Hur vanligt är det med anafylaxi och vad utlöser den?

Hur vanligt är det med anafylaxi och vad utlöser den? SAMMANFATTNING Anafylaxi är en akut, potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion från två eller fler organsystem. Den exakta livstidsprevalensen är okänd men uppskattas ligga mellan ett par promille och ett par procent. Internationella studier visar att förekomsten av anafylaxi ökat under de senaste tjugo åren. Den vanligaste uppkomstmekanismen är IgE-medierade reaktioner. Symtomen vid anafylaxi orsakas av inflammatoriska mediatorer som frisätts från mastceller och basofila celler. Anafylaxi börjar i regel med lindriga symtom som inom kort progredierar och inkluderar alltid en objektiv påverkan på andningen och/ eller cirkulationen och/eller en kraftig allmänpåverkan. Bland barn och unga vuxna är födoämnen den dominerande orsaken till anafylaxi medan medelålders och äldre personer oftare drabbas av anafylaxi orsakat av läkemedel eller insektsstick. Bland födoämnena dominerar jordnötter och trädnötter som orsak till anafylaxi hos såväl barn som vuxna. Det är ofta svårt att förutsäga vilka individer som löper risk för anafylaxi. De viktigaste faktorerna som påverkar svårighetsgraden vid reaktion är den individuella känsligheten samt dosen, men även andra samverkande faktorer kan ha betydelse där ansträngning och okontrollerad astma är viktiga exempel. Mirja Vetander, med.dr. samt ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Södersjukhuset. kontaktadress: Mirja Vetander Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Södersjukhuset SE-118 83 Stockholm mirja.vetander@ki.se MIRJA VETANDER Anafylaxi är ett akut tillstånd där patienten inom loppet av några minuter går från att vara frisk till att ha en potentiellt livshotande sjukdom. Anafylaxi beskrevs första gången 1902 av Charles Richet och Paul Portier Dee. De injicerade hundar med toxiner från havsanemoner med intentionen att skapa tolerans och därigenom skydda hundarna mot toxinet. Men istället för att utveckla immunologiskt skydd fick hundarna svåra allergiska reaktioner och dog efter den andra dosen toxin. Richet och Portier kallade reaktionen «anaphylaxis» vilket betyder motsatsen till skydd («phylaxis») (1). Definition av anafylaxi Att diagnosticera anafylaxi korrekt är av yttersta vikt för att patienten ska få rätt omhändertagande såväl akut som i efterförloppet. Det har tidigare saknats universellt accepterade kriterier för anafylaxi vilket har försvårat diagnostik och behandling. På senare år har dock kliniska kriterier för anafylaxi föreslagits som nu är accepterade internationellt (2, 3), dessa presenteras i tabell 1. Kriterierna stämmer väl överrens med den definition av anafylaxi som Svenska föreningen för Allergologi föreslår för kliniskt bruk: Anafylaxi är en akut, TABELL 1. Kliniska kriterier för anafylaxi (MODIFIERAD FRÅN REFERENS 2 OCH 3). Anafylaxidiagnos är mycket trolig om något av följande tre kriterier är uppfyllda: 1. Akut insättande reaktion (minuter timmar) med engagemang av hud och/eller slemhinnor (ex. generell urtikaria/rodnad/klåda, svullnad av läppar/tunga/uvula) OCH MINST ETT AV FÖLJANDE: A) Respiratorisk påverkan (ex. dyspné, astma-bronkospasm, stridor, hypoxi) B) Kardiovaskulär påverkan (Hypotension eller associerade symtom ex. synkope, inkontinens, kollaps) ELLER 2. Två eller fler av följande som kommer snabbt (minuter-timmar) efter exponering för ett för den individen troligt allergen: A) Engagemang av hud och/eller slemhinnor (ex. generell urtikaria/rodnad/klåda, svullnad av läppar/tunga/uvula) B) Respiratorisk påverkan (ex. dyspné, astma-bronkospasm, stridor, hypoxi) C) Kardiovaskulär påverkan (Hypotension eller associerade symtom ex. synkope, inkontinens, kollaps) D) Ihållande gastrointestinala symptom (ex. kraftig buksmärta, kräkningar) ELLER 3. Blodtrycksfall efter exponering för ett för den individen känt allergen: A) Spädbarn och barn: Lågt systoliskt blodtryck* eller > 30% sänkning av systoliskt blodtryck B) Vuxna: Systoliskt blodtryck < 90 mm Hg eller > 30% sänkning av systoliskt blodtryck från baseline för den personen * Lågt systoliskt blodtryck definieras som < 70 mmhg från 1 månad till 1 år, < (70 mm Hg + [2 ålder]) från 1 år till 10 år, < 90 mmhg från 11 till 17 år 30 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015

Den vanligaste orsaken till anafylaxi bland barn och ungdomar är födoämnen. Mer än 170 födoämnen har rapporterats orsaka IgE-medierade reaktioner, men mjölk, ägg, soja, vete, jordnöt och trädnötter är de vanligaste. FOTO: COLOURBOX.COM svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem och är potentiellt livshotande. Reaktionen inkluderar enligt den svenska definitionen alltid en objektiv påverkan på andningen och/eller eller cirkulationen och/eller en kraftig allmänpåverkan (4). Värt att understryka är att respiratoriska eller cirkulatoriska besvär inte är obligata för anafylaxidiagnos enligt den nutida definitionen. Exempelvis bör en patient som reagerar med generella hudsymtom, uttalade magbesvär och kraftig allmänpåverkan efter exponering för ett för den patienten troligt allergen betraktas ha en anafylaxi. Förekomst Det finns i dagsläget en osäkerhet kring hur vanligt det är med anafylaxi. Detta beror delvis på att publicerade studier använt olika definitioner. I en översikt över epidemiologiska studier från Europa rapporteras att livstidsprevalensen av anafylaxi är cirka 0,3 % (5). I en annan översiktsartikel där man granskat studier skrivna på engelska uppskattar författarna att livstidsprevalensen av anafylaxi ligger mellan 0,05 2 % samt att incidensen är högst bland barn och ungdomar (6). Utifrån egna data där vi gjort en retrospektiv journalgenomgång av barn (0 18 år) som sökt akutsjukvård i Stockholm hade 32 barn per 100 000 invånare anafylaxi under 2007 (7). Det är stor diskrepans mellan uppgifter om förekomsten av anafylaxi i studier som baserats på sjukhusvårdade fall jämfört med självrapporterade fall. Till exempel fann man i en nyligen publicerad undersökning där man telefonintervjuat 1000 vuxna amerikaner att 2 % haft en reaktion som uppfyllde anafylaxi-kriterierna någon gång i livet (8). Det finns inga svenska studier över förekomst av anafylaxi över tid men flera internationella studier visar på en ökning (9). Exempelvis har antalet sjukhusinläggningar med diagnosen anafylaxi dubblerats i Storbritannien, USA och Australien under de senaste 20-åren (4). I Sverige har noterats att antalet dödsfall på grund av födoämnesutlöst anafylaxi minskat från cirka två per år under 90-talet till ett vart fjärde år under 2000-talet. Bi/getingallergi orsakar cirka 2 dödsfall per år i Sverige och har så gjort sedan 70-talet. I Sverige ses dödsfall på grund av födoämnesallergi nästan uteslutande bland barn och unga vuxna, medan dödsfall orsakade av bi- och getingallergi drabbar vuxna (4). Det finns inget beskrivet dödsfall på grund av getingstick hos individer under 37 års ålder i Sverige. A ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015 31

IgE-medierade Födoämnen Insekter Latex Mekanismer Allergisk (Immunologisk) Anafylaxi kan indelas i allergisk (immunologisk) och icke-allergisk (icke-immunologisk) anafylaxi (4, 10). Allergisk anafylaxi kan i sin tur indelas i IgE-medierade reaktioner samt icke-ige medierade reaktioner där de senare kan vara komplementmedierade eller immunkomplexmedierade (FIGUR 1). Vid alla typer av anafylaxi uppkommer symtomen till följd av att mastceller och basofiler frisätter inflammatoriska mediatorer såsom histamin, tryptas, prostaglandiner och leukotriener. Mediatorer som i sin tur orsakar vasodilatation, ökad vaskulär permeabilitet, glatt muskelkontraktion och vävnadsskada (11). Oavsett vilken mekanism som ligger bakom är omhändertagande och behandling i akutskedet desamma. Anafylaxi Icke IgEmedierade Blodprodukter FIGUR 1. Mekanismer vid anafylaxi (MODIFIERAD FRÅN REFERENS 3 OCH 10). Icke-allergisk (Icke-immunologisk) Direkt mastcellsaktivering Ansträngning Kyla Symtom Symtomen vid anafylaxi uppkommer vanligtvis efter minuter upp till några timmar efter exponering för ämnet i fråga. Flera organsystem kan påverkas vid anafylaxi: huden (t. ex. hudrodnad, urtikaria, angioödem), luftvägarna (t.ex. astma, hosta, stridor, rinit, konjunktivit), mag-tarmkanalen (t.ex. illamående, kräkningar, diarré, buksmärta), centrala nervsystemet (t.ex. ångest, huvudvärk och hjärt-kärlsystemet (t ex svimning, hypotension, arytmi). De vanligaste symtomen vid anafylaxi är urtikaria och angioödem, som förekommer hos 90 % av patienterna. Jämfört med vuxna är barn mer benägna att utveckla andningssvårigheter än hypotension eller kardiovaskulär chock vid anafylaxi (3, 12). FIGUR 2. Utlösande födoämnen i relation till ålder bland 371 barn med akutbesök på grund av reaktioner mot mat i Stockholm 2007 (MODIFIERAD FRÅN REFERENS 7). Symtomutvecklingen vid anafylaxi har ett dynamiskt förlopp där en fullt utvecklad anafylaxi ofta föregås av lindrigare symtom. Snabbt insättande symtom ökar risken för en svår reaktion (4). Symtombilden varierar mellan olika individer men ofta även hos en och samma individ vid olika reaktionstillfällen. Med tanke på det dynamiska förloppet är det viktigt att efterfråga symtom som eventuellt hunnit gå i regress innan patienten kommit i kontakt med sjukvården. Orala symtom som stickningar och klåda är vanligt förekommande i initialskedet. Dessa symtom ses även vid pollen-associerad födoämnesallergi i vilket fall de oftast är lindriga och spontant övergående. Hos upp till 20% av alla patienter med anafylaxi ses en bifasisk reaktion vilket innebär att symtom kan blossa upp igen inom 8 timmar (i ovanliga fall något dygn senare) efter att den initiala reaktionen lagt sig (3). Bifasisk reaktion ses framför allt hos patienter vars initiala reaktion varit svår samt i de fall man inte gett adrenalin tidigt i förloppet (4). Samverkande faktorer Svårighetsgraden vid en allergisk reaktion avgörs framför allt av den individuella känsligheten för allergenet i fråga samt av dosen. Andra samverkande faktorer som kan öka risken för anafylaxi är pågående infektion, ansträngning, vissa läkemedel (exempelvis NSAID och ACEhämmare), stress, intag av kall dryck eller alkohol och tidpunkt i menstruationscykeln. Flera sjukdomstillstånd ökar risken för svår anafylaxi, däribland samtidig allergisk sjukdom (exempelvis astma och pollenallergi), mastocytos och hjärt-kärlsjukdom (3). Vid reaktioner mot födoämnen kan även faktorer som hur födoämnet är tillagat samt förtäring på tom mage ha betydelse. Eftersom flera faktorer bidrar till svårighetsgraden av en allergisk reaktion, är det knappast förvånande att många studier hittills rapporterar svårigheter med att förutsäga hur svår nästa reaktion kommer bli (13, 14). Till exempel inträffade hälften av de livsmedelsutlösta dödsfallen i anafylaxi i Storbritannien 1999-2006 hos individer vars tidigare reaktioner 32 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015

endast betecknats som lindriga (15). Emellertid finns det några kända riskfaktorer för svår anafylaxi såsom tidigare livshotande episod av anafylaxi, fördröjd administrering av adrenalin samt okontrollerad astma (16, 17). Orsaker Livsmedel är den vanligaste orsaken till anafylaxi bland barn och unga vuxna medan anafylaxi bland vuxna orsakas ungefär lika ofta av födoämnen, insektsstick och läkemedel (3). Globalt sett ses geografiska variationer avseende specifika utlösande faktorer beroende på skillnader i exponering. Exempelvis speglar de lokala matvanorna vilka födoämnen som orsakar allergiska reaktioner: allergiska reaktioner mot fisk och skaldjur är vanliga i Medelhavsländerna medan sesamfröallergi är frekvent förekommande i Israel (18, 19). Födoämnen Den absolut vanligaste orsaken till anafylaxi bland barn och ungdomar är födoämnen. Alla födoämnen kan orsaka allergiska reaktioner och mer än 170 födoämnen har rapporterats orsaka IgE-medierade reaktioner, men mjölk, ägg, soja, vete, jordnöt och trädnötter är de vanligaste (20). Enligt svenska data från en journalbaserad genomgång av barn som sökt akut på grund av allergiska reaktioner i Stockholm orsakades 92 % av fallen med anafylaxi av födoämnen (7). Bland de som reagerat på födoämnen var reaktioner mot jordnöt och trädnötter vanligast förekommande, följt av ägg och mjölk (FIGUR 2). Bland barn under tre år var allergiska reaktioner mot jordnöt och trädnötter lika vanligt förekommande som reaktioner mot ägg och mjölk. I skolåldern dominerade jordnöt och trädnötter. Bland trädnötterna var reaktioner mot cashew vanligast. Dessa resultat stämmer väl överens med den internationella litteraturen. Anafylaxi orsakat av kött förefaller ha blivit vanligare i Sverige på senare år. Symtomen uppkommer tre till sex timmar efter intag och orsakas av IgE-antikroppar mot kolhydraten alpha-galaktulos. Det finns en koppling mellan fästingbett och Geting- och bistick är den vanligaste orsaken till anafylaxi med dödlig utgång i Sverige. Enligt svenska data är 9 % av befolkningen sensibiliserade mot geting- eller bigift och 1,5 % har drabbats av systemreaktioner. FOTO: COLOURBOX.COM köttallergi: alpha-galaktulos kan nämligen överföras vid fästigbett och leda till utveckling av IgE-antikroppar mot kolhydraten. Detta kan i sin tur leda till att individen får allergiska reaktioner vid intag av kött från fyrbenta djur, exempelvis gris, nötkreatur, lamm och vilt som också innehåller alpha-galaktulos (21). I efterförloppet av en anafylaxi är det viktigt att utreda vad som orsakat reaktionen, något som inte alltid är uppenbart vid akutbesöket då flera ingredienser ofta förekommer i samma rätt. Det är också viktigt att fråga efter den dos födoämne som utlöst reaktionen, då det är av betydelse för tolkningen av framtida risk: En måttlig reaktion som uppkommer efter intag av en stor dos av ett födoämne är mindre alarmerande än om samma reaktion uppkommer vid intag av en liten mängd (22). Ett annat exempel då mängden kan ha betydelse är vid pollenassocierade födoämnesreaktioner. Dessa är oftast av lindrig karaktär men kan i vissa fall, då den intagna dosen är mycket stor, ge upphov till systemiska reaktioner (23). Då det inte finns någon vedertagen botande behandling mot födoämnesallergi är den enda strategin att undvika livsmedlet ifråga, vilket ofta är lättare sagt än gjort. Till exempel kan många födoämnen förekomma dolda i en maträtt och vara omöjliga att upptäcka innan reaktionen är ett faktum. Mjölk, ägg och vete är viktiga exempel i detta sammanhang. Insekter Reaktioner vid insektsstick kan vara IgE-medierade eller uppstå till följd av toxiska effekter. Geting- och bistick är enligt ovan den vanligaste orsaken till anafylaxi med dödlig utgång i Sverige. Enligt svenska data är 9 % av befolkningen sensibiliserade mot geting- eller bigift och 1,5 % har drabbats av systemreaktioner (4). Giften innehåller många substanser däribland aminer, peptider och enzymer. De biogena aminerna och peptiderna ger de kraftigaste toxiska effekterna medan enzymerna är de viktigaste allergenen (22). Antalet stick och därmed dosen har stor betydelse för svårighetsgraden på reaktionen. Symtomen kommer snabbt och ytterst sällan efter mer än 60 minuter. Anafylaxi mot humla är extremt ovanligt då de är mycket fredliga. Anafylaktiska reaktioner vid mygg- och bromsbett finns beskrivna men är också mycket ovanliga. Individer som haft allmänreaktion vid geting- eller bistick med blodtrycksfall och/eller andningsbesvär ska utredas och erbjudas allergen- A ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015 33

specifik immunoterapi om IgE-medierad allergi mot geting- eller bigift kan fastställas. Riktlinjer för anafylaxi från Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) erbjuder vägledning kring när och hur utredning ska ske (4). Mastocytos förekommer hos upp till 15% av patienter som reagerat med anafylaxi efter stick av geting eller bi varför provtagning med tryptas bör övervägas i denna patientgrupp (24). orsakar oftast allergiska reaktioner genom att binda sig till kroppsegna proteiner. Anafylaxi mot läkemedel orsakas enligt uppgifter från svenska sverket i första hand av dextran, följt av allergenextrakt för specifik immunoterapi (SIT), penicilliner, monoklonala antikroppar vid reumatoid artrit (infliximab), cytostatika, röntgenkontrastmedel, NSAID och immunoglobulin. Andra läkemedel som rapporterats orsaka anafylaxi är exempelvis narkosmedel och vaccin mot difteri/stelkramp (3, 4). Det är vanligt förekommande att patienter uppger att de fått reaktioner i samband med behandling med penicillin eller andra beta-laktamantibiotika varav många inte är penicillinallergiska. Sjukvården har här en viktig uppgift att korrekt diagnosticera penicillinallergi. För riktlinjer kring utredning hänvisas exempelvis till Svenska Föreningen För Allergologis anafylaxidokument (4). Latex Anafylaxi kan även orsakas av latexkontakt via slemhinnor, även om förekomsten minskat på senare år då exponering för latex har blivit ovanligare. Inte minst då allt fler kirurgiska ingrepp sker i latexfri miljö. Latex kommer från gummiträdet och det finns ett tiotal kända proteiner i latexextraktet som kan orsaka IgE-medierade reaktioner. Sensibilisering mot latex är betydligt vanligare än klinisk latexallergi vilket förmodligen beror på korsreaktivitet mellan latex och vissa tropiska frukter såsom avokado, banan och kiwi. En riskgrupp för kliniskt relevant latexallergi är individer som exponeras för latex yrkesmässigt. Symtomen vid latexinducerad anafylaxi uppkommer inom 60 minuter efter exponering. Anafylaxi efter inhalation av luftburna latexartiklar kan förekomma men är mycket ovanligt (4). Övriga orsaker Mer sällsynta orsaker till anafylaxi är sädesvätska, inhalerade allergen från pälsdjur eller pollen, hårfärg (svart henna) samt yrkesexponeringar för härdplast och andra kemikalier (3, 4). Exempel på orsaker till icke-allergisk anafylaxi är ansträngning, exponering för kallt vatten och värme (FIGUR 1). En variant av ansträngningsutlöst anafylaxi är födoämnesrelaterad. Gemensamt för dessa patienter är att anafylaxi uppkommer vid fysisk ansträngning i samband med intag av ett visst födoämne (exempelvis vete eller soja) upp till fyra timmar innan reaktionen samt att patienten i normala fall tolererar födoämnet i fråga. Hos cirka 10% av alla patienter med anafylaxi kan ingen säker orsak identifieras trots extensiv utredning, så kallad idiopatisk anafylaxi (3). Summering Anafylaxi är en potentiellt livshotande reaktion med ett dynamiskt förlopp och inkluderar alltid en objektiv påverkan på andningen och/eller eller cirkulationen och/eller en kraftig allmänpåverkan. Mycket talar för att förekomsten av anafylaxi ökat under de senaste tjugo åren. Födoämnen (framför allt jordnötter och trädnötter), insektsstick samt läkemedel är de vanligaste orsakerna till anafylaxi. Att skyndsamt identifiera patienter med uppseglande anafylaxi är av yttersta vikt för rätt omhändertagande inklusive farmakologisk behandling. REFERENSER 1. Cohen SG, Zelaya-Quesada M. Portier, Richet, and the discovery of anaphylaxis: a centennial. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(2): 331 6. 2. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr., Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117(2): 391 7. 3. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J 2011; 4(2): 13 37. 4. Svenska föreningen för Allergologi: www.sffa. nu, publikationer, anafylaxidokumentet. 5. Panesar SS, Javad S, de Silva D, Nwaru BI, Hickstein L, Muraro A, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013; 68(11): 1353 61. 6. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(3): 638 46. 7. Vetander M, Helander D, Flodstrom C, Ostblom E, Alfven T, Ly DH, et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children a population-based case study of emergency department visits. Clin Exp Allergy 2012; 42(4): 568 77. 8. Wood RA, Camargo CA, Jr., Lieberman P, Sampson HA, Schwartz LB, Zitt M, et al. Anaphylaxis in America: the prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 461 7. 9. Koplin JJ, Martin PE, Allen KJ. An update on epidemiology of anaphylaxis in children and adults. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11(5): 492 6. 10. Simons FE. Anaphylaxis pathogenesis and treatment. Allergy 2011; 66 Suppl 95: 31 4. 11. Rindsjo E, Scheynius A. Mechanisms of IgE-mediated allergy. Experimental cell research. 2010; 316(8): 1384 9. 12. Wagner CW. Anaphylaxis in the pediatric patient: optimizing management and prevention. Journal of pediatric health care: official publication of National Association of Pediatric Nurse Associates & Practitioners. 2013;27(2 Suppl): S5-17; quiz S8-9. 13. Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Borres MP, Nilsson C. Oral peanut challenge identifies an allergy but the peanut allergen threshold sensitivity is not reproducible. PLoS One. 2013;8(1):e53465. 14. Vetander M, Ly DH, Hakansson N, Lilja G, Nilsson C, Ostblom E, et al. Recurrent reactions to food among children at paediatric emergency departments: Epidemiology of Allergic Disease. Clin Exp Allergy 2014; 44(1): 113 20. 15. Pumphrey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(4): 1018 9. 16. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4(4): 285 90. 17. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2 Suppl 2): S161 81. 18. Dalal I, Binson I, Reifen R, Amitai Z, Shohat T, Rahmani S, et al. Food allergy is a matter of geography after all: sesame as a major cause of severe IgE-mediated food allergic reactions among infants and young children in Israel. Allergy 2002;57(4): 362 5. 19. Silva R, Gomes E, Cunha L, Falcao H. Anaphylaxis in children: a nine years retrospective study (2001-2009). Allergologia et immunopathologia 2012; 40(1): 31 6. 20. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129(4): 906 20. 21. Hamsten C, Tran TA, Starkhammar M, Brauner A, Commins SP, Platts-Mills TA, et al. Red meat allergy in Sweden: association with tick sensitization and B-negative blood groups. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(6): 1431 4. 22. Hedlin G, Wennergren G, Alm J. Allergi och astma hos barn: Studentlitteratur; 2014. 23. Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Borres MP, Lilja G, Nilsson C. Anaphylaxis to peanuts in a 16-year-old girl with birch pollen allergy and with monosensitization to Ara h 8. The journal of allergy and clinical immunology In practice. 2013; 1(6): 698 9. 24. Bonadonna P, Zanotti R, Pagani M, Caruso B, Perbellini O, Colarossi S, et al. How much specific is the association between hymenoptera venom allergy and mastocytosis? Allergy. 2009; 64(9):1379 82. 34 ALLERGI I PRAKXSIS 3/2015

It s not a medication. It s clinically proven, long-lasting relief for severe asthma. If asthma is limiting your patients options, perhaps it s time to look beyond medication alone. Bronchial Thermoplasty (BT) delivered by the Alair System, a safe and minimally invasive outpatient procedure for patients with severe asthma, now has 5 years of clinical trial follow-up data establishing long-term effectiveness and safety. 1,2 Fewer exacerbations, with effectiveness maintained out to 5 years BT is clinically proven to provide a long-term reduction in asthma exacerbations. The decrease in severe exacerbations over 5 years included a substantial reduction in the use of systemic corticosteroids associated with those exacerbations. 2 Long-term reduction in respiratory-related emergency room visits Patients treated with BT showed an 84 % reduction in emergency room visits for respiratory symptoms at 1 year compared with sham-controlled patients, with that reduction maintained out to 5 years. 1,2 In addition, 79 % of patients who were treated with BT reported significant improvements in their asthma-related quality of life within the fi rst year of treatment. 1 Discover how BT can benefit your patients and view NEW 5-year trial results at BT5years.com CAUTION: Law restricts this device to sale by or on the order of a physician. Indications, contraindications, precautions, and warnings can be found with product labeling. References: 1. Castro M, et al, for the AIR2 Trial Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:116-124. 2. Wechsler M, et al; for the AIR2 Trial Study Group [published ahead of print September, 2013]. J Allergy Clin Immunol. doi:10.1016/j.jaci.2013.08.009. Alair and are registered trademarks of Boston Scientific Corporation or its affiliates. ENDO-192112-AA October 2013 2015 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. NOW AVAILABLE from Boston Scientific for the treatment of severe asthma in adults