Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende - Städinsatser

Relevanta dokument
Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende

1 Ansökningsblankett

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

Ansökan om godkännande för valfrihetssystem, hemvård i Mariestads kommun

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska.

Ansökan om att bedriva hemtjänst och boendestöd - befintliga företag

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas.

Telefon: Fax:

Grästorps kommun Social verksamhet

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare

2.0 FÖRETAGSPRESENTATION

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland

2. Kvalificering och obligatoriska krav

Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

ANBUDSFORMULÄR STEG 1

2. Krav på anbudssökande

Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN

1 KVALIFICERINGSKRAV ANBUDETS FORM OCH INLÄMNING ANBUDETS GILTIGHETSTID AVTALSPERIOD ANBUDSPRISER...

Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

4. Ansökan om kontrakt för tandreglering

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR

Utförare inom kundval hemtjänst, service Gauhar omsorg AB

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Anbud avseende: Bygg & Mark För Käppalaförbundet. c._bilaga_1 Bygg_o_Mark.doc. Refnr: Fylls i av anbudsgivare

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV

ANBUDSFORMULÄR

Bro nr 4 Färjsundsbron - Reparationsentreprenad 2018

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Vårdval i Östergötland

sida 1 (5)

Kundval inom hemtjänsten i Partille kommun


Ange organisationsnummer alt personnummer vid enskild firma. OBS! Ska avse sökande företag.

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Ansökan om Avtal för LARO-mottagning

Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne

Diarienummer

Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX

Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet

Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)

Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne

Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne

Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi

Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje

3. Kvalificering av utföraren

Vårdval i Östergötland

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne

Vårdval i Östergötland

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

Kontrakt avseende att bedriva hemtjänst inom Salems kommuns valfrihetssystem

SID 1 (6) Förfrågningsunderlag. Anbudsformulär. För drift- och transportentreprenad. ÅVC Östberga

2. Leverantörskvalificering

Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV

Ansökan om

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018

ANBUDSFORMULÄR Upphandling av återuppbyggnad av gärdesgårdar i naturreservaten Kummelön och Ritamäki

BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR

Ange organisationsnummer alt personnummer vid enskild firma. OBS! Ska avse sökande företag.

BILAGA L ANBUDSFORMULÄR

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m

Avrop av enstaka platser i äldreboende enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) Britt Wiklander 12/51

Eget val inom hemtjänsten. Information till dig som vill bli utförare av hemtjänst

3. Anbudsformulär. Projektnamn. Innovationsrådgivare. Expandum. Ref. 2016:1031. Status Rev.dat Rev. 3. Anbudsformulär

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Transkript:

Ansökan om godkännande för hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende - Städinsatser Skickas till: Ulricehamns kommun LOV-samordnare 523 86 Ulricehamn 1. Kontaktuppgifter Företagets Namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postadress Telefonnummer Plusgironummer/Bankgironummer Kontaktperson E-postadress 2. Ansökan avser Kapacitetstak Ja Timmar/månad: Nej 3. Underlag för kvalificering Som utförare uppfyller vi samtliga krav för godkännande under rubrik 3 i förfrågningsunderlaget Ja Nej Bifogade handling Ja Nej Bilaga nummer F-skattebevis Registreringsbevis från bolagsverket Försäkringsbevis Underleverantör (ange de som avses användas) Referenser från liknande uppdrag (se nedan) Redogörelse för sökanden/utföraren Ja Nej Bilaga nummer Presentation av företaget och dess ledning Beskrivning av företagsidé, verksamhetens innehåll samt eventuell profilering Finansiell plan för nystartat företag 1 av 5

Referenser (För nystartat företag avser referenserna huvudägaren) Uppdrag och årtal Uppdragsgivare Kontaktperson och titel E-postadress och telefonnummer Uppdrag och årtal Kontaktperson och titel Uppdragsgivare E-postadress och telefonnummer 4. Underlag för godkännande av utförare Beskrivning av: (Beskrivning görs i separat dokument och bifogas ansökan) Ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet Skriftlig rutin för hur riskanalys, avvikelsehantering och klagomålshantering kommer att hanteras Skriftlig rutin för nyckelhantering 5. Godkännande av villkor Vi accepterar angivna villkor i förfrågningsunderlaget enligt rubrikerna nedan Vad innebär uppdraget (enligt rubrik 2 i förfrågningsunderlaget) Krav godkänd utförare (enligt rubrik 3 i förfrågningsunderlaget) Allmän information (enligt rubrik 4 i förfrågningsunderlaget) 6. Presentation av sökanden/utföraren För att brukaren ska kunna göra ett aktivt val sammanställer kommunen informationsmaterial över alla godkända utförare. Vi lämnar vårt informationsmaterial i enlighet med av kommunen uppställd mall. Vid inlämnandet av denna ansökan Vid tecknande av avtal 7. Övriga upplysningar 2 av 5

Underskrift Nedanstående underskrift gäller för samtliga delar av detta förfrågningsunderlag som bifogas anbudet. Med nedanstående underskrift intygas även att anbudsgivaren inte är dömd för brott avseende yrkesutövning enligt lagakraftvunnen dom (SFS 2007:1 091 LOU 10kap). Sökande/anbudsgivaren har tagit del av och accepterar de villkor och krav som ställs i förfrågningsunderlaget och i dess tillhörande bilagor. Ort och datum Firmatecknarens eller annan behörig persons underskrift Namnförtydligande 3 av 5

Presentation av extern utförare för informationsmapp och webb Datum Kontaktuppgifter: Företagsnamn/gruppens namn Utdelningsadress Postnummer/postadress Telefonnummer, allmänhetens frågor Telefontid Kontaktperson Mobilnummer kontaktperson E-postadress Hemsida Presentation (utförares presentationstext och inriktning, gärna med några nyckelord, så arbetar vi max 500 positioner.) Gruppens storlek (antal personer): Specialkompetens, språkkunskaper, utbildning och erfarenhet mm utöver krav Kontaktperson för eventuella klagomål Telefonnummer vid klagomål 4 av 5

Följande tjänster erbjuds inom hemtjänstvalet: Serviceinsatser Omvårdnadsinsatser Städning, inköp/övriga ärenden, tvätt/klädvård, enstaka ledsagning Personlig omvårdnad, hjälp vid måltider, egenvård, trygghetsbesök, sociala aktiviteter/ledsagning samt av legitimerad personal delegerade/instruerade hälso- och sjukvårdsinsatser Följande tjänster erbjuds utanför hemtjänstvalet: Tilläggstjänster Tilläggstjänster som utförs mot direkt betalning, ange vad Om ni vill att presentationen till brukare ska finnas på annat språk än svenska står ni själva för översättningen. Presentationerna publiceras på ulricehamn.se och i en informationsmapp. Presentationen skall bifogas ansökan. 5 av 5