Utvärdering av Q-projekten projekt för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården genom ekonomiska incitament

Utvärdering av Q-projekten projekt för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården genom ekonomiska incitament

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-9-18 Publicerad www.socialstyrelsen.se, september 2011 2

Förord I maj 2007 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utvärdera Q- projekten, två projekt som syftar till att stimulera kvalitetsutvecklingen i den svenska hälso- och sjukvården. Ett av projekten gick ut på att förbättra behandlingen av hjärtsvikt och genomfördes i delar av Skåne, och det andra gällde förbättrad behandling av diabetes typ 2 och genomfördes i delar av Västra Götalandsregionen. Båda projekten finansierades av regeringen och Läkemedelindustriföreningen och drevs gemensamt av Sveriges Kommuner och Landsting och Läkemedelindustriföreningen. Hjärtsvikt och diabetes typ 2 är två kroniska sjukdomar som tar stora vårdresurser och orsakar mycket lidande för patienterna. Projekten gick ut på att öka kvaliteten i primärvården för dessa patientgrupper genom användning av kvalitetsregister och av målbaserad ersättning till de deltagande vårdenheterna. Projektledare för arbetet har varit Milan Knezevic. Övriga representanter i projektgruppen har varit Maarten Sengers, Rosita Claesson Wigand och Inger Lundkvist. I framställandet av rapporten har även Socialstyrelsens vetenskapliga råd professor Anders Anell deltagit. Ansvarig enhetschef för uppdraget har varit Marie Lawrence. Håkan Ceder Ställföreträdande generaldirektör 3

4

Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Bakgrund... 9 Uppdraget... 9 Syfte och avgränsning... 10 Metod och material... 11 Kunskaper om målbaserad ersättning... 12 Internationella erfarenheter av målbaserad ersättning... 12 Svenska erfarenheter av målbaserad ersättning... 12 Q-projektens upplägg, resultat och omvärld... 14 Syfte... 14 Organisation... 14 Den målbaserade ersättningen och valda kvalitetsindikatorer... 16 Finansiering och kostnader... 18 Uppnådda resultat... 19 Omvärlden... 21 PV-kvalitet ett annat projekt för kvalitetsutveckling av primärvård utan målbaserad ersättning... 23 Diskussion... 26 Q-projekten ledde till viss kvalitetsförbättring... 26 Övriga faktorer av betydelse för utfallet... 30 Kvalitetshöjning går att uppnå utan och med P4P till olika kostnader... 32 Slutsatser och rekommendationer... 33 Referenser... 34 Bilagor... 35 Bilaga 1: Regeringsbeslut. Finansiering av projekt för att stimulera kvalitetsutveckling i den svenska hälso- och sjukvården... 36 Bilaga 2: Regeringsbeslut. Hemställan om förlängd tid för redovisning av projekt för att stimulera kvalitetsutveckling i den svenska hälso- och sjukvården... 39 Bilaga 3: Socialstyrelsens intervjufrågor.... 41 Bilaga 4: Grafisk presentation av Q-projekten... 43 5

6

Sammanfattning Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera Q- projekten, två projekt som syftar till att stimulera kvalitetsutvecklingen i den svenska hälso- och sjukvården. Det ena projektet gällde att förbättra behandlingen av hjärtsvikt och genomfördes i delar av Skåne, medan det andra gällde förbättrad behandling av diabetes typ 2 och genomfördes i delar av Västra Götalandsregionen. Båda projekten syftade till att öka kvaliteten i primärvården för hjärtsviktspatienter respektive diabetespatienter genom användning av kvalitetsregister och målbaserad ersättning. Utvärderingen visar att målbaserade ersättningar kan öka kvaliteten i primärvården, men det är svårt att bedöma i vilken utsträckning. Resultaten från den utvärderingen tyder på att införandet av den valda ersättningsmodellen motiverade ett antal vårdcentraler att börja arbeta med kvalitetsutveckling baserad på kvalitetsregister, men att ersättningsmodellen endast delvis bidrog till att förbättra kvaliteten. Utvärderingen visar dessutom att de deltagande vårdcentralerna förbättrade sina resultat för majoriteten av de valda kvalitetsindikatorerna som var kopplade till den målbaserade ersättningen, men förbättringarna berodde lika mycket på andra faktorer som på den valda målbaserade ersättningen. Socialstyrelsen konstaterar att minst lika stor betydelse som den målbaserade ersättningen hade: enheternas fokus på mätning de i förväg uppsatta målen de riktade utbildningarna till personalen stödet från projektorganisationen inklusive tillgången till kompetensen från de berörda nationella kvalitetsregistren de regelbundna analyserna och jämförelserna med andra vårdcentralers resultat. Socialstyrelsen konstaterar att projektens resultat även kan ha påverkats av ett antal omvärldsfaktorer. Nya kunskaper, exempelvis beträffande riskerna med en kraftig sänkning av blodsockernivån, kan ha påverkat de läkare som deltog i Q-diabetes. En annan faktor var vårdvalsreformen som 2009 genomfördes i hela landet och som kan ha påverkat kontinuiteten i Q- projekten. I samband med vårdvalsreformen bytte i viss mån såväl patienter som personal vårdcentral vilket resulterade i en minskning av antalet registrerade patienter och i viss bemanningsproblematik hos några av de deltagande enheterna. Socialstyrelsen konstaterar även att vårdcentraler som under projektets genomförande hade problem med personalkontinuitet och bemanning inte förbättrade sina resultat i lika hög utsträckning som de vårdcentraler som inte hade den typen av problem. I utvärderingen jämförs Q-projekten med PV-kvalitet, ett annat kvalitetsutvecklingsprojekt i primärvården. Denna jämförelse pekar på att det finns 7

andra icke ekonomiska och dessutom mindre kostsamma incitament som kan användas för kvalitetsutveckling av primärvården. Avslutningsvis anser Socialstyrelsen att det behövs mer kunskap om samspelet mellan ekonomiska och icke ekonomiska incitament för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården. 8

Inledning Bakgrund På initiativ av regeringen inleddes 2004 branschsamtal om ett antal viktiga näringslivsfaktorer i Sverige med syfte att förstärka Sveriges konkurrenskraft. Samtalen resulterade i branschspecifika strategiprogram för att främja innovation, sysselsättning och export. Inom ramen för strategiprogrammet Läkemedel, bioteknik och medicinteknik en del av det innovativa Sverige fördes en dialog mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), de fyra statliga myndigheterna Läkemedelsverket (LV), Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), samt branschorganisationen för de forskande läkemedelsföretagen Läkemedelindustriföreningen (LIF). Denna dialog fick benämningen trepartsgruppen och utmynnade i ett beslut om att driva två projekt inom primärvården, ett för terapiområdet hjärtsvikt och ett för diabetes typ 2. Projekten, som benämns Q-svikt och Q-diabetes, finansierades gemensamt av regeringen och LIF. 2007 beviljade regeringen 7,5 miljoner kronor, och LIF beslutade att gå in med samma belopp enligt ett public private partnership (PPP). Båda projekten drevs av SKL och LIF i samarbete. I Q-svikt deltog vårdcentraler i nordöstra Skåne medan vårdcentraler i Södra Bohuslän och Fyrbodal valdes att delta i Q-diabetes. Projekten gick ut på att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården genom ekonomiska incitament, en så kallad målbaserad ersättning, som skulle få de deltagande vårdcentralerna att engagera sig i projekten och registrera sina patienter i befintliga kvalitetsregister. Syftet var också att premiera goda behandlingsresultat i enlighet med de nationella riktlinjerna. I regeringens beslut om finansieringen, från maj 2007, står att Regeringskansliet (Näringsdepartementet) och Socialstyrelsen ska få en slutrapport senast december 2009. Detta förlängdes senare till den 31 mars 2011 (se bilaga 1 och 2). Uppdraget I regeringsbeslutet fick även Socialstyrelsen i uppdrag att senast den 31 maj 2010 ge Regeringskansliet (Näringsdepartementet) en utvärdering av projekten. Enligt uppdraget ska utvärderingen innehålla en analys och utvärdering av de framkomna resultaten, särskilt effekten av att använda ekonomiska incitament för att kvalitetsutveckla primärvården. I ett regeringsbeslut från juli 2008 om förlängd tid för redovisning av projektet ändrades datumet för Socialstyrelsens avrapportering till den 30 september 2011. 9

Syfte och avgränsning Syftet med denna utvärdering är att utvärdera om Q-projektens målbaserade ersättning en payment for performance -modell (P4P) höjer kvaliteten i primärvården. Utvärderingen avgränsas till att, utifrån tillgängligt underlag, utvärdera och analysera de ekonomiska incitamentens inverkan på resultaten hos de deltagande vårdcentralerna i Region Skåne och Västra Götalandregionen. I diskussionen och analysen tar Socialstyrelsen även hänsyn till en rad externa faktorer som kan ha påverkat Q-projektens struktur, process och resultat. En viktig fråga i utredningen är huruvida medlen (15 miljoner kronor) för att finansiera Q-projekten har varit ett effektivt sätt att stimulera kvalitetsutvecklingen i den svenska hälso- och sjukvården. Rapportens diskussionsdel innehåller också jämförelser med den modell som Landstinget i Jönköpings län har använt för att förbättra kvaliteten i primärvården för terapiområdet hjärtsvikt, och som inte innebar någon målbaserad ersättning. 10

Metod och material Utvärderingen bygger på en genomgång av offentligt projektmaterial, intervjuer med nyckelpersoner i projektet och en egen omvärldsanalys av kunskapsläget om målbaserad ersättning i syfte att kartlägga vilka faktorer utanför projektet som kan ha påverkat resultaten. Det skriftliga underlaget som har analyserats i denna utvärdering består av dokumentation om Q-projekten dokumentation från Region Skåne respektive Västra Götalandsregionen TLV-data om ändrade subventionsbeslut för läkemedel som används för behandling av diabetes, högt blodtryckt och förhöjda blodfettsnivåer. övriga data om läkemedelskonsumtion, patentutgångar, relevanta nationella riktlinjer och liknande dokumentation från Pvkvalitet en litteraturgenomgång av befintlig kunskap om målbaserad ersättning Socialstyrelsen genomförde under våren 2011 telefonintervjuer. Det främsta syftet med intervjuerna var att hämta in uppfattningar om och bedömningar av de ekonomiska incitamentens inverkan på projektens struktur, process och resultat. Intervjuerna gav också information om händelser i omvärlden som har haft en betydande inverkan på projekten. Dessutom fick de intervjuade bedöma projektens långsiktiga effekter och eventuella oönskade effekter. Av tolv planerade intervjuer med Q-projektens nyckelpersoner genomfördes elva stycken. En planerad intervju med regionledningen för Västra Götalandsregionen (VG) har inte genomförts på grund av att Socialstyrelsen inte kom i kontakt med någon representant som har tillräcklig kunskap om projekten för att kunna svara på intervjufrågorna. Bilaga 3 presenterar det semistrukturerade intervjuformuläret. Ett vanligt problem med den här typen av utvärdering är att det sällan går att jämföra utvecklingen mot en kontrollgrupp, och Q-projekten hade inte heller någon kontrollgrupp som var planerad inom projektet. Däremot fanns det ett annat liknande projekt för kvalitetsutveckling av primärvården, nämligen Pvkvalitet i Landstinget i Jönköpings län. Socialstyrelsen ansåg att en kvalitativ jämförelse av resultaten från Pvkvalitet och Q-projekten kunde bidra till ett förbättrat underlag för utvärdering av Q-projekten. Omvärldsanalysen består bl.a. av en analys av internationella samt svenska erfarenheter av målbaserad ersättning. 11

Kunskaper om målbaserad ersättning Internationella erfarenheter av målbaserad ersättning Det finns ingen entydig definition av begreppet målbaserad ersättning, eller pay for performance (P4P) som det kallas i internationell litteratur. Exempelvis beskriver en artikel P4P som en monetär ersättning till vårdgivare utifrån graden av måluppfyllelse. Enligt litteraturen är målbaserade ersättningar till primärvårdsläkare och enskilda specialister ett tillägg till en befintlig ersättning som baseras på den utförda vårdens volym eller som en fast ersättning per registrerad individ. Någon form av målbaserad ersättning används i minst 19 OECD-länder inom åtminstone delar av vården [1]. Oftast är den extra ersättningen högst 5 procent av den totala ersättningen men i många fall är den mindre än 3 procent. Undantaget är brittisk primärvård där primärvårdsläkarnas extra ersättning utgör upp till 30 procent av den totala ersättningen. Många länder använder alltså målbaserade ersättningar, men i stort sett alla vetenskapliga studier om effekterna kommer från brittisk primärvård respektive hälso- och sjukvården i USA. Det visar en litteraturgenomgång [2] av fyra databaser (Pubmed, HEED, NHS-HEED och Econlit). Slutsatser om P4P Enligt litteraturgenomgången finns viss evidens för att målbaserade ersättningar kan påverka vårdgivares beteende. Det finns studier som tyder på att de uppnådda förbättringarna klingar av när målnivåerna har uppnåtts, men de ekonomiska incitamenten verkar ändå ha den avsedda effekten. Effekterna är dock inte givna och hittills tycks målbaserade ersättningar på sin höjd ha gett förhållandevis blygsamma kvalitetsvinster. I många fall kan det bero på att vårdgivarna hade svaga ekonomiska incitament att ändra på arbetssättet och rutinerna. De mål som används i olika program fokuserar oftast på processmått av olika slag, och de positiva effekterna gäller undantagslöst mått som är förhållandevis enkla att nå. I en del studier kan målen också ha nåtts genom förbättrad dokumentation snarare än verkliga kvalitetsförbättringar. Det finns inga studier som visar att målbaserade ersättningar har haft effekt på resultatmått. Svenska erfarenheter av målbaserad ersättning Sverige började tidigt använda internationella modeller inom ersättningsområdet, ända sedan den så kallade sjukronorsreformen 1970 då prestationsersättningen för läkare togs bort och 1986 då diagnosrelaterade grupper (DRG) infördes. Utländska bedömare av svensk hälso- och sjukvård nämner 12

ofta vår goda kostnadskontroll, utvecklade patientregister och framför allt de kvalitets- och resultatuppgifter som finns lättillgängligt i registren, och påpekar att Sverige med det utgångsläget skulle kunna utveckla världens bästa ersättningssystem. [3] När beslutet om Q-projekten fattades 2007 hade huvudmännen relativt små kunskaper och praktiska erfarenheter när det gäller att stimulera kvalitetsutvecklingen med ekonomiska incitament. Efter det började ersättningssystem i primärvården utvecklas i större skala, särskilt målbaserade ersättningar. Denna utveckling är en direkt följd av de viktiga beslut och förändringar i hälso- och sjukvårdsystemet som kom i början av 2000-talet, exempelvis klassificerings- och beskrivningssystem (Nord-DRG, ACG och RUG), kunskapsunderlag och riktlinjer inom Socialstyrelsen, nationella kvalitetsregister, införande av begreppen God vård i ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) och införande av vårdval i Halland. Q-projekten var inte regeringens enda satsning på utveckling av ersättningssystemen i hälso- och sjukvården. Av december 2007, strax efter Näringsdepartementets beslut om Q-projekten, beslutade Socialdepartementet om ytterligare ett projekt rörande utveckling av ersättningssystem inom hälso- och sjukvården. Enligt socialdepartementets beslut fick Socialstyrelsen och SKL i uppdrag att utveckla hälso- och sjukvårdens ersättningssystem så att dessa kan bidra till att förbättra vårdens innehåll och resultat. Regeringens finansiering av detta projekt uppgick till sammanlagt 16,5 miljoner kronor. Hälften av pengarna gick till att förbättra infrastrukturen för att beskriva vårdens verksamhet, och resten gick till områdena vårdval och mångfald helhetsorienterade ersättningssystem relationer mellan kostnader och mätbar kvalitet samordning och kunskapsuppbyggnad. Slutrapporten [4] från det uppdraget visar att arbetet med målrelaterade ersättningar i landet har utvecklats. I projektets slutrapport framgår att det samarbete och de mötesplatser som skapades i projektet starkt bidrog till utvecklingen av ersättningsmodeller: 15 av 21 landsting införde en målrelaterad ersättning när de införde vårdvalet för primärvården. När landstingen inledde arbetet började de oftast med att följa definitionen av God vård och sökte sedan efter indikatorer och variabler för att följa dessa perspektiv med syfte att ekonomiskt ersätta vårdgivarna utifrån olika indikatorer. Projektet Utvecklingen av ersättningssystem inom hälso- och sjukvården pekar också på behovet av fortsatta insatser, särskilt när det gäller kostnaderna. I Sverige redovisas vanligen kostnader utifrån organisatoriska enheter (som kliniker och avdelningar) snarare än för enskilda patienters vård eller vårdförlopp. Trots att särskilda initiativ har tagits för att bygga upp en kostnadsredovisning är denna fortfarande inte heltäckande och behöver utvecklas vidare. Även delar av klassificeringssystemen behöver förbättras inte minst länkarna mellan verksamhetsmått och resursmått som ingående enheter i ersättningssystemet. [4] 13

Q-projektens upplägg, resultat och omvärld Syfte Q-projekten omfattade två projekt, ett som gällde hjärtsvikt (Q-svikt) i nordöstra Skåne och ett som gällde diabetes typ 2 (Q-diabetes) i en del av Västra Götalandsregionen. Enligt Q-projektens projektplan stod Q:et i projektbenämningen för kvalitet och avsikten var att uppnå verksamhetsförbättringar inom diabetes- respektive hjärtsviktsvården i primärvården med hjälp av ett strukturerat belöningssystem [5]. Det övergripande syftet med Q-projekten eller visionen som det kallas i projektplanen var att öka kvaliteten på hur vårdens resurser används. Visionen specificerades ytterligare i fem punkter enligt projektplanen: Fler patienter ska nå sina behandlingsmål utifrån nationella riktlinjer använda Nationella Kvalitetsregister som beslutsstöd. Öka användningen av Nationella Kvalitetsregister i primärvården, Nationella Diabetesregistret och RiksSvikt Inhämta kunskap om de behandlingsmetoder som har använts för att uppnå uppsatta behandlingsmål Skapa underlag för en diskussion kring vårdens ersättningssystem utifrån en målstyrd ersättningsmodell som incitament för en kvalitetsstyrd vård Utveckla samarbetet mellan deltagarna i trepartskonstellationen; som ett fortlöpande samarbete mellan parterna kring gemensam kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvård och läkemedel. Förutom den gemensamma projektplanen för Q-projekten finns även individuella projektplaner för de båda delprojekten [6,7]. Organisation Genomförande Projektet Q-svikt gällde hjärtsviktpatienter i nordöstra Skåne med medverkan från Centralsjukhuset i Kristianstad och Närsjukhuset i Hässleholm samt initialt 24 vårdcentraler i området, vilka i slutet av projektperioden var 19 stycken. Projektet drevs under tre elvamånadersperioder, från 1 februari 2008 till 31 oktober 2010. I projektet Q-diabetes medverkade 40 vårdcentraler i primärvårdsområdena Fyrbodal och Södra Bohuslän. Projektet bedrevs under två år, från 18 14

november 2008 till 20 april 2011. I bilaga 4 presenteras grafiskt de båda projekten inklusive händelser i omvärlden som var av betydelse för projekten. Q-projekten hade en gemensam styrgrupp bestående av representanter från den så kallade trepartskonstellationen: SKL, LIF och de tre medverkande myndigheterna LV, SBU och TLV. Vidare har projekten haft stöd från en nationell projektgrupp med två medarbetare, en från SKL och en från LIF. Den nationella projektgruppens uppgifter inkluderade övergripande projektsamordning och kommunikation mellan projektets delprojekt och styrgrupp samt extern kommunikation. Projektledningen konsulterade IHE när den målbaserade ersättningen utformades. Efter projektets avslut sammanställde IHE reflektioner över Q-projekten och den målbaserade ersättningen [8]. I varje projekt deltog ett stort antal personer. Både i Q-svikt och i Q- diabetes fanns en projektkoordinator som i sin tur arbetade tillsammans med två projektsjuksköterskor i respektive projekt. Projektsjuksköterskorna arbetade 50 procent i projektet och deras uppgift var att utbilda och stödja de involverade vårdcentralerna i respektive delprojekt. Sjuksköterskorna skötte även själva registreringen till kvalitetsregistren vid vissa vårdcentraler, vilket inte var avsikten från början. Vidare hade varje projekt en lokal projektgrupp bestående av sex sju personer samt en expertgrupp för hjärtsvikt och en expertgrupp för diabetes. Varje expertgrupp inkluderade tre fem personer. De lokala projektgruppernas främsta uppgift var att fastställa ersättningsmodellen och förankra denna hos de medverkande vårdcentralerna i respektive delprojekt. Expertgrupperna inkluderade registerhållare och andra experter inom respektive terapiområde. Deras uppgift var främst att identifiera uppföljningsindikatorerna som skulle ingå i ersättningsmodellen. Under projekttiden lämnade delprojektet Q-svikt två statusrapporter och en slutrapport. Delprojektet Q-diabetes hade två avstämningstidpunkter, varav ett avstämningsmöte och ett avslutningsmöte med representanter från samtliga deltagande vårdcentraler och projektet lämnade två statusrapporter. Den nationella projektgruppen, projektkoordinatorerna och styrgruppen träffades regelbundet vid avstämningsmöten. Svårigheter i genomförandet Båda projekt hade vissa svårigheter i genomförandet. Förutom problem som berodde på förändringar i omvärlden, vilka tas upp längre fram i rapporten, fanns interna problem med registreringen i kvalitetsregistren och disponeringen av projektmedel på enheterna. Registrering Enligt planerna skulle varje enhet själv registrera sina patienter i kvalitetsregistren. För det skulle varje vårdcentral få en ersättning enligt den fastställda ersättningsmodellen. Detta gjordes dock i regel av projektsjuksköterskorna och med en viss fördröjning. Det är svårt att bedöma om detta har påverkat kvaliteten i dataunderlaget, men i Q-Svikt rapport framförs antagandet att kontinuerlig registrering ökar personalens medvetenhet, kunskap och enga- 15

gemang när det gäller hjärtsvikt. Dessutom framfördes i intervjuerna att risken för misstag ökar när uppgifterna registreras en tid efteråt. Disponering av erhållna medel Användningen av den erhållna ersättningen var reglerad i avtal mellan den projektansvarige och de deltagande enheterna i respektive projekt [9,10]. Enligt avtalen skulle alla projektmedel till en vårdcentral disponeras av enheterna själva. Ett antal enheter i Region Skåne, huvudsakligen i den offentliga primärvården, hann inte göra av med pengarna under 2008 framför allt beroende på det extra arbete som svininfluensavaccineringen innebar. Vid årsskiftet informerades enheterna av regionen att projektmedlen inte kunde disponeras av enheterna enligt ovan nämnda avtalet. Det dröjde innan problemet löstes, vilket gjorde att dessa vårdcentraler fick använda de erhållna medlen först året därpå. En vårdcentral hade beställt och betalat en studieresa men fick inte genomföra den. I det här fallet kunde den förtjänade ersättningen inte utnyttjas. Enligt de intervjuade från Västra Götalandregionen kunde de flesta deltagande enheterna i Q-diabetes själva disponera sina erhållna medel. Uppskattningsvis 10 procent av enheterna använde delar av sina medel för att täcka budgetunderskott. Det finns ingen kartläggning av hur många av de deltagande vårdcentralerna som kunde använda ersättningspengarna enligt sina egna önskemål och om disponeringen av erhållna medel upplevdes som rättvis. Den målbaserade ersättningen och valda kvalitetsindikatorer Det övergripande syftet med Q-projektens målbaserade ersättning var att stimulera vårdgivare till att höja kvaliteten i vården. Den målbaserade ersättningen var enbart ett tillägg till vårdcentralernas befintliga ersättning. I IHE:s sammanställning av reflektioner över utformningen av kvalitetsindikatorerna i Q-projekten beskrivs grunderna för valet av kvalitetsindikatorer och ersättningsnivåer. Enligt denna sammanställning bygger indikatorerna på antagandet att varje vårdgivare känner till sina patienters hälsa och har kunskap om relationen mellan de vårdresurser som behövs för att förbättra patienternas hälsa. Om en vårdgivare använder denna kunskap på bästa sätt blir resultaten bättre. Enligt modellen ska då den ekonomiska belöningen motivera vårdgivarna till att behålla sina goda resultat eller förbättra dem ännu mer. Projekten bygger på hypotesen att kvaliteten kommer att öka om vårdgivarna blir bättre på att använda de nationella kvalitetsregistren för att få kännedom om sina resultat och tillämpa Socialstyrelsens riktlinjer för diabetes respektive hjärtsjukvård. Q-projektens ersättningsmodell var uppbyggd som en trappa med tre steg: 1. Det första steget var en grundersättning på 5 000 kronor till varje vårdcentral som deltog i projekten, det vill säga payment for participation eller ersättning för deltagande. 16

2. Det andra steget, så kallad payment for registration eller ersättning för registrering, var en ersättning till de vårdcentraler som registrerade patientdata i de överenskomna kvalitetsregistren NDR respektive RiksSvikt. Summan berodde på hur stor andel av patienterna som hade registrerats. 3. Det tredje och sista steget var en ersättning när vårdcentralen hade nått ett uppsatt behandlingsmål mätt enligt vissa kvalitetsindikatorer, så kallad payment for performance eller målrelaterad ersättning. Kvalitetsutvecklingen i Q-projekten mättes med hjälp av ett antal indikatorer med bestämda målnivåer. Indikatorerna valdes utifrån de prioriterade åtgärder som listas i de aktuella nationella riktlinjerna. Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes togs fram redan 1999 och reviderades 2010. De Nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård uppdaterades 2008. För delprojektet Q-svikt valdes fyra indikatorer i form av processmått och resultatmått. Processmåtten var andel patienter med hjärtsvikt som har diagnostiserats med ekokardiografi (EKO) andel patienter med hjärtsvikt som har behandlats med ACEhämmare/ARB och betablockerare. Resultatmåtten var antal återinläggningar i sjukhusens slutenvård andel av patienter med hjärtsvikt för vilka EQ5D (livskvalitetsindex) finns registrerat. Enligt vissa av de intervjuade borde dessa två utfallsmått kompletteras med utfallsmått som mäter patienternas upplevelser av vården. Detta motiveras med att kroniska sjukdomar, som diabetes och hjärtsvikt, har dålig prognos på lång sikt vilket gör att det förväntade utfallet av till exempel EQ5D blir nedåtgående. Därför hade det enligt intervjupersonerna varit mer ändamålsenligt att inte bara mäta patienternas livskvalitet utan även den patientupplevda kvaliteten på den erhållna vården exempelvis patienternas kännedom om både sjukdomen och behandlingen. Denna dimension av kvalitet behöver inte följa den nedåtgående trenden som den hälsorelaterade livskvaliteten hos patienter med kroniska sjukdomar har utan kan hålla sig på en hög nivå beroende av den vård patienterna får. Vid projektens start var dock dessa indikatorer inte fullt testade och gick inte att använda som underlag för målbaserad ersättning. För delprojektet Q-diabetes valdes följande tre indikatorer: andel diabetespatienter i åldrarna 30 75 år som hade uppnått ett blodsockervärde på 6 procent andel diabetespatienter i åldrarna 30 75 år som hade ett uppmätt kolesterolvärde på 4,5 mmol/l andel diabetespatienter i åldrarna 30 75 år med ett systoliskt blodtryck som var 130 mm Hg. 17

Till de valda indikatorerna satte projektets expertgrupper målnivåer med vissa ersättningsbelopp. Figur 1 och 2 (se nedan) från slutrapporten [11] illustrerar målnivåerna och ersättningsbeloppen inom Q-svikt respektive Q- diabetes för de olika projektperioderna och åren. Figur 1: Q-svikt ersättningsbelopp för deltagande, registrering och uppnådda behandlingsresultat, per projektperiod Figur 2: Q-diabetes ersättningsbelopp för deltagande, registrering och uppnådda behandlingsresultat, per projektperiod En vårdcentral kunde som mest få 50 000 kr per år om den deltog aktivt i projektet, registrerade samtliga data i registren och uppnådde de uppsatta behandlingsmålen. Om enheten hade registrerat en viss del av data i kvalitetsregistren fick den bara delar av ersättningen, liksom om resultaten inte fullt ut motsvarade målvärdena. Finansiering och kostnader Q-projekten finansierades gemensamt av regeringen (Näringsdepartementet) och LIF som bistod med 7,5 miljoner vardera. Projektmedlen täckte de utbe- 18

talda ersättningarna och lönerna till projektsjuksköterskorna, de lokala projektgrupperna, de lokala expertgrupperna och IHE samt även vissa organisatoriska kostnader såsom rese- och materialkostnader. Totalt kostade Q-svikt 7 119 013 kronor och Q-diabetes 6 421 138 kronor, eller sammanlagt 13,5 miljoner kronor [11]. Av dessa medel gick 5,7 miljoner eller 42 procent till de deltagande vårdcentralerna via P4P-modellen, medan 6,5 miljoner kronor eller 48 procent var lönekostnader. Resterande 1,4 miljoner kronor, motsvarande 10 procent, var organisatoriska (administrativa) kostnader. Projektet hade även andra kostnader, exempelvis löne- och resekostnaderna för den nationella projektgruppen, som enligt styrgruppens beslut skulle täckas direkt av SKL och LIF. Dessa två personer skulle enligt planen arbeta med projekten 25 procent av sin tid per år, men enligt projektgruppens bedömning var den verkliga åtgången 20 procent per år. Uppskattningsvis motsvarar dessa kostnader något mer än en årsarbetare plus resekostnader. Kostnaderna för styrgruppen ingår inte heller i projektet men var marginella. En annan post i projekten är en förstudie i form av en patientenkät om den upplevda vårdkvaliteten och hälsorelaterade vårdkvaliteten inom Q-diabetes. Den genomfördes 2007 och finansierades delvis av Nationella Diabetesregistret (NDR). Enkätsvaren kombinerades sedan med data om medicinsk kvalitet från NDR för att sammanställa ett så kallat capability index. Kostnaden för detta uppskattas till över 300 000 kronor, inklusive arbetet för att utveckla, bearbeta och analysera enkätresultaten. Projektet stod för cirka 50 procent av kostnaderna. De deltagande vårdcentralerna svarade bland annat för direkta lönekostnader och övriga kostnader för tid och aktiviteter inom projektet. Enligt intervjuerna täckte medlen från P4P inte de verkliga kostnaderna, och för att ta reda på de faktiska kostnaderna har delprojekten Q-svikt redovisat data från loggböcker som visar att variationerna var mycket stora mellan enheter. Dessutom registrerades inte data på alla enheter och därför gick det inte att analysera enheternas verkliga tidsåtgång och kostnader för registrering och övriga aktiviteter inom projektet. Uppnådda resultat Innan delprojektet Q-svikt drogs igång gjordes en förstudie av hjärtsviktsvården för att möjliggöra framtida jämförelser. När projektet startade började enheterna registrera uppgifter i kvalitetsregistret RiksSvikt. Inom ramen för Q-diabetes genomfördes både en förstudie och en baslinjestudie som senare upprepades två gånger. Utvecklingen av kvalitet enligt de valda indikatorerna följdes i de båda delprojekten med hjälp av registrerade data från de aktuella kvalitetsregistren, RiksSvikt och NDR. Q-svikt Under Q-svikts projektperiod ökade andelen patienter med hjärtsvikt som hade diagnostiserats med ekokardiografi (EKO). Vid projektstarten undersöktes 82 procent i slutenvården och 46 procent i öppenvården med EKO, och under projektets tredje period var siffrorna 92 respektive 80 procent. Andelen patienter med hjärtsvikt som hade behandlats med ACE- 19

hämmare/arb och betablockerare var totalt 61 procent under tredje projektperioden. Detta var betydligt mer än under period två och jämfört med förstudien. Antalet återinläggningar vid sjukhusens slutenvård ökade också, från 254 stycken år 2007 till 392 år 2010. Även antalet vårddagar ökade. Båda dessa ökningar var oväntade eftersom projektets grundantagande var att en bättre vård i primärvården skulle leda till en minskning av den slutna vården för denna patientgrupp. Mätningen av livskvalitet enligt EQ5D hade låg täckningsgrad i registret, och därför infördes en ersättning för registrering under andra och tredje projektperioden. En mer utförlig beskrivning av resultaten finns i Q-projektens slutrapport. Q-diabetes Inom delprojektet Q-diabetes minskade andelen diabetespatienter 30 75 år som hade uppnått HbA1c 6. Det handlar om en förhållandevis liten minskning på 3 4 procent från år 2007 till 2010, och samma minskning gällde också resten av landet [11]. Under projektperioden ökade andelen diabetespatienter 30 75 år som hade ett uppmätt kolesterolvärde på 4,5 mmol/l, men ökningen var knappt 20 procent och totalt sett ligger genomsnittet under de fastställda målen och det nationella målet [11]. Andelen diabetespatienter 30 75 år med ett systoliskt blodtryck på 130/80 mm Hg ökade under projekttiden med 16 18 procent och trenden är samma som i resten av landet [12]. Sammanfattningsvis visar processindikatorerna en förbättring för undersökningar med EKO och läkemedelsbehandling av hjärtsviktpatienter, medan andelen återinläggningar ökade. För diabetespatienterna försämrades indikatorerna om blodsocker medan indikatorn totalkolesterol och blodtryck blev något bättre. Endast indikatorn blodtryck uppnådde det fastställda målvärdet. Eventuella negativa effekter I varje projekt där en eller flera specifika patientgrupper får ökad uppmärksamhet finns en risk för icke-avsedda effekter för andra patientgrupper. Den här typen av effekter benämns undanträngning och kan yttra sig på olika sätt. Exempel på undanträngning skulle kunna vara att patienter som inte var med i projektet hade längre väntetider eller sämre uppföljning. Det har visat sig vara mycket svårt att mäta undanträngning i större skala och över längre tidsperioder. När det gäller väntetider i den specialiserade vården i Sverige har det i över 20 år funnits farhågor om att införandet av vårdgarantier kan leda till undanträngning av de patientgrupper som inte berörs. Det finns flera intervjustudier som visar att många patienter och läkare upplever problem med undanträngning, men det har hittills inte varit möjligt att på ett kvantitativt sätt fastställa huruvida undanträngning förekommer på en övergripande nivå. Enligt de intervjuade nyckelpersonerna i Q-projekten har enheterna inte noterat några tecken på undanträngning. Flera intervjuer pekar i stället på att en eftersatt grupp patienter fick den vård som de rimligtvis bör få. Risken för negativa bieffekter för andra patientgrupper bedöms i intervjuundersökningen vara liten när det gäller vårdcentraler med full bemanning 20

och bra kontinuitet i patientkontakterna. Däremot finns flera kommentarer som tyder på att problem med undanträngning kan bli mer påtagliga på vårdcentraler som har vakanser eller flera hyrläkare med korta anställningar. Varken den gemensamma projektplanen eller de lokala projektplanerna innehåller någon bedömning av eventuella risker eller positiva effekter på den övriga verksamheten i samband med genomförandet av Q-projekten. Omvärlden Förändringar i kunskapsunderlag Kunskapsunderlaget avseende behandling av sjukdomar förändras ständigt och därför är det viktigt att alla typer av rekommendationer och riktlinjer uppdateras med vissa mellanrum. Ny kunskap kan ha tillkommit om effekten av befintliga behandlingsstrategier eller om nya behandlingsmetoder och läkemedel. Enligt en vetenskaplig litteraturöversikt [13] från 2007 behöver en systematisk litteraturöversikt av effektstudier uppdateras efter i snitt 5,5 år. Inom hjärtsjukvården går utvecklingen enligt samma källa ännu snabbare: där behöver en översikt uppdateras efter i snitt drygt 2,5 år. De senaste åren har det kommit flera studier som behandlar vilka målvärden för blodtryck, blodsocker och blodfetter som är optimala för olika patientgrupper samt vilka för- och nackdelar som finns med en intensiv eller mindre intensiv behandling. En tydlig trend i dessa studier är att det inte alltid är bäst att sänka de olika nivåerna så mycket som möjligt. Bland de studier som publicerades under Q-projektens genomförande finns den så kallade ACCORD-studien, som stoppades i förtid sedan en analys visade att patienter som lottades till att behandlas mot ett lägre målvärde för långtidsblodsockret löpte en något högre risk att dö i förtid [14]. I ACCORD-studien ingick även intensiv behandling av förhöjt blodtryck, men den visade sig inte heller minska den totala dödligheten, dödligheten i hjärt- och kärlsjukdom eller förekomsten av hjärtattacker jämfört med den grupp som fick en mindre intensiv behandling. Med intensiva behandlingar ökade också risken för vissa biverkningar. Risken att insjukna i stroke minskade däremot påtagligt, vilket var den enda tydligt positiva effekten för den grupp som sänkte blodtrycket mest [15]. Under de senaste åren har forskare även diskuterat intensiteten av blodfettssänkande behandlingar för diabetespatienter samt frågan om samtliga diabetespatienter ska erbjudas en statinbehandling. Det är dock svårt att veta om dessa studier påverkade läkarna i Q-diabetes eftersom projektens expertgrupp valde ett grövre kolesterolmått (totalkolesterol) än i t.ex. AC- CORD-studien. Måttet i Q-diabetes skiljer sig för övrigt också från det mått som används i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården och som också följs upp som indikator i öppna jämförelser (LDL-kolesterol). Socialstyrelsens intervjuer med diabetesprojektets nyckelpersoner visar att det främst var uppgifterna om sänkning av målvärdena för HbA1c som projektledningen diskuterade. Den nya informationen ledde dock inte till någon förändring av målvärdena eller ersättningsmodellen. Däremot är det möjligt att de enskilda läkarnas förskrivning förändrades något under Q- projekten på grund av de nya rönen. 21

Vårdvalsreformerna Enligt bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) skulle alla landsting ha infört vårdval i primärvården den 1 januari 2010, det vill säga under den tid som Q-projekten pågick. Region Skåne genomförde vårdvalsreformen den 1 maj 2009 och Västra Götalandsregionen den 1 oktober 2009. Vårdvalet i primärvården ger medborgarna rätt att fritt välja mellan olika vårdgivare. Det ger också vårdgivare rätt att etablera sig i primärvården med en offentlig ersättning om de uppfyller villkoren från respektive sjukvårdshuvudman. Nedan diskuteras mer i detalj vilka specifika effekter vårdvalsreformen hade på Q-projekten i Skåne respektive Västra Götalandsregionen. Hälsoval Skåne I Skåne kallas vårdvalsreformen för Hälsoval Skåne. Vårdcentralerna får ersättning för varje patient som har valt dem, och ersättningen viktas efter ålder, kön och sjukdomsbörda. Alla diagnoser som en patient har eller har haft räknas in. Målet är också att en allt större andel av ersättningen ska bygga på uppnådda resultat. I början av april 2009 fick Skånes samtliga invånare ett brev med information om vad hälsovalet innebär. Brevet innehöll också en uppgift om var mottagaren var listad samt en blankett som kunde användas av den som ännu inte hade gjort något aktivt val eller som ville byta vårdcentral. Inga nya vårdcentraler har tillkommit i nordöstra Skåne som en följd av vårdvalsreformen, men vissa patienter har listats om. Hälsovalets införande innebar relativt stora förändringar i ersättningsmodellen till primärvården i Region Skåne, vilket bekräftas av Socialstyrelsens intervjupersoner som bland annat menar att den ekonomiska osäkerheten ökade hos vårdcentralerna. Hälsovalets primära incitament var ökad tillgänglighet genom att exempelvis stimulera en ökning av patientbesöken vilket pressade enheterna att fokusera på produktion. VG Primärvård Vårdvalsreformen i Västra Götalandsregionen benämns VG Primärvård. I samband med övergången till VG Primärvård utökades antalet vårdcentraler från 120 till 205. Alla som är folkbokförda i Västra Götalandsregionen ska tillhöra någon av vårdcentralerna, och inför starten skickades information samt listningsförslag ut till hela befolkningen. Förslaget byggde på tidigare besök på en vårdcentral eller på geografisk närhet. Mottagaren kunde antingen acceptera förslaget eller göra ett eget val. I december 2010 fanns 320 682 personer listade vid de vårdcentraler som var med i Q-diabetes projektet. När projektet utvärderades fanns inga exakta uppgifter om hur många diabetiker, läkare eller diabetessköterskor som bytte vårdcentral under projekttiden, men förändringarna i patientsammansättningen var stor samtidigt som antalet registrerade patienter minskade hos de deltagande enheterna. Detta påverkade projektets underlag negativt då antalet möjliga registrerade patienter minskade. I likhet med Region Skåne har 22

övergången till VG Primärvård inneburit ökat fokus på det ekonomiska resultatet via ökad produktion. Övriga omvärldsfaktorer Svininfluensan (H1N1-pandemin) Våren 2009 påträffades H1N1-viruset hos personer i USA och Mexiko, och några månader senare klassade WHO utbrottet som en pandemi. I Sverige började massvaccinationen i oktober 2009 och pågick i flera månader och påverkade även de vårdcentraler som var med i Q-projekten. Enligt slutrapporten från Q-diabetes ledde det till att diabetikers uppföljningsbesök försenades. Dessutom avstannade registreringen i kvalitetsregistren under den mest intensiva vaccineringsperioden. Sjuksköterskestrejken Våren 2008 utbröt en strejk bland sjuksköterskor och biomedicinsktut bildad personal. Under cirka fem veckor minskade kapaciteten inom både öppenoch slutenvården med inställda operationer och avbokade besök som följd. Strejken slog olika i olika landsting, men en utvärdering från Östergötland visar att 800 operationer sköts upp under de veckor som strejken pågick och totalt uppemot 10 000 personer berördes av inställda operationer, behandlingar, undersökningar och mottagningsbesök. Strejken sammanträffade med början av projekten, men de intervjuade ansåg att verksamheten på många håll snabbt kom ikapp och att projekten inte påverkades direkt. Q- diabetes började år 2009 och berördes därför inte alls av strejken. PV-kvalitet ett annat projekt för kvalitetsutveckling av primärvård utan målbaserad ersättning Ett sätt att utvärdera ett projekt är att jämföra strukturerna, processerna och resultaten samt även kostnaderna med andra projekt. Q-projekten planerades inte som vetenskapliga projekt med krav på en kontrollgrupp, och därför finns det inga vårdcentraler att jämföra med. Trots avsaknad av en kontrollgrupp är det möjligt att jämföra resultaten från Q-Svikt med ett annat liknande projekt som pågick under samma period, nämligen Pvkvalitet i landstinget i Jönköpings län. Resultaten från Pvkvalitet [16], som projektet kallas, är intressanta för den här utvärderingen eftersom projektet också handlar om kvalitetsutveckling i primärvården och använde samma indikatorer för att mäta resultat. Däremot använde det andra, icke ekonomiska, incitament. I tabellen nedan jämförs Q-Svikt och Pvkvalitet efter ett antal dimensioner. Tabell 1: Jämförelse mellan Q-svikt och Pvkvalitet Dimension Q-Svikt Pvkvalitet Personalresurser 1 projektkoordinator 1 projektsjuksköterska ca 0,5 övriga 0,35 läkare 0,5 sjuksköterska 0,1 sekreterare 23

Period 2008 2010 Sedan 2006 Omfattning Hjärtsvikt 15 diagnosgrupper som mäts vart 3:e år 1 Kostnader ca 7,1 miljoner ca 2,1 miljoner Antal enheter 19 vårdcentraler och 2 sjukhus 30 vårdcentraler (50 sedan vårdval) Registrering Både centralt och på enheter Centralt Kvalitetsvariabler och indikatorer Enligt nationellt kvalitetsregister RiksSvikt och nationella riktlinjer Huvudsakligen enligt kvalitetsregister Pvkvalitet och nationella riktlinjer Målnivåer Följer riktlinjer Följer riktlinjer Resultat/utfall Förbättring av diagnostik och behandling (se s. 19) Förbättring av diagnostik och behandling (se s. 25) Sammanställning Centralt Centralt Analys Både centralt och lokalt Både centralt och lokalt Återkoppling av resultaten 1 2 gånger per år via vårdcentralsbesök Årligen via vårdcentralsbesök 1) Avser endast Q-projektens och Pvkvalitets projektkostnader utan vårdcentralernas egna kostnader. Pvkvalitets kostnader avser kostnader för alla 15 diagnosgrupper. Struktur Pvkvalitet är ett projekt och ett verksamhetsområde inom FoU-enheten i landstinget i Jönköpings län. Enheten har cirka sex heltidstjänster och omsätter 3,6 miljoner kronor per år. Organisationsmässigt är enheten en del av Futurum akademin för hälsa och vård i Landstinget i Jönköpings län och har fokus på forskning och lärande. Enligt en intervjuad representant för enheten var kostnaderna för Pvkvalitet cirka 700 000 kronor per år, vilket knappt motsvarar en heltidstjänst. År 2007 startade FoU-enheten ett kvalitetsregister för primärvården (www.pvkvalitet.se) i samverkan med regionen, och fram till 2011 hade drygt 180 vårdcentraler tillsammans registrerat cirka 27 000 patienter i registret. På uppdrag av verksamheterna och Medicinsk Programgrupp Primärvård i landstinget i Jönköpings län genomför FOU-enheten sedan 2006 en omfattande uppföljning av de 32 vårdcentralerna i Jönköpings län, som efter vårdvalsreformen ökade till 50 stycken. Varje år görs mätningar, sammanställningar och presentationer för femton diagnosgrupper som upprepas vart tredje år. Kvalitetsindikatorer Pvkvalitets indikatorer för hjärtvikt byggde på kvalitetsindikatorer som har tagits fram av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och gäller andelen hjärtviktspatienter med en utförd UKG-undersökning (motsvarar EKO i Q-svikt) och andelen hjärtviktspatienter som behandlats med ACE/ARB och betablockad. Mätningarna gällande hjärtvikt gjordes 2006 och 2009. Q- Svikt innebar en totalregistrering av alla patienter med diagnostiserad hjärtsvikt medan data i Pvkvalitet byggde på mätningar på ett slumpmässigt urval av ungefär hälften av patienterna. I Pvkvalitet samlade två specialutbildade forskningssjuksköterskor in data direkt från patientjournalerna. Data 24

bearbetades och testades statistiskt. Liksom i Q-Svikt sammanställdes sedan resultaten per vårdcentral för att möjliggöra återkopplingar till dem. Resultat År 2006 ingick 525 patienter i mätningarna och år 2009 var det 627 patienter. Andelen hjärtsviktspatienter som utreddes med ekokardiografi (EKO) ökade från 65 procent år 2006 till 81 procent år 2009 samtidigt som spridningen minskade mellan vårdcentralerna. Mellan 2006 och 2009 ökade andelen hjärtsviktspatienter som behandlades med ACE-/AII-hämmare, från 71 till 83 procent, med oförändrad spridning mellan vårdcentralerna. Andelen patienter som utreddes med ECO var 81 procent medan 83 procent behandlades med ACE/ARB. 25

Diskussion Q-projekten ledde till viss kvalitetsförbättring Relevanta kvalitetsindikatorer och lättförstålig P4P-modellen Det centrala begreppet i projektet är kvalitetsutveckling med hjälp av ekonomiska incitament. Projektens planer och rapporter innehåller dock ingen definition av begreppen kvalitetsutveckling. Däremot användes begreppet verksamhetsutveckling parallellt med kvalitetsutveckling, och ibland som en synonym till det. Kvalitetsutveckling och verksamhetsutveckling är dock två olika begrepp som endast i vissa sammanhang kan betyda samma sak. Detta har skapat en viss otydlighet. Den här utvärderingen utgår från den formulering som finns i regeringens beslut, där det står att Socialstyrelsen ska utvärdera om den valda P4P-modellen leder till någon kvalitetsutveckling i primärvården. Enligt de för utvärderingen genomförda intervjuerna hade de valda indikatorerna och målvärdena mycket bra acceptans hos verksamheterna och uppfattades som rättvisa och enkla att förstå och tillämpa, med ett par undantag. När det gäller resultatindikatorerna för hjärtsvikt var vissa intervjuade personer kritiska till de två utfallsindikatorerna patienternas livskvalitet och antalet återinläggningar. Enligt samma personer borde dessa indikatorer inte användas som grund för målbaserad ersättning därför att det fanns stora slumpmässiga variationer, särskilt för mindre enheter där en vårdkrävande patient kan ha stor inverkan på utfallet täckningsgraden var låg vård och insatser som patienten fick utanför vårdcentralen kunde ha påverkat utfallet resultaten kunde ha påverkats av sjukdomens förväntade utveckling. Socialstyrelsen anser att modellen som helhet var ändamålsenlig och förhållandevis enkel att tillämpa. Den var dynamisk och anpassade målvärdena för vissa indikatorer för att stimulera till bättre resultat under projektens gång, vilket också uppskattades av de intervjuade. Socialstyrelsen kan konstatera att tillämpningen av modellen hade vissa brister. Enligt modellen skulle varje enhet kunna få en differentierad ersättning som motsvarar andelen av registrerade patienter i respektive kvalitetsregister. Enligt rapporterna var det dock projektsjuksköterskorna som skötte registreringen, särskilt i början, och vårdcentralerna fick ändå en ersättning enligt modellens steg två. Liknande överbetalningar, eller tilldelningar av medel utan den avtalsenliga prestation som nämns i modellen, inträffade i Q-diabetes efter införandet av vårdvalet i Västra Götalandsregionen. Enligt vårdvalets ersättningsmodell fick vårdcentralerna en ersättning både från landstinget via vårdvalet, för registreringen av sina patienter i NDR, och 26

från Q-diabetes. Det är svårt att bedöma hur indragning av en av de två ersättningarna hade påverkat vårdcentralernas motivation. Blygsamma kvalitetsförbättringar nådde inte alltid målnivåerna men förbättrade processer De uppnådda kvalitetsförändringarna stämmer med de förväntade enligt litteraturöversikten inom området. Projekten innehöll totalt sju resultatindikatorer där målvärden var kopplade till en viss ersättning. Av dem var fem resultatmått och två processmått. Av dessa fem utfallsmått var det bara blodtryck i Q-diabetes som nådde målvärdet. Värden för totalkolesterol i Q- diabetes hade också ökat men målvärdena hade inte uppnåtts, medan värdena för HbA1C till och med hade minskat. Det finns inga tecken på att resultaten för Q-svikt ökade livskvaliteten eller att sjukhusinläggningarna minskade vilket var förväntat. När det gäller processindikatorerna, var förändringarna mer positiva i båda projekten. Även för indikatorer som inte var kopplade till ersättning, till exempel täckningsgraden och diagnossättningen, var förändringarna mer positiva än för resultatindikatorerna. I Q-diabetes har man jämfört resultaten med en kontrollgrupp och med riket och konstaterat att Q-diabetesresultaten var bättre i båda fallen. Det spelar dock inte så stor roll om kvalitetsförbättringarna var större för processmåtten än för resultatmåtten. En mer relevant fråga är vilka faktorer som påverkade dessa resultat mest eller, snarare, i vilken mån förbättringarna beror på de målbaserade ersättningarna. Enligt intervjupersonerna var det mest stimulerande med projektet att få lära sig att systematiskt använda data från kvalitetsregistren och kunskaper från nationella riktlinjer, att man visste vilka mål som skulle uppnås samt att få återkopplingar på och analyser av sitt eget arbete. De intervjuade ansåg att ersättningspengarna var en ekonomisk garanti och förutsättning för att delta i projekten men senare under projektet uppfattades ersättningspengarna mest som ett erkännande av att de gjorde rätt. Q-projektens egen utvärdering [17] pekar på faktorer som en tydligare rollfördelning mellan läkare och sjuksköterskor, legitimitet att lägga mer tid åt dessa två patientgrupper samt erfarenhetsutbyte. Den ekonomiska ersättningen var enligt samma utvärdering av underordnad betydelse. Slutrapporten för Q-diabetes lyfter fram ersättningsmodellens betydelse för att fokusera just på indikatorerna från diabetesregistret (NDR) eftersom de kopplades till en viss ersättning. Båda projektrapporterna betonar också vikten av övriga faktorer som utbildning av personalen, diskussioner med och regelbundna besök av projektsjuksköterskorna samt möjligheten att jämföra resultaten med andra enheter. Rapporterna tar dock inte ställning till vilka av dessa icke-ekonomiska faktorer som hade störst inverkan på de uppnådda resultaten. Socialstyrelsens slutsats är att de första två stegen, ersättningen för deltagande och för dataregistrering, var viktiga faktorer för att motivera personalen att vilja delta i projektet. Det tredje steget, ersättning för uppnådda målvärden, var dock enligt underlaget mindre viktigt för kvalitetsförbättringen. Socialstyrelsens uppfattning, som baseras mest på egna intervjuer och på Q- 27