2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Sunnangårdens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/12
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på Sunnangårdens gruppbostad har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2017 har det genomförts två Egenkontroller, i maj och november. Dessa har gjorts utav enhetens Verksamhetschef, Gruppchef och Sjuksköterska. Sjuksköterskan har under 2017 arbetat aktivt med att säkerställa läkemedelshanteringen genom att ha kontinuerliga träffar med delegerad personal. Läkemedelsförändringar och rutiner som avseende patientsäkerhet vid administrering av läkemedel kommuniceras alltid med personalen. Samtlig personal har aktivt arbetat med rapportering av avvikelser/händelser för att kvalitetssäkra verksamheten. Avvikelserna bearbetas så fort dem inkommer i avvikelsesystemet. Kvalitetsråd har genomförts i direkt anslutning till gruppchefsträffarna där avvikelserna även diskuterats, detta sker en gång i månaden. Egenvård har under året varit ett pågående patientsäkerhetsarbete då den boendes hälsotillstånd avgör dennes hantering av egenvård. Vi har arbetat aktivt med nätverksträffar och även anhörigmöten. Det finns blanketter gällande synpunkter/klagomål tillgängligt för samtliga berörda på enheten. Tillsyn har genomförts utav kvalitetsutvecklare på Nytida. Boende har haft möjlighet att besvara en brukarenkät och resultatet utav enkäten är inlämnad till Solna Stad. Under 2017 har vi tagit ett stort krafttag kring brister i vårdkedjan, både brister internt men framförallt externt, se bilaga 1. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3/12
Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning vid inflytt, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål: Att bedriva en säker och högkvalitativ vård, genom att följa vårt ledningssystem, checklistor, samt identifiera, rapportera och utreda alla avvikelser. Strategier: Information via APT, boendegenomgångar och utbildningar säkerställer att alla medarbetare känner till ledningssystemet och kvalitetshanteringen. Förebyggande arbetssätt: Dokumentationen enligt HSL innebär att göra riskbedömningar i, nutrition, fallrisk, och munhälsa. Där behov finns upprättas en hälsoplan där åtgärder och tidsbestämd uppföljning dokumenteras. Information och diskussion sker på boendegenomgångar med omvårdnadspersonal är viktig, inte minst för genomförande av åtgärder. Samtliga boende har riskbedömningar som uppdateras kontinuerligt. All HSL-dokumentation sker enligt ICF. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att omvårdnadspersonalen klarar delegeringsprocessen. Vårdhygien: Egenkontroller enligt Nytidas riktlinjer. Alla medarbetare ska ha genomgått webbaserad utbildning i basal hygien i vård och omsorg. 4/12
Kvalitetsråd 1g/månad, där vi bland annat för en dialog kring alla avvikelser som inkommit. Närvarande på kvalitetsråden är, VC, GC, SSK och personal. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. I vårt företag är det VC som utreder och sektorchef/rc kvalitetsgranskar utredningen. MAS (anmälningsanavsrig) på kvalitetsavdelningen bedömer om händelsen ska anmälas till IVO. Förestagets kvalitetsavdelning upprättar bla styrdokument, utifrån gällande lagstiftning, som verksamheten ska följa. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om 5/12
information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya styrdokument, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Vi har sett att vårdkedjeproblematiken kärna relateras till externa vårdinrättningar. Vi avser i detta fall den psykiatriska slutenvården. Mot bakgrund av detta har patientsäkerhetsarbetet fokuserats på just vårdkedjeproblematik. Vi har knutit en kontakt med Robert Udd, sektionschef på heldygnsvården, psykiatri nordväst, Stockholms läns sjukvårdsområde. Robert kommer i fortsättningen att ta del av avvikelser som rör hans verksamhetsområde, se bilaga 1. De boende har fått information om var de kan gå och få influensavaccin. Några valde att ta årets vaccin. SSK har gjort en inventering avseende de boendes munhälsa, enstaka boende valde att ta emot en munhälsobedömning. Vid försämrat somatiskt hälsotillstånd har SSK infört ordinerat strukturerad tillsyn med krav på signering. 6/12
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. MAS i företaget och för Nytidas verksamheter i Solna arbetar övergripande med att alltid hålla styrdokument, rutiner och checklistor för hälso- och sjukvården uppdaterade utifrån gällande författningar. Dessa förmedlas via företagets intranät på därför avsedd sida. Ledningssystemet Qualimax är transparent, enkelt och tydligt för alla att använda och avvikelsehanteringen sker direkt i systemet. Alla avvikelser som flaggas upp som allvarliga syns direkt via E-post till bla. MAS Den legitimerade personalen kan alltid nå någon av företagets MAS-funktion, som finns på kvalitetsavdelningen på huvudkontoret. Kvalitetsavdelningen bygger frågorna i Egenkontrollen som sker i verksamheten två gånger per år. Utifrån hur verksamheten svarar läggs kvalitetsområden i förbättringsloggen som sedan verksamheten arbetar aktivt med. Dessa områden följs upp månatligen i verksamheten men också via företagets Full Koll på olika nivåer, där MASfunktionen är med i den högsta en gång i månaden. Kvalitetsavdelningen genomför även tillsyn i verksamheten en gång per år. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer som leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver sina egna verksamhetsgränser. Den psykiatriska öppenvården genomför årskontroller där man följer upp aktuell läkemedelslista och allmäntillstånd med blodprover, blodtryck och vikt. Vid avvikelser skickas remiss till ansvarig vårdcentral. Sjuksköterska samt samtliga gruppchefer har samverkansträffar med Centrummottagningen, (psykiatriska öppenvården) 2ggr/termin. Dessa möten är mycket givande. Samarbetet med Hagalunds vårdcentral känns mycket bra, de flesta boenden är knutna dit. Vi har åtta samverkansmöten/år med vår uppdragsgivare Solna stad. 7/12
Under året har vi samarbetat med socialförvaltningen samt omvårdnadsförvaltningens respektive handläggare, rutinenliga uppföljningsmöten för kundens räkning har genomförts. Då den boende fyller 65 år övergår handläggningen från socialförvaltningen till omvårdnadsförvaltningen. I dessa fall ser vi en skillnad i handläggningen avseende beslut fattat av handläggaren. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Metoden för genomförande av riskanalyser följer Nytidas styrdokument avseende hälsooch sjukvård. Alla kunder har en risk- och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt. Detta görs enligt Nytidas styrdokument avseende hälso- och sjukvård. Bedömningarna uppdateras fortlöpande. Dokumentationen och resonemanget är hela tiden ett pågående samarbete mellan stödpersonen, sjuksköterska, gruppchef och verksamhetschef. Genomgång och uppföljning sker på APT och boendegenomgångar. Alla risker och preventioner kommuniceras med samtlig personal på boendegenomgångar, eller i direkt kontakt med SSK. All personal skall vara medvetna om och kunna jobba med de preventioner som finns. Enhetens sjuksköterska säkerställer att detta genomförs. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Nytida. Ambea/Nytida är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Enfo, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Nytida arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 8/12
Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och styrdokument för rapporteringsskyldighet. En avvikelse ska rapporteras av den som upptäcker avvikelsen, denna skyldighet har alla oavsett yrkeskategori. Det kan exempelvis gälla läkemedel, fallskador, omvårdnad och informationsöverföring. Respektive verksamhetschef har ansvar för att följa upp och avsluta alla avvikelser. Verksamhetschef utreder avvikelserna och MAS anmäler allvarliga avvikelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Under utredningen gång kontaktas Nytidas MAS/kvalitetsutvecklare för att få råd och stöd och sektorchef/rc kvalitetssäkrar utredningen innan den elektroniskt skickas till MAS för ställningstagande om händelsen är anmälningspliktig Uppdragsgivaren informeras alltid. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och styrdokument för synpunkter och klagomål. Den som inkommit med klagomål eller synpunkter får alltid en återkoppling av den som är ansvarig för klagomålet. Dialogen skall vara konstruktiv och man ska tillsammans komma överens om vad och hur åtgärderna ska se ut. Analysen görs av verksamhetschefen och gruppchefen, i vissa fall är även enhetens sjuksköterska delaktig. En åtgärd kan tex. vara att göra en ny lokal rutin avseende en viss fråga. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vad gäller avvikelser för vårdkedjeproblematik så har det förtydligats för medarbetarna vad en sådan avvikelse kan vara. Vi har lärt oss att titta mer kritiskt på det som har hänt. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boråd. Nytida har en 9/12
kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Frågeställning 2016 2017 Läkemedel 2 7 Utebliven dos - 4 Smärta 1 - Dubbel dos - 2 Stickskada 1 - Förväxling av tidpunkt - 1 Brist redovisningsskyldigt preparat - 1 Synpunkter och klagomål 2 Framfört av boende - 1 Framfört av övriga - 1 Vårdkedjeproblematik 4 1 Bristande informationsöverföring externt 3 - Mot slutenvården 1 1 Resultat 2017 Frågeställning Kategori Antal /år 2016 2017 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal Lex Maria anmälningar under året. Boendest ödjare Brukare Antal medarbetare Totalt antal patienter (vid mättillfället) 8 9 14 15 Lex Maria - - 10/12
Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Sunnangården ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Alla boende ska ha en risk- och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt. Detta görs enligt Nytidas hälso- och sjukvådsrutiner. Bedömningarna skall uppdateras fortlöpande. Dokumentationen och resonemanget är hela tiden ett pågående samarbete mellan stödpersonen och ssk. Genomgång och uppföljning sker på APT och boendegenomgångar. Alla risker och preventioner kommuniceras med samtlig personal på boendegenomgångar, eller i direkt kontakt med SSK. All personal skall vara medvetna om och kunna jobba med de preventioner som finns All personal ska följa basala hygienrutiner i verksamheten. All personal genomgår 1g/år en webbutbildning gällande basala hygienrutiner. Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation. Ssk ser till att detta utförs. Loggning av Verksamhetschef säkerställer att det utförs. Alla boende ska ha en genomtänkt, meningsfull, patientsäker och uppdaterad läkemedelsbehandling Den som får delegering får genomföra ett kunskapstest enligt Nytidas checklista för delegering. Utöver detta kunskapstest skall en webbaserad utbildning genomföras, uppföljning sker av ssk. I samband med delegeringen får boendestödjaren en genomgång vad som gäller för varje boendes personliga läkemedelshantering. Den personal som får delegering uppmanas att 11/12
Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada kontakta ssk vid oklarheter. Delegeringen förnyas 1g/år. Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att omvårdnadspersonalen klarar delegeringsprocessen. Målet är att halvera läkemedelsavvikelserna under 2018. I samband med boendegenomgången (1g/mån) går vi tillsammans igenom de avvikelser som har med läkemedelshantering att göra. Vi går igenom vad konsekvenserna kan bli. Ssk får i detta sammanhang en handledande funktion. Alla avvikelser diskuteras på kvalitetsråden och dokumenteras i Q-maxit. 12/12