vid analysen. Respektive chef ansvarar för att arbetet följs upp. I vissa fall följs åtgärdsplanen upp av chefläkare och redovisas för ledningsgruppen. Händelseanalys Händelseanalyser, enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, görs vid alla lex Maria-anmälningar och även vid andra allvarliga händelser och ingår som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Samtliga händelseanalyser åtföljs numera av verksamhetschefens kommentarer till föreslagna åtgärder samt handlingsplan med tidsangivelser för genomförande av beslutade åtgärder. Många verksamheter redovisar händelseanalyser i sina ledningsgrupper och publicerar analyser på interna hemsidor. 12 (27)
De allra flesta verksamhetsområdena har egna team som kan utföra händelseanalyser, om team saknas får man hjälp områdesvis eller av sjukhusgemensam resurs. Vid omfattande händelseanalyser sker uppföljning av genomförda åtgärder med analysledare, chefläkare, verksamhetschefer och verksamhetsutvecklare. Händelseanalysdiagrammen redovisas i samband med publicering av lex Maria-anmälningar på hemsidan. Många verksamheter publicerar händelseanalyser på egna hemsidor. Händelseanalysdiagram publiceras i lärande syfte på SUs interna hemsida. Chefläkarna säkerställer att samtliga händelseanalyser i samband med lex Mariaanmälningar har minst en åtgärd i kategorin Mycket effektiv enligt SKL:s mall. Under året beslöts att chefläkare och berörd verksamhet ska följa upp varje lex Maria-anmälan efter 6 månader, detta för att garantera att föreslagna åtgärder implementeras och når önskad effekt. Under året har Nationellt IT-verktyg för händelseanalyser (NIHTA) blivit ett obligatoriskt verktyg för registrering av händelseanalyser, för att bidra till skapande av en kunskapsbank för nationellt lärande. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Samtliga medarbetare ska rapportera alla vårdskador eller risker för vårdskador i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro, vilket informeras om vid den obligatoriska introduktionsutbildningen samt regelbundet vid APT, medarbetarsamtal, i ledningsgrupper och på chefsmöten. Under 2014 skrevs vid SU totalt 19 813 avvikelserapporter, en ökning med 9 % jämfört med 2013. Av avvikelserna utgörs 5 148 av arbetsskador, övriga är patientrelaterade. Cirka 2/3 av avvikelserna bedöms innebära en låg risk och endast ett fåtal avvikelser bedöms vara av hög risk-karaktär. Allvarliga avvikelser identifieras av den/dem som handlägger avvikelsen och som i förekommande fall lyfter frågan om fortsatt hantering av ärendet till närmaste chef alternativt chefläkare. Avvikelser ska utredas, analyseras och återkopplas inom berörda enheter och utgör underlag för förbättringsarbete. Årlig sammanställning och analys av rapporterna sker på sjukhus, områdes- och verksamhetsnivå. Återföring sker bland annat på APT, vid kvalitets- och patientsäkerhetsronder samt via intranätet. En strukturerad och samlad analys av alla avvikelser, lex Maria, klagomål samt data från Patientnämnden och Patientförsäkringen, LÖF håller på att tas fram. Exempel på genomförda förbättringsaktiviteter under året är att en avvikelse rörande sojaallergi, ledde till förändrade rutiner för matbeställningar, samt att en förväxling av patient ledde till säkrad gemensam struktur för ID-band. Lex Maria SU gjorde under 2014 95 st. lex Maria-anmälningar vilket är en nästan 20 procentig minskning jämfört med 2013. Trettiotvå av anmälningarna rörde suicid och suicidförsök (28 respektive 4 st.). Lex Maria rörande behandlingsrelaterade händelser och misstag i läkemedelshanteringen är relativt vanliga. 13 (27)
Enskilda klagomål via Inspektionen för Vård och Omsorg Från Inspektionen för Vård och omsorg (IVO) inkom 381 enskilda klagomål rörande vården vid SU. Detta är en markant ökning, 45 %, jämfört med 2014. Av dessa klagomål ledde 16 st. till att också lex Maria-anmälan gjordes (=17 % av anmälningarna). De vanligaste klagomålen rör diagnostik och behandling, ofta relaterat till kommunikation och bemötande. Patientförsäkringen LÖF Från Patientförsäkringen inkom 689 ärenden där de flesta rörde önskemål om journalkopior och/eller intyg. Antalet är oförändrat jämfört med 2013 och en viss minskning jämfört med tidigare år. Patientnämnden Till Patientnämnden inkom 1 299 ärenden avseende vården vid SU, en ökning med 9 % jämfört med 2014. Patientnämnden arbetar med närmare analys av innehållet i klagomålen och detta kommer att presenteras vid gemensamt möte senare i vår. Klagomål och synpunkter Klagomål inkommer till verksamheterna via IVO, brev eller epost till linjechef, patientnämnden, individuellt möte/samtal med linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, vid kontakt med patientföreningar, i patientdialog typ Café entré, genom att lämna klagomål via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter. Klagomål som framförs till medarbetare och till enheternas/verksamheternas klagomålshanterare ska registreras och hanteras i MedControl PRO. Klagomål från övriga intressenter försöker SU i första hand hantera i MedControl PRO som avvikelse. KSA tar tillsammans med kvalitetsdirektören fram ett nytt arbetssätt som syftar till att säkerställa att synpunkter/klagomål från patienter och närstående tas om hand. Arbetet är under uppbyggnad. Inom Laboratoriemedicin utreds, besvaras och registreras klagomål i avvikelsesystemet i RMT. Klagomål som anmäls till IVO hanteras av Expeditionen för patientärenden. Vid behov initieras risk- och händelseanalyser samt lex Maria-anmälningar. Medarbetare vid Expeditionen för patientärenden och chefläkare träffar regelbundet Patientnämnden för patientsäkerhetsförbättrande åtgärder utifrån nämndens rapporter. Patientnämnderna har också kontakt med verksamhetschefer och ibland med verksamhetsledningsgrupp för att diskutera aktuella ärenden. Sammanställning och analys Avvikelser sammanställs på enhets- och verksamhetsnivå, samt sjukhusövergripande för att se var förbättringsinsatser behövs. Avvikelser ska tas upp för diskussion och återkoppling vid arbetsplatsträffar, här finns en förbättringspotential inom många enheter. Antalet avvikelser har ökat vilket ses som positivt då det sannolikt finns en kvarstående underrapportering av risker och tillbud. Få avvikelser anges som hög risk. Se vidare i resultatdelen. 14 (27)
Lex Maria-ärenden, övriga ärenden från IVO och patientnämnden sammanställs årligen för analys. Det görs också kartläggning av fördelning av lex Maria-ärenden och övriga ärenden från IVO per verksamhet. En tredjedel av lex Maria utgjordes av suicid och suicidförsök. Av övriga rörde de flesta fördröjd eller felaktig behandling eller diagnostik samt läkemedelshantering, exempelvis feldosering, avsaknad av läkemedelsberättelse, utskrivning av antibiotika. KSA, chefläkare och läkemedelsenheten planerar för ett närmare samarbete för att analysera och systematiskt arbeta med läkemedelsrelaterade felhändelser. Lex Maria Kvinnor Män Övrigt IVO Enskilda anmälningar Kvinnor Män Övrigt 2012 2013 2014 108 117 95 36 55 53 68 57 40 4 5 2 368 194 173 1 263 162 100 1 381 211 168 2 LÖF (Patientförsäkring) 747 689 689 Övriga ärenden Exp. för patientärenden Journalförstöring Kvinnor Män Övrigt 121 143 141 41 22 19 18 10 8 - Avvikelser i MedControl Pro 21089 18200 19813 Klagomål i MedControl Pro 1243 1445 1455 Patientnämnden 1113 1194 1299 24 14 10 - Samverkan med patienter och närstående Patienter/närstående har deltagit i verksamhetsledningars möten, utbildningsdagar, planeringsdagar och etikmöten. Vid händelseanalys ska patienter och närstående beredas möjlighet att delta. Ofta sker det genom intervjuer. Återkoppling sker vid analysens slut. Regelbundna träffar med brukarföreningar har skett både på verksamhets- och områdesnivå. Min guide till säker vård delas ut till patienter såväl på vårdavdelningar som på mottagningar. Begreppet hälsolitteracitet och kunskapsläget på området introducerades på sjukhuset under 2014 Patientrepresetanter erbjuds i allt högre utsträckning att delta i förbättringsarbete. Bland annat ingår numera en patientrepresentant i det ombildade Strategiska rådet för verksamhetsutveckling med stöd av IS/IT. Ett ökat fokus gällande patientmedverkan kan ses i arbetet på KSA, där frågan hur vi kan involvera patient/närstående ställs allt oftare i t.ex. vården, uppföljningar, arrangemang och analyser. Exempel på aktiviteter där vi involverar patient/närstående är kvalitetsdagarna, café entré, workshops, konferenser och analyser av vårdens övergångar. Inför den nya patientlagen, där delaktighet fått en stark skrivning, har utbildningar genomförts i form av seminarier för verksamhetschefer och på olika arbetsplatsträffar. 15 (27)
Café i entré Den 1 september bemannandes samtliga huvudentréer och frågor ställdes till cirka 400 patienter om hur delaktiga de kände sig i sin vård. De fick också skatta hur delaktiga de ville vara. Resultatet visade att 37 % var så delaktiga som de önskade, 11 % ville vara mindre delaktiga än vad de var och 52 % ville vara mer delaktiga. Gruppen som ville ha ett större inflytande nämnde framförallt ökad tillgänglighet till vården. Gemensamt för samtliga grupper var att man ville ha ett större inflytande över tidbokningen, gärna på webben, och vara delaktiga i valet av behandling. Resultatet publicerades på den externa hemsidan. Patientsäkerhet/ patientinflytande Under 2014 har SU arbetat med förutsättningarna för att stärka patienters inflytande över den egna vården. Forskningen stödjer sambandet mellan engagerade och kunniga patienter och en mer medicinskt säker vård. Begreppet hälsolitteracitet och kunskapsläget på området introducerades på sjukhuset under 2014. Konferens/ seminarium Under 2014 anordnades en regional konferens på temat Patient - från tålmodig mottagare till påläst aktör samt ett uppföljande seminarium för erfarenhetsutbyte. Patienter engagerades både som föreläsare och expertpanel i diskussionen med föreläsare och auditorium och deltog även i utvärderingen. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Verksamhetens identifierade patientsäkerhetsbrister Avvikelser i MedcontrolPro och lex Maria sammanställs och analyseras, samt bildar underlag till handlingsplaner, sjukhusövergripande eller på verksamhets- och enhetsnivå. Alla åtgärdsförslag från händelseanalyser vid lex Maria följs upp via chefläkare. Under 2014 fortsatte arbetet med Kvalitets- och Patientsäkerhetsdialoger, ledda av kvalitetsdirektören, inom flera verksamhetsområden. Dialogerna genomförs med representanter för verksamheten, chefläkare, utvecklingschefer, verksamhetsutvecklare m.fl. Numera medverkar chefläkare också vid områdenas egna patientsäkerhetsronder. Mötena har oftast mynnat ut i konstruktiva förslag och konkreta förbättringsförslag och gensvaret har varit positivt. Patientsäkerhetskulturen Handlingsplanen för stärkt patientsäkerhetskultur som togs fram 2013, följdes upp och reviderades i september 2014. Den innehåller bland annat aktiviteter för att synliggöra ledningens engagemang t.ex. att chefläkare ska delta vid områdenas patientsäkerhetsronder, vilka ska genomföras i ökad omfattning. Alla avvikelser skal återföras till medarbetarna i ökad omfattning och verksamheterna ska arbeta med verksamhetsnära markörbaserad journalgranskning eller motsvarande, samt rapportera tillbaka till medarbetarna. SU har genomfört ett omfattande och övergripande arbete med värdegrund och etiskt förhållningssätt vilket bland annat kan stärka patientsäkerhetskulturen hos medarbetarna. 16 (27)
Arbetsmiljöbefrämjande åtgärder Arbetsmiljöbefrämjande åtgärder som bidragit till att stärka patientsäkerheten är t.ex. kontinuerlig kompetensutveckling, schemaförändringar som syftar till verksamhetsanpassad bemanning, arbete för att skapa ostörd arbetsmiljö för viktiga moment såsom läkemedelsberedning. Inom hela SU ska kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Analys, Rekommendation) användas i rapportering och i andra sammanhang där så är lämpligt. Övriga åtgärder för ökad patientsäkerhet som genomförts är: Breddinförande maskinskrivna ID-band Arbetet med projektet maskinskrivna ID-band är avslutat. Införande med EAN-kod (streckkod) kommer att göras på alla enheter på hela sjukhuset. Detta innebär att patientsäkerheten ökar. Årligen genomförs kvalitetsdagar, vilka 2014 hade temat Dela med dig av dina idéer och få tusen tillbaka Kvalitetsdagarna firade 10-årsjubileum 2014 och hölls under två dagar på Lindholmen Science Park med besök av ca 1 000 deltagare, varav ca 42 % från klinisk verksamhet. Barn som anhöriga Projektet Barn som anhöriga är nu avslutat. Projektet initierades av regionen på uppdrag av socialstyrelsen. Etiskt forum är starkt involverade bl.a. med att ta fram rutiner, riktlinjer och utbildningsmaterial. Riktlinjer framtagna på SU röner stort intresse - Omhändertagande våldtagna män Etiskt forum har initierat ett samarbete med verksamheterna i syfte att ta fram en rutin som säkrar att män som blivit våldtagna omhändertas lika patientsäkert som den våldtagna kvinnan. Rutinen har rönt stort intresse från regionen och presenteras på VGRs externa hemsida. Flera förvaltningar hör av sig och önskar stöd i frågan. Vård av gömda/papperslösa Etiskt forum har noterat en stor ökning av verksamheters behov av stöd avseende hur vård av gömda/papperslösa ska utföras. Telefonstöd har bedrivits. Hälsofrämjande sjukhus Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Sjukhuset arbetar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande för att bidra till en jämlik vård och hälsa. Att integrera ett hälsofrämjande förhållningssätt i organisationen bidrar till goda möten. Under året har samtalsutbildning erbjudits medarbetare för att kunna motivera till förändring. Utbildningarna syftar till att ge medarbetarna verktyg för att känna sig bekväma i samtalet med att ställa frågor och hantera svar och därmed öka möjligheten för patienter att vara delaktiga i sin vård och behandling. Kvalitetshöjande insatser Nedan anges ett urval av aktiviteter som syftat till förbättrad kvalitet sett ur olika aspekter - Café i entré intervjuer för att efterhöra patienters delaktighet i direkt anslutning till besöket - Regional konferens: Patient från tålmodig mottagare till påläst aktör med uppföljande seminarium för erfarenhetsbyte 17 (27)
- Hälsofrämjande sjukhus Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete med bland annat samtalsutbildning till medarbetare - Lärplattformen med exempelvis strålskyddsutbildning och introduktionsutbildning för nya medarbetare. - Kvalitetsdagarna firade 10-årsjubileum 2014. Cirka 1 000 deltagare besökte dagarna, varav cirka 42 % från klinisk verksamhet. Tema för kvalitetsdagarna var processarbete, patientinvolvering, kvalitetsregister mäta för att veta, läkemedel och behandling, värdebaserat arbetssätt erfarenheter från piloter, säker vård och egenkontroll. - Barn som anhöriga. Projektet Barn som anhöriga initierat av regionen på uppdrag av Socialstyrelsen. - De mest sjuka äldre. Kartläggning visar att ökat arbete med sjuka äldre på SU, genom exempelvis direktinläggningar via ambulans, kortat vistelsetiden på akutmottagningarna jämfört med tidigare samt måluppfyllelse i den nationella satsningen för vård av patienter i livets slutskede. En annan strategi för att möta patientens behov exempelvis den sjuksköterskebemannade bedömningsbilen. Som även gör det möjligt att föra patienten till annan lämplig vårdnivå/-instans. Ett sätt i vissa fall styra patienten till annan vårdnivå än akuten. - Värdegrundsarbete med enkätundersökning, samtal och seminarier har engagerat medarbetare och ledningar i SUs alla delar. Att säkerhetsställa att personal följer gällande lagar, författningar, rutiner och riktlinjer med koppling till patientsäkerhet För att underlätta följsamhet till patientdatalagen färdigställdes Riktlinjer för åtkomst till patientjournal och ett flertal seminarier för verksamhetschefer genomfördes av chefläkare och sjukhusjurist. Frågan har rönt stort intresse och föreläsningar för verksamheter och ledningsgrupper har efterfrågats. Under hösten genomfördes liknande seminarier för verksamhetschefer och medarbetare avseende den nya Patientlagen. Även där har föreläsningar vid APT efterfrågats och erbjudits. Information till samtliga medarbetare lades ut på intranätet och samtliga chefer inbjöds till seminarier i ämnet. Utbildning för nyanställda medarbetare och chefer inom patientsäkerhet inkluderande lagar och riktlinjer fortgår. Utbildning för verksamhetsassistenter och verksamhetsutvecklare om administrativa rutiner avseende lex Maria och andra IVO-ärenden har genomförts. Arbetet med att införa ett sjukhusövergripande ledningssystem för riktlinjer och rutiner är slutfört och en förvaltningsstruktur är etablerad. Palliativregistret KSA stöttar implementeringen inom verksamheterna så att registrering i palliativregistret ökar. Även utbildning görs så att verksamheterna kan ta ut dataunderlag ur registret i syfte att använda som underlag i kvalitetsförbättrande arbete. Utbildning Utbildningar, föreläsningar och workshops genomförs kontinuerligt i verksamheterna. Några exempel är: NITHA, MBJ, händelse- och riskanalys, Lex-Mariaprocessen, webbaserad 18 (27)
utbildning rörande barn som anhörig, vård till papperslösa, ny patientlag och våld i nära relationer. Inom ramen för Äldresatsningen har cirka 500 medarbetare inom SU, primärvård och kommun utbildats i att förbättra omhändertagandet av äldre patienter med risk för trycksår. Föreläsningsdag har erbjudits kring temat suicidprevention. Sjukhuset har med stöd av särskild projektledare genomfört ett omfattande värdegrundsarbete. För befolkningen har föreläsningar i temat levnadsvanor genomförts. Kvalitetsbarometern Är ett ledningssystem som åskådliggör det kvalitetsarbete som bedrivs på SU. Svart linje indikerar resultat 31 december 2013. Det finns en tydlig manual kopplat till diagrammet som anger vad färgerna står för. Rött visar ingen aktivitet, grönt visar på gott resultat. Spindeldiagrammet nedan visar resultatet från verksamheternas egenkontroll avseende de 16 prioriterade kvalitets-/patientsäkerhetsparametrarna. Uppföljning sker bland annat genom kvalitetsdialoger i verksamheternas ledningsgrupper såväl som bland personalen. Kvalitetsdirektör, utvecklingschef KSA samt chefläkare deltar. Medicinteknisk säkerhet MedControl PRO har en automatisk anmälan till medicinsktekniska avdelningen (MTA) vid avvikelserapportering där medicinteknisk produkt varit inblandad. Dokumenthanteringssystemet RMT+ har införts inom Medicinsk fysik och teknik Samarbetet med MTA och verksamheterna grundar sig på ömsesidiga överenskommelser Arbetet med körkort för olika typer av medicinteknisk apparatur fortgår. 19 (27)
Att förbättra tillgänglighet och kontinuitet Minska väntetider, överbeläggningar och utlokaliseringar Inom somatisk vård har överbeläggningar under året varierat mellan 2,7 och 5,9 per 100 vårdplatser med högst värden i januari, under sommarmånaderna och i december, då vårdplatsantalet reducerats. Inom psykiatrisk vård, där andelen överbeläggningar är lägre, noterades högst värden i juli och december (decembervärdet har inte kunnat kvalitetssäkras). Jämfört med 2013 var andelen överbeläggningar 2014 lägre under våren men väsentligen oförändrad under resten av året. Andelen utlokaliserade patienter har, liksom föregående år, legat lågt med högsta värde i januari (0,8 per 100 vårdplatser inom somatisk vård). Psykiatrin har endast undantagsvis utlokaliserade patienter. Ett stort antal sökande patienter till akutmottagningarna och svårigheter för kommunerna att ordna boende för utskrivningsklara patienter har bidragit till överbeläggningar. Under året har vårdplatser öppnats inom verksamheter med särskilda behov, vilket bedöms ha haft positiv effekt på vårdplatsbelastningen, men det totala antalet disponibla vårdplatser har inte ökat jämfört med 2013. Under året har ett omfattande arbete bedrivits för att minska behovet av på vårdplatser/öka kapaciteten: konvertering av slutenvård till dagvård/dagkirurgi mobila team i stället för slutenvård ändrade inskrivningsförfarande till elektiv vård så att patienten läggs in på operationsdagens morgon övernattningsplatser på patienthotell 20 (27)
omsorgskoordinatorers arbete med att ordna kontakter, t.ex. inom primärvård biståndsenhet så att patienter kan återvända hem framför allt när problemet är av omsorgskaraktär, 23-timmarsplatser som gör att patienter inte behöver läggas in i väntan på mindre utredning bedömningsbil inom ambulanssjukvården direktinläggningar från ambulans till vårdavdelning Analys av utfall, återrapportering till ledningsfunktioner på olika nivåer inklusive styrelse och sjukhusledning genomförs regelbundet liksom sjukhusets vårdplatsstrategi som revideras regelbundet. Inom varje verksamhetsområde pågår kontinuerligt analys och uppföljning av beläggningssituationen, både i kort och långt perspektiv. Sjukhuset har en särskild vårdplatsgrupp för planering av vårdplatsresursen under sommar-och jul/nyårsperioden. Tillgänglighet och väntetider rapporteras och följs upp varje månad i avvikelserapporter och vid controlling på olika nivåer, handlingsplaner tas fram med riktade åtgärder. Bland annat har en särskild satsning på tillgänglighet till behandling för maligna tumörsjukdomar genomförts med goda resultat. Sjukhuset använder sig av särskild kompetens i produktionsplanering för en effektivare vård och förbättringar i vårdens övergångar i patientprocesser med uttalade optimeringsproblem. Säker informationsöverföring i vårdens övergångar och förbättrade dokumentationsrutiner för att stärka patientsäkerheten Ett mycket omfattande arbete gjordes för att i maj 2014 sammanföra vårddatabaserna i patientjournalen Melior till en gemensam databas (GeM), med syfte att skapa enhetligare dokumentation och mer lättillgänglig journalinformation. Inom ramen för GeM har dokumentationsrutiner standardiserats på sjukhuset. SBAR ska användas för standardiserad kommunikation mellan enheter, vilket mäts i kvalitetsbarometern, följsamheten varierar dock och förbättringar behöver ske. Att nyttja IT-system för att förbättra patientsäkerheten Den elektroniska patientjournalen har under året samlats till en gemensam Meliordatabas. En genomlysning av IS/IT organisationens struktur har genomförts, en direktör i medicinsk informatik har tillsatts och ett strategiskt råd för verksamhetsutveckling med stöd av IS/IT har bildats, med ökat deltagande från verksamheterna samt även patientrepresentant. Arbetet med att utveckla beslutsstöd i befintliga IT-system fortgår, bland annat har kraftfullt arbete gjorts för att tillförsäkra införande av ett IT stöd för cytostatikahantering. Övrigt stöd för t.ex. förbättrad läkemedelshantering är påbörjats. Alla rutindokument är nu samlade i ledningssystemet Barium. NiTHa är infört som verktyg för händelseanalys för att säkerställa kvaliteten samt bidra till spridning av åtgärder för att öka patientsäkerheten. Åtgärder för att minska antibiotikaresistens SU-Strama, vars ordförande deltar i Strategiska rådet för läkemedelsfrågor, har arbetat med framtagande, analys och tydliggörande av antibiotikaförbrukning och resistensläge inom sjukhuset och dess olika verksamheter. Dessa data har återkopplats huvudsakligen vid fortbildningsmöten för läkare men också för områdesledningar. 21 (27)
En samlande antibiotikagrupp har bildats inom barnsjukhuset. Den sammanfattande statistik över antibiotikaförbrukning och resistensläge inom SU som kvartalsvis uppdateras har utvecklats för att bättre spegla relevant information. SU-Strama har också tagit initiativ till en riskanalys kring blododlingar och har bidragit till framtagandet av slutenvårdsrekommendationer i Strama VGRs Antibiotika-app vars implementering pågår. SU-Strama medverkar till upprättande och revision av specifika behandlingsrekommendationer inom enskilda verksamheter. (I samarbete med Mikrobiologen har SU- Strama bland annat, initierat utökad resistensbestämning för den vanligaste bakterien som isoleras vid bakteriemi ( blodförgiftning ) och urinvägsinfektioner med syfte att mindre resistensdrivande antibiotikapreparat ska kunna användas vid behandling av sådana infektioner). SU-Strama har identifierat och synliggjort det ökande behovet av fler enkelrum och ökade personalresurser inom flertalet verksamheter för att förhindra smittspridning i vården samt för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner. Resultat Målsättningar 2014 Strukturmått Gemensam Meliordatabas är införd Patientsäkerhetsronder genomförs nu mer frekvent samt med chefläkarmedverkan. Utbildning i händelseanalyser har genomförts All nyanställd personal utbildas i MedControl PRO patientsäkerhet Infektionsverktyget är infört Ledningssystemet Barium Är infört för hantering av riktlinjer och rutiner och förvaltningsorsanistaoton är skapad Processmått Ökning av antalet avvikelser rapporterade i MedControl PRO. Strukturerad journalgranskning görs på förvaltningsnivå och på verksamhetsnivå. Läkemedelsberättelser genomförs delvis Basala hygien- och klädrutiner mäts månadsvis Överbeläggningar och utlokaliseringar mäts dagligen och rapporteras månadsvis till SKL Arbete pågår för ökad användning av riskbedömningar för fall, trycksår, nutrition och munhälsa Resultatmått Punktprevalensmätningar Under våren 2014 genomfördes i SKL:s regi punktprevalensmätningar (PPM) avseende vårdrelaterade infektioner (VRI), följsamhet till basala hygien- och klädregler (BHK) och förekomst av trycksår. Resultaten för mätningar blev följande: 22 (27)