Post-ACR 2017 axial SPA

Post-ACR 2017 axial SPA

Patofysiologi axial SpA

ERAP, IL23R and other genes how do they interact? 90% of the etiology is hereditable known risk genes correspond to 30% of this known genetic risk (HLAB27 contributes with 2/3) Genes for ERAP1/2 and IL23R are associated with developing AS Associations with ERAP1 is only seen in the presence of HLA-B27 Several additional genes (> 40 at present, often immune genes ) are associated with AS Adapted from Colbert et al. Immunol Rev 2010;233:181

Proposed pathophysiology of AS AS patients have a distinct gut microbiome which is associated with genetic signature of AS This may activate the IL-23 pathway, possibly in combination with abnormal HLA-B27 expression (possibly influenced by function of ERAP1/ERAP2) Potential new targets for treatment: ERAP, gut microbioma, Tyk2/Jak2? Brown et al; Nature Reviews Rheumatol, 2016

Axial SpA - patofysiologi Knock down av ERAP (10% av den genetiska risken ) hos HLA-B27 transgena möss ledde till (Tran et al, no: 1910): Ändrad processning av HLA-B27 Mekanism: Ökad endoplaspatisk stress och påverkan på HLA-B27 veckning med sek aktivering av Il-23 axeln Lägre risk för artrit och bennybildning, men ngt ökad risk för kolit Svagheter: Råtter saknar ERAP2 Möjligheter: En möjlig läkemedelstarget Gut-Derived TNF As Risk Factor for the Development of Sacroiliac Inflammation (Debusschere et al, no: 1915) Tidigare visat att subklinisk tarminflammation ger en svårare axial SpA och svarar bättre på TNFi SpA-benägna möss som övertryckte TNF i tarm, utvecklade I hög grad destruktiv sakroiliit (jfr med kontroller) Skulle subklinisk tarminflammation (mätt med F-calprotectin?) kunna vara en predikter för att vara TNFi responder?

Axial SpA kliniska problem och diagnostik Inflammatorisk ryggsmärta (IBP) i Mayo klinikens närområde (Wang et al, no: 2880): Under 2000-2003 hade 2.3% IBP av de som sökte för ryggsmärta totalt 30% utvecklade SpA medan 50% blev symptomfria under 10 års uppföljning SpA-karakteristika (spec uveit) predikterade utvecklande av SpA.

Mekanisk stress som patofysiologisk faktor?

Axial SpA kliniska problem och diagnostik Inflammatorisk ryggsmärta (IBP) i Mayo klinikens närområde (Wang et al, no: 2880): Under 2000-2003 hade 2.3% av de som sökte för ryggsmärta IBP 30% utvecklade SpA och 50% blev sympromfria under 10 års uppföljning SpA-karakteristika (spec uveit) predikterade utvecklande av SpA Baserat på 683 AS-patienter i ASRI (Ankylosing Spondylitis Registry of Ireland) (Fitzgerald et al, no: 2507): Daktylit och Achilles entesit var i justerade analys kopplat till uveit (OR 2-3) Stämmer väl med tex Göteborgsdata (Klingberg) där man dessutom ser en koppling till (subklinisk) aortainsufficiens

Imaging av axial SpA Röntgen av SI-lederna CT av SI-lederna MRI (T1) av SI-lederna MRI (STIR) av SI-lederna

Imaging av axial SpA MRI (STIR) av SI-lederna MRI (T1) av SI-lederna

Axial SpA kliniska problem och diagnostik ( imaging ) Är tröskelvärdet för vad som är signfikant inflammation enligt ASAS definition för liberal? (se Winter et al, no: 1831): ASAS definition: SPARCC = 2 Ett signifikant benmärgsödem sågs i relativt hög grad även I icke-spa grupper Stora och intensiva ödem sags dock exklusivt i axspa gruppen MR av SI-lederna är lika litet som ngt annat test (förutom möjligen id av fagocyterade uratkristaller i ledvätska) diagnostiskt!

Axial SpA kliniska problem och diagnostik ( imaging ) och andra sidan Bland patienter med klinisk axial SpA (DESIR) Predikterade benmärgödem signfikant (och bättre är något annat) såväl Fatty lesions i såväl SI-leder som kotpelare efter 5 år (Sepriano et al, no: 591-593) AS enligt New York kriterierna efter 5 års uppföljning MR är således fortfarande den bästa Imaging -metoden för att prediktera förlopp vid tidig sjukdom Datortomografi? Studier är på gång vad gäller tidig diagnostik av sakroiliit Det har dock en 4 ggr högre känslighet för att detektera förekomst och progress av syndesmofyter i kotpelaren mest torakalt och lumbalt (de Koning et al, no: 582)

Axial SpA behandlingsaspekter

Diagnos Höginflammatorisk Sjukdom Kliniskt (BASDAI 4 el. ASDAS 2,1 eller för perifer sjukdom multipla artriter/daktyliter) och ev. laboratoriemässigt Utvärdering 2 Utsättning Axial SpA (AS eller nrax SpA 3 ) PsA Svikt på 2 NSAID (> 3 mån tillsammans) och lokala kortison - injektioner (flera) i perifera leder eller sacroiliaca leder Svikt på NSAID och lokala kortisoninjektioner vid perifer sjukdom Axialt TNFi 4 2:a TNFi 4 /Sekukinumab (AS) Perifert SSZ/MTX (4 mån) TNFi Axialt TNFi 4 (+/- SSZ/MTX) Perifert MTX/SSZ/Leflunomid TNFi (> 1 DMARD > 4 månader) (+/- DMARD) 2:a TNFi /Sekukinumab/Ustekinumab Apremilast Axial sjukdom: VAS patient global VAS smärta BASDAI ASDAS BASFI SR/CRP Perifer ledsjukdom: DAS 28 66/68 ledindex 1 Daktylit (antal) ² SR/CRP Vid axial sjukdom: Om ej BASDAI reduktion > 50% eller förbättring med > 2 enheter (0 10 skala), alternativt ASDAS förbättring < 1,1 Perifer ledsjukdom: Om ej DAS 28 respons eller betydande förbättring enligt 66/68 leds index. Entesit ² Övriga SpA Behandling kan övervägas hos patienter med hög inflammatorisk aktivitet. ² Bedömning och utvärdering enlig ovan vad gäller sjukdomsaktivitet. Tag hänsyn till extra-artikulär sjukdom. SSZ: Sulfasalazin, MTX: Metotrexat, TNFi: TNF-hämmare, ASAS: ASsessment of spondyloarthritis Society, nr-ax-spa: non-radiographic axial SpA, ASDAS: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score 1) Ledindex bör innehålla 68 (ömma) respektive 66 (svullna) leder 2) Entesit och/eller daktylit är ej enskild behandlingsindikation, men vägs in vid sjukdomsaktivitet och utvärdering 3) Enligt ASAS kriterier för axial SpA 4) Vid höginflammatorisk sjukdom hos patient med nr-ax SpA krävs dessutom CRP-stegring (utan annan förklarande sjukdom) eller signifikanta ödem vid MRT av bäckenlederna enligt ASAS definition

Axial SpA behandlingsaspekter Vilket cut-off för BASDAI är tillräckligt som behandlingsindikation? (Braun et al, no: 2498): BASDAI > 4 en arbiträrt satt gräns! Observationell tysk studie på 244 bio-naiva AS-patienter som startade TNFi (124 olika centra) Nästan lika bra behandlingssvar på patienter med startvärden för BASDAI ned till 2.8 (svårt att uttala sig om lägre värden pga få patienter)

Axial SpA behandlingsaspekter Resultat från det brittiska bio-behandlingsregistret på AS (BSRBR-AS) som administreras från Aberdeen angående arbetsförmåga (Macfarlane et al, no: 2500): Bio-naiva AS-patienter som startade sin första TNFi som var matchade till pat som fortsatte med konservativ behandlig Resultaten visade på en måttlig effekt på absenteeism men en påtaglig effekt på presenteeism ( förmåga att prestera på arbetet ) samt övrig aktivitetsförmåga Kanske de första real-life data som visar på denna effekt som normalt inte har inkluderats i observationella hälsoeknomiska utvärderingar

Axial SpA behandlingsaspekter En indirekt jämförelse mellan Golimumab (TNFi) och Sekukinumab (IL17-hämmare) på bio-naiva AS-patienter (Maksymowych et al, no: 1546): Efter matchning av såväl behanlings- som placebo-grupper beräknades netto-effekt

Axial SpA behandlingsaspekter En indirekt jämförelse mellan Golimumab (TNFi) och Sekukinumab (IL17-hämmare) på bio-naiva AS-patienter (Maksymowych et al, no: 1546): Denna indirekta jämförelse där Novartis var medförfattare har svagheter, men styrker en likvärdig effekt av Golimumab och Sekukinumab efter 12 veckors behandling

TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN FRÅGOR?