Kurs i medicinsk vetenskapsteori och etik för folkhälsovetenskap 3-28 oktober 2011 Syfte: Syftet med kursen är att den studerande ska få en inblick i hur sjukvårdspersonal tänker och handlar i kliniska situationer såväl som i forskningssammanhang samt var gränserna går för hur man kan och bör handla/inte handla. Syftet är också att den studerande ska få inblick i och förutsättningar för att reflektera över folkhälsoområdets vetenskapsteori och etik i relation till sjukvård och medicinsk samt epidemiologisk forskning. Omfattning och upplägg: Kursen är på fyra veckor, varav vecka ett omfattar föreläsningar och gruppövningar samt litteraturstudier. Under de följande två veckorna ska studenterna i grupper om två personer fördjupa sig i litteraturen och skriva en uppsats om valt ämne och sedan presentera detta under sista veckan. En grupp presenterar sina resultat och en annan grupp ska kritisk granska (opponera) dessa. Kursen avslutas med examinationsvecka, bestående av en skriftlig tentamen rörande centrala begrepp och termer samt uppsatsseminarier. Innehåll: Kursen innehåller vetenskapsteoretiska och etiska moment med relevans för både medicinsk verksamhet och forskning, men med speciell anknytning till det folkhälsovetenskapliga området. Lärare: Niels Lynöe, Niklas Juth, Henrik Ahlenius, Maja Wessel Kontakt: Maja Wessel. Maja.Wessel@ki.se Schema: Vecka 1 (3-7 oktober): Dag 1 Konferensrum 1+2 (flygel S1, plan2) 09.00 09.30 Introduktion: vad är vetenskapsteori och varför? 09.30 10.30 Vad är vetenskap (föreläsning) 10.30 11.00 Rast 11.00 11.30 Fallet Semmelweis (grupparbete 1) 11.30 12.00 Plenumdiskussion och sammanfattning 12.00 13.00 Lunch 13.00 14.30 Vad är ett vetenskapligt paradigm (föreläsning) Dag 2 Konferensrum 1+2 (flygel S1, plan2) 09.30 10.30 Vad är vetenskap (föreläsning) 10.30 10.45 Rast 10.45 11.15 Homeopatifallet (grupparbete 3) 11.15 12.00 Plenumdiskussion och sammanfattning 12.00 13.00 Lunch 13.00 14.00 Orsaker i medicinen och den kontrollerade kliniska undersökningen (föreläsning) 14.00 14.30 Joseph Dietls blodtappningsförsök + medicinska mirakel (grupparbete 4+5) 14.30 15.00 Rast 1
15.00 15.30 Plenumdiskussion och sammanfattning 15.30 17.00 Inläsning Dag 3 Sal 1 plan 3, Tornet 09.00 10.00 Vad är vetenskaplig argumentation (föreläsning) 10.00 10.30 Rast 10.30 11.00 Harvey och kretsloppsparadigmet (grupparbete 6) 11.00 11.30 Plenumdiskussion och sammanfattning 11.30 12.00 Wakefield-fallet (gruppdiskussion) 12.00 13.0 0 Lunch 13.00 13.30 Plenumdiskussion och sammanfattning 13.30 14.30 Informerat samtycke i medicinsk forskning (föreläsning) 14.30 15.00 Gruppdiskussion av Milgrams lydnadsstudie (grupparbete 8) 15.30 17.00 Inläsning Dag 4 Konferensrum 1+2 (flygel S1, plan2) 09.00 09.30 Plenumdiskussion av Milgrams lydnadsstudie 09.30 10.45 Etiska teorier, principer och begrepp 10.45 11.30 Rast och gruppdiskussion av Vipeholm (grupparb 9) 11.30 12.00 Plenumdiskussion av Vipeholm 12.00 13.00 Lunch 13.00 14.00 Meningslös behandling eller dödshjälp (föreläsning) 14.00 14.30 Är det eutanasi (grupparbete 11) 14.30 15.00 Rast 15.00 15.30 Plenumdiskussion och sammanfattning 15.30 17.00 Inläsning Dag 5 Konferensrum 1+2 (flygel S1, plan2) 09.00 10.00 Människovärde och människosyn (föreläsning) 10.00 10.30 Rast 10.30 11.00 Sterilisering av förståndshandikappad (grupparbete 12) 11.00 12.00 Plenumdiskussion och sammanfattning 12.00 13.00 Lunch 13.00 14.00 Rättviseprincipen i kliniken (föreläsning) 14.00 14.30 Gruppdiskussion av prioriteringsfall (grupparbete 13) 14.30 15.00 Plenumdiskussion och sammanfattning 15.00 15.30 Genomgång inför uppsatsskrivning 15.30 17.00 Inläsning Måndag den 10:e oktober, Biblioteket visar hur ni gör litteratursökning Tisdag den 11:e oktober: sal 1 + 2 plan 3: Tentamen Vecka 2-3 (10-21 oktober): eget arbete Eget arbete: se nedanstående förslag till uppgifter. Om ni väljer en uppgift utanför de föreslagna vilket går utmärkt så bör ni konferera med kursledaren innan, mest för att vara säker på att arbetet är praktiskt genomförbart inom tidsramen. Samråd också med kursledare/handledare om lämplig litteratur för uppsatsen, som kan baseras på enbart litteraturstudier eller egna empiriska undersökningar. 2
Förslag till teman för egna arbeten: Pasteur och mikrobiologin Koch och mikrobiologin Miasmatateorin och den preventiva medicinen Kontagiosateorin och den preventiva medicinen Jenner och utvecklingen av ett smittkoppsvaccin Hygienrörelsen som alternativmedicin under 1800-talet Vaccination och förebyggandet av epidemier Populationsgenetikens framväxt Steriliseringar och arvshygienen Galenos och fyrsafts-läran (humoralpatologin) Harveys vetenskapliga argumentation Vad menas med positivism enligt Francis Bacon? Vad menas med positivism enligt Auguste Comte? Vad menas med modern (logiskt) positivism? Vad menas med hermeneutik? Vad menas med hypotetisk deduktiv metod? Vad menas med ledtrådsparadigmet (abduktion)? Vad menas med tyst kunskap och när är den aktuell? Vad menas med placeboeffekt och finns den? Vad menas med noceboeffekt? Hur skilja fusk från normalvetenskap? Det informerade samtyckes framväxt Analysera det moralfilosofiska innehållet i Helsingforsdeklarationen Analysera yrkesetiska regler (t ex läkarnas) och dess etiska innebörd Kom med förslag till yrkesetiska regler för folkhälsoarbetare Analysera sjukdoms- eller hälsobegreppet Analysera naturlighetsbegreppet och diskutera dess normativa relevans Vad går konsekvensetik ut på? Vad går pliktetik ut på? Vad går dygdetik ut på? Etiska aspekter på biobanksbaserad forskning Etiska aspekter på media och nya medicinska rön (korrekta och inkorrekta) Etiska aspekter på screening Etiska aspekter på hälso-rådgivning Etiska aspekter på genetisk rådgivning Etiska aspekter på epidemiologisk forskning Etiska aspekter på genetisk screening Etiska aspekter på presymptomatisk genetisk diagnostik Etiska aspekter på primplantatorisk genetisk diagnostik Etiska aspekter på genterapi Etiska aspekter på kloning Etiska aspekter på organdonation Etiska aspekter på organtransplantation Etiska aspekter på organhandel Etiska aspekter på abort Etiska aspekter på assisterad befruktning Etiska aspekter på fosterdiagnostik 3
Etiska aspekter på djurförsök Etiska aspekter på att avstå från att vaccinera sig eller sina barn Etiska aspekter på dödshjälp (hur ser argumentationen ut i t ex Holland) Etiska aspekter på reproduktiv hälsa Etiska aspekter på tvångsvård Etiska aspekter på tvångspsykiatrisk vård Etiska aspekter på kejsarsnitt utan indikation Etiska aspekter på rättspsykiatrin Hur ska man agera då prematura nyheter/larmrapport om gift i maten kommer ut i medierna? Osv. Kom ihåg att ni jobbar i grupper om två personer (inga fler)! Handledningen kommer att ges under vägen. De färdiga projektarbetena ska lämnas in och vara upptryckta i 20 exemplar senast tisdagen i vecka 4, dvs den 26 oktober kl 15.00. Då samlas alla och oppositionsuppgifter fördelas mellan grupperna. Det är avsatt fem minuter för presentation, femton minuter för oppositionsgruppen och tio minuter för öppen diskussion av varje arbete. Vecka 4 (24-28 oktober) Dag 1: Uppsatsarbete Dag 2: Inlämning av uppsats, kl 13. Konferensrum 1+2 flygel S1, plan2 Dag 3 (09.00-16.00): Förberedelse av opposition Dag 4 (09.00-16.00): Sal 3 plan 3 09.00 12.00 Presentation av egna arbeten och opposition 13.00 16.00 Presentation av egna arbeten och opposition Dag 5: Sal 3 plan 3 09.00 12.00 Presentation av egna arbeten och opposition 13.00 16.00 Presentation av egna arbeten och opposition Kurslitteratur: Lynöe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ. Liber, Stockholm 2009. Helsingforsdeklarationen 2008 (kan hämtas från http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html Fördjupningslitteratur: beroende av val av ämne/område. 4
Gupparbete 1): Semmelweis försök 1847-1849 Vid Allgemeines Krankenhaus i Wien hade man under åren 1841-1846 fört statistik över antalet förlossningar och registrerat hur många kvinnor som avled i samband med förlossningen i så kallad barnsängsfeber. Det fanns två avdelningar: avdelning I där läkarna och de läkarstuderande hade ansvaret, och avdelning 2 där barnmorskorna var ansvariga. Under den aktuella perioden hade 20.042 kvinnor fött barn på avdelning I varav 1.989 (9.9%) hade avlidit. På avdelning II hade under samma period 17.791 kvinnor fött varav 691 (3.4%) hade avlidit. Mortalitetsstatistik Avdelning I Avdelning II Förlossning Död % Förlossning Död % 1841 3,036 237 7.8% 2,442 86 3.5% 1842 3,287 518 15.8% 2,659 202 7.5% 1843 3,060 274 10.0% 2,739 164 5.4% 1844 3,157 260 8.2% 2,956 68 3.3% 1845 3,492 241 6.9% 3,241 66 2.0% 1846 4,010 459 11.4% 3,754 105 2.8% ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Totalt 20,042 1,989 9.9% 17,791 691 3.8% Läkaren Ignaz Semmelweis var en av de ansvariga för avdelning I och berördes av den höga dödligheten. Han diskuterade en rad olika tänkbara hypoteser som skulle kunna förklara överdödligheten på avdelning I. Semmelweis tog intryck av att hans kollega, Kolletschka efter att ha skurit sig i samband med en obduktion, insjuknade och avled i ett förlopp som liknade de avlidna kvinnornas. Semmelweis fastnade sålunda för hypotesen att det var läkarna och de medicinstuderande som överförde likämnen eller levande organiskt stoff från sina händer till de födande kvinnorna i samband med att de gick från obduktionssalarna till kvinnorna. Semmelweis föreslog att läkare och kandidater skulle tillämpa en speciell tvagning i klorkalkvatten innan man undersökte de födande kvinnorna. Hans chef professor Klein trodde inte på hans hypotes, men lät honom få genomföra studien med början av maj månad 1847. Klein var den som hade förordat att läkarna skulle börja dagen på obduktionsavdelningen och först efter detta undersöka de födande kvinnorna. Klein hade också som något nytt förordat att de läkarstuderande skulle vara med på både obduktionerna och undersökningen av de födande kvinnorna. Kleins företrädare hade förordat att studenterna skulle träna sig på lädermodeller. Mortalitetsstatistik på avdelning I under 1847 Förlossning Död % Januari 311 10 3.2% Februari 912 6 1.9% Mars 305 11 3.6% April 312 57 18.3% Maj 294 36 12.2% ---------------------------------------------------------------------------- 5
Totalt 2,134 120 5.6% (medelvärde) (Handtvätt i klorkalk införs:) Juni 268 6 2.38% Juli 250 3 1.2 % Augusti 264 5 1.89% September 262 12 5.23% Oktober 278 11 3.95% November 246 11 4.47% December 273 8 2,93% --------------------------------------------------------------------------- Totalt 1,841 56 3.04% (medelvärde) 1848 användes också handtvätt, och statistiken för avdelning I var följande: Januari 283 10 3.53% Februari 291 2 0.68% Mars 276 0 0.0% April 305 2 0.65% Maj 313 3 0.99% Juni 264 3 1.13% Juli 269 1 0.37% Augusti 261 0 0.0% September 312 3 0.96% Oktober 299 7 2.34% November 310 9 2.9% December 373 5 1.34% ------------------------------------------------------------------------------------------------ Totalt 3,556 45 1.27% (medelvärde) Resultatet av Semmelweis undersökning stötte på mycket kraftig motstånd, i första hand bland kollegor i Wien, men även läkare från Stockholm, Paris, Berlin och Köpenhamn ifrågasatte resultaten när de presenterade 1861. När Semmelweis slutade 1849 tillträdde en kollega som var motståndare till Semmelweis procedur och under 1850-talet steg dödligheten så småningom (1855) till samma nivå som då Semmelweis började. - Försök förklara varför resultaten av Semmelweis undersökning inte godtogs omedelbart. - Hur kommer Semmelweis fram till sin hypotes om likämnen? - Hade Semmelweis med sin undersökning bevisat något? I sådana fall vad? 6
Grupparbete 2): Lister Efter introduktionen av anestesin (eter) 1846 skulle man kunna ha gissat att kirurgins status skulle ha ökat. Men möjligheten att genomföra smärtfria operationer, t ex amputation av ben, medförde också att antalet operationer steg och därmed även antalet komplikationer t ex sårinfektioner. Dödligheten efter amputation var hög enligt den skotska professorn i kirurgi, Joseph Lister dog sexton av 35 patienter under åren 1864-1866. På andra lasarett kunde dödligheten vara ännu högre. Under året 1867 introducerade Lister en liten apparat med vilken man kunde spruta ut desinfektionslösning i operationsrummet över operationssåret; på detta sätt kunde man förebygga spridningen av patogena bakterier och därmed infektioner i operationssåret. År 1871 sammanställde och jämförde Lister resultaten från 1864-1866 med de från de senaste åren och fann då att bara sex utav 40 patienter dog. Även om Listers procedur var besvärlig för kirurgerna och andra i operationsrummet blev resultaten av hans jämförelse relativt snabbt accepterade. Bilden visar den apparat med vilken man kunde spruta ut desinfektionslösning över operationssåret. Lister s results may be presented in the following way: Living Died 1864-66 surgery without antiseptic 19 16 1867-71 surgery with antiseptic 34 6 [Calculating a χ 2 value = 7.67 (df=1) compared with Semmelweis results providing a χ 2 =298 (df=1)] Frågor: - Vilken typ av resonemang vilar Listers slutsatser på? - Varför blev Listers procedur accepterat relativt snabbt om man jämför motståndet mot Semmelweis handtvättningsprocedur 20 år tidigare? Försök förklara skillnaderna. 7
Grupparbete 3): Homeopatisk behandling Homeopatin är en medicinsk behandlingsform som introducerades av den tyska läkaren Samuel Hahneman (1755-1843) kring 1790. Teorin om den homeopatiska behandlingsprincipen bygger på empirisk observation och representerar en uppgörelse med den för tillfället härskande praxis som teoretiskt grundades på humoralpatologin med bl a blodtappning som den vanliga förstahandsbehandlingen. Hahneman var utbildad läkare och hade själv blodtappat patienter. Han hade emellertid observerat att patienter trots blodtappning inte sällan avled, och han började fundera på i vilken omfattning man med blodtappning skadade mer än man gagnade. Hahnemans ambition var att utveckla en på empiri baserad behandlingsform som var så riskfri som möjligt. Han fokuserade sålunda på symptom och symptombilder, eftersom han ansåg att de gängse sjukdomsbegreppen var baserade på metafysiska spekulationer. Utgångspunkten var erfarenheter av behandling med kinabark som given till en frisk individ (Hahneman prövade detta på sig själv) gav upphov till en malarialiknande symptombild. Kinabark var redan då en behandling som användes mot malaria och Hahneman formulerade mot bakgrund av denna erfarenhet följande princip: En medicin är effektiv mot en bestämd symptombild om samma medicin kan framkalla samma symptombild om det ges till en frisk individ. Principen har också populärt formulerats som med ont ska ont fördrivas. Utöver denna princip finns också en annan som är viktig för homeopatin: Till en symptombild finns en och bara en behandling. Detta innebär att om symptombilden ändrades så måste även behandlingen ändras. Det finns flera tusen olika homeopatiska medel, många utprövade redan på Hahnemans tid. Han själv och hans vänner var ofta försökspersoner. Moderna homeopater anser att det faktum att homeopatin har varit en så stabil och oförändrad under nästan 200 år (i motsättning till skolmedicinen som kontinuerligt upptäcker nya behandlingar och ändrar sina förklaringsmodeller och teorier) utgör ett argument för att de homeopatiska principerna är sanna/giltiga. Ett tecken på att homeopaten valt rätt behandling är att den sjuka omedelbart blir lite sämre vilket tolkas som ett tecken på den naturliga läkningsreaktionen. Om den initiala försämringen uteblir är det omvänt ett tecken på att man valt fel behandling. Eftersom Hahneman strävade efter att minimera skadeverkningarna av en behandling försökte han att späda ut koncentrationen av ett medel. Han kom på detta sätt fram till att effekten föreföll att öka i takt med att man spädde ut medlet han talade om potentiering av medlet samtidigt som biverkningarna observerades avta. På detta sätt formuleras homeopatins tredje princip: ju mer utspädd ett medel är ju mer effektivt är det. Utspädningen kan vara så uttalad att sannolikheten för (mot bakgrund av beräkningar med Avogados tal) att det finns ett enda molekyl kvar av ursprungssubstansen går mot noll. 8
I en randomiserad och blindad kontrollerad studie från 1986 finns indikationer på att homeopatisk behandling av hösnuva skiljer sig signifikant från så kallad placebobehandling. Även senare kontrollerade kliniska undersökningar inom likartade områden indikerar (om än svaga indikationer) att behandling med homeopatiska medel skiljer sig från placebobehandling. - Vilken vetenskaplig tradition kan homeopatin sägas vara inspirerad av? - Vad är det som gör homeopatin kontroversiell idag? - Varför kan oföränderligheten och stabiliteten av den homeopatiska behandlingsprincipen och kunskapssökande inte med nödvändighet uppfattas som ett argument för dess giltighet? - I vilken utsträckning överensstämmer homeopatins rön med Hills kriterier för kausalitet (se Grupparbete 5)? 9
Grupparbete 4): Joseph Dietls blodtappningsförsök 1841 1841 publicerade Joseph Dietl en empirisk studie rörande behandling av lunginflammation. Patienterna hade blivit föremål för tre olika behandlingsstrategier: 1) åderlåtning, 2) behandling med kräkmedel och 3) expektans (dvs. man bara avvaktade utan att ge behandling). Följande tabell visar utfallet av de tre olika behandlingsformerna, mätt i termer av avliden/överlevande. Överlevde Avled Totalt Åderlåtning 68 17 85 Kräkmedel 84 22 106 Expektans 174 15 189 Studien hade genomförts som en simpel follow up, dvs utan randomisering och utan blindning. - Går det att dra några slutsatser utifrån dessa data? Och i så fall vilka? Motivera. - När studien presenterades stötte den först på stort (men ej statistisk motiverat) motstånd. Varför? - Så småningom godtogs Dietls resultat och blodtappning som behandling vid lunginflammation övergavs. Hur kan man förklara övergivandet av blodtappning som behandlingsmetod? 10
Grupparbete 5): Medicinsk kausalitet eller mirakel? Den 21/10 2003 kunna man i DN läsa en insändare (Birgitta Forsman) som tar upp frågan om påvens saliggörelse av Moder Teresa. Enligt Birgitta Forsman är kriteriet för att bli saligförklarat att man åstadkommit ett mirakel. För att ett mirakel ska kunna godkännas som ett mirakel ska det verifieras av vetenskaplig i detta fall medicinsk expertis. Det experten ska fastställa är alltså orsakssambandet mellan exponering och effekt i det här fallet en cancersjuk kvinna som lagt en bild av moder Teresa på sin kropp och sedan blivit frisk. Diskutera med utgångspunkt i Bradford Hills kriterier för kausalitet huruvida det går att fastställa ett orsakssamband mellan exponeringen av bilden av Moder Teresa på den cancersjuka kvinnans kropp och hennes tillfrisknande. Hill's Causal Criteria Concisely Defined Criterion 1: Strength. This criterion holds that strong associations provide firmer evidence of causality than do small ones, and the most direct measure of association is found in the form of ratio measures of association such as the risk ratio, odds ratio, and standardized mortality ratio. Criterion 2: Consistency. The consistency criterion holds that diverse methods of study carried out in different populations under a variety of circumstances by different investigators provides similar or consistent results. The greater the number of studies that show a similar association, the stronger the causal evidence. Criterion 3: Specificity. The specificity criterion holds that the cause should lead to only one disease and that the disease should result from only this single cause. This is rarely the case in studying most chronic diseases. Criterion 4: Temporality. This criterion requires that exposure to the causal factor precede the onset of disease, thus ensuring that "the cart does not precede the horse." (E leads to D, not D leads to E) Criterion 5: Biologic Gradient. This criterion holds that an increase in the level, intensity, duration, or total level of exposure leads to progressive increases in the magnitude of risk. This is in keeping with the general dose-response relationship seen with many biologic phenomena. Criterion 6: Plausibility. This criterion suggests that it is helpful for an association to be plausible and well defined explanation based on known biological fact. This, of course, is contingent upon the state of the biological knowledge of the day. Criterion 7: Coherence. The criterion of coherence suggests that all available evidence concerning the natural history and biology of the disease should "stick together" (cohere) to form a cohesive whole. By that, the proposed causal relationship should not conflict or contradict information from experimental, laboratory, epidemiologic, theory, or other knowledge sources. Criterion 8: Experimentation. Experimental evidence in support of a causal hypothesis may come in the form of community and clinical trials, in vitro laboratory experiments, animal models, and natural experiments. Criterion 9: Analogy. The term analogy implies a similarity in some respects among things that are otherwise different. It is thus considered one of the weaker forms of evidence. None of the above criteria can be required as a sine qua non. Fundera också över rimligheten i de enskilda kriterierna. 11
Grupparbete 6): Argument för William Harveys kretsloppsteori Enligt den Galenska teorin om hjärtats och blodets rörelser uppfattas hjärtat som en reservoar som passivt blir större och mindre beroende av bröstkorgens rörelser. I hjärtats högra sida fanns blod innehållande spiritus naturalis - som rörde sig centrifugalt från hjärtat via venerna (blodådrorna) till periferin i den takt som blodets producerades i levern (där spiritus naturalis bildades). I vänstra sida av hjärtat fanns spiritus vitalis (som bildades i vä hjärtkammare) och sedan via pulsådrorna transporterades ut till organen och vävnaderna. Galenos modell/teori Harveys modell/hypotes Harvey redovisar olika försök bl a ett som illustreras i nedanstående teckning från hans avhandling de motu cordis (om hjärtats rörelse). Harvey strypte tillflödet av venöst blod med ett snöre runt överarmen och observerade sedan vad som hände. Vad skulle man förvänta sig enlig Galenos teori? Att blodådrorna innanför snöret skulle svälla upp (varför?). Vad observerades? Att blodådrorna utanför snöret (på underarmen) svällde upp. 1) Vilken typ av argument använder Harvey sig av? Varför och i vilken omfattning kan man säga att argumentet talar för hans egen hypotes? 12
Om man klipper spetsen av ett levande hjärta skulle man enligt Galenos förvänta sig att det flöt ut blod från hö sida och att det kom ut luft från vä sida. Vad observeras: det sprutar ut blod (stötvis/pulserande) från båda sidor i samband med att hjärtat drar ihop sig. 2) Vilken typ av argument är detta och i vilken mån är det ett argument för Harveys hypotes och i vilken är det ett argument emot Galenos? Som argument för att hjärtat är en muskel hänvisar Harvey till att det blir hårt och jämför med bicepsmuskeln (vilket lätt kan palperas) när den drar ihop sig. 3) Vilken typ av argument är detta? Om vi som Harvey antar att hjärtat är en muskel skulle det med cirka 80 slag i minuten och cirka 30 ml i hjärtkammaren innebära att det pumpas ut 2400 ml i minuten. Så mycket blod kan man inte tänka sig att levern kunde producera eller vävnaderna/organen ta emot/konsumera på så kort tid. Enda rimliga antagande är att blodet cirkulerar via ett tänkt kapillärsystem i periferin (stora kretsloppet) och via lungorna (lilla kretsloppet). Varför anta en komplicerad teori när det finns en enkel, frågar Harvey retoriskt. 4) Vilken (vilka) typ(er) av argument är detta (dessa)? Om blodet kan passera genom den kompakta levern bör blodet också kunna passera de porösa lungorna, enligt Harvey. 5) Vilken typ av argument är detta? Harvey anger att hjärtat i mikrokosmos (människan) är som solen i makrokosmos. Planeterna rör sig i cirkelrörelser kring solen och på motsvarande sätt cirkulerar blodet kring hjärtat. Eftersom cirkelrörelser är gudomliga, eviga och fullkomliga så talar detta enligt Harveys för hans hypotes, eftersom människan ju också är guds verk. 6) Vilka typer av argument används här? Och skulle det kunna vändas mot Harvey? 13
Grupparbete 7): Baum och prinsen av Wales An open letter to the Prince of Wales: with respect, your highness, you've got it wrong. BMJ 2004;329:118 Twenty years ago, on the 150th anniversary of the BMA, you were appointed its president and used your position to admonish my profession for its complacency. You also used this platform to promote "alternative" medicine. Shortly after that I had the privilege of meeting you at a series of colloquia organised to debate the role of complementary and alternative medicine (CAM). Of course, you won't remember me but the event is indelible in my memory. I was the only one of my colleagues unequivocally to register dissent. A few days later you had a four page supplement in the London Evening Standard, promoting unproven cures for cancer, and the paper invited me to respond. I requested the same space but was only allowed one page, which at the last minute was cut by a quarter to make space for an advert for a new release by Frankie Goes to Hollywood. Furthermore, the subeditors embarrassed me with the banner headline, "With respect your Highness, you've got it wrong" (13 August 1984). As I have nothing more to lose I'm happy for that headline to grace the BMJ today. Over the past 20 years I have treated thousands of patients with cancer and lost some dear friends and relatives along the way to this dreaded disease. I guess that for most of my patients their first meeting with me was as momentous and memorable as mine was with you. The power of my authority comes with a knowledge built on 40 years of study and 25 years of active involvement in cancer research. I'm sensitive to the danger of abusing this power and, as a last resort, I know that the General Medical Council (GMC) is watching over my shoulder to ensure I respect a code of conduct with a duty of care that respects patients' dignity and privacy and reminds me that my personal beliefs should not prejudice my advice. Your power and authority rest on an accident of birth. Furthermore, your public utterances are worthy of four pages, whereas, if lucky, I might warrant one. I don't begrudge you that authority and we probably share many opinions about art and architecture, but I do beg you to exercise your power with extreme caution when advising patients with life threatening diseases to embrace unproven therapies. There is no equivalent of the GMC for the monarchy, so it is left either to sensational journalism or, more rarely, to the quiet voice of loyal subjects such as myself to warn you that you may have overstepped the mark. It is in the nature of your world to be surrounded by sycophants (including members of the medical establishment hungry for their mention in the Queen's birthday honours list) who constantly reinforce what they assume are your prejudices. Sir, they patronise you! Allow me this chastisement. Last week I had a sense of déjà vu, when the Observer (27 June) and Daily Express (28 June) newspapers reported you promoting coffee enemas and carrot juice for cancer. However, much has changed since you shocked us out of our complacency 20 years ago. The GMC is reformed and, as part of this revolution, so has our undergraduate teaching. Students are taught the importance of the spiritual domain but also study the epistemology of medicine or, in simpler words, the nature of proof. Prince Charles: let them drink carrot juice Credit: TIM ROOKE/REX 14
Many lay people have an impressionistic notion of science as a cloak for bigotry. Nothing could be further from the truth. The scientific method is based on the deductive process that starts with the humble assumption that your hypothesis might be wrong and is then subjected to experiments that carry the risk of falsification. This approach works. For example in my own specialism, breast cancer, we have witnessed a 30% fall in mortality since 1984, resulting from a worldwide collaboration in clinical trials, accompanied by improvements in quality of life as measured by psychometric instruments. You promote the Gerson diet whose only support comes from inductive logic that is, anecdote. What is wrong with anecdote, you may ask? After all, these are real human interest stories. The problems are manifold but start with the assumption that cancer has Michael Baum: help us nourish medical science a predictable natural history. "The patient was only given six months to live, tried the diet, and lived for years." This is an urban myth. With advanced breast cancer the median expectation of life might be 18 months, but many of my patients live for many years longer, with or without treatment. I have always advocated the scientific evaluation of CAM using controlled trials. If "alternative" therapies pass these rigorous tests of so called "orthodox" medicine, then they will cease to be alternative and join our armamentarium. If their proponents lack the courage of their convictions to have their pet remedies subjected to the hazards of refutation then they are the bigots who will forever be condemned to practise on the fringe. I have much time for complementary therapy that offers improvements in quality of life or spiritual solace, providing that it is truly integrated with modern medicine, but I have no time at all for "alternative" therapy that places itself above the laws of evidence and practises in a metaphysical domain that harks back to the dark days of Galen. Many postmodern philosophers would have us believe that all knowledge is relative and that the dominance of one belief system is determined by the power of its proponents. However, perhaps we should all remain cognisant of the words of the Nobel laureate Jacques Monod: "Personal self satisfaction is the death of the scientist. Collective self satisfaction is the death of the research. It is restlessness, anxiety, dissatisfaction, agony of mind that nourish science." Please, your royal highness, help us nourish medical science by sharing our agony. Michael Baum, professor emeritus of surgery and visiting professor of medical humanities University College London 1) Hur karakteriserar Baum sig själv, sin vetenskapssyn, och sin argumentation? 2) Hur karakteriseras prins Charles, hans vetenskapssyn och hans argumentation? 3) Vad är det för argumentation som används? 15
Grupparbete 8): Vipeholmsstudien Under perioden 1946-1951 genomförde tandläkare en rad experiment vid en anstalt för psykisk funktionshindrade; studien kallas Vipeholmsstudien efter anstalten som ligger lite utanför Lund. Kring 800 individer var placerade på anstalten och omfattade både äldre och yngre och många levde hela sitt liv på Vipeholm. Föreståndaren hade delat in de förståndshandikappade i olika kategorier där de som kunde utföra arbeten efter instruktioner tillhörde de bäst lottade och den sämst lottade gruppen bestod av individer som var helt beroende av sin omgivning för sin överlevnad. I den aktuella studien inkluderades alla som ansågs kunna samarbeta med de forskande tandläkarna. Studien var initierad av dessa tandläkare tillsammans med dåvarande Medicinalstyrelsen. Även konfektyrindustrin var inblandad som sponsor, eftersom studien handlade om sambandet mellan hål i tänderna och exponering av kolhydrater (t.ex. olika former av godis); konfektyrindustrin ansåg att det inte fanns något samband mellan hål i tänderna (karies) och kolhydratexponering. Vipeholmsanstalten ansågs av forskarna som en ideal forskningsstation eftersom allt födointag var kontrollerat; anstalten var omgiven av höga stängsel och ingen fick föda eller godis utanför måltiden. I den aktuella studien om det hypotetiska sambandet mellan kolhydratexponering och hål i tänderna blev försökspersonerna indelade i olika grupper och undergrupper. De blev exponerade för olika doser av karameller, choklad och andra former av sötsaker; det utvecklades en speciell Vipeholmskaramell (toffee) som var extra kletig och stor för att kunna exponera tandytorna maximalt för kolhydrater. Det fanns sålunda en 24 toffee-grupp som fick 24 av dessa per dygn under en tvåårsperiod och en annan grupp som fick åtta toffee etc se tabell: 16
Det framgår tydligt att jämfört med kontrollgruppen utvecklade 24 toffee-gruppen betydligt flera hål även om utgångspunkten var att det redan fanns en del hål. Det var sålunda möjligt att så småningom dra slutsatsen att det fanns ett samband mellan hål i tänderna och kolhydratexponering. Detta ledde bland annat till rekommendationen att förebygga hål i tänderna genom att minska intaget av godis det var mot bakgrund av denna studie som begreppet lördagsgodis uppstod. Konsekvenserna har blivit att barn (åtminstone svenska barn) har betydligt färre hål i tänderna i dag jämfört med för 50 år sedan då nästan 99% av alla värnpliktiga hade karies. Det var t ex inte ovanligt att även unga människor fick löständer. 1) Försök identifiera aktörer/intressenter och relevanta etiska principer. 2) Försök att ge etiska argument som stödjer den aktuella studien. 3) Försök ge etiska argument emot studien. 17
Grupparbete 9): Milgrams lydnadsstudie Den amerikanska psykologen Stanley Milgram (1933-1984) genomförde dessa experiment under åren 1960-63. Syftet med studien var att undersöka hur auktoritetsbundna människor är: hur långt man är beredd att lyda en auktoritet även om man härigenom kan skada en annan människa? Bakgrunden var en diskussion om vad som hade hänt i Hitlertyskland där många av dem som var anklagade för bestialiteter hänvisade till att de enbart lytt order. Experimentet gick till på så sätt att de försökspersoner som rekryterades informerades (felaktigt) om att de deltog i en pedagogisk studie där man skulle undersöka om man genom straff (elektriska strömstötar) skulle kunna underlätta inlärning. Försökspersonerna skulle sålunda fungera som lärare och utdela elektriska stötar till eleven som svarade fel. Eleven var emellertid en skådespelare som i förhand var instruerad om att han/hon skulle sprätta till och skrika när en lampa lyste som indikerade att det gavs stötar. I själva verket gavs inga strömstötar. Studien var upplagd så att för varje gång som en elev svarade fel, så skulle strömstyrkan ökas och eleven var instruerad om att ungefär varannan gång svara fel. Om försökspersonen ville avbryta experimentet övertalades han att fortsätta med, i tur och ordning, följande argument: var snäll och fortsätt; experimentet kräver att du fortsätter; det är av yttersta vikt att du fortsätter; du har inget val, du måste fortsätta. Resultaten visade att om eleven/skådespelaren fanns i ett annat rum utan möjlighet för att höra dennes skrik så var det 65% som fortsatte till högsta (och dödliga) strömstyrkan och 35% som avbröt eller vägrade innan dess. Om läraren/försökspersonen fanns i samma rum och en halv meter från eleven/skådespelaren och sålunda kunde både höra och se eleven så var det 40% som fortsatte och 60% som vägrade. Experimentet illustrerar att ju större avstånd det är till vårt offer, desto mer är vi benägna att lyda en auktoritet, och motsvarande, ju närmare vi är desto mer benägna är vi att själva ta ställning och ansvar. Det var också lägre andel som fortsatte om experimentsituationen tedde sig mindre imponerande, t.ex. om man befann sig i ett lager och inte ett universitet. Däremot spelade försökspersonernas personliga egenskaper, som utbildningsnivå, historia och (självrapporterade) karaktärsdrag mindre roll, vilket indikerar att det är situationen snarare än personen som avgör hur man handlar och i vilken utsträckning man är beredd att lyda. Denna indikation har blivit ett centralt tema inom socialpsykologin och har även använts för att kritisera moraluppfattningar som lägger avgörande vikt vid just karaktärens utformande snarare än omständigheternas inverkan, såsom dygdetiken. Migrams lydnadsstudie har upprepats i en lätt modifierad version där högsta strömstöten var begränsat till 150 volt jämfört med Milgrams 450 volts chockgenerator (se Millers artikel om Burgers studie). Resultaten av denna undersökning uppvisade dock likartade resultat. 1) Vilka slutsatser kan dras från Milgrams studie? Följer det exempelvis något om vad som är en rimlig moral? 2) Vilka forskningsetiska problem och principer aktualiseras i och med studien? Generellt: är det moraliskt rättfärdigat att genomföra denna typ av studier? 3) Vilka för- respektive nackdelar har Burgers studie i jämförelse med Milgrams? 18
Grupparbete 10): Banting och Best upptäckt av insulinet Provinskirurgen och allmänläkaren Frederic Banting och professorn i fysiologi John Macleod fick 1923 Nobelpriset för upptäckten och isoleringen av insulin mot sockersjuka (diabetes mellitus). Det var emellertid Banting som tog initiativ till och tillsammans med en medicinstuderande, Charles Best, genomförde det mesta av det grundläggande forskningsarbetet sommaren 1921 (Banting delade sin del av priset med Best). I den första artikeln som de (Banting och Best) skrev och publicerade hade de genomfört försök med hundar (där man bortopererat bukspottkörteln i syftet att åstadkomma diabetes) och tillfört extrakt från bukspottkörtelns ö-vävnad ( insulin ). Banting och Best rapporterade att försöken hade resulterat i att blodsockret hade sjunkit i samtliga 75 försöken. I efterhand har man granskat försöksprotokollen och man fann att av de 75 försök gav 42 anledning till gynnsamma resultat, 22 ogynnsamma resultat och 11 klassificerades som ej konklusiva. - Hur skulle man kunna karakterisera resultatredovisningen i Banting och Best första artikel? - Bör man fokusera slutresultaten (att man lyckades att utveckla en fungerande medicin, insulin) och bortse från tillvägagångssättet? - I vilken omfattning och avseende kan man tala om att Nobelprisforskning alltid är (eller bör vara) god forskning eller föredömlig forskning? - Diskutera rättviseaspekten vid utdelningen av Nobelpriset i medicin 1923. 19
Wakefieldfallet: Finns det ett samband mellan mässling/påssjuka/röda hund (MMR)-vaccination och autism? I en artikel (early results) i The Lancet 1998 (351:637-44) angav Gastroenterologen Andrew Wakefield ett samband mellan MMR och autism. Mekanismen/teorin antogs vara att vaccinen skulle skada tarmen (orsaka enterocolitis) och därmed hindra upptaget av vitaminer, som i sin frånvaro/brist skulle orsaka autism. I rapporten beskrevs 12 fall där man ansåg att sambandet var styrkt. I åtta fall hade, enligt föräldrarna de autistiska symptomen föregåtts av symptom från tarmen (enterocolitis) och i några fall hade detta även konstaterats av en läkare. Den genomsnittliga tiden mellan debut av enterocolitis och autism var 6.3 dagar (range: 1-14 dagar). I fyra fall hade de autistiska symptomen börjat före tarmsjukdomen. Man föreslog i rapporten etablerandet av en ny diagnos: Autistisk enterocolitis. I presskonferensen i samband med presentationen av rapporten förespråkar Wakefield att föräldrar bör undvika MMR-vaccination. Nyheten får stort genomslag i dagspressen. (Några år dessförinnan hade man i Storbritannien haft ett falskt alarm rörande riskerna med kikhostevaccin.) Konsekvenser: MMR-vaccinationen minskar med över tio procent i många europeiska länder. Enligt WHO bör man för att kunna hindra utveckling av en epidemi ha minst 90% täckningsgrad. I Sverige gick täckningsgraden ner från 97% till 88% och i Storbritannien gick den ner från 90% till 80%. Några av Wakefields kollegor (Taylor et al) tog upp tråden och kom till motsatta resultat (Lancet 1999;353:26-9): man konstaterade bl a att antalet fall av både klassisk autism, atypisk autism och Asperger har ökat jämt sedan 1979 (-1999) och utan avvikelser i samband med introduktionen av MMR 1988. Flera andra registerundersökningar från andra länder visar på samma avsaknad av samband. 2004 drar Wakefields medförfattare tillbaka artikeln från Lancet och redaktören beklagar publiceringen, men kan enbart konstatera att Wakefield har brustit i redovisningen av jäv (conflict of interests). En journalist, Brian Deer (Sunday Times) var den som till en början mest ifrågasatte resultaten och granskade Wakefields ursprungsstudie. Han konstaterade först att studien inte hade fått etisk godkännande och att den angivna finansiären av studien i själva verket hade mottagit medel ( 55.000) från en advokat som planerade åtal mot den farmaceutiska industrin som producerade vaccinen. I det kontrakt som var ingått mellan advokaten och Wakefield hade denna accepterat att advokaten skulle få skicka fem barn vars föräldrar anlitat advokaten. Anledningen till att barnen remitterades till just Wakefields var att man visste att han var negativ till MMR-vaccinering. 1) Går det att dra några slutsatser utifrån ursprungsartikeln angåendet sambandet mellan MMR-vacc enterocolitis autism och därmed förslaget till den nya diagnosen autistisk enterocolitis? Problematisera i relation till Hills kriterier. 2) Borde redaktörerna för The Lancet ha beaktat risken för att presentera ännu ett falskt alarm och därmed risken för en epidemi? 3) Kan Wakefileds icke redovisade ekonomiska bindningar tänkas ha påverkat hans tolkningar av data och slutsatser? 20
Grupparbete 11): Meningslös behandling eller dödshjälp? Det är ju eutanasi det här! säger intensivvårdsläkaren till sin kollega då denna ökat morfindosen till en 42 årig manlig patient med multipla skador och organsvikt. Patienten som har fru och två barn (12 och 14 år gamla) har varit med om en trafikolycka som bl.a. medförde kraniebrott med stor intrakraniell blödning. Fyrkärlsröntgen visar enbart kontrastfyllnad cirka en centimeter upp i hjärnstammen. Man har därför beslutat att avsluta respiratorbehandlingen och låta patienten andas själv. Patienten har kvar ett dropp med koksaltlösning i vilket man kan spruta bl.a. smärtstillande och lugnande medicin. I detta skede är det känsligt att behandla med morfin eftersom det kan påverka respirationscentrum och därmed påskynda dödsprocessen. Syftet med att öka patientens morfindos är att det finns indikationer på smärta (bl.a. pulsstegring). 1) Ta ställning till och argumentera både för och emot om det är det frågan om dödshjälp - passiv eller aktiv; a) att avsluta respiratorbehandlingen, b) att öka morfindosen Anta att det finns platsbrist på intensivvårdsavdelningen och att påskyndandet av dödsprocessen hos aktuell patient kan underlätta platssituationen. 2) Om platssituationen har påverkat läkarens beslut att öka morfindosen, hur skulle man då bedöma den aktuella iva-läkarens handlande? Acceptabelt? Inte acceptabelt? Ge argument för och emot. Närstående (frun och barnen) förstår att det inte finns någon chans att patienten kommer att överleva men är upprörda över beslutet att avsluta respiratorbehandlingen. 3) Argumentera för och emot att fortsätta respiratorbehandlingen som ett sätt att tillmötesgå de närstående. Faktaruta: Om det finns kvar cirkulation i hjärnan (vilket kontraströntgenundersökningen visar) uppfyller inte patienten kriterierna för att kunna förklaras avliden. En patient med ovan beskrivna tillstånd kan antas att med respiratorbehandling leva cirka en 7-14 dagar. Utan respiratorbehandling kan patienten antas att leva cirka ett dygn. 21
Grupparbete 12): Autonomi och paternalism Det är nog bäst för alla parter om vi gör så här säger gynekologen lite för sig själv, men ändå så högt att alla i operationssalen hör. Gynekologen ligerar sålunda även den friska hö äggledaren på en förståndshandikappad kvinna. Operationen av den 28- åriga kvinnan var akut och föranledd av en extrauterin graviditet som var lokaliserad till vänster äggledare och som inte kunna avlägsnas utan att ta bort äggledaren på denna sida. Operationen innebär alltså att patienten som inte har någon fast partner, nu är steriliserad. Kvinnan hade fått sätta in en spiral ett halvt år tidigare efter att dessförinnan genomgått tre provocerade aborter. Kvinnan är lätt förståndshandikappad (som följd av en förlossningsskada) och anses inte ensam kunna ta ett föräldraansvar även om hon gärna skulle vilja ha barn. Hon bor i egen lägenhet och sköter ett lättare arbete på skyddad verkstad; klarar det dagliga bestyr med mat och egen hygien men glömde tidigare att ta sina p-piller som hon var ordinerad. Patientens mamma är 64 år gammal och fungerar som god man ; mamman hjälper bl.a. till med att betala hyra och andra räkningar, men anser sig inte orka med att ta ansvar för vårdnaden av ett eventuellt barnbarn. 1) Argumentera (lojalt) för och emot gynekologens handlande 2) Ge förslag till alternativa sätt att handla om kvinnan ifråga inte varit förståndshandikappat, men haft missbruksproblem och övriga förhållande är desamma som i det beskrivna fallet. 3) Skulle ni i detta fall (som i fråga 2) bedöma gynekologens handlande på annat sätt? Varför? Varför inte? 4) Om du hade varit underläkare under operationen och bevittnat gynekologens agerande hur skulle du då själv ha reagerat? Skulle det ha betydelse om du sen tidigare har stort förtroende för gynekologen respektive dåligt förtroende? 22
Grupparbete 13): Rättvisa och prioriteringar Fall 1: En 24 årig man, skidåkare på elitnivå inkommer till akuten pga besvär från vä knä. Patienten har ramlat och då han ska resa sig viker knäet under honom. En allmänläkare tittar på patienten först och skickar sedan en akut remiss till ortopeden: misstake på ruptur av menisk/korsband; måttlig svullnad och smärta. Den jourhavande ortopeden är tillika idrottsmedicinare. Det är alldeles i början av skidsäsongen och patienten är angelägen att snabbt komma i gång med träningen igen. Patienten är känd i hela länet och mycket populär i hela regionen. Idrottsläkaren ordnar med inläggning och förberedelse för operation samma kväll. Vid den aktuella kliniken finns det vanligtvis en kö för knäoperationer som i bästa fall är sex månader. 1) Diskutera huruvida allmänläkarens/ortopedens handläggning är i överensstämmelse /oöverensstämmelse med prioriteringsutredningens riktlinjer. 2) Ange etiska argument för och emot handläggningen. 3) Hade det haft betydelse för handläggningen om skidåkaren hade varit 1) en kvinnlig skidåkare (allt annat lika), 2) en okänd skidlöpare, 3) äldre före detta idrottsutövare som också är angelägen att komma igång igen med träningen så snabbt som möjligt? 4) Hur skulle ni ha handlagt ovanrubricerade patient. Fall 2: Två personer är aktuella för en levertransplantation, men endast en donator är tillgänglig. Båda är kompatibla med donatorn. Den ena är en barnlös 20-åring med medfött leverfel och privat sjukförsäkring, den andra är en 60-årig man utan sjukförsäkring med alkoholproblem med tre småbarn. Hur skulle olika rättviseteorier prioritera dessa fall och varför? Vad anser du vara rimligt? Hur skulle deras situation behöva vara annorlunda för att du skulle ändra prioritetsordningen? Motivera och diskutera. 23
Grupparbete 14): Rättigheter och skyldigheter Man ska inte krångla till det. Det är faktisk patientens skyldighet att ställa upp säger specialistläkaren tillika universitetsläraren då en medicinstuderande frågar om man inte ska informera och fråga patienten innan man som läkarstuderande ska få genomföra sin första prostatapalpation. Läkaren/läraren förtydligar sig: Börjar man att informera och fråga för mycket blir patienterna bara osäkra på vad som gäller; på ett universitetssjukhus måste patienterna förstå att det finns läkarstuderande och att detta är en del av rutinsjukvården. Dessutom kan man skrämma bort patienterna om man informerar och frågar och då kommer det inte att finnas tillräckligt med frivilliga patienter och undervisningen att bli lidande och ni studenter kommer att bli sämre förberedda inför läkaryrket. 1) Vad förmedlas till den studerande genom läkarens svar och attityd? 2) Finns det moralfilosofiska belägg för läkarens/lärarens första argument: att patienten har en moralisk skyldighet/plikt att ställa upp i den kliniska undervisningen? Motivera. 3) Finns det moralfilosofiska/empiriska argument för läkarens/lärarens andra argument: att om man informerar och aktivt frågar så säger patienterna nej vilket kan äventyra undervisningens kvalitet? Motivera. 24
Bonusfall: Den galenska världsbilden När William Harvey presenterade sin kretsloppsmodell 1628 stötte den på kraftigt motstånd bland samtida anatomer och läkare. Ta med utgångspunkt i bifogade bilder om den galenska uppfattningen av blodets och hjärtats rörelser ställning till följande frågor: Spiritus animalis Spiritus vitalis Spiritus naturalis Galenos modell Harveys modell - Beskriv de viktigaste begreppen och antaganden i den galenska världsbilden (uppfattningen av hjärtats och blodets rörelse). - Beskriv de viktigaste ingredienserna i den av Harvey introducerade modellen. - Försök lyfta fram likheter och skillnader. Anser du/ni att likheterna eller skillnaderna dominerar (motivera)? - Varför stötte Harvey på motstånd vid presentationen av sin modell? - Anser du att Harvey kan betraktas som en vetenskaplig revolutionär? Motivera argument för och emot. 25
Matematisk abduktion Två matematikprofessorer, A och B träffas på ett hotell. De ska båda presentera ett paper på en kongress i numerisk analys. A: Det var länge sen! Hur har det gått för dig sedan sist vi sågs? B: Jag har fått tre söner! A: Gratulerar! Hur gamla är de? B: Summan av deras ålder är 13 år och produkten är lika med numret på mitt rum på hotellet. Efter att ha begrundat dessa upplysningar en stund går A bort till hotell portiern och tar reda på numret till Bs rum. Efter ytterligare lite begrundan går han tillbaka till B och säger: A: Jag måste ha ytterligare en upplysning! B: Javisst, min äldste son är född i Melbourne. Tillsynes nöjd med detta svar går A och B vidare till restaurangen för att prata om andra viktiga saker. Hur gamla var Bs söner? 26