2016-03-22 Dnr 31009/2015 1(6) Regler och behörighet Ylva Ehn ylva.ehn@socialstyrelsen.se Socialstyrelsens yttrande över utredningen Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80, S2015/06260/FS) Socialstyrelsen tillstyrker den föreslagna lagen om stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till hälso- och sjukvård och omsorg, LSH, och angränsande regelverk. Hälso- och sjukvård och socialtjänst måste kunna ges med de bästa förutsättningarna för ett gott resultat. Socialstyrelsen välkomnar därför de förändringar som utredningen föreslår avseende ställningstaganden inom vård och omsorg. Som utredningen anger i bland annat problembeskrivningen (avsnitt 11) har det under lång tid varit en betydande osäkerhetsfaktor att det saknas ett tydligt regelverk för hur vård och omsorg ska kunna ges till vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga. Det är otillfredsställande att personer med nedsatt beslutsförmåga har sämre möjligheter att hävda sin rätt, använda valmöjligheter inom vården och omsorgen och att de även riskerar att stå utan insatser eller åtgärder. Att, som situationen är nu, inte ha en närmare reglering om utformningen av ställföreträdarskap innebär också ett betydande utrymme för alltför skönsmässiga bedömningar, med åtföljande rättsosäkerhet inklusive bristfällig förutsebarhet. Lagstiftningen på vårdens och omsorgens område tillhandahåller idag inte lösningar för att tillgodose att dessa personer ges vård på lika villkor som andra. Att inte närmare lagstifta om dessa frågor medför oacceptabla konsekvenser. Socialstyrelsen ser behov av vägledning för tillämpningen av det nya regelverket. Särskilt om vissa förslag Socialstyrelsen tillstyrker, som ovan angivits, förslagen som utredningen lämnar. Socialstyrelsen anser dock att vissa av förslagen behöver justeras eller förtydligas för att regelverken ska bli tydliga och ändamålsenliga. Sådana synpunkter redovisas nedan. SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN 2016-03-22 Dnr 31009/2015 2(6) 13. 1 Den nya lagens innehåll, syfte och tillämpningsområde 13.1.1 Innehåll och syfte Socialstyrelsen tillstyrker att förslagen införs i en egen lag samt syftet med lagen. Myndigheten anser dock att det behöver tydliggöras att utförandet av arbetsuppgifterna enligt LSH samtidigt också regleras av övriga relevanta författningar som gäller för vården och omsorgen. Det framgår på olika ställen i utredningen (t.ex. på s. 592) att LSH, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, och socialtjänstlagen (2001:453), SoL, samt övriga författningar på området ska ses i ett sammanhang. Det framgår också att LSH:s regler ska ingå som en naturlig del i vården och omsorgen. Det anges att de vanliga sekretess- och tystnadspliktsbestämmelserna (s. 590 f. ) samt dokumentationsreglerna gäller (s. 592). Det hänvisas också på flera ställen till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, (t.ex. s. 549). Såvitt Socialstyrelsen förstår är avsikten att när LSH tillämpas, ska de ställningstaganden som görs utgöra ställningstaganden i hälso- och sjukvården och omsorgen på motsvarande sätt som om bestämmelserna hade förts in i respektive lag. Innebörden av detta måste alltså vara att de ställningstaganden som görs enligt LSH samtidigt också regleras av övriga relevanta bestämmelser i regelverket för vården och omsorgen. HSL, Patientdatalagen (2008:355), SoL och andra författningar gäller således utöver bestämmelserna i LSH. Ett exempel är att vid utförande av de arbetsuppgifter som LSH reglerar gäller även bestämmelsen i 3 kap. 3 andra stycket SoL om att det för utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Inom hälso- och sjukvården gäller utöver LSH t.ex. 2 e HSL om att det ska finnas den personal som behövs för att god vård skall kunna ges. Det finns inte några bestämmelser i LSH som anger vem som ska ha tillsyn över lagens tillämpningsområde. Detta överensstämmer med synsättet att de övriga lagarnas bestämmelser gäller och därmed att tillsynen över dessa arbetsuppgifter ingår i de tillsynsbestämmelser som finns i övriga lagar. 13.1.2 Tillämpningsområde och definitioner Socialstyrelsen ser behov av att justera tillämpningsområdet i 3 3 och 4 punkterna LSH, där det bl.a. anges att lagen gäller i tillämpliga delar vid handläggning av ärenden. Med handläggning av ärenden avses alla åtgärder från det att ett ärende anhängiggörs hos nämnden, t.ex. genom ansökan eller begäran till dess att den avslutas genom beslut (s. 706) vilket överensstämmer med den gängse betydelsen. Avsikten från utredningen tycks dock vara att en ställföreträdare ska kunna hjälpa till just med att göra en ansökan (t.ex. s. 557 och s. 572). Socialstyrelsen anser att det är viktigt att en ställföreträdare ska kunna ansöka om insatser för en persons vägnar som inte har förmåga att klara av det själv. Ställföreträdaren måste därför kunna utses innan en ansökan görs, det vill säga innan handläggningen inleds. Ett sätt att möjliggöra detta kan vara att lägga till ordet inför så att det står inför och vid handläggning av ärenden. Utredningen har i avsnitt 2.3.3 angivit att vare sig Försäkringskassans handläggning av ärenden om assistansersättning eller utförandet av personlig assi-
SOCIALSTYRELSEN 2016-03-22 Dnr 31009/2015 3(6) stans åt en person som har beviljats assistansersättning av Försäkringskassan behandlas av utredningen. Socialstyrelsen ser dock behov av att möjliggöra ställningstaganden från ställföreträdare även inom detta område. Genom den hänvisning till lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) som görs i 51 kap. 2 första stycket socialförsäkringsbalken följer, att den personliga assistans som tillhandahålls en enskild som beviljats assistansersättning är motsvarande insats som den som tillhandahålls enligt LSS. 1 13.1.4 Undantag för åtgärder som innebär eller är förenade med frihetsberövande eller annat tvång m.m. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att en ställföreträdare inte ska kunna samtycka till tvångsåtgärder. Det är positivt att det framgår att det är fråga om tvång om den enskilde ger uttryck för att motsätta sig, oavsett om denne kan ta ställning själv i den aktuella frågan, och att man inte får vilseleda. Det är dock inte alltid enkelt för personalen att förstå om en enskild motsätter sig en åtgärd. Det finns t.ex. personer som uttrycker att de inte vill följa med på promenad innan de förmås att lämna sin bostad, men väl ute så vill de vara delaktiga i promenaden. Personalen motiverar personen att ta emot insatser eller åtgärder som är klart förenliga med personens bästa och som har till syfte att utgöra ett stöd, aktivera eller annars hjälpa personen. Regleringen får inte leda till att detta viktiga motiveringsarbete arbete försvinner. Motiveringsarbetet förutsätter en god kännedom om de behov personerna har och att personalen har lämplig utbildning och kompetens. Det finns också personer som har svårt att uttrycka sig, där en reaktion kan te sig som en protest. Även här är det viktigt med personkännedom och lämplig utbildning och kompetens hos personalen så att reaktionerna inte feltolkas. Utredningen har uteslutit den typ av åtgärder som ges skydd genom 2 kap. 6 andra stycket RF från LSH:s tillämpningsområde. På s. 486 talas dock om välfärdsteknologi i en tämligen svepande formulering som något som i grunden är positivt för den enskilde och som under vissa förutsättningar faller utanför tvångsbegreppet. Sådant som kan falla in under 2 kap. 6 andra stycket RF kan emellertid också falla in under välfärdsteknologi. Socialstyrelsen efterfrågar ytterligare vägledning om när en åtgärd blir övervakning eller kartläggning. Socialstyrelsen kan konstatera att om t.ex. tillsyn via kamera eller användande av sensorer för att upptäcka om någon ramlar i hemmet anses innefatta betydande intrång i den personliga integriteten och innebära övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden, så blir innebörden att personer med nedsatt beslutsförmåga inte skulle kunna få del av sådana insatser eller åtgärder. Socialstyrelsen ifrågasätter om det är en acceptabel avgränsning, då det leder till att personer med nedsatt beslutsförmåga riskerar att inte kunna få samma insatser eller åtgärder som personer med beslutsförmåga. Även denna typ av åtgärder och insatser som är klart förenliga med personens bästa och som har till syfte att utgöra ett stöd, aktivera eller annars hjälpa personen bör falla under ställningstaganden som ställföreträdaren ska kunna göra. På så sätt kan personer som uppenbarligen inte har beslutsförmåga i en sådan fråga ändå ha 1 Socialstyrelsens meddelandeblad nr 9/2010 s. 2
SOCIALSTYRELSEN 2016-03-22 Dnr 31009/2015 4(6) möjlighet att ta del av sådana insatser eller åtgärder. Och på motsvarande sätt som för alla övriga åtgärder, så får inte en åtgärd påtvingas den enskilde. Om den enskilde ger uttryck för att motsätta sig får åtgärden därmed inte ske. 13. 3 Bedömning av behov av en företrädare Socialstyrelsen ser positivt på att bedömningen av hjälpbehovet alltid ska föregås av överväganden i det enskilda fallet och att det handlar om en individuell och situationsanpassad bedömning (s. 499). Det är också centralt, såsom utredningen betonar och som framgår av 9 LSH, att personen först ska få stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att själv kunna ta ställning (s. 500 f.) Det kan vara en komplex uppgift att bedöma om en person uppenbarligen inte har förmåga att t.ex. överväga olika beslutsalternativ. Om en person redan har en diagnos eller en känd funktionsnedsättning som påverkar beslutsförmågan finns det redan tillförlitlig information att inhämta och beakta vid behov. Om det däremot skulle vara en situation där det inte redan finns något medicinskt underlag blir det en än mer komplex uppgift att göra bedömningen. Den kan då finnas behov av att få till stånd en sådan utredning. Utredningen har inte redogjort för kompetensfrågor i samband med bedömningen av behov av företrädare och beslutsfattandet. Socialstyrelsen anser att det är viktigt att betona de grundläggande reglerna i det övriga regelverket gällande kompetens och kvalitet också gäller vid bedömningen av behovet av ställföreträdare och vid beslutet om behov av en företrädare. T.ex. gäller för hälso- och sjukvården att hälso- och sjukvårdspersonalen (tillika tandläkaren) ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, 6 kap. 1 PSL, att det, där det bedrivs hälso- och sjukvård ska finnas bl.a. den personal som behövs för att god vård ska kunna ges, 2 e HSL. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. finns det vidare krav på bl.a. rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårdspersonal som utfärdar intyg har tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget. Inom omsorgen finns det t.ex. krav på att det för utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet, 3 kap. 3 andra stycket SoL, och i LSS anges t.ex. att den verksamheten ska vara av god kvalitet och att det ska det finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad ska kunna ges. Utredningen anger (t.ex. s. 518) att det kan uppkomma svårbedömda situationer och att det då kan vara lämpligt att konsultera någon annan hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen ser att det kan komma att bli nödvändigt så snart den som har att fatta beslutet inte har den kompetens som behövs för att fatta beslutet. För omsorgens och tandvårdens del torde det inte behövas särdeles ofta eftersom intyget eller den likvärdiga utredningen bör ge beslutsfattaren det underlag den behöver. Men för t.ex. mindre vårdgivare kan extern konsultation behövas om den legitimerade läkaren inte har kompetens att bedöma nedsättning av beslutsförmåga. Det bör alltså finnas ett snarlikt resonemang som förs för den kommunala hälso- och sjukvården (s. 519), att det kan behöva finnas rutiner om hur relevant kompetens inhämtas. Det behöver också övervägas om det för detta
SOCIALSTYRELSEN 2016-03-22 Dnr 31009/2015 5(6) ändamål behövs någon ytterligare sekretessbrytande bestämmelse eller om förslaget i 25 kap. 13 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, säkerställer att sådan konsultation kan ske. Beträffande den likvärdiga utredningen som kan ligga till grund för bedömningen inom omsorgen och tandvården anser Socialstyrelsen att det behöver framgå att det måste ingå något medicinskt underlag bland detta. Av utredningen (s. 524) tycks det som om det skulle kunna vara tillräckligt med dokumentation som endast härrör från omsorgen. Socialstyrelsen anser att det inte är tillräckligt med endast sådan dokumentation. Det kan dock vara tillräckligt att det finns ett äldre läkarintyg om t.ex. en diagnos som leder till nedsatt beslutsförmåga och att den övriga socialtjänstdokumentationen stödjer detta. Det kan enligt förslaget bli privata vårdgivare och enskilda verksamheter som ska göra bedömningarna och fatta de överklagbara besluten om ställföreträdare. Detta måste dock anses vara arbetsuppgifter som idag är tämligen främmande för dem och vägledning kan därför komma att behövas. I det sammanhanget konstaterar Socialstyrelsen att aktuell utredning inte har remitterats till företrädare för privata vårdgivare och enskilda verksamheter för inhämtande av deras synpunkter på förslagen. 13. 5 Företrädare m.m och turordning 13.5.3 Närstående Bland äldre, som tidigare förlorat sin make eller sambo, kan viktiga närstående utgöras av särbos. Mot bakgrund av detta ser Socialstyrelsen gärna att det framgår att särbos kan vara andra närstående. 13.5.6 Samråd om hälso- och sjukvård när företrädare saknas Såvitt Socialstyrelsen förstår blir den legitimerade läkaren (respektive tandläkaren) inte en företrädare när denne ska ta ställning i frågan. Därmed gäller inte 27 32 vid dessa tillfällen, utan då blir det, enligt förslaget (s. 736), 33 och 34 som styr ställningstagandet. Detta kan gärna framgå än tydligare. Socialstyrelsen anser att den legitimerade läkaren (respektive tandläkaren) även ska beakta det som anges i 32. Det är av stor vikt att betona personens egna beslutsmöjligheter även i dessa situationer. Socialstyrelsen anser att det behöver övervägas om den legitimerade läkaren (respektive tandläkaren) genom en sekretessbrytande bestämmelse ska ges möjlighet att ta del av uppgifter från utomstående, te.x från personalen på ett särskilt boende, för att kunna ta reda på personens förmodade vilja. Läkaren är inte en företrädare och omfattas därmed inte av förslaget i 12 kap.4 OSL. Den sekretessbrytande bestämmelsen som föreslås i 25 kap. 13 OSL omfattar endast de uppgifter som behövs för ett ställningstagande om en person har behov av en ställföreträdare. Inte uppgifter som behövs för att kunna ta ställning och alltså ta reda på personens förmodade vilja.
SOCIALSTYRELSEN 2016-03-22 Dnr 31009/2015 6(6) 14 Övervägande och förslag forskning m.m. Socialstyrelsen är positiv till att personer med nedsatt beslutsförmåga ska kunna ingå i forskning. I de fall det inte är framtidsfullmäktig eller närstående som ska göra ställningstagandet är det viktigt att stegen fram till ställningstagandet dokumenteras så att det tydligt framgår hur man kom fram till att personen ska ingå i forskning. Socialstyrelsen ställer sig dock frågande till om den lagtekniska lösningen med hänvisningar till LSH är den enklaste för tillämparna. Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Olivia Wigzell. I den slutliga handläggningen har avdelningschefen Erik Höglund samt enhetschefen Georg Lagerberg deltagit. Juristen Ylva Ehn har varit föredragande. SOCIALSTYRELSEN Olivia Wigzell Ylva Ehn