Så mår östgötarna. Rapport utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland

Så mår östgötarna Rapport utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland 2012-2015 Rapporten är utgiven av Centrum för verksamhetsstöd och utveckling, 2018 Katarina Åsberg, folkhälsovetare Victoria Fomichov, statistiker Madeleine Borgstedt-Risberg, statistiker Mats Lowén, ST-läkare i Socialmedicin www.regionostergotland.se

Så mår östgötarna Rapport utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland 2012-2015 Rapporten är utgiven av Region Östergötland, Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 2018-12-07 www.regionostergotland.se/halsosamtal

Förord Att arbeta för att främja hälsan i befolkningen, till exempel genom att stärka individers tilltro till egen förmåga att göra medvetna hälsosam val, ska ses som en naturlig del av det preventiva arbetet inom hälsooch sjukvården. Det riktade hälsosamtalet är ett tillfälle som ger utrymme för dialog om hälsa och levnadsvanor och syftet med samtalen är att främja hälsa och förebygga hjärt- och kärlsjukdom. I den här rapporten belyser vi vikten och värdet av att arbeta med riktade hälsosamtal. Här kan du läsa om vad vi vet om östgötarnas hälsa, utifrån de resultat som framkommit från de ca 6 000 personer som deltagit i ett hälsosamtal inom primärvården, under perioden 2012-2015. Arbetet med riktade hälsosamtal fortgår på såväl strategisk som operativ nivå inom primärvården i Region Östergötland. Här krävs långsiktighet i kombination med förbättring och utveckling för att uppnå en hållbar metod som främjar hälsa. Läs och låt dig inspireras och varmt välkommen att höra av dig till författarna om du har frågor. Vi vill passa på att rikta ett stort tack till alla medborgare som tackat ja till erbjudandet om att delta i ett hälsosamtal och till alla hälsosamtalsmedarbetare i länet för väl genomfört arbete och gott sammarbete. Sist men inte minst till professor emeritus Margareta Kristenson vid Linköpings universitet för värdefullt stöd i såväl arbetet med hälsosamtalen som med rapportskrivandet. Maria Elgstrand Verksamhetschef Verksamhetsutveckling vård och hälsa Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 1

Sammanfattning Hur ska vi arbeta för att främja hälsan i befolkningen och vad kan man själv göra för att förbättra sin egen hälsa? Det är komplexa frågor, som många har olika uppfattning om. Drygt 85 procent av östgötarna tycker dock att det är positivt att läkare eller annan vårdpersonal diskutera levnadsvanor. Hälsosamtalet är ett tillfälle som ger utrymme för dialog om sin hälsa och sina levnadsvanor. I dagsläget erbjuder åtta av Sveriges 20 regioner sina invånare hälsoundersökningar och hälsosamtal riktade mot hjärt- och kärlsjukdom. Den vetenskapliga grunden för levnadsvanornas betydelse för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar har ökat kraftigt, framförallt det senaste decenniet. Det finns idag god evidens för att ett arbete med riktade hälsosamtal, såsom Västerbottens interventionsprogram, har tydlig effekt på befolkningens hälsa och att detta är kostnadseffektivt. Riktade hälsosamtal infördes 2012 I Region Östergötland infördes riktade hälsosamtal 2012 och det har sedan dess genomförts cirka 10 000 hälsosamtal med personer mellan 40-70 år. Syftet med hälsosamtalen är just att främja hälsa och förebygga hjärt- och kärlsjukdom. Ett hälsosamtal baseras på deltagarens hälsokurva - ett visuellt pedagogiskt verktyg. Hälsokurvan visar resultatet av hälsoundersökningen och innefattar deltagarens enkätsvar vad gäller levnadsvanor samt livssituation och hälsa, provtagningsresultat avseende blodsocker och blodfetter samt mätvärden avseende kroppsmått och blodtryck. Själva hälsosamtalet sker i form av en dialog baserad på motiverande samtalstekniker. Denna rapport beskriver vad vi vet om östgötarnas hälsa utifrån resultaten från de personer som deltagit i riktade hälsosamtal år 2012-2015. De som bjöds in var ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 år. Under åren 2012-2015 genomfördes 5 782 hälsosamtal i länet och mellan 20-29 vårdcentraler deltog i arbetet. I genomsnitt hölls 1 600 samtal per år och andelen som tackade ja till ett hälsosamtal var 44 procent av de inbjudna. Högst deltagande sågs i de äldsta åldersgrupperna och i varje åldersgrupp var det fler kvinnor än män som deltog. Utvärdering visar att deltagarna uppskattade besöket och att en mycket stor del av deltagarna tror att hälsosamtalet kommer att påverka deras hälsa positivt. Deltagarna är representativa för befolkningen i Östergötland Resultaten från hälsoundersökningen ger också viktig kunskap om östgötarnas hälsa. Genom en jämförelse av socioekonomiska variabler mellan hälsosamtalsdeltagare med registerdata från Statistiska centralbyrån kunde man se att deltagarna var representativa för befolkningen i Östergötland i åldrarna 40-70 år. Därför kan materialet användas för att beskriva hur befolkningen i dessa åldrar i Östergötland lever och mår. Majoriteten av deltagarna skattar sin hälsa som bra, men samtidigt finner vi att: Många har flera riskfaktorer i Hälsokurvan. Majoriteten har minst en ohälsosam levnadsvana. Många har förhöjda värden avseende blodtryck, blodfetter och blodsocker. Många har besvär med värk eller smärtor. Inte bara de hälsosamma som kommer Resultaten i rapporten visar att det inte bara är de som lever hälsosamt som kommer på hälsosamtal. Totalt var det endast sex personer som inte har någon av hälsokurvans 13 riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom och sju personer hade enbart ärftlighet för hjärt- och kärlsjukdom som riskfaktor. Många har däremot flera riskfaktorer. Utifrån hälsokurvan har drygt 4200 personer (75 procent) minst en ohälsosam levnadsvana. Drygt hälften av deltagarna har ohälsosamma matvanor, 35 procent har låg fysisk aktivitetsnivå, 20 procent använder tobak dagligen och 23 procent har ett riskbruk av alkohol. Mer än hälften har övervikt eller fetma oavsett kön och ålder. Förekomsten av hypertoni (högt blodtryck) och förhöjt kolesterol (förhöjda blodfetter) ökar med stigande ålder. Totalt anger 24 procent att de har en diagnostiserad och behandlad hypertoni och ytterligare 16 procent har förhöjda blodtrycksnivåer. Diagnostiserat högt blodtryck är vanligast i den äldsta åldersgruppen, nästan 50 procent. Det är inte lika vanligt att ha konstaterat höga blodfetter. Blodprovtagning inför besöket visar att 27 procent har ett kolesterol på 6 mmol/l eller mer. 3

Majoriteten skattar sin hälsa som bra Självskattad hälsa är, så som namnet beskriver, ett mått på hur personen själv skattar sin allmänna hälsa. Detta har visat sig vara ett pålitligt sammanfattande mått på individens hälsa och fångar hur man mår allmänt, om man har besvär eller sjukdom som ger symptom. Totalt skattade 71 procent sin hälsa som bra. Denna andel är högre bland män jämfört med kvinnor, oavsett ålder. Många anger samtidigt värk eller smärtor av olika slag och det finns en genomgående könsskillnad, där kvinnor oftare rapporterar besvär med värk jämfört med män. De som skattar sin hälsa som bra har i mindre utsträckning svåra besvär av sömnsvårigheter, ängslan, oro, ångest, huvudvärk eller migrän. Motsvarande finns det bland de som skattar sin hälsa som dålig endast en liten andel som inte har några besvär av värk, ängslan, oro eller sömnsvårigheter. Levnadsvanor och socioekonomi samvarierar med självskattad hälsa Personer som har mer hälsosamma levnadsvanor skattar oftare sin hälsa som bra än de som har ohälsosamma levnadsvanor. Socioekonomiska variabler som ekonomi 1, utbildning och födelseland påverkar också den självskattade hälsan. De som skattar sin ekonomi som bra anger bättre hälsa än de med dålig ekonomi och högutbildade skattar sin hälsa som bra i större utsträckning än de med låg utbildning. Många av de som är födda utanför Sverige skattar sin hälsa som dålig, jämfört med personer som är födda i Sverige. Hälsosamtal ger möjlighet till bättre folkhälsa Forskning har visat att riktade hälsosamtal förebygger hjärt- och kärlsjukdom och förtida död i befolkningen. Interventionen innehåller en unik kombination av ett dialogbaserat hälsosamtal som bygger på en samlad riskfaktorbedömning med både självrapporterade och medicinska mätvärden. Allt summerat i hälsokurvan. Resultatet från hälsokurvan är av värde för den enskilda deltagaren för att få en bild av sin hälsosituation och möjligheter att själv agera för att vid behov förbättra den. Men resultaten på aggregerad nivå är även av stort värde för att ge kunskap om folkhälsan i länet, dess fördelning som underlag i folkhälsoplaneringen. 1 Självskattad ekonomi 4

Innehåll Förord... 1 Sammanfattning... 3 1 Bakgrund... 6 1.1 Hälsa har samband med vår socioekonomiska situation... 7 1.2 Hälsa har samband med levnadsvanor och riskfaktorer... 7 1.3 Riktade hälsosamtal - ett sätt att förebygga sjukdom... 9 1.4 Forskningsrapporter riktade hälsosamtal... 10 1.5 Hur genomförs hälsosamtalen i Östergötland... 11 1.6 Implementering av hälsosamtal i Östergötland... 12 2 Syfte, disposition och metod... 13 2.1 Syfte... 13 2.2 Rapportens disposition... 13 2.3 Statistisk metod... 13 3 Deltagarna i hälsosamtal... 14 3.1 Deltagande och svarsfrekvens efter ålder och kön... 14 3.2 Deltagarnas representativitet... 15 4 Hälsokurvan... 18 4.1 Ohälsosamma levnadsvanor... 20 4.2 Biologiska riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom... 20 5 Självskattad hälsa, värk och sjukdom... 25 5.1 Självskattad hälsa... 25 5.2 Värk eller smärtor... 26 5.3 Besvär eller symtom... 26 5.4 Förekomst av sjukdom hjärt- kärlsjukdom, cancer, depression... 27 6 Samband med självskattad hälsa... 28 6.1 Levnadsvanor... 30 6.2 Kombinationer av riskfaktorer... 32 6.3 Demografi och socioekonomisk situation... 33 7 Reflektioner... 36 Figur- och tabellförteckning... 38 Bilaga 1 - Fördjupad statistisk metod... 39 Bilaga 2 Data från hälsosamtal 2012-2015 www.regionsostergotland.se/halsosamtal 5

Incendens i akut hjärtinfarkt per 100 000 invånare Incendens i stroke per 100 000 invånare Så mår östgötarna Resultat utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland 2012-2015 1 Bakgrund Hjärt- och kärlsjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som drabbar hjärtat och/eller kroppens blodkärl. De vanligaste hjärt- och kärlsjukdomarna är hjärtinfarkt och stroke. Den ålderstandardiserade dödligheten i hjärt- och kärlsjukdom 2 har minskat med 28 procent de senaste 10 åren 3 men denna sjukdomsgrupp är fortfarande den största orsaken till förtida död i Sverige. Diabetes, som också räknas som en folksjukdom innebär också ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom. Både hjärt- och kärlsjukdom och diabetes går i mycket hög grad att förebygga genom förbättrade levnadsvanor. Incidens är ett begrepp som beskriver antal nya fall, till exempel sjukdomsfall under en viss tidsperiod. Incidensen för stroke var i Sverige år 2016 370 per 100 000 invånare, vilket motsvarar drygt 28 000 personer. Östergötland ligger på samma nivåer som riket, 369 per 100 00 invånare, vilket motsvarar 1 282 personer. Det är vanligare att drabbas av stroke i de äldre åldersgrupperna, se Figur 1. 4 000 3 000 Riket - 370 per 100 000 Östergötland - 369 per 100 000 2 000 1 000 0 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Ålder Figur 1. Incidens i stroke per 100 000 invånare och åldersgrupp, Östergötland 2016 Incidensen för hjärtinfarkt var 352 per 100 000 invånare, vilket motsvarar 27 000 personer. Insjuknande i hjärtinfarkt är något högre i Östergötland jämfört med riket, 374 per 100 000 invånare, vilket motsvarar 1 299 personer, se Figur 2. 4 000 3 000 Riket - 352 per 100 000 Östergötland - 374 per 100 000 2 000 1 000 0 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Ålder Figur 2. Incidens i akut hjärtinfarkt per 100 000 invånare och åldersgrupp, Östergötland 2016 (källa: Socialstyrelsens statistikdatabas) 2 Diagnoskoder ICD10 I00-I99 3 531 per 100-tusen invånare till 384, år 2006 respektive 2016. 6

1.1 Hälsa har samband med vår socioekonomiska situation Personers socioekonomiska situation (SES) påverkar hälsa, sjukdom och förtida död. De vanligaste måtten på SES är utbildningsnivå, inkomst och yrke där grupper med lägre SES i återkommande analyser har en sämre hälsa. Detta gäller inte enbart vid jämförelser mellan de som har det sämst utan dessa skillnader följer oftast en social gradient vilket innebär att hälsan stegvis är sämre ju lägre SES. Exempel ges nedan från Östgötakommissionen för folkhälsa 4 som illustrerar att grupper med lägre utbildning konsekvent har fler förlorade levnadsår, oavsett om man dör som ung, medelålders eller äldre. En social gradient återfinns i alla åldersgrupper, där gruppen med gymnasial utbildning har färre förlorade år än de med enbart grundskoleutbildning, men fler än de med eftergymnasial utbildning, se Figur 3. Figur 3. Förlorade levnadsår per utbildning, kön (män t.v. och kvinnor t.h.) och ålder, data för Östergötland 2010 (källa: Östgötakommissionen för folkhälsa slutrapport) 1.2 Hälsa har samband med levnadsvanor och riskfaktorer Folkhälsomyndighetens årliga rapport 5 ger en beskrivning av folkhälsan i Sverige och synliggör skillnader i hälsa, levnadsvanor och livsvillkor i olika befolkningsgrupper. Enligt Folkhälsomyndigheten rapporterar varannan kvinna och två av tre män i Sverige att de har ohälsosamma levnadsvanor 6. De fyra levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet står för cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan. Sjukdomsbördan är ett mått som WHO och Världsbanken har tagit fram för att kunna jämföra vilka sjukdomar som leder till mest ohälsa, och vilka riskfaktorer som har störst betydelse för sjukdomarna. Dessa beräkningar tar dock inte hänsyn till andra riskfaktorer, såsom högt blodtryck, höga blodfetter och fetma, som till allra största delen orsakas av ohälsosamma levnadsvanor. Det innebär att levnadsvanornas betydelse för den totala sjukdomsbördan kraftigt underskattas 7. Hälsosamma levnadsvanor kan bland annat förebygga hjärt- och kärlsjukdom och viss cancer 8. Till det kan sägas att drygt 85 procent av östgötarna tycker att det är positivt att läkare eller annan vårdpersonal diskuterar levnadsvanor 9. 4 Östgötakommissionen för jämlik hälsa, (2014). Östgötakommissionen för folkhälsa slutrapport. Region Östergötland. 5 Folkhälsans utveckling - Årsrapport 2018. Folkhälsomyndigheten. 6 Levnadsvanor - Nationella folkhälsoenkäten. Folkhälsomyndigheten (2015). 7 Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsen (2018) 8 WHO Health topics Cancer (2018). http://www.who.int/cancer/en/. 9 Vården i siffror (2018). Befolkningens syn på hälso- och sjukvården. Hämtad 2018-12-05. 7

Biologiska riskmarkörer De biologiska riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom som finns i hälsokurvan är högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes och förhöjt blodsocker samt kroppsmasseindex (body mass index, BMI). Högt blodtryck är en av de riskfaktorer som orsakar mest sjukdomsbörda, inte bara i Sverige utan även globalt 10. Hos vuxna beräknas 30 45 procent lida av högt blodtryck, ökad förekomst med ökande ålder. Högt blodtryck medför ökad risk för bland annat kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke och njursvikt. Förändringar i kroppens omsättning av blodfetter kan leda till ökad risk för utveckling av åderförfettning och/eller åderförkalkning, både i sig självt och i kombination med andra riskfaktorer 11. Det är framförallt nivåerna av total-kolesterol och LDL-kolesterol 12 som är mest intressanta då de kan påverkas av både livsstilsförändringar men även av läkemedelsbehandling 13. Högre total-kolesterol innebär ökad risk för död i hjärt- och kärlssjukdom men denna risk samvarierar även med kön, ökande ålder, blodtryck och rökning 14. BMI räknas via formeln vikten delad med längden i kvadrat (kg/m 2 ). BMI-nivå har visat sig ha samband med risk för hjärt- och kärlsjukdom och diabetes (typ 2). Men det behövs mer forskning kring vilken nivå som är den mest gynnsamma, framförallt hos äldre och personer med etablerad kranskärlssjukdom 15. Blodsocker och diabetes ingår inte i själva hälsokurvan, men finns som en obligatorisk information och tillägg. Detta eftersom förekomst av diabetes leder till ökad risk för död i hjärt- och kärlsjukdom. Diabetes innebär ett tillstånd av kroniskt förhöjt blodsocker, beroende på olika typer av sjukdomsmekanismer. Om fp- Glukosvärde på 7,0 uppmäts vid två tillfällen kan diagnosen diabetes ställas. Förekomst av diabetes leder till ökad risk för död i hjärt- och kärlsjukdom. Hos en person med diabetes är det därför av högsta vikt med livsstilsförändringar och att åtgärda andra riskfaktorer såsom högt blodtryck, höga blodfetter och att sluta röka. Att upptäcka ett lätt förhöjt fasteblodsockervärde (6,1 6,9) och åtgärda detta kan leda till fördröjande av insjuknande i diabetes och minskad risk för komplikationer 16, 17. 10 Lim, Steve, m.fl., (2012). A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 11 Ference, Brian, m.fl., (2017). Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement fromthe European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal. 12 Kolesterol som är bundet till lågdensitetslipoproteiner (LDL). 13 Catapano Alberico, m.fl., (2016). ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 14 R.M. Conroy, m.fl. (2003). Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal. 15 Piepoli, Massimo, m.fl., (2016). 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 16 Diabetes Prevention Program Research Group (2002) Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. The New England Journal of Medicine. 17 Feldman AL, m.fl., (2017) Screening for type 2 diabetes: do screen-detected cases fare better? Diabetologia. 8

Den preventiva paradoxen En återkommande fråga är hur insatserna bör riktas för att nå störst effektivitet. En högriskstrategi innebär att söka upp personer med störst risk för att insjukna (till exempel många riskfaktorer eller förstadier till sjukdom, i kurvan de till höger) och rikta insatser till dessa. Det är dock inte den bästa metoden för att minska antalet insjuknade. Detta på grund av att de personer som har mycket hög risk sammantaget är mycket få i förhållande till de som har lätt förhöjd risk (till exempel 1-2 riskfaktorer, mitten av kurvan). Grafen nedan illustrerar att det största antalet nya sjukdomsfall kommer från gruppen med lätt förhöjd risk, vilket beror på att dessa är betydligt fler. Detta kallas den preventiva paradoxen. Grafen illustrerar, dels (linje), sambandet mellan övervikt utifrån kroppsmåtts index (BMI) och risken att utveckla nedsatt glukosintolerans, som är ett förstastadium till diabetes, dels antalet personer i samma population som utvecklat diabetes (staplar). Figur 4. Exempel på den preventiva paradoxen (källa: Östgötakommissionen för folkhälsa slutrapport) En befolkningsstrategi innebär insatser till hela befolkningen för att nå och påverka sjukdomsrisken hos många personer. Det ger större effekt på folkhälsan om många personer gör en liten hälsosam beteendeförändring än om ett fåtal gör stora förändringar i sitt levnadssätt. Men, eftersom risken för den enskilde är så stor i högriskgruppen måste man alltid kombinera detta med en högriskstrategi. Hälsosamtalen är en befolkningsstrategi i kombination med högriskstrategi som syftar till att förebygga insjuknande i hjärt- och kärlsjukdom och genom detta förbättra hälsan i befolkningen. 1.3 Riktade hälsosamtal - ett sätt att förebygga sjukdom Riktade hälsosamtal tillämpar ett primärpreventivt angreppssätt och syftar till att identifiera och påverka riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom innan sjukdom uppstår. Förebyggande arbete kan även ske sekundärpreventivt, det vill säga att hjälpa personen att inte insjukna igen. Ett sätt att identifiera riskfaktorer i befolkningen är att inbjuda grupper, till exempel årskullar från befolkningen, och erbjuda riktad hälsoundersökning tillsammans med ett hälsosamtal. Det finns idag god evidens för att riktade hälsosamtal, såsom Västerbottens interventionsprogram, har tydlig effekt på befolkningens hälsa och att detta är kostnadseffektivt. En skillnad gentemot generella hälsokontroller är framförallt metodiken. Riktade hälsosamtal innehåller en hälsoundersökning direkt knuten till ett hälsosamtal, som ger utrymme för dialog och reflektion, och där deltagaren får stöd i att ändra sina levnadsvanor. I en tidigare Cochranerapport av Krøgsboll et al. ingick inte studier med denna metodik. Något även SBU kommenterat 18 : SBU vill tydliggöra att Cochranerapporten definierade generella hälsokontroller som undersökningar där man utför olika tester för att upptäcka olika sjukdomar hos en befolkning utan symtom. Utvärderingen gäller inte specifikt riktade screeningundersökningar för ett visst sjukdomstillstånd till exempel Västerbottenprojektet. Den typen av hälsokontroller har inte utvärderats i Cochranerapporten. 18 https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/generella-halsokontroller-forvuxna/#fortydligande 9

I dagsläget erbjuder åtta 19 av Sveriges 20 regioner sina invånare hälsoundersökningar och hälsosamtal riktade mot hjärt- och kärlsjukdom 20. Fler regioner är även på väg in i arbetet till exempel Region Kronoberg och Region Halland. I Östergötland har hälsosamtal utförts i primärvården sedan år 2012, under år 2012-2015 i projektform under namnet hälsolyftet. Hälsosamtalen i Östergötland följer samma grundkoncept som Västerbottens hälsoundersökningar 21 ( VHU) och hälsokurvan från Region Jönköping 22. 1.4 Forskningsrapporter riktade hälsosamtal Nedan ges en kortfattad sammanställning av forskning om riktade hälsosamtal i Sverige, med data från Västerbotten, Habo och Västmanland: En studie från Västerbotten 23, med en uppföljning av Västerbottens hälsoundersökningar (VHU) över åren 1990-2006 visar att dödligheten hos västerbottningar (40-74 år) efter införande av hälsosamtal, baserad på intention-to-treat-principen 24 var ungefär 10 procent lägre än förväntat (jämförelsegrupp var övriga Sverige). Intention to treat innebär att man studerar effekten för alla som bjöds in. Deltagandet var 60 procent och de som deltagit i VHU hade 36 procent minskad dödlighet. Västerbottens hälsoundersökningar var också effektiva i att minska sociala skillnader, då fler förebyggda dödsfall återfanns i grupperna med kort eller medellång utbildning. Antalet förebyggda dödsfall var störst bland kvinnor med medellång utbildning och bland män med kort utbildning och i båda könen lägst bland personer med akademisk utbildning. De 587 förtida dödsfall som interventionen beräknades förebygga motsvarar 3 500 vunna levnadsår varav cirka 2 900 med god livskvalitet. En kostnadseffektivitetsanalys 25, visar att VHU är extremt kostnadseffektivt i förhållande till det svenska riktvärdet på 500 000 kronor per QALY 26. För samhället kostar en vunnen QALY cirka 650 kr. För sjukvården innebär den en nettobesparing, kostnaden för insatsen beräknas till 99 miljoner kronor och minskade kostnader för sjukvård uppskattas till 165 miljoner kronor. Forskarna skriver att det finns bra incitament för att genomföra program liknande Västerbottens hälsoundersökningar. Dock har det inte beräknats vad uppföljning av upptäckta riskfaktorer och sjukdomar kostar på längre sikt. En annan studie från Västerbotten 27, visar att personer där diabetes upptäcktes via VHUs screening (1 024 fall) diagnostiserades tidigare (-4,6 år) och klarade sig bättre. Avseende total dödlighet och insjuknande i hjärt-kärlsjukdom samt njur- och näthinnesjukdom än de som upptäcktes kliniskt (8 642). 19 De åtta regionerna är: Region Jönköpings län, Region Gävleborg, Region Västmanland, Västerbottens läns landsting, Region Norrbotten, Region Västernorrland, Landstinget Sörmland och Region Östergötland. 20 Hatt, Gry m.fl. (2015). Hälsoundersökningar/Hälsosamtal - En kartläggning av svenska och internationella erfarenheter 2014. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 21 Västerbottens läns landsting. Västerbottens hälsoundersökning, VHU. (Hämtad 2018-10-17). 22 Lingfors, Hans m-fl. (2009). Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only. Preventive Medicine. 23 Blomstedt, Yulia m.fl. (2015). Impact of a combined community and primary care prevention strategy onall-cause and cardiovascular mortality: a cohort analysis based on 1 million person-years of follow-up in Västerbotten County, Sweden, during 1990 2006. BMJ Open. 24 Avsikt att behandla, från engelska intention-to-treat (ITT), vilket syftar till att resultat från alla deltagande patienter tas med oberoende om patienten följt eller ej det som till en början var planerat. 25 Lindholm, Lars m.fl. (2018). A cost-effectiveness analysis of a community based CVD program in Sweden based on a retrospective register cohort. BMC Public Health. 26 QALY efter engelskans "Quality-Adjusted Life Years" eller på svenska Kvalitetsjusterade levnadsår. Är ett sammansatt mått av effekt på livskvalitet och överlevnad. 27 Feldman, Adina L. m.fl. (2017). Screening for type 2 diabetes: do screen-detected cases fare better? Diabetologia, Springer. 10

En randomiserad kontrollerad studie från Västmanland 28, visar vid uppföljning av hälsosamtal efter ett år att interventionsgruppen (n = 165) förbättrat sina värden jämfört med kontrollgruppen (n = 177) avseende BMI 29 (0,3 kg/m 2 ), midjemått (2,1 cm) och midja-stusskvot (0,002). Inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna i övriga variabler efter ett år (blodtryck, kolesterol, HbA1c 30, glukos, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet, matvanor och rökning). En studie från Habo 31, visar att riskfaktorer som mätts vid ett tillfälle kunde prediktera insjuknande i hjärt- och kärlsjukdom, cancer och diabetes 26 år senare. Deltagarna delades in i tre grupper utifrån samlad riskbedömning utifrån hälsokurvan; livsstil (rökning, fysisk aktivitet, alkoholkonsumtion) och biologiska riskmarkörer (BMI, blodtryck, serum-kolesterol 32 ). Gruppen med lägst total riskpoäng hade en signifikant lägre risk för hjärt- och kärlsjukdom och cancer jämfört med gruppen med högst total riskpoäng. Gruppen med lägst riskpoäng avseende livsstil hade en signifikant lägre risk för hjärt- och kärlsjukdom. Gruppen med lägst risk avseende biologiska riskmarkörer hade en signifikant lägre risk för både hjärt- och kärlsjukdom och cancer. Rökning och högt serum-kolesterol var de viktigaste faktorerna för framtida risk för hjärt- och kärlsjukdom. Vid samtidig diabetes var BMI och rökning de viktigaste riskfaktorerna. 1.5 Hur genomförs hälsosamtalen i Östergötland Under år 2012-2015 erbjöds hälsosamtal till ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 år. Totalt genomfördes cirka 6 000 hälsosamtal i länet och mellan 20-29 vårdcentraler deltog i arbetet. I genomsnitt genomfördes 1 600 samtal per år och andelen som deltog i ett hälsosamtal var i genomsnitt 44 procent av de inbjudna deltagarna. Utvärdering visar att en mycket stor del av deltagarna tror att hälsosamtalet kommer att påverka deras hälsa i positiv riktning medan knappt 20 procent ansåg att det inte kommer att göra någon skillnad 33. Tidigare rapporter är publicerade här: www.regionostergotland.se/halsosamtal Hälsoundersökningen som föregår hälsosamtalet tar upp många aspekter av deltagarnas hälsa och livssituation. Fokus är att identifiera faktorer som individen själv kan påverka, det vill säga levnadsvanor, men också på att tidigt upptäcka biologiska riskfaktorer som kräver behandling, till exempel högt blodtryck. Deltagaren får besvara en enkät med frågor om socioekonomisk situation, levnadsvanor (fysisk aktivitet, matvanor, alkohol och tobak), livssituation, psykisk ohälsa, ärftlighet för hjärtinfarkt samt om de har någon kronisk sjukdom (se Figur 5). Blodprovstagning genomförs i fastande tillstånd och blodsocker och blodfetter analyseras innan besöket. Mätning avseende längd, vikt, midja-stusskvot och blodtryck sker i samband med hälsosamtalet. 28 Hellstrand, Mats m.fl. (2017). A health dialogue intervention reduces cardiovascular risk factor levels: a population based randomised controlled trial in Swedish primary care setting with 1-year follow-up. BMC Public Health. 29 BMI Body mass index är ett internationellt mått som används för att gruppera kroppsvikt. BMI räknas ut genom att dividera kroppsvikten (i kg) med längden (i cm) upphöjt till två. 30 HbA1c blodprov som visar hur blodsockret varit i genomsnitt under cirka 2 till 3 månader före provtagning. 31 Persson, Lars Göran m.fl. (2015). The possibility of lifestyle and biological risk markers to predict morbidity and mortality in a cohort of young men after 26 years follow-up. BMJ Open. 32 Avser den totala kolesterolhalten i blodet, dvs. tar hänsyn till både HDL och LDL-halten. 33 Åsberg, Katarina m.fl. (2014). Hälsolyftet -Hälsoundersökningar och hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland -En sammanställning av resultatet år 2012-2013. Region Östergötland. 11

Ett hälsosamtal baseras på deltagarens hälsokurva. Hälsokurvan är ett visuellt pedagogiskt verktyg där resultaten av deltagarens egen kurva graderas efter risk i grönt, gult/orange eller rött. Hälsosamtalet sker i form av en dialog med motiverande samtalstekniker och hälsosamtalsmedarbetarna (främst sjuksköterskor och distriktssköterskor på vårdcentralen) är utbildade i metoden motiverande samtal (MI). Figur 5. Exempel på ifylld hälsokurva 1.6 Implementering av hälsosamtal i Östergötland Under år 2012-2015 erbjöd vårdcentraler i Östergötland ett slumpmässigt urval av den listade befolkningen i åldrarna 40, 45, 50, 55, 60, 65 och 70 år att komma på hälsosamtal. Omfattningen av erbjudandet varierade utifrån vårdcentralernas kapacitet. Totalt genomfördes 5 782 hälsosamtal i länet och mellan 20-29 vårdcentraler (av totalt 42 vårdcentraler) deltog i arbetet, se orange markering, Figur 6. Antalet genomförda hälsosamtal per vårdcentral varierade också och för att räknas som medverkande ska vårdcentralen ha utfört mer än 15 samtal/år. Totalt genomfördes cirka 1 600 samtal per år och andelen som tackade ja till ett hälsosamtal var i genomsnitt 44 procent av de inbjudna deltagarna (år 2013-2015). Figur 6 visar det totala antalet personer som var möjligt att bjuda in i de aktuella åldersgrupperna (cirka 25 000) utifrån antal listade personer i åldersgrupperna vid deltagande vårdcentraler och antal inbjudna och antal genomförda samtal. Antal personer 30 000 29 26 Antal vårdcentraler 30 Listade 25 000 20 000 15 000 20 25 20 15 Inbjudna Samtal Vårdcentraler 10 000 10 5 000 5 0 2013 2014 2015 0 Figur 6. Antal listade, inbjudna samt antal genomförda hälsosamtal per år 12

2 Syfte, disposition och metod 2.1 Syfte Syftet med denna rapport är att beskriva vad vi vet om östgötarnas hälsa utifrån resultaten av undersökningar från de personer som deltagit i ett hälsosamtal år 2012-2015: Att beskriva hur stor andel som deltog. Att undersöka representativiteten i materialet genom att jämföra deltagarna med befolkningen utifrån socioekonomisk situation med hjälp av registerdata från Statistiska Centralbyrån (SCB). Att beskriva deltagarnas hälsa utifrån levnadsvanor, biologiska riskmarkörer samt uppgivna besvär och undersöka olika samband mellan levnadsvanor och upplevda besvär. Att beskriva hur samband mellan socioekonomiska faktorer samvarierar med självskattad hälsa. 2.2 Rapportens disposition Deltagarna i hälsosamtal, svarsfrekvens och representativitet, kapitel 3. Resultat från deltagarnas hälsokurvor utifrån levnadsvanor och biologiska riskmarkörer för hjärt-och kärlsjukdom, kapitel 4. Deltagarnas självskattade hälsa, värk och sjukdom, kapitel 5. Samband med självskattad hälsa, kapitel 6. 2.3 Statistisk metod Resultatet redovisas huvudsakligen i form av antal (n) och andelar (procent). För samtliga resultat redovisade i denna rapport finns som komplement en mer utförlig tabell med rådata. Dessa finns digitalt som Bilaga 2 och kan laddas ned via: www.regionostergotland.se/halsosamtal - Att arbeta med hälsosamtal Mer läsning. Relevanta statistiska tester har utförts för att undersöka resultaten. För att analysera skillnader mellan två andelar användes z-test för proportioner och för samband mellan två variabler användes chi-två-test. Skillnader och samband som anges är statistiskt säkerställda med en 5 procentig signifikansnivå om inget annat anges. En beslutsträdsanalys genomfördes (på kapitel 6.1) för att undersöka hur levnadsvanor samvarierar med den självskattade hälsan. Även en multinomial logistisk regression genomfördes (på kapitel 6.3) för att illustrera samband mellan självskattad hälsa och socioekonomiska faktorer. Detta presenteras som oddskvoter i en forest plot. En mer detaljerad genomgång av samtliga statistiska metoder, begrepp och antaganden relevanta för denna rapport finns i bilaga 1 (sida 38). 13

Totalt 40-45 år 50-55 år 60-65 år 70 år Totalt 40-45 år 50-55 år 60-65 år 70 år Totalt 40-45 år 50-55 år 60-65 år 70 år 48% 43% 40% Så mår östgötarna Resultat utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland 2012-2015 3 Deltagarna i hälsosamtal Vad vet vi om deltagarna som tackat ja till ett hälsosamtal? Nedan ges en beskrivning utifrån ålder, kön och socioekonomi (civilstånd, födelseland, utbildning och självskattad ekonomi). 3.1 Deltagande och svarsfrekvens efter ålder och kön Inbjudan till ett hälsosamtal skickades via brev till deltagaren som kunde tacka ja via ett svarsbrev. Till de som inte svarat skickades ett påminnelsebrev efter 14 dagar. Andelen som tackade ja till ett hälsosamtal var i genomsnitt 44 procent (48 procent år 2013, 43 procent år 2014 och 40 procent år 2015), se Figur 7. Deltagarfrekvensen var tydligt relaterad till ålder, högst bland de äldre och lägst bland gruppen 40-45 år. Andel som tackat JA 100% 80% 60% 40% 20% antal = 520 521 612 340 466 517 628 298 282 292 364 173 62% 55% 52% 55% 49% 48% 40% 46% 40% 34% 34% 36% 0% 2013 2014 2015 Figur 7. Andel och antal som tackat Ja till att delta i hälsosamtal per ålder och år Under år 2012-2015 deltog 5 782 personer i hälsosamtal, varav 3 244 kvinnor (56 procent) och 2 538 män (44 procent), se tabell 1. De flesta som valde att medverka i ett hälsosamtal var i åldrarna 60-65 år, 1 836 personer. Tabell 1. Andel och antal deltagare per kön och ålder Män Kvinnor Totalt Antal Andel Antal Andel Antal Andel 40-45 år 592 23,3% 870 26,8% 1462 25,3% 50-55 år 655 25,8% 880 27,1% 1535 26,5% 60-65 år 849 33,5% 987 30,4% 1836 31,8% 70 år 442 17,4% 507 15,6% 949 16,4% Totalt 2538 100,0% 3244 100,0% 5782 100,0% Könsfördelningen inom de olika åldersgrupperna visas i Figur 8. I varje åldersgrupp är det fler kvinnor än män och skillnaden i könsfördelningen är störst i den yngsta åldersgruppen och minst i den äldsta åldersgruppen. Grafen illustrerar även via figurernas storlek, totalantalet i de olika grupperna. 60% 57% 46% 54% 40% 43% 47% 53% 40-45 år 50-55 år 60-65 år 70 år 1462 personer 1535 personer 1836 personer 949 personer Figur 8. Andel deltagare per kön och ålder samt antal totala deltagare per ålder 14

3.2 Deltagarnas representativitet För att undersöka om det är möjligt att generalisera resultatet (representativitet) från denna studie till alla östgötar i samma åldrar, utfördes en jämförelse avseende ålder, kön och de socioekonomiska variablerna med registerdata från Statistiska centralbyrån (SCB) mellan deltagarna i hälsosamtalen och befolkningen i Östergötland. Denna analys av generalisering är nödvändig dels på grund av att inte alla i populationen (40 70-åringar i Östergötland) bjuds in samt därtill att inte alla inbjudna personer väljer att delta. Detta gör att det finns en risk för resultatfel (bias) om en viss typ av personer saknas. Det finns en möjlighet att dessa personer kanske hade besvarat frågorna på ett annorlunda sätt eller haft andra mätvärden vilket kunde ha påverkat resultatet. Resultatet visar att materialet kan anses vara representativt för befolkningen i Östergötland mellan 40-70 år. Med andra ord bedöms materialet vara användbart för att kunna uttala sig om hur befolkningen i dessa åldrar i Östergötland lever och mår. Vissa grupper är underrepresenterade bland hälsosamtalsdeltagarna; personer som är födda utanför Europa, ensamstående och de med lägre utbildning, men inte i den grad att det påverkar resultatet. Nedan ges detaljer avseende dessa analyser. Civilstånd Majoriteten av deltagarna som kommer på ett hälsosamtal är gifta eller sambo. Det varierar i de olika åldersgrupperna mellan 73-82 procent för kvinnor och 80-85 procent för män. I jämförelse med befolkningsenkäten HLV är något fler hälsosamtalsdeltagare gifta eller sambo (81 procent i jämförelse med 78 procent, skillnaden är statistiskt säkerställd). Deltagande efter födelseland Majoriteten av de som deltagit i hälsosamtal är födda i Sverige (90 procent). En jämförelse mellan hälsosamtalsdeltagare (blå stapel) och befolkningsdata från SCB (grå stapel) har gjorts. Konfidensintervallet (linjen) hjälper oss att se om deltagarna och SCB data överensstämmer. Det vill säga att om konfidensintervallet täcker SCB-stapeln så överensstämmer grupperna. Resultatet visar att andelen av de personer som är födda i Europa och som deltagit i hälsosamtal överensstämmer med registerdata (gäller i samtliga åldersgrupper), till exempel 6 procent bland 50 55-åringarna. Detta gäller inte för de personer som är födda i övriga världen, utan där finns en underrepresentation bland hälsosamtalsdeltagare, se Figur 9. 15% 12% 9% 6% 3% 0% 40-45 år 50-55 år 60-65 år 70 år 40-45 år 50-55 år 60-65 år 70 år Europa (exkl. Sverige) Övriga Världen SCB 4.7% 5.7% 5.9% 4.8% 13.0% 10.0% 5.4% 2.2% HL 5.8% 5.7% 4.9% 4.0% 6.8% 6.4% 2.6% 1.2% Figur 9. Andel utlandsfödda per ålder i jämförelse med SCB data 15

50% 40% 30% 20% 10% 0% 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 Grundskola eller folkskola 2 årigt gymnasium** 3-4 årigt gymnasium Högskola/universitet SCB 1,0% 1,6% 2,6% 3,3% 3,3% 4,2% 3,0% 2,3% 2,0% 1,2% 1,5% 2,0% 3,7% 3,0% 2,9% 2,4% HL 0,5% 1,4% 2,2% 3,1% 2,5% 3,4% 3,0% 2,6% 2,8% 2,3% 2,0% 1,5% 4,2% 2,8% 2,8% 2,8% Män Så mår östgötarna Resultat utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland 2012-2015 Utbildning Figur 10 visar självrapporterad utbildningsnivå hos personerna som varit på ett hälsosamtal. Bland både män och kvinnor är högre utbildning (högskola/universitet) vanligare i de yngre åldrarna (40-45 år), exempelvis har 50 procent av kvinnorna i åldrarna 40-45 år högskole-/universitetsutbildning. 50% 40% 30% Män 20% 10% 0% 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 Grundskola eller folkskola 2 årigt gymnasium** 3-4 årigt gymnasium Högskola/universitet SCB 1,0% 1,6% 2,6% 3,3% 3,3% 4,2% 3,0% 2,3% 2,0% 1,2% 1,5% 2,0% 3,7% 3,0% 2,9% 2,4% HL 0,5% 1,4% 2,2% 3,1% 2,5% 3,4% 3,0% 2,6% 2,8% 2,3% 2,0% 1,5% 4,2% 2,8% 2,8% 2,8% 50% 40% 30% Kvinnor 20% 10% 0% 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 40-45 50-55 60-65 70 Grundskola eller folkskola 2 årigt gymnasium** 3-4 årigt gymnasium Högskola/universitet SCB 0,9% 1,3% 2,2% 3,1% 2,2% 3,4% 3,7% 3,7% 2,3% 1,7% 1,0% 0,7% 4,6% 3,6% 3,1% 2,4% HL 0,5% 1,2% 2,4% 3,6% 2,1% 3,3% 2,8% 3,2% 2,4% 1,7% 1,2% 0,7% 5,0% 3,7% 3,5% 2,5% * Avser frågan Vilken är den högsta utbildningen som du har avslutat? ** Inklusive fack-, yrkes-, flick-, realskola Figur 10. Andel i varje utbildningsnivå per kön och ålder i jämförelse med SCB data Vid jämförelse med registerdata (SCB) ses hos hälsosamtalsdeltagarna i den yngsta åldersgruppen en överrepresentation av de med högst utbildningsnivå (högskola/universitet). Det finns även en överrepresentation bland männen (40-65 år) med 3-4 årigt gymnasium. För övriga åldersgrupper och utbildningsnivåer varierar över- och underrepresentation samt överensstämmelse. 16

Självskattad ekonomi Data om ekonomi är baserad på en fråga om självskattad bedömning av ekonomi: Hur bedömer du på det hela taget din ekonomi? Svarsalternativen mycket dålig och ganska dålig ekonomi kategoriseras som dålig ekonomi. Varken bra eller dålig som medelekonomi och ganska bra och mycket bra som god ekonomi. Jämförelse med registerdata (SCB) är inte möjlig då frågorna inte finns. Jämförelsen mellan könen visar att i den yngsta åldersgruppen (40-45 år) skattar männen sin ekonomi som god (78 procent) i större utsträckning än kvinnorna (68 procent). För övriga åldersgrupper är fördelningen lika mellan könen. Kvinnor i de två yngre åldersgrupperna (40-45 och 50-55 år) bedömer sin ekonomi som sämre än kvinnor äldre än 60 år, se Figur 11. Figur 11. Andel i varje självskattad ekonomi-kategori per kön och ålder 17

4 Hälsokurvan I detta kapitel presenteras resultatet från deltagarnas hälsokurvor. Som tidigare beskrivits kan resultatet generaliseras till befolkningen i Östergötland i åldrarna 40-70 år. Hälsokurvan visar resultaten av svar från frågeformuläret, blodprovtagning och kroppsmått och ger en samlad bild av deltagarens riskfaktorer; psykosociala och ärftliga riskfaktorer samt levnadsvanor och livsstilens betydelse för hjärt och kärlsjukdom. Hälsokurvan är graderad enligt en 3, alternativt 4 gradig riskskala. Tredje kolumnen innebär 2 3 gångers riskökning och fjärde kolumnen mer än 3 gånger ökad risk i jämförelse med kolumn 1. Samma kolumn för olika faktorer ska alltså innebära en likartad riskökning. Graderingen är ungefärlig och har gjorts med ledning av epidemiologiska undersökningar och i samråd med experter på respektive områden. Eftersom riskhöjningen är olika stark har vissa riskfaktorer enbart tre nivåer (mat, livssituation, psykisk hälsa, ärftlighet, diabetes och BMI). För alkohol, BMI, midja-stuss-kvot och totalkolesterol gäller olika gränsvärden för kvinnor respektive män. Gränsdragning för ohälsosamma levnadsvanor enligt hälsokurvan (observera att dessa ligger i olika kolumner): Fysisk aktivitet mindre än 1 000 kcal/vecka (kolumn 3). Matvanor, lika med eller mer än 6 kostpoäng (matenkät som summerar fett-fiber-index) (kolumn 2). Alkoholkonsumtion lika med eller mer än 14/9 (man/kvinna) standardglas/vecka (kolumn 3). Daglig-rökare/snusare (kolumn 2). Vid sammanställning av hälsokurvorna (cirka 5 800 st) är det endast sex personer som inte har någon av hälsokurvans 13 riskfaktorer och ytterligare sju personer som endast har ärftlighet som riskfaktor. Många har däremot hög risk (de två högsta riskgraderna) 34. De riskfaktorer som är vanligast förekommande är, se Figur 12: Hög midja-stuss kvot (ca 3 000 personer, 54 procent) Ohälsosamma matvanor (ca 2 800 personer, 52 procent) Psykisk ohälsa (ca 2 300 personer, 40 procent) Låg fysisk aktivitet (ca 2 000 personer, 35 procent) Högt BMI 35 (ca 1 900 personer, 35 procent) Riskfylld alkoholkonsumtion (ca 900 personer, 24 procent) 34 De två högsta riskgraderna är kolumn 2 och 3 för mat, livssituation, psykisk ohälsa, ärftlighet diabetes, BMI. För övriga är det kolumn 3 och 4. 35 Observera att hälsokurvan har en högre BMI-gräns och risk 3 avser extrem fetma (BMI högre eller lika med 37 för män, respektive 39 för kvinnor). 18

Hälsokurva för samtliga hälsosamtal (baseras på cirka 5800 deltagare) Andel (och antal) deltagare Låg risk Hög risk Låg risk Hög risk Andel deltagare med en viss risk* 1 2 3 4 1 2 3 4 med en viss risk* Fysisk aktivitet >2000 1000-2000 500-999 <500 Fysisk aktivitet kcal/vecka 30% 35% 19% 16% (1706) (1976) (1078) (894) Mat 2-5 6-8 9-11 Mat kostpoäng 49% 32% 19% (2658) (1778) (1040) Alkohol 6 7-13 14-18 >18 Alkohol standardglas/vecka 4 5-8 9-12 >12 standardglas/vecka 68% 9% 15% 9% (2684) (363) (580) (337) Tobak 0 1-9 (snus) 10-19 20 Tobak cig/dag (snusning) Figur 12. Aggregerad redovisning av genomförda hälsokurvor för samtliga deltagare i hälsosamtal kcal/vecka kostpoäng cig/dag (snusning) 80% 14% 4% 1% (4548) (796) (254) (80) Livssituation <2 2-3 4-5 Livssituation poäng 92% 6% 1% (5238) (367) (69) Psykisk ohälsa <3 3-4 5-7 Psykisk ohälsa poäng 60% 24% 16% (3426) (1366) (893) Ärftlighet, diabetes 0 1 2 Ärftlighet, diabetes antal släktingar poäng poäng antal släktingar 72% 22% 6% (2563) (770) (226) Ärftlighet, Far = Nej Far 70 Far 55-69 Far 45-54 Far <45 Ärftlighet, hjärt-kärlsjukdom Mor = Nej Mor 75 Mor 60-74 Mor 50-59 Mor <50 hjärt-kärlsjukdom Far (ålder) 51% 27% 13% 6% 2% Far (ålder) Mor (ålder) (1326) (707) (330) (155) (63) Mor (ålder) BMI <27 27-36,9 37 BMI kg/m2 <29 29-38,9 39 kg/m2 65% 33% 2% (3517) (1792) (118) Midja-stuss-kvot <0,90 0,90-0,94 0,95-0,99 1,00 Midja-stuss-kvot Midja (cm)/stuss (cm) <0,78 0,78-0,82 0,83-0,87 0,88 Midja (cm)/stuss (cm) 20% 26% 26% 28% (1132) (1475) (1425) (1546) Blodtryck <140 140-169 170-199 200 Blodtryck mm Hg <90 90-104 105-114 115 mm Hg 73% 24% 3% 0% (4078) (1327) (153) (20) Kolesterol <5,00 5,00-6,49 6,50-9,00 >9,00 Kolesterol mmol/liter <5,00 5,00-7,09 7,10-9,00 >9,00 mmol/liter 35% 56% 9% 0% (1932) (3131) (493) (9) * Med risk i Hälsokurvan anses risk för hjärt- kärlsjukdom.

4.1 Ohälsosamma levnadsvanor Utifrån hälsokurvan har 4 252 personer (75 procent) minst en ohälsosam levnadsvana 36. Av deltagarna har 1 386 (24 procent) två ohälsosamma levnadsvanor och 561 deltagare (10 procent) har 3 eller 4 ohälsosamma levnadsvanor. Drygt hälften av deltagarna har ohälsosamma matvanor och män har ohälsosamma levnadsvanor i större utsträckning än kvinnor, se Tabell 2. Vid en åldersjämförelse ses att 70-åringarna är mer fysiskt aktiva och använder tobak i mindre utsträckning än yngre åldersgrupper. Fler 40-45 åringar har ohälsosamma matvanor jämfört med 60- och 70-åringarna. Tabell 2. Andel och antal deltagare med ohälsosamma levnadsvanor enligt Hälsokurvan per kön Ohälsosamma levnadsvanor* Män Kvinnor Totalt (kön) Antal Andel Antal Andel Antal Andel Fysisk inaktiv 923 37,2% 1047 33,0% 1970 34,9% Ohälsosamma matvanor 1307 54,4% 1510 49,2% 2817 51,5% Riskbruk av alkohol 541 30,7% 374 17,0% 915 23,1% Dagligt tobaksbruk 639 25,6% 489 15,4% 1128 19,9% *Alkoholkonsumtion >= 14/9 (man/kvinna) standardglas per vecka, kostpoäng >= 6, fysisk aktivitet < 1000 kcal/vecka, daglig- rökare/snusare. 4.2 Biologiska riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom För att bedöma risken för utveckling av hjärt-och kärlsjukdom hos friska personer behövs en sammanvägning av flera riskfaktorer. Det finns en rad olika gränsdragningar som underlag för behandling men även för bedömning av risk för hjärt- och kärlsjukdom. Hälsokurvan skiljer sig från gällande riktlinjer för specifika biologiska riskmarkörer. Hälsokurvan ger en samlad bild av risken för hjärt- och kärlsjukdom med riskmarkörer, levnadsvanor, ärftlighet med mera. Därför presenteras i detta kapitel riskmarkörerna enligt aktuella riktlinjer. På följande sidor ges en summering av de biologiska riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom som finns i hälsokurvan: högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes och förhöjt blodsocker samt kroppsmasseindex (body mass index, BMI). 36 Ohälsosamma levnadsvanor: Fysiskt inaktiv, ohälsosamma matvanor, riskbruk av alkohol och/eller dagligt tobaksbruk. 20

Högt blodtryck Vi hälsosamtalet mäts blodtrycket i höger arm i sittandes efter fem minuters vila i tystnad. Tystnad även under mätningen 37. Mätning sker med validerad elektronisk blodtrycksmätare och mäts tre gånger med en minuts mellanrum. Medelvärdet för de två sista av tre mätningar förs in på hälsokurvan. Högt blodtryck definieras av ett systoliskt blodtryck 140 mmhg eller diastoliskt blodtryck 90 mmhg 38. Högt blodtryck går att behandla med livsstilsförändringar men vid ett uppmätt blodtryck 180 eller 110 mmhg inleds alltid behandling med blodtryckssänkande mediciner 32. I enkäten fick deltagarna besvara frågan: Har någon läkare konstaterat att du har för högt blodtryck? (ja/nej). I hela studiepopulationen anger 24 procent (1 371 deltagare) att de har en diagnostiserad hypertoni. Dock är denna andel starkt beroende av, och stiger succesivt, med ålder. Vid mätning av blodtrycket under hälsosamtalet identifieras personer med förhöjda blodtrycksnivåer, utöver de som angivit att de diagnostiserats med hypertoni. Vid mätning ses att 1 procent (43 deltagare) har ett blodtryck 180/110 mmhg och 15 procent (840 deltagare) ett blodtryck 140/90 mmhg. Bland 70- åringarna är andelen med känd hypertoni 48 respektive 45 procent hos män respektive kvinnor. Vid jämförelse mellan könen, ses att en högre andel bland männen, i alla åldrar fram till 70 år, har diagnostiserad hypertoni, se Figur 13. Bland 70-åringarna ses ingen signifikant könsskillnad i förekomst av högt blodtryck eller diagnostiserad hypertoni. Figur 13. Andel med hypertoni eller högt blodtryck utan diagnostiserad hypertoni per kön och ålder 37 Deltagaren ska inte dricka kaffe, te, snusa eller röka 30 minuter innan blodtrycksmätning. Benen ska inte vara korsade. Fötterna ska vara stadigt i golvet och ryggen mot bra ryggstöd. Armen ska vara avslappnad mot stöd och handflatan uppåt. Armen ska placeras i höjd med mitten av sternum. 38 Mancia, Giuseppe, m.fl., (2013). ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 21

Höga blodfetter - kolesterol I enkäten får deltagarna besvara frågan: Har någon läkare konstaterat att du har höga blodfetter? (ja/nej). Totalt är det 13 procent (702 deltagare) som har konstaterad höga blodfetter innan hälsosamtalet. Blodprovtagning inför besöket visar att 2 procent (84 deltagare) har ett totalkolesterol på 8 mmol/l eller högre och 25 procent (1 413 deltagare) har ett kolesterol på 6-7,9 mmol/l, utan att de angivit att de tidigare diagnostiserats med höga blodfetter. På samma sätt som för blodtryck ökar andelen med förhöjda blodfetter med åldern. Vid 70 års ålder anger 36 respektive 24 procent av män och kvinnor att de behandlas för höga blodfetter. Jämförelse mellan könen visar att fler kvinnor i åldrarna 60-70 år har förhöjda blodfetter (6-7,9 mmol/l) vid hälsosamtalsbesöket. Fler män från 50 år och uppåt behandlas för höga blodfetter, se Figur 14. Figur 14. Andel som har konstaterat höga blodfetter eller förhöjda värden per kön och ålder 22

Diabetes och förhöjt fasteblodsocker (fp-glukos) Blodsocker och diabetes ingår inte i själva hälsokurvan, men finns som en obligatorisk information som tillägg till denna kurva. Detta eftersom förekomst av diabetes leder till ökad risk för död i hjärt- och kärlsjukdom. I enkäten får deltagarna besvara frågan: Har någon läkare konstaterat att du har diabetes? (ja/nej) och vid blodprovtagning inför besöket mäts fasteblodsockernivåerna. Totalt har 5 procent (291 deltagare) en diagnostiserad diabetes. Provtagningen visar att 2 procent (126 personer) har ett fasteblodsockervärde högre eller lika med 7,0 mmol/l och 10 procent (563 deltagare) har ett fasteblodsockervärde mellan 6,1 och 6,9 mmol/l, utan att de angivit att de tidigare diagnostiserats med diabetes. På samma sätt som för blodtryck och blodfetter ses att förekomsten av diabetes ökar med stigande ålder. Vid jämförelse mellan könen ses att i alla grupper från 50 års ålder en högre andel män med diagnostiserad diabetes och/eller förhöjda fasteblodsockervärden, se Figur 15. Figur 15. Andel med diabetes eller förhöjt fp-glukos per kön och ålder 23

Kroppsmasseindex (body mass index, BMI) I samband med hälsosamtalet mäts varje deltagares längd och vikt och BMI beräknas. Cirka 37 procent (2 002 deltagare) har en normalvikt och endast 1 procent är underviktiga. Däremot har 63 procent övervikt eller fetma, varav 42 procent (2 268 deltagare) är överviktiga och 21 procent (1 119 deltagare) har fetma. Gränsvärden är hämtade från Världshälsoorganisationen (WHO) 39. Ingen tydlig ålderseffekt finns gällande vikt. En högre andel män (i alla åldersgrupper) är överviktiga cirka 50 procent mot cirka 40 procent bland kvinnor, medan ingen könsskillnad ses gällande förekomst av fetma, se Figur 16. Motsvarande är en högre andel kvinnor, än män, normalviktiga i alla åldersgrupper. Figur 16. Andel i varje viktklass (enligt WHOs BMI-fördelning) per kön och ålder 39 Body mass index BMI. http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/ahealthy-lifestyle/body-mass-index-bmi. Regional Office for Europe, World Health Organization. 24

5 Självskattad hälsa, värk och sjukdom Enligt Världshälsoorganissationen (WHO) definition är hälsa ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande inte enbart som frånvaro av sjukdom. Därför kan hälsa mätas dels utifrån individens självskattning av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande men också utifrån förekomst av sjukdomar och besvär. Det är viktigt att mäta båda dimensionerna eftersom de hänger samman. Självskattat hälsotillstånd och välbefinnande visar hur människor uppfattar sin egen hälsa. Fast man är sjuk kan man uppleva att man mår bra. Men också tvärtom, att man upplever att man inte mår bra trots att man är frisk inte har någon känd sjukdom. I detta kapitel ges en bild av hur den självskattade hälsan ser ut hos de som deltagit i hälsosamtal men resultaten kan som tidigare nämnts även generaliseras till befolkningen i Östergötland i åldrarna 40-70 år. Hälsa beskrivs i form av självskattad hälsa (5.1) samt förekomsten av värk, smärta (5.2), besvär, symtom (5.3) samt av sjukdom (5.4). 5.1 Självskattad hälsa Ett vanligt mått på denna självskattade del av hälsobegreppet är just den enkla fråga som besvarades i enkäten inför hälsosamtalet Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Svarsalternativen är: mycket bra, bra, någorlunda, dåligt eller mycket dåligt. Figur 17 visar andelen som svarar mycket bra och bra på denna fråga. Framöver redovisas denna andel som mått på en god självskattad hälsa. Totalt är det 71 procent som skattar sin hälsa som bra. Andelen som skattar sin hälsa som bra sjunker med stigande ålder och är högre bland män jämfört med kvinnor, oavsett ålder. Det vill säga de yngre männen (40-45 år) mår bäst, de skattar sin hälsa som bättre än vad kvinnorna gör och bättre än de äldre männen, se Figur 17. Dåligt hälsotillstånd (kombinationen av svarsalternativen dåligt och mycket dåligt) uppger ungefär 4 procent. Högst andel av dålig hälsa ses hos 50 55-åriga kvinnor (7 procent) (dålig) i jämförelse med övriga kvinnliga åldersgrupper (3-4 procent). Figur 17. Andel med bra självskattad hälsa per kön och ålder Vid jämförelse av hälsosamtalsdeltagarna med befolkningen i Östergötland, utifrån enkäten Hälsa på lika villkor, ses ingen skillnad avseende andelen med bra självskattad hälsa, delad på kön och ålder. 25

5.2 Värk eller smärtor Värk eller smärtor i leder eller muskler i olika delar av kroppen rapporteras hos 77 procent av män och 86 procent av kvinnor, varav 14 respektive 21 procent anger svåra besvär. Denna könsskillnad där kvinnor rapporterar en högre andel värk och smärtor, både lätta och svåra, är genomgående i alla åldersgrupper (Figur 18). Figur 18. Andel som har rapporterat värk eller smärtor per kön och ålder 5.3 Besvär eller symtom Ungefär 30 procent av deltagarna rapporterar (lätta eller svåra) besvär med huvudvärk eller migrän. 33 procent rapporterar besvär med ängslan, oro eller ångest och 43 procent rapporterar sömnsvårigheter. De flesta anger lätta besvär. En högre andel kvinnor rapporterar besvär (huvudvärk/migrän, ängslan/oro/ångest och sömnsvårigheter) genomgående för alla åldrar, se Figur 19. Mer än hälften av kvinnorna i åldern 50-70 år rapporterar sömnsvårigheter, medan detta anges i högst andel bland männen 50-55 år där 40 procent anger sömnsvårigheter. Figur 19. Andel som har rapporterat besvär eller symtom per kön och ålder 26

5.4 Förekomst av sjukdom hjärt- och kärlsjukdom, cancer, depression Deltagarna fick besvara frågan Har du eller har du haft någon eller några av följande sjukdomar diagnostiserat av en läkare? Nedan beskrivs resultaten för de som kryssat ja för hjärt- och kärlsjukdom, cancer, depression. I hjärt- och kärlsjukdomar ingår hjärtinfarkt, kärlkramp och stroke Frågorna om sjukdomar är besvarade av drygt 3 000 personer på grund av en metodändring i enkätformulären. Andelen som har/haft hjärt- och kärlsjukdom är i hela studiepopulationen drygt 5 procent eller 167 personer (98 män jämfört med 69 kvinnor). Detta ökar med stigande ålder, se Figur 20. Fler män i de två äldsta åldersgrupperna har/har haft hjärt- och kärlsjukdom i jämförelse med kvinnorna. Andelen som har/haft cancersjukdom är i hela studiepopulationen cirka 7 procent eller 208 personer (86 män jämfört med 122 kvinnor). Även vad gäller cancer ökar andelen med ökande ålder (män jämfört med kvinnor) däremot är könsskillnaderna mindre uttalade. Drygt 14 procent av deltagarna (432 personer) anger att de har eller har haft depression (142 män jämfört med 290 kvinnor). För denna sjukdom är utvecklingen över ålder annorlunda med de högsta andelarna i åldrarna 50-55 år. En högre andel bland kvinnorna anger att de diagnostiserats med depression. Detta gäller alla åldersgrupper utom 60 65-åringarna, där ses ingen signifikant skillnad. Figur 20. Andel som har/haft hjärt- och kärlsjukdomar, cancer eller depression per kön och ålder 27

6 Samband med självskattad hälsa Som beskrivits i tidigare kapitel är självskattad hälsa, det vill säga individens uppfattning om sin egen hälsa, ett viktigt mått. Det är viktigt att veta hur en person mår, eftersom detta är målet med all behandling av sjukdom. Det vill säga, fast man är sjuk kan man uppleva att man mår bra, och en välbehandlad patient med diabetes kan och bör kunna må lika bra som den utan sjukdom. Men det är också viktigt att påminna om att det kan vara tvärtom, att man upplever att man inte mår bra trots att man är frisk och inte har någon känd sjukdom. Mått på självskattad hälsa är därför ett bra och viktigt komplement till mått på närvaro av sjukdom och kan även användas som ett summamått på individens (självupplevda) hälsa. Det vill säga det fångar även närvaro av symptom på sjukdom. Forskning 40, 41, 42 visar att mått på självskattad hälsa också kan prediktera 43 framtida hälsoutveckling, sjuklighet och förtida död. Det vill säga låg självskattad hälsa är en lika stor riskfaktor för kommande sjukdom och död som närvaro av sjukdom. I detta kapitel ges en beskrivning av hur mått på självskattad hälsa samvarierar med förekomst av besvär och symtom, med närvaro av sjukdom och med riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom. I kommande figurer har svarsalternativen till frågan om självskattad hälsa Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? grupperats enligt följande: Mycket bra och bra som bra. Någorlunda som någorlunda. Dåligt och mycket dåligt som dålig. Tydligast är sambandet mellan förekomst av besvär eller symtom och självskattad hälsa, se Figur 21. De personer som skattar sin hälsa som bra har i mindre utsträckning svåra besvär till exempel av sömnsvårigheter, ängslan, oro, ångest och huvudvärk eller migrän. Medan det omvända för de som skattar sin hälsa som dålig. Ett undantag är huvudvärk och migrän som inte har samma tydliga samband. Figur 21. Samband mellan självskattad hälsa och olika besvär (värk, smärtor eller symtom) 40 Mavaddat, Nahal m.fl. (2013). Relationship of Self-Rated Health with Fatal and Non-Fatal Outcomes in Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS One. 41 Weinehall, Lars m.fl. (1998). Perceived health modifies the effect of biomedical risk factors in the prediction of acute myocardial infarction. An incident case control study from northern Sweden. Journal of Internal Medicine. 42 Wu, Shunquan m.fl. (2013). The relationship between self-rated health and objective health status: a population-based study. BMC Public Health. 43 Med prediktor menas att en variabel (i detta fall självskattad hälsa) kan förutsäga värde av andra variabler. D.v.s. förutsäga hur svaret blir i andra frågor. 28

Självskattad hälsa Så mår östgötarna Resultat utifrån hälsosamtal på vårdcentraler i Östergötland 2012-2015 Även gällande självskattad hälsa och sjukdom (depression, cancer och hjärt- och kärlsjukdomar) finns samband, även om dessa inte är lika tydliga, men samtliga är statistiskt säkerställda samband, se Figur 22. Det tydligaste sambandet ses för depression. I inbjudan till hälsosamtal uppmanas personen att senarelägga sitt hälsosamtal vid sjukdom. Om du har haft någon svår sjukdom, som hjärtinfarkt eller stroke, under de senaste tre månaderna erbjuder vi dig en tid för hälsosamtal längre fram. Men dessa är kroniska sjukdomar och resultaten visar den självskattade hälsan hos de som lever med dessa sjukdomar. Figur 22. Samband mellan självskattad hälsa och sjukdom (hjärt- och kärlsjukdom, cancer eller depression) Även avseende riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom ses samma mönster med högre andel med dålig självskattad hälsa i riskgrupperna. Till exempel är andelen med diagnostiserad diabetes, övervikt/fetma och diagnostiserad hypertoni större i gruppen med dålig självskattad hälsa. Figur 23. Samband mellan självskattad hälsa och riskmarkörer för hjärt- och kärlsjukdom (diabetes, fp-glukos värde, hypertoni, blodtryck och BMI) 29

6.1 Levnadsvanor Levnadsvanor såsom mat, fysisk aktivitet, alkohol och tobak påverkar hälsan. Personer som lever ett mer hälsosamt liv skattar sin hälsa som bra oftare än de som har ohälsosamma levnadsvanor. För att undersöka sambandet (hierarkin) mellan självskattad hälsa och levnadsvanor har beslutsträdsanalys genomförts. Med beslutsträdsanalysen rangordnas sambanden mellan de olika levnadsvanorna och den självskattade hälsan. Resultatet visar att av de fyra levnadsvanorna så är det fysisk aktivitet som har starkast samband med hur personerna värderar sin hälsa. För både de fysiskt aktiva och inaktiva så är det därefter tobaksbruk som har starkast samband med självskattad hälsa, se Figur 24. För matvanor och alkoholbruk ses inga signifikanta samband. Totalt sett är det 4 procent som skattar sin hälsa som dålig. Bland de fysiskt aktiva är det 3 procent som skattar sin hälsa som dålig, för de som även använder tobak ökar andelen till 6 procent. Däremot bland de fysiskt inaktiva är det 7 procent som skattar sin hälsa som dålig och använder de dessutom tobak så ökar andelen lite till, 8 procent. Självskattad hälsa Totalt 5 568 deltagare av dem skattar 4 % sin hälsa som dålig Fysisk aktivitet som har störst samband med självskattad hälsa 3 649 deltagare är fysisk aktiva, av dem skattar 3 % sin hälsa som dålig 1 919 deltagare är fysisk inaktiva, av dem skattar 7 % sin hälsa som dålig Både bland de fysisk aktiva och inaktiva är det sedan tobak som har störst samband med självskattad hälsa 2 999 deltagare är fysisk aktiva och tobaksfria, av dem skattar 2 % sin hälsa som dålig 650 deltagare är fysisk aktiva och röker/snusar, av dem skattar 6 % sin hälsa som dålig 1 450 deltagare är fysisk inaktiva och tobaksfria, av dem skattar 7 % sin hälsa som dålig 469 deltagare är fysisk inaktiva och röker/snusar, av dem skattar 8 % sin hälsa som dålig Figur 24. Samband mellan ohälsa (dålig självskattad hälsa) och levnadsvanor, beslutsträd 30

I ordmolnet nedan (Figur 25) redovisas vilka hälsobesvär som de fysisk inaktiva deltagarna har beskrivit i fritext i enkäten. Med fysiskt inaktiv avses fysisk aktivitet mindre än 500 kcal/vecka. Funktionen ordmoln räknar ihop hur många gånger ett och samma ord förekommer och gör en summering av det. De ord som förekommer flest gånger blir större än övriga ord i ordmolnet. Som beskrevs i beslutsträdsanalysen är fysisk aktivitet den levnadsvana som är starkast förknippad med självskattad hälsa. Svaren skiljer sig inte från de som har besvär och är fysiskt aktiva, dock är det fler bland de inaktiva som har besvär. Vi vet inte varför, om det är besvären som gjort att personen är fysiskt inaktiv alternativt att de kan ha varit inaktiva och därefter fått besvär. Värt att notera är att flera av de redovisade besvären skulle kunna gynnas av fysisk aktivitet, till exempel övervikt, ledbesvär, astma, kol, ångest, depression och värk. Figur 25. Hälsobesvär (fritextsvar) för deltagare med låg fysisk aktivitet 31