00 Dnr AL 27-2015 Patientsäkerhetsberättelse för Alingsås lasarett 2014 2015-02-04 Per Wiger Chefläkare Alingsås lasarett www.vgregion.se/al
1 (22) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Riskanalys... 6 Händelseanalys... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Hantering av klagomål och synpunkter... 7 Sammanställning och analys... 7 Samverkan med patienter och närstående... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 9 Basala hygien- och klädrutiner... 9 Fallolyckor... 9 Händelseanalyser... 9 Infektionsverktyg... 10 Kateteranvändning... 10 Kvalitetsseminarium... 10 LEAN-arbete... 11 Läkemedel och patientsäkerhet... 11 Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT... 11 MedControl... 12 Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag... 12 Patientnämnden... 12 Patientsäkerhetsronder (EWR - Executive Walk Rounds)... 12 Riktlinjer för klagomålshantering... 12 STRAMA arbete... 13 Styrgrupp för dokumentation... 13 Säker kirurgi... 13 Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2014 (A-TiB)... 13 Trycksår... 13 Vårdrelaterade infektioner VRI... 14 Öppna anslagstavlor... 14 Överbeläggningar och utlokaliserade patienter... 14 Redovisning av resultat och analys... 14 Basala hygien- och klädrutiner... 14 Fallolyckor... 15 Händelseanalyser... 15 Lex Maria anmälan... 15 Läkemedelsrelaterade avvikelser... 15 Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT... 16 MedControl... 16 Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag... 17 Patientnämnden... 17 Riskanalyser... 17 Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2014 (A-TiB)... 18 Trycksår... 18 Vårdrelaterade infektioner VRI... 19 Överbeläggningar och utlokaliserade patienter... 20 Övergripande mål och strategier för kommande år... 21 Utveckling av kvalitet och patientsäkerhetsarbetet... 21
2 (22) Sammanfattning Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete följs. För råd och stöd till sjukhusledningen finns Kvalitets- och patientsäkerhetsråd, Kompetensutvecklingsråd, Läkemedelsråd och delaktighet i lokal STRAMAgrupp i samarbete med Södra Älvsborgs Sjukhus. Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet och patientsäkerhetsarbetet finns utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEANfilosofin som modell för verksamhetsutveckling. Chefläkaren sitter med i ledningsgruppen. Vid varje möte två gånger per månad finns patientsäkerhet med på mötesagendan. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat av detta i alla verksamheter. En gång per kvartal redovisas resultatet för sjukhusets styrelse. All personal har fått utbildning avseende patientsäkerhetslagen 2010:659. Under senhösten 2014 har utbildningen skett kring den nya patientlagen som träder i kraft 1/1 2015. Nyanställda får utbildning i patientsäkerhet. Mål och strategi för Alingsås 2014 har varit att öka alla medarbetares medvetenhet om ökad patientsäkerhet. En till två gånger per termin är chefläkaren ute på varje klinks APT för att informera kring resultat av olika patientsäkerhetsaktiviteter. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats huvudsakligen genom avvikelsehantering i dataprogrammet MedControl. Under 2014 har patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanterats via sjukhusövergripande riktlinjer samt avvikelseregistrering i MedControl. De viktigaste resultaten som har uppnåtts kopplat till måluppfyllelse och patientsäkerhet under 2014 är att vårdrelaterade infektioner ligger acceptabelt lågt, alla vårdgarantier hålls inom de flesta områdena och nöjdhet i bemötande i patientenkäten ligger högt. Regionens mål för vårdrelaterade infektioner är 8 procent och lokalt på Alingsås lasarett 5,5 procent. Sjukhuset har som enda förvaltningen i regionen gjort mätningar månadsvis. 2014 års medelvärde blev 5,7 procent. 2011, 2012, 2013 och 2014 kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret. Alingsås lasarett har även under 2014 uppmärksammats nationellt för mycket god diabetes- och strokevård.
3 (22) Övergripande mål och strategier Alingsås lasarett arbetar utifrån det hälsofrämjande perspektivet samt den vision, verksamhetsidé och värdegrund som antagits i Regionstyrelsens handlingsplan för God Vård. Alingsås lasarett utarbetar varje år en verksamhetsplan som beskriver sjukhusets övergripande mål och framgångsfaktorer samt hur dessa ska följas upp. Patientsäkerhet är ett fokusområde i sjukhusets verksamhetsplan och ett strategiskt mål. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEAN som modell för verksamhetsutveckling. Allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. På Alingsås lasarett ska det vara en styrka att lyfta fram svagheterna i processerna i syfte att förbättra dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation och ha fokus på utvecklingen av system/organisation i arbetet med ständiga förbättringar. Som ett led i detta ska patientsäkerhetsronder kontinuerligt genomföras på sjukhusets samtliga enheter. Sjukhusdirektör, chefläkare, utvecklingschef, berörd verksamhetschef, avdelningschef, sjuksköterska, undersköterska och medicinsk sekreterare deltar i patientsäkerhetsronderna. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I SOSFS 2011:9 ställer Socialstyrelsen krav på ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsarbetet. Förvaltningschefen är skyldig att säkerställa att det finns ett system som ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetschefen är skyldig att styra verksamheten utifrån detta. Det är alla medarbetares ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen. I det medicinska ledningsansvaret ligger att förbättra patientsäkerheten. Det är en stående punkt på agendan när sjukhusets ledningsgrupp träffas. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat av detta för ledning och styrelse samt på klinikernas APT. För råd och stöd till sjukhusledningen finns kvalitets- och patientsäkerhetsråd, kompetensutvecklingsråd och läkemedelsråd.
4 (22) Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet finns utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, vårdhygiensjuksköterska samt studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare. Alingsås lasarett samarbetar med den lokala Stramaenheten på Borås lasarett. Den nya Patentlagen träder i kraft 1/1-2015. Under hösten 2014 har sjukhusledning och samtliga klinikledningar fått föreläsningar kring detta. Ansvaret för fortsatt spridning följer linjeorganisationen på sjukhuset. Struktur för uppföljning/utvärdering När oönskad händelse har inträffat ska detta skyndsamt rapporteras i systemet för avvikelsehantering MedControl. Om händelsen bedöms som allvarlig (kategori 3 enligt MedControl) ska en händelseanalys initieras av berörd verksamhetschef och chefläkare ska informeras. Ledningen för Alingsås lasarett ska ta del av den erfarenhet som patienter och närstående har efter en oönskad händelse och använda den till att förbättra vården. En riktlinje för omhändertagande av klagomål från patient och närstående finns upprättad. Det finns rutiner för; att anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar att identifiera, analysera och bedöma risk och sårbarhet i verksamheten att identifiera, dokumentera och rapportera händelser och tillbud att sammanställa och återföra erfarenheter och resultat, positiva som negativa, till medarbetarna och andra berörda att ta till vara klagomål från patienter, närstående och medarbetare och använda dessa erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder sker på sjukhusets olika vårdavdelningar, mottagningar, operation etc. för att gå igenom och följa upp de faktorer enligt checklista som kan bidra till ökad risk för vårdskada. Uppföljning av åtgärdsförslagen följs upp efter sex månader. Vårdskador följs även upp via markörbaserad journalgranskning (MJG). Återkoppling av resultatet görs med verksamhetschefer, sjukhusledning och styrelse. Trycksår registreras kontinuerligt. Inskrivna riskpatienter bedöms dagligen. Under 2013 inrättades ett sjukhusövergripande uppdrag på 10 procent av en heltidstjänst. Uppdraget innefattar förebyggande arbete, utveckling av registreringen samt insamlande av data för de nationella mätningarna. Här pågår även ett nära samarbete med sjukhusets sårvårdsgrupp.
5 (22) Uppföljning genom egenkontroll Egenkontrollen är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Detta följs genom; jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister jämförelser av verksamhetens resultat, dels med öppna jämförelser och dels med resultat för andra verksamheter jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat, inte minst genom att fortsätta journalgranskningen enligt markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG- och GTTmetoden undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet genom att arbeta med resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen kontinuerlig analys av avvikelser och patientnämndsärenden att genomföra patientsäkerhetsronder på alla enheter nationell mätning av patientupplevd kvalitet systemiska möten, där patient och närstående berättar en upplevd vårdepisod för ledningsgruppen att Alingsås lasarett genomför en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad. att kontrollera följsamhet till basala hygien- och klädrutiner att sjukhuset deltar i den nationella punktprevalens-mätningen gällande förekomst av trycksår att följa upp Patientsäkerhetskulturmätning som gjorts under 2013 att patientupplevd kvalitet registreras att antibiotikaförskrivning registreras och följs av STRAMA-gruppen och kvalitetsrådet på sjukhuset registrering av överbeläggningar och utlokalisering av patienter varje dygn med rapportering en gång/månad till SKL registrering och rapportering av fallolyckor årlig kontroll och uppföljning av livsmedelshygien av miljöskyddsinspektör Samverkan för att förebygga vårdskador Alingsås lasarett använder det webbaserade systemet KLARA SVPL som är baserat på den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering. Alingsås lasarett har ett gott samarbete med primärvården och berörda kommuner. I samarbetet ingår framtagande av gemensamma riktlinjer och rutiner för att öka patientsäkerheten i hela vårdkedjan.
6 (22) Frågor som Närvårdskansliet har att hantera är t.ex. samordnad vårdplanering, beredning av övergripande vårdsamverkansfrågor, avvikelser i samverkan, rutiner, avtal och överenskommelser som inte enbart omhändertas i närområdet. Under 2014 har en pilotverksamhet påbörjats med att göra vårdplaneringar med några berörda kommuner via videokonferens för att effektivisera arbetet Alingsås lasarett har arbetsgrupper i Närvårdssamverkan mellan sjukhuset och berörda kommuner där avvikelser analyseras och åtgärdsförslag arbetas fram. Riskanalys Ledningsgruppen har beslutat att en riskanalys och konsekvensanalys ska genomföras vid varje större förändring av verksamheten. Rutin och mall finns framtagen för detta. Utvärdering av analysen görs innan förändringen påbörjas. Säkerhetssamordnare på sjukhuset är övergripande ansvarig för risk- och konsekvensanalyserna. Händelseanalys Alingsås lasarett bedriver en systematisk utredning av negativa händelser och tillbud. Då en händelse inträffat där en allvarlig vårdskada har inträffat eller kunnat inträffa, ska en händelseanalys göras. Syftet med händelseanalys är att systematiskt identifiera och bedöma orsaker och bakomliggande orsaker till risk, tillbud och negativa händelser. Ansvarig för att detta görs är verksamhetschefen vid den enhet där händelsen inträffat. Begäran om händelseanalys skickas till chefläkare för ställningstagande till Lex Maria och utredning. En läkare och sex sjuksköterskor ingår i gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser. Alla i händelseanalysgruppen har gått den regionala utbildningen kring händelseanalyser. Patient, närstående och berörd personal involveras när en händelseanalys genomförs. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Nationella webbaserade analysprogrammet Nitha infördes under 2013 på Alingsås lasarett. Dataprogrammet utgår från Socialstyrelsens Risk & Händelseanalys för dokumentation av händelseanalyser. Det nationella registret skapar möjlighet att följa statistik kring vårdskador och risk för vårdskador samt sprida kunskap både lokalt och nationellt. I lärande syfte läggs en sammanfattning av avidentifierade händelseanalyser ut på Alingsås lasaretts hemsida sedan sommaren 2013. Alingsås lasarett har ett samarbete med Kungälvs sjukhus. Händelseanalyserna på Alingsås lasarett kvalitetsgranskas på Kungälvs sjukhus.
7 (22) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Alingsås lasarett uppmuntrar medarbetarna att använda Med Control för att rapportera avvikelser i förbättrande syfte. Kontinuerlig information ges via arbetsplatsträffar angående skyldighet och vikten av avvikelseregistrering. Återkoppling kring avvikelser ansvarar respektive linjechef för. Vid allvarlig risk för vårdskada eller allvarlig inträffad vårdskada, enligt MedControl graderat till risk 3, ansvarar chefläkaren för att anmälan enligt Lex Maria görs till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg). Till varje Lex Maria anmälan bifogas en händelseanalys. Återkoppling av åtgärdsförslag från händelseanalyser delges medarbetare via bland annat arbetsplatsträffar. Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående har rätt att uttrycka sina åsikter, och det ska vara enkelt och smidigt att lämna sina synpunkter och klagomål. Var och en som vänder sig till lasarettet med synpunkter eller klagomål ska bemötas vänligt och respektfullt. Klagomålshantering är en process där sjukhuset kan föra dialog, om möjligt ställa till rätta, och se vad verksamheten kan lära för att bli bättre på det vi gör. Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hon/han kan vända sig. Ett klagomål, rätt hanterat, kan förändra en negativ inställning hos patient/närstående till något positivt och utvecklande. Sjukhuset får på detta vis ett underlag för ett förbättringsarbete. På Alingsås lasarett ska det också finnas ett öppet klimat för personal att framföra klagomål och synpunkter för att förbättra arbetsmiljön och patientsäkerheten. Alla klagomål som kommer till Alingsås lasarett via e-post eller brev ska diarieföras och vidarebefordras till avvikelsesamordnaren för inskanning och fortsatt handläggning av ärendet. Patient/närstående ska informeras om att klagomålet dokumenteras i avvikelsesystemet MedControl Pro. Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hon/han kan vända sig. Sammanställning och analys Varje avvikelse och klagomål hanteras av berörd avdelningschef eller verksamhetschef. Åtgärdsförslag ges. Vid varje delårsrapport görs en sammanställning och uppföljning av avvikelserna på sjukhuset. Patientsäkerhetskulturmätningen på Alingsås lasarett visade att medarbetarna tyckte att de får dåligt stöd från högsta ledningen i patientsäkerhetsarbetet och att återföring och kommunikation kring avvikelser är bristande. För att öka förtroendet för ledningens patientsäkerhetsarbete har ett förslag på en ny organisation för hantering och återkoppling av avvikelser utarbetats.
8 (22) En pilot med den nya organisationen startade på Medicinkliniken första kvartalet 2014 och skulle utvärderats efter sex månader. Beslut togs emellertid att förlänga testperioden till början av 2015. Antalet händelseanalyser och Lex Maria ärenden har varit oförändrat i förhållande till 2013. Detta kan dock vara en tillfällighet, eftersom siffrorna är låga för Alingsås lasarett. 2010 2013 har antalet ärenden hos patientnämnden varit relativt konstant. 2014 har dock ärendena ökat med cirka 35 %. Antalet patientbesök har ökat relativt kraftigt senaste åren. Samverkan med patienter och närstående Under 2014 genomfördes tre föreläsningar för allmänheten med tema: När minnet sviktar, Vad är det för nytta med läkemedel? och Så kan du hjälpa ditt barn att utveckla språket. Sammanlagt fem temaföreläsningar för medarbetare genomfördes 2014. Patienter och närstående har möjlighet att påverka vården genom att lämna synpunkter på bemötande av vård och behandling. Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag och ges möjlighet att lämna synpunkter på rapporten. Patient och närstående uppmanas att lämna synpunkter på vård, behandling och bemötande osv. God information ges till patienten före en behandling där behandlingsalternativ presenteras. Vid ett planerat ingrepp t.ex. höft eller knä plastik får patienten en folder med dag för dag information om händelser och förväntat resultat. Vi arbetar för att patienten ska vara delaktig i sin vård och behandling. Som ett led i att öka patientens delaktighet i sin vård och behandling genomförs patientskolor för diabetes, hjärtinfarkt, reumatisk sjukdom och artros. Information kring rökstopp inför operation kommer att fortsätta under 2015. Kirurg- och ortopedkliniken har arbetat fram en hälsodeklaration som skickas ut till alla patienter som kommer på ett förstabesök. Detta ligger till grund för att förbättra dialogen mellan patient och vårdgivare i mötet. Målet för 2015 är att fortsättningsvis öka patienternas delaktighet i vården bland annat genom att ytterligare öka utskrivningsinformationen efter avslutat vårdtillfälle. Sedan hösten 2013 har ett större arbete påbörjats för att öka antalet läkemedelsberättelser som ges till patienten i samband med utskrivningssamtalet. En hög följsamhet kring detta har funnits på medicinkliniken sedan flera år. Det pågående arbetet har under 2014 haft hög fokus på kirurg- och ortopedkliniken. Detta arbete samt arbetet med att öka utskrivningsinformation till patienterna vann andra priset på årets kvalitetsseminarium på Alingsås lasarett.
9 (22) Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Alingsås lasarett har enats kring en värdegrund som värnar om alla människors lika värde. Värdegrunden ska utgöra stöd för dialogen i alla sammanhang och vara synlig i alla styrdokument. En översyn av innehåll i informationsmaterialet i sjukhusets olika väntrum har genomförts. Sjukhusledningen deltar varje år i den nationella patientsäkerhetskonferensen. Sjukhuset registrerar och följer fortlöpande vårdens resultat i relevanta kvalitetsregister. På webbapplikationen Kvartalen från Registercenter i VGR kan data från kvalitetsregister och öppna jämförelser kontinuerligt följas för alla sjukhus i VGR. Basala hygien- och klädrutiner Nationell punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är en stor uppgift för hygienombuden. 2014 gjordes enbart en mätning på våren, då SKL beslöt att upphöra med nationella mätningar. Resultatet rapporterades till SKL för den nationella punktprevalens mätningen av basala hygien- och klädrutiner. Hand Check en indikator på handdesinfektion, inköptes i september för patientsäkerhetsmedel och används på enheterna och på utbildningar för att se hur väl man gör en riktig handdesinfektion. Fallolyckor Sjukhuset fortsätter det förebyggande arbetet med att identifiera patienter i riskzon och att vidta adekvata åtgärder. På äldre patienter görs en fallriskbedömning vid inskrivningen som journaldokumenteras. Alla fallolyckor registreras i MedControl. Händelseanalyser Under 2014 har gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser minskat med en läkare. En läkare och sex sjuksköterskor ingår i gruppen. Ambitionen är att under 2015 utöka gruppen med ytterligare två läkare. Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Under hösten 2014 har Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, gjort en speciell granskning och inspektion på Alingsås lasarett angående tre Lex Maria ärenden. I samtliga fall har beslut kommit från IVO efter granskning. IVO har godkänt föreslagna åtgärdsförslag. IVO kommer följa upp åtgärdsförslagen under hösten 2015.
10 (22) Infektionsverktyg Infektionsverktyget har införts i patientjournalen under 2014 som ett led i att minska antibiotikaförskrivningen, minska vårdrelaterade infektioner, stärka indikationerna kring ordination av antibiotika samt kunna följa statistik och följsamhet av vårdprogram för infektionssjukdomar. Under tiden som infektionsverktyget är under utveckling fortsätter den manuella punktprevalens mättningen på Alingsås lasarett. Kateteranvändning I samband med punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad har det noterats att kateteranvändningen är hög på sjukhuset. Analys av 2013 och 2014 års siffror har visat högre användning på några avdelningar. Detta har presenterats för verksamhetsledningarna samt avdelningschefer. Sedan hösten 2013 har arbetet att minska kateteranvändningen intensifierats. Under 2013 och 2014 har arbetet fortsatt. I detta förbättringsarbete 2014 har bland annat ortopedkliniken slutat att använda urinkatetrar på knäprotespatienter. Arbetet kommer att fortsätta under 2015 och siffrorna kommer att följas noggrant. Kvalitetsseminarium Varje år genomförs kvalitetsseminarium på Alingsås lasarett. Syftet är att sprida kunskap samt motivera och inspirera till förbättringsarbete. Första-, andra- och tredje kvalitetspris för väl genomfört kvalitetsarbete delas ut i samband med kvalitetsseminariet i november månad. Under seminariet pågår även en postertävling med innehåll som stärker patientsäkerheten. Förstapriset 2014 tilldelades: Pallboxen Pallboxen är ett system som garanterar läkemedelstillgång till avancerade läkemedel för skiftande behov, dygnet runt utan fördröjning från ordination till läkemedelsgivning. Det gäller för patienter anslutna till palliativa teamet och bor hemma. För sjukvården innebär det handlingskraft och snabbhet vid ökade behov. För patient och närstående innebär det trygghet. Det finns kontinuerlig tillgång till läkemedel som behövs för att vardagen skall fungera och vid akuta behov. Detta är en grund för tillit. Detta förbättringsarbete har kunnat genomföra stora vinster för patienterna och sjukhuset samt en klart förbättrad patientsäkerhet. Andrapriset tilldelades: Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse Projektets syfte var att samtliga patienter som skrevs hem från kirurgavdelningen skulle få skriftlig utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse på samma sätt som patienter på medicinkliniken redan får. En skriftlig läkemedelsberättelse bidrar till större förståelse för läkemedelsbehandling och därmed ökad delaktighet och följsamhet. Patienterna upplever att de har nytta av informationen. Efter projektet får 56 procent av patienterna med sig denna information och andelen har ökat succesivt under året.
11 (22) Tredjepriset tilldelades: Smärtlindringsschema för ortopedisk dagkirurgi Sedan våren 2013 har vi följt upp våra dagkirurgiska patienter genom telefonuppföljning. Trots att patienten får både muntlig och skriftlig information om hur smärtstillande tabletter ska tas, är det många gånger missuppfattningar sker. Det var främst patienter som genomgått ortopediska dagkirurgiska ingrepp som hade ont. Projekt Dagkirurgi arbetade i början av 2014 fram ett smärtlindringsschema för dagkirurgi. Detta har lett till ett förbättrat mottagande, utförande och eftervård av dagkirurgiska patienter. Patienterna ska erhålla en optimal premedicinering enligt ett vårdprogram samt postoperativt få E-recept och erhålla analgetika enligt dagkirurgiskt smärtlindringsschema från postoperativa avdelningen för att klara den första tiden hemma. LEAN-arbete All personal har genom klinikernass förbättringsledare fått utbildning och stöd i LEAN-arbetet. Arbetet kring LEAN-tavlorna är levande. En medarbetare på Alingsås lasarett ingår i ett forskningsprojekt som ska leda fram till en doktorsavhandling. Läkemedel och patientsäkerhet Under 2014 har det genomförts kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen och läkemedelsförråden på Alingsås lasarett enligt regional modell. Årets enkät visade på vissa förbättringar jämfört med fjolåret. Tre prioriterade förbättringsområden identifierades: 1. Samtliga generella ordinationer måste uppdateras årligen av utsedd läkare på klinik. 2. Narkotika måste inventeras allra minst en gång i veckan samt så fort det görs ett uttag. 3. Flera läkemedelsrelaterade avvikelser måste rapporteras i MedControl. Uppföljningar via Strama visade på en ökad användning av antibiotika vid sjukhuset jämfört med föregående år. Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT Markörbaserad journalgranskning genomförs och rapporteras enligt SKL:s riktlinjer. Återkoppling till klinikledningarna sker regelbundet. Vid noterad allvarlig vårdskada, i samband MJG, kontaktas chefläkare för ställningstagande till Lex Maria och händelseanalys. MJG-gruppen består av utsedda läkare och sjuksköterskor som träffas regelbundet för att granska randomiserat utvalda journaler.
12 (22) MedControl Under 2014 har samtliga avvikelser registrerats och utretts i MedControl, Västra Götalandsregionens webbaserade system för att registrera och hantera alla typer av avvikelser och klagomål. Under året har utbildning genomförts hur man registrerar avvikelser i systemet. I samband med utbildningen diskuterades värdet av att registrera avvikelser och klagomål för att förhindra vårdskador och fokusera på patientsäkerheten. Under året har avvikelser där patienten skulle kunna drabbas av vårdskada följts upp och arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador har intensifierats. Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Årsvis lämnar Patientförsäkringen LÖF ut siffror över anmälningar från Sveriges samtliga sjukhus och olika kliniker. Dessa resultat presenteras för sjukhusledning och sjukhusstyrelse. Patientnämnden Chefläkare har kvartalsvis avstämningsmöte med patientnämnden för att få återkoppling kring klagomål och bristfällig information till patient eller närstående. Patientnämnden återkopplar även direkt till verksamhetschef i de fall där patienten så önskar. Under 2014 har Patientnämnden varit adjungerad till Kvalitet- och patientsäkerhetsrådet på Alingsås lasarett vid ett tillfälle. Patientsäkerhetsronder (EWR - Executive Walk Rounds) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen dialog samt öppet diskutera de avvikelser som sker. Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder genomförs på sjukhusets enheter. Närvarande är vårdadministratör, undersköterska, sjuksköterska, avdelningschef, verksamhetschef, utvecklingschef, chefläkare och sjukhusdirektör. I dialog lyfts faktorer enligt checklista som kan påverka patientsäkerhet och bidra till minskad risk för vårdskada. Uppföljningsmöten med diskussion kring åtgärdsförslag genomförs regelbundet. Arbetet med patientsäkerhetsronder kommer att fortsätta under 2015. Riktlinjer för klagomålshantering Sjukhusövergripande riktlinje finns för hantering av klagomål från patient eller närstående. Via registrering i MedControl skickas ärendet vidare till berörd verksamhet för senare återkoppling till patient eller närstående.
13 (22) STRAMA arbete Arbetet med att följa nationella riktlinjer för antibiotikaanvändning har intensifierats under 2014. Statistik kring val av lämpligt antibiotikum presenteras regelbundet. Alingsås lasarett är del av Södra Älvsborgs Sjukhus lokala STRAMA-grupp och deltar i deras möten. Frågor kring antibiotikaförskrivning belyses även lokalt i Kvalitets- och patientsäkerhetsrådet samt i Läkemedelsrådet på Alingsås lasarett Styrgrupp för dokumentation Styrgruppen för dokumentation i journal för alla berörda professioner startades under våren 2012. Syftet är att dubbeldokumentation ska undvikas. Journalen ska bli mer överskådlig. Patienten/närstående ska slippa svara på samma frågor från flera olika yrkeskategorier. Arbetet är påbörjat under 2012-2013 och kommer att fortsätta under 2015. I detta förbättringsarbete ingår även att förenkla dokumentationen av trycksår. Från sommaren 2014 pågår en pilotverksamhet med att trycksårsdokumentationen ska ske i diagramform för att kunna ta ut statistik regelbundet. Säker kirurgi WHO:s checklista för säker kirurgi används konsekvent för att förbättra kommunikationen hos operationslaget och bidrar till att alla säkerhetsåtgärder genomförs vid varje operation. En lokal anpassning av checklistan har gjorts för att passa in i den lokala verksamheten. Checklistan förbättrar patientsäkerheten. En arbetsgrupp ansvarar för checklistan och följer upp avvikelserna en gång i kvartalet. Återkoppling ges med åtgärdsförslag. Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2014 (A-TiB) Funktionen tjänsteman i beredskap (TIB) har under året fungerat väl. Under 2014 har gruppen delvis bytts ut. För närvarande ingår sex fasta medlemmar. Trycksår Sjukhuset deltar i den nationella punktprevalensmätningen gällande förekomst av trycksår. Sjukhusets sårbehandlingsgrupp har tagit fram tydliga rutiner för hud- och riskbedömningar. En uppdaterad handlingsplan för att förebygga trycksår är utarbetad under sommaren 2014. I syfte att intensifiera arbetet har Alingsås lasarett satsat medel och beskrivit ett uppdrag vilket möjliggör att en resurs, motsvarande 10 procent av en heltid, kan arbeta med att implementera de av SKL beskrivna åtgärderna för att förebygga trycksår, samordna uppföljning samt ansvara för att nödvändig utbildning på sjukhuset genomförs. Från hösten 2014 drivs en pilotverksamhet för att trycksårsdokumentationen ska ske digitalt i journalen för att kunna ta ut statistik.
14 (22) Vårdrelaterade infektioner VRI Under 2014 har arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner fortsatt. Användningen av urinvägskatetrar har tyvärr ökat något under 2014. Under hösten 2014 gjordes en djupstudie på sjukhuset för att kartlägga på vilka avdelningar kateteranvändningen är högst. Resultaten har återkopplats till klinikledningarna. Som enda sjukhuset i VGR utförs en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad. Regionen har ett mål att VRI talet ska vara under 8 procent. Lokalt har Alingsås lasarett satt målet till 5,5 procent 2014. För 2015 har regionen satt målet 7 procent och Alingsås lasarett 5 procent. Öppna anslagstavlor Regelbunden uppföljning och redovisning av verksamheternas resultat presenteras för patienter, besökare och personal på öppna anslagstavlor. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Från och med september 2012 sker månadsvis rapportering till SKL angående överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Även sjukhusledning och styrelse informeras regelbundet. Redovisning av resultat och analys För fjärde året i rad kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret. Även andra verksamheter har uppmärksammats 2014 nationellt: Årets diabetolog tilldelades Alingsås lasarett. Alingsås lasarett har av styrgruppen för Riksstroke fått ett hedersomnämnande för sin strokevård Basala hygien- och klädrutiner 2014 års nationella punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genomfördes i vecka 12-13 2014. Följsamheten korrekt i alla sju stegen var för vårdavdelningarna 72 %. Det nationella kravet för stimulansmedel 2014 var 72 %. Alingsås lasarett klarade därmed målet för nationella stimulansmedel 2014.
15 (22) Fallolyckor Att minska fallskadorna har varit ett av sjukhusets prioriterade områden under 2014. Både antalet fallskador där vårdskada inträffat, och vårdskada kunnat inträffa har tyvärr ökat något från 2013 till 2014 enligt tabell nedan. Händelseanalyser Under 2014 genomfördes fyra händelseanalyser. I tre av dessa har åtgärdsförslagen följs upp sex månader efter avslutad händelseanalys. Resterande händelseanalys kommer att följas upp under andra kvartalet 2015. Fördelningen av händelseanalyser mellan klinikerna 2014 var: Röntgenkliniken 1 st. Urologi 1 st. Ortopedi 1 st. Jourcentralen 1 st. Lex Maria anmälan Tre Lex Maria anmälningar är gjorda under 2014. Fördelningen av Lex Maria 2014 var: Urologi 1 st. Radiologi 1 st. Jourcentralen 1 st. Läkemedelsrelaterade avvikelser Löpande utsökningar i MedControl på alla läkemedelsrelaterade avvikelser som registrerats under 2014 har genomförts och 71 registrerade avvikelser identifierats efter genomläsning och bedömning. Tyvärr föreligger det med största sannolikhet en betydande underrapportering av avvikelser kring läkemedel, och det är sannolikt att många mer eller mindre allvarliga avvikelser aldrig upptäcks. Majoriteten av de rapporterade avvikelserna är kopplade till ordinationer, och det enskilt vanligaste problemet är ofullständig läkemedelslista. Under slutet av året inleddes ett projekt för att säkerställa korrekt läkemedelslista för patient.
16 (22) Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT Som en del i patientsäkerhetsarbetet har Alingsås lasarett arbetat med markörbaserad journalgranskning (MJG) för att identifiera vårdskador. Under 2014 har 240 journaler granskats varav 120 journaler på medicinkliniken och 120 på kirurg- och ortopedkliniken. Granskning har skett månadsvis från slumpvis utvalda journaler inom slutenvård. På de undvikbara vårdskador som upptäckts har det skrivits en avvikelse i MedControl. Granskningen för 2014 januari juni har rapporterats in till SKL. Under 2014 januari juni har antalet undvikbara vårdskador minskar jämfört med 2013. MedControl Nedan anges antal registrerade avvikelser som utreds av Alingsås lasarett. Ökningen av antalet avvikelser är 13 procent 2014. Ett systematiskt arbete har bedrivits under 2014, att alla klagomål skall registreras i MedControl. Antalet har stigit från 29 st. 2013 till 80 st. 2014. Under 2015 kommer arbetet fortsätta att kategorisera och strukturera upp klagomålen. I MedControl är det 550 avvikelser 2014 som anger att vårdskada kunnat inträffa. V.g. se tabell nedan. Fallolyckorna är överrepresenterade i denna grupp
17 (22) Operation av höftfrakturer inom 24 timmar På Alingsås lasarett har 89 procent av höftfrakturerna blivit opererade inom 24 timmar. Regionens målvärde är 80 procent. Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Under 2012 var siffran 40 st. och 2013 var det 35 st. anmälningar till LÖF. För 2014 finns 19 ärenden anmälda men denna siffra kommer att öka under första halvåret 2015, då ofta registreringarna kommer in 6-12 månader efter inträffad skada. Vårdinrättning 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Alingsås lasarett 23 29 35 27 31 31 40 35 19 Patientnämnden Antalet ärenden var 58 st. 2010, 53 st. 2011 och 43 st. 2012. Under 2013 var det 50 ärenden. 2012 kom cirka 66500 patienter på besök till mottagningarna på Alingsås lasarett och av dessa var 32400 akuta besök. Cirka en patient på 1500 besök kontaktade patientnämnden 2012. Under 2014 har ärendena ökat till 73 st. Ärendena har granskats och det är en generell ökning utan att någon klinik har ökat procentuellt mer än någon annan klinik. Ospecifika ärenden har dock procentuellt ökat, där framför allt patienterna önskar vara anonyma vid kontakt med patientnämnden. TOTALT 2014 73 Kvartal 1-4 2014 Ospec enhet 20 Akutkliniken 14 Anestesi kliniken 3 Kirurg och ortopedklinken 27 Medicinkliniken 9 TOTALT 2013 50 TOTALT 2012 43 TOTALT 2011 53 Riskanalyser Nio risk- och konsekvensanalyser har gjorts 2014.
18 (22) Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2014 (A-TiB) Nedan följer en redovisning över händelser där TIB har kontaktats: TIB-händelser 2012 2013 2014 Datortomografi/Röntgen 5 7 7 Presskontakt 25 7 6 Problem telefoni 15 5 22 Vårdplatsinventering 8 34 19 Extra ordinära händelser 2 6 5 IS/IT 24 4 6 Övriga händelser 15 12 12 Summa 94 75 77 Problem telefoni har ökat mest under 2014 Extra ordinära händelser: Här återfinns problemet med jourcentralen då vi fick stänga 1 natt och då vi hade problem med befintlig läkare. Vid 2 tillfällen har vi gått upp i stabsläge p g a vårdplatsbrist. Händelser som rör IS/IT är några fler än föregående år. Övriga händelser har t ex varit smittskydd som slog larm om en specifik calicismitta, avdelning stängd på grund av calici vid ett tillfälle. Trycksår Punktprevalensmätningen i mars 2014 visade att 17,7 procent av patienterna hade ett eller flera trycksår. Siffran har under 2014 sjunkit från 2013 års värde som var 20,6 procent. Dock måste det beaktas att PPM värdet är ett enskilt undersökningstillfälle i mars månad 2014. Förhållandet mellan antalet kategori 1 och 2 trycksår har varit relativt konstant senaste åren. Dock noterades 7 st. kategori 3 sår 2014 och endast 1 st. 2013. 2014 fanns även 1 st. grad 4 sår, vilket helt saknades 2013. Vid PPM mätningen i mars 2014 var 43,7 procent 80 år eller äldre. År Ant. pat. Andel trycksår Antal patienter med trycksår 2011 103 19,4 20 2012 106 12,3 13 2013 102 20,6 21 2014 96 17,7 17
19 (22) En pilotstudie har påbörjats hösten 2014 på ortopedavdelning 8 på Alingsås lasarett, där daglig registrering av trycksår grad 1-4 sker i datajournalen. Jämförelse mellan antalet trycksår och beläggning visar på klart ökad tendens till trycksår vid överbeläggning enligt tabell ovan och nedan. Under september december 2014 hade Alingsås lasarett mycket hög frekvens av överbeläggningar. Under motsvarande tid ökade antalet trycksår kraftigt. Vårdrelaterade infektioner VRI Medelvärdet för VRI var 5,7 procent, vilket är samma värde som 2013. Regionens målvärde 2014 var 8 procent. Målvärdet för Alingsås lasarett har senaste åren satts till 5,5 procent. För 2015 kommer målvärdet att sänkas till 5,0 procent lokalt och på regional nivå till 7,0 procent.
20 (22) Andelen patienter med urinvägskateter, KAD, har ökat något under 2014 (v.g. se tabell nedan), trots att knäprotespatienterna inte längre har KAD. Värdena har analyserats och brutits ner på avdelningsnivå. Varje avdelningschef har tagit del av resultatet. Varje avdelning har fått ett mål att sänka sitt värde med 10 procent under 2015. Infektionsverktyget används på sjukhuset men parallellt under 2015 kommer den gamla mätningen av VRI och KAD att fortsätta. Tabell. Vårdrelaterade infektioner (VRI) och KAD användning på Alingsås lasarett 2012-2014 (KAD = urinvägskateter) Medelvärde Antal patienter med KAD VRI 2012 6,6% 23% 2013 5,7% 18% 2014 5,7% 20,5% Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Från och med september 2012 har rapportering gjorts till SKL och regionen. Alingsås lasarett tilldelades nio miljoner i början av 2014 för att öppna nio extra vårdplatser. Vårdplatsantalet ökade från 105 till 114 vårdplatser. Efter sommaren 2014 drogs den extra tilldelningen tillbaka. Platsantalet reducerades åter till 105 vårdplatser från och med 140901. Fram till 140831 har utfallet legat under 2 procent överbeläggning enligt tabellen nedan. Från oktober till och med december har utfallet legat mellan 6,5-9,4 procent. Under 2014 har det generellt varit höga överbeläggningssiffror enligt tabellen på nästa sida.
21 (22) Statistiken för utlokaliserade patienter på Alingsås lasarett redovisas inte, då värdena är svårtolkade. Det är en gemensam klinik för ortopedi och kirurgi och utlokaliserade patienter går inte att få fram inom dessa två specialiteter. Övergripande mål och strategier för kommande år Utveckling av kvalitet och patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhet är ett fokusområde i sjukhusets verksamhetsplan och ett strategiskt mål. En lasarettsövergripande modell ( fyra steg mot målet ) för utveckling av säkerhetskulturen finns för Alingsås lasarett där målet är att patientsäkerhet prioriteras av alla medarbetare i organisationen. Alingsås lasarett som helhet befinner sig någonstans i mitten av denna skala. Fokus är på systematiskt lärande i vardagen samt att proaktiv riskbedömning görs för såväl enskild patient som på organisationsnivå. God vård, SOSFS 2011: 9 är vägledande för sjukhusets arbete. Patienter ska inte drabbas av vårdskador i samband med diagnos och behandling. Klagomål, avvikelser och risker ska fortlöpande följas upp och åtgärdas. Vårdskador ska förhindras genom ett riskförebyggande arbete. Fortsatt arbete kommer att ske för att fokusera på att skriva avvikelser där det kunde hänt en vårdskada. Ekonomiska stimulansmedel kring det förebyggande arbetet med SKL:s fokusområden avslutades 2014. Beslut är taget på regionnivå att arbetet kring fokusområdena ska fortsätta. Journalgranskningen kommer att ske via markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare strukturerad journalgranskning SJG och GTT. Vårdrelaterade infektioner kommer fortsättningsvis följas via infektionsverktyget. Trycksår och basala hygien- och klädrutiner kommer att följas och patientkulturmätningar kommer att genomföras vart annat år i regionen. Alingsås lasarett är ansluten till det nationella infektionsverktyget för att kunna statistiskt följa indikationer och diagnoser för antibiotikaförskrivningen.
22 (22) Fortfarande finns en utvecklingspotential i detta verktyg. Alingsås lasarett kommer parallellt med infektionsverktyget fortsätta den manuella månadsmätning under 2015. Sjukhusets mål för 2015 är att sänka målet från 5,5 procent till max 5,0 procent för VRI. LEAN-filosofin där vi arbetar med ständiga förbättringar av våra processer fortsätter som tidigare. Förra årets fokus var att få ner antalet trycksår samt att få samtliga klagomål registrerade i MedControl. Det finns nu en handlingsplan för att förebygga trycksår. I syfte att intensifiera arbetet har Alingsås lasarett satsat medel och beskrivit ett uppdrag vilket möjliggör att en resurs, motsvarande 10 procent av en heltid, kan arbeta med att implementera de av SKL beskrivna åtgärderna för att förebygga trycksår, samordna uppföljning samt ansvara för att nödvändig utbildning på sjukhuset genomförs. En pilot startade i augusti 2014 på en avdelning. Alla trycksår registreras i datajournalen Melior. Från och med februari/mars 2015 ska alla avdelningar registrera trycksår digitalt. Under året 2014 har en genomgång av generella läkemedelsordinationer vid sjukhuset genomförts, och dessa har uppdaterats. Under 2015 kommer det också att genomföras ett arbete för att försöka åstadkomma bättre vid behovsordinationer, för att minska behovet av att ge läkemedel enligt generell ordination. Under 2013/2014 påbörjats ett arbete med att öka antalet utdelade läkemedelsberättelser och ge patienterna utskrivningsinformation som vårdats vid kirurgortopedkliniken. Medicinkliniken har redan drivit detta sedan flera år. Målet är att de allra flesta utskrivna patienter har fått en läkemedelsberättelse. Arbetet har varit mycket framgångsrikt under 2014 och över 50 procent av patienterna från kirurg- och ortopedavdelningarna har i samband med utskrivning fått både läkemedelsberättelse och utskrivningsinformation. Detta arbete kommer att fortsätta under 2015. Under 2014 har samtliga avvikelser registrerats och utretts i MedControl. Avvikelser där patienten skulle kunna drabbas av vårdskada har följts upp och arbetat med att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador har intensifierats. Under 2014 har fokus varit att alla inkomna klagomål till sjukhuset registreras i MedControl. Antalet registreringar har ökat från 29 st. 2013 till 80 st. 2014. Under 2015 kommer arbetet fortsätta att kategorisera och strukturera upp klagomålen. Under 2014 upprättades en handlingsplan för övergripande återkoppling av åtgärder i MedControl. För att öka förtroendet för ledningens patientsäkerhetsarbete har ett förslag på en ny organisation för hantering och återkoppling av avvikelser utarbetats. En pilot med den nya organisationen startade på Medicinkliniken under första kvartalet 2014 och skall utvärderas första kvartalet 2015. Möjligheten att få ut statistik ur MedControl har förbättras och förbättringsarbetet kommer att fortsätta under 2015.