2016:4ST Vad bestämde vi idag? En randomiserad studie om effekten av skriftlig information vid läkarbesök Irina Al Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland ISSN 1102-3805 www.regionostergotland.se
En randomiserad studie om effekten av skriftlig information vid läkarbesök Irina Al Handledare: Staffan Nilsson & Evalill Nilsson
Irina Al, 2016 Byrå4, Uppsala, Sverige 2016 Rapport-FoUrnalen 2016:4 ST ISSN 1102-3805
Sammanfattning Idag används allt oftare begreppet hälsolitteracitet för att beskriva människors förmåga att kunna få tillgång till samt förstå och använda hälsoinformation för att bevara, främja och förbättra sin hälsa. Adekvat patientinformation är ett viktigt verktyg för vården när det gäller att stödja patienternas hälsolitteracitet. Studier har visat att god information också gör att patienter känner sig mer trygga. I Region Örebro lämnas en kom-ihåg-lapp, Vad bestämde vi idag?, till patienterna vid läkarbesök på vårdcentral. Denna lapp innehåller information om den bedömning som gjordes vid läkarbesöket och den vidare planeringen. Lappen har blivit en inspiration och utgångspunkt för att pröva något liknande på Åby VC. Syftet med studien var att undersöka om skriftlig information i form av en kom-ihåg-lapp om bedömningen vid läkarbesöket och om den fortsatta planeringen ökar patientens trygghet. Studien var en randomiserad kontrollerad interventionsstudie utan matchning eller blindning. Studien använde ett konsekutivt urval, inkluderande patienter som kom till Åby VC för ett läkarbesök. Totalt inkluderades 232 patienter. Deltagarna i kontrollgruppen fick den sedvanliga informationen om sjukdom/besvär och behandling som den aktuella läkaren brukar ge vid läkarbesöket, vanligtvis muntligt men ibland även skriftligt. Deltagarna i interventionsgruppen fick förutom sedvanlig information också kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag? att ta med sig hem. Interventionen utvärderades under mars-april 2015 med hjälp av en telefonintervjuenkät. T-test användes för jämförelser av medelvärden och Chi2-test för jämförelser av proportioner och enkätdata. För frågan om informationen vid läkarbesöket gjort att patienterna kände sig trygga fanns det ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp. För frågorna om deltagarna visste vad som var planerat efter läkarbesöket och om deltagarna visste vad de skulle göra efter läkarbesöket fanns däremot signifikanta skillnader mellan grupperna (p=0,023 respektive p=0,025) där fler i interventionsgruppen angav att de hade denna kännedom. Resultatet visar att majoriteten av patienterna i både interventions- och kontrollgrupperna upplevde sig vara åtminstone tillräckligt trygga och informerade, men att kom-ihåg-lappen ytterligare har ökat känslan av att vara informerad. VC Åby planerar nu att rutinmässigt använda kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag? framöver och även att göra ytterligare en uppföljningsstudie. Denna ska både utvärdera rutinmässig användning av kom-ihåg-lappen och djupare undersöka patienternas förståelse av den information som de får vid läkarbesöket. För att säkerställa att kom-ihåglappen innehåller den information som är viktig för patienten kommer fokusgruppsintervjuer med patienter att genomföras.
Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Hälsolitteracitet... 1 Patientinformation... 1 Trygghet... 2 Syfte... 3 Metod... 3 Randomisering och interventionsbeskrivning... 4 Datainsamling... 5 Etiska överväganden... 5 Dataanalys... 5 Resultat... 7 Diskussion... 11 Resultatdiskussion... 11 Metoddiskussion... 12 Framtid... 13 Slutsats... 13 Lärdomar... 14 Referenser... 15 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3
Bakgrund Förståelse för hälsoproblem och eventuell behandling är viktigt för patienternas hälsa och livskvalitet. Begränsad kunskap kring hälsoproblemen kan leda till minskad möjlighet för patienten att förstå information, läsa och följa medicinska rekommendationer samt följa skriftliga och muntliga instruktioner (1). Hälsolitteracitet Hälsolitteracitet handlar om människors förmåga att kunna få tillgång till samt förstå och använda hälsoinformation för att bevara, främja och förbättra sin hälsa (2). Det finns olika sätt att förstå begreppet hälsolitteracitet. Funktionell hälsolitteracitet hänvisar till de grundläggande färdigheter i läs- och skrivförståelse som krävs för att fungera effektivt i vardagliga situationer. Det är individens förmåga att läsa och förstå skriftlig hälsoinformation. Interaktiv hälsolitteracitet betyder hur människor förstår, analyserar och värderar hälsoinformation för att kunna agera, göra bedömningar och ta beslut i vardagen som har något att göra med sjukvård. Kritisk hälsolitteracitet står för avancerade kognitiva färdigheter som tillsammans med sociala färdigheter kan användas för att kritiskt analysera hälsoinformation och använda detta för att utöva större kontroll över händelser och situationer i livet (3). Patienter med ovan nämnda färdigheter kan samarbeta på ett annat sätt med sin läkare och annan hälso-och sjukvårdspersonal jämfört med patienter utan dessa färdigheter. Hög hälsolitteracitet kan förbättra hälsan på individnivå och det är därför viktigt att ta hänsyn till hälsolitteracitet även på organisationsnivå (4). Ett sätt för hälso- och sjukvården att stödja patienternas hälsolitteracitet är att förse dem med riktad och adekvat skriftlig hälsoinformation. Patientinformation Begreppet patientinformation kan definieras enligt följande: muntlig eller skriftlig information till patienter om sjukdomars uppkomst, symptom och förlopp, om förebyggande av sjukdom, om prover och undersökningar, om läkemedel och andra behandlingsformer (5). Behovet av skrivet material (numera även i digital form) ökar eftersom patienterna önskar allt mer information om sin hälsa och om olika behandlingsalternativ (6). Pedagogiska insatser riktade till patienter (så kallad patientundervisning) med hjälp av skriftlig information kan stärka 1
patientens självförtroende och känsla av kontroll samt hjälpa till att underlätta samarbetet mellan patient och läkare (7). Ett läkarbesök kan i de flesta fall innebära en stor stress och oro för patienten. Medicinska begrepp och namn på läkemedel kan upplevas främmande och krångliga, men även minnesbilden av enkel och lättförståelig information blir suddigare allteftersom tiden går. Att erbjuda skriftlig information ger patienten möjlighet att läsa på och fräscha upp informationen när patienten inte befinner sig i den stressiga miljön i ett undersökningsrum (8). Genom att erbjuda patienter skriftligt material ges patienten möjlighet att själv lära sig i sitt eget tempo, samt engagera sig i informationen över tid och att dela informationen med sina närmaste (9). Att i lugn och ro, ensam eller tillsammans med anhörig, kunna läsa och begrunda det väsentliga i den skriftliga information som man fått med sig från besöket kan vara ett stort stöd. Lagen säger att en patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, den vård och behandling som finns, sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt om vårdgarantin. Dessa skyldigheter regleras för vårdgivaren i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) 2b och i Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) 6 kap 6 med hänvisning till Patientlagen (2014:821) 3 kapitlet. Socialstyrelsen har i en handbok sammanfattat lagstiftningen på följande sätt: Begreppet individuellt anpassad innebär att informationen ska förmedlas utifrån varje patients förutsättningar och förmåga att ta emot och ta till sig information. Informationen ska alltid vara anpassad till den enskilda patientens individuella behov och måste därför med nödvändighet ges varierande innehåll och utformning. Det betyder att i möjligaste mån anpassa språk, media och andra kommunikationsmedel till varje patients ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. (1, s. 25-26 NYA ref). För att kunna bedöma hur patienten har uppfattat den information som lämnats behövs olika former av avstämning och återkoppling direkt vid mötet eller vid en uppföljning efter mötet. Generellt sett är det gynnsamt att kombinera muntlig och skriftlig information. Enligt Socialstyrelsen har patienten rätt att få information om diagnos, prognos och behandling (1). Trygghet Trygghet behövs för att uppleva hälsa. En del av tryggheten är att ha tillgång till vård när den behövs. Det är inte alltid det räcker för människor att bara komma till sjukvården, de flesta behöver känna övertygelse om att också få en säker vård av hög kvalité (10). Trygghet beskrivs som en grundläggande känsla som kopplas till självförtroende och kan bottna i barndomsupplevelser (11). Två typer av trygghet har beskrivits (10). Inre trygghet, som skapas tidigt i livet och påverkas av 2
personliga egenskaper, som självsäkerhet och självtillit. Yttre trygghet påverkas av faktorer utanför individen, som materiell trygghet, miljö- och relationstrygghet, och inbegriper kunskap och kontrolltrygghet, det vill säga att förstå, förutse, hantera och kontrollera tillvaron. På Åby Vårdcentral (VC) i Region Östergötland har diskussion förts kring dessa frågor en längre tid. Läkarna delar idag vid behov ut skriftlig hälsoinformation till patienterna från 1177 Vårdguiden (12) och Folkhälsomyndigheten (13), samt vid behov i form av råd och fakta om antibiotika och infektioner som tillägg till muntlig information om patienternas sjukdom/tillstånd. I Region Örebro har ett projekt påbörjats där en kom-ihåg-lapp, Vad bestämde vi idag?, delas ut till patienterna i samband med besök. Lappen innehåller information om läkarbesöket och vidare planering. Utvärderingen av en första test på två vårdcentraler visade på goda resultat och nu testas lappen på samtliga vårdcentraler i regionen. En av vårdcentralerna är Skebäcks VC, och efter kontakt med vårdenhetschefen där har Åby VC fått ta del av kom-ihåg-lappen. Lappen har blivit en inspiration och utgångspunkt för att pröva något liknande på Åby VC. Syfte Att undersöka om skriftlig information om bedömning och fortsatt planering vid läkarbesöket ökar patientens trygghet. Metod Åby VC ligger strax utanför Norrköping och har cirka 30 medarbetare, varav åtta ordinarie distriktsläkare, två ST-läkare och två AT-läkare. I mars 2015 hade vårdcentralen 11280 listade individer. Dessa kommer i huvudsak från tätorterna Åby, Jursla och Simonstorp. Det finns också en del patienter från Norrköpings tätort och Svärtinge. De flesta listade är födda i Sverige, men det finns även utlandsfödda. Studien var en randomiserad kontrollerad interventionsstudie utan matchning eller blindning. Inkludering till studien pågick under perioden 10 mars till 22 april 2015 och intervjuer för utvärdering genomfördes under perioden 16 mars till 30 april. Studien använde ett konsekutivt urval, inkluderande patienter som kom till VC för ett läkarbesök och uppfyllde inklusionskriterierna (patienter minst 18 år gamla som skulle på läkarbesök på VC). Patienter som uppfyllde kriterierna fick i receptionen erbjudande om att läsa ettinformationsbrev (bilaga 1) och en förfrågan om att delta i studien av informerade receptionister. Patienter som skulle på läkarbesök till projektansvarig, hade minnessvårigheter (demens), talsvårigheter (afasi, 3
dysfasi), eller inte talade tillräckligt bra svenska exkluderades före randomisering. Efter randomiseringen exkluderades (av projektansvarig) patienter som efter läkarbesöket remitterades akut till sjukhuset. Randomisering och interventionsbeskrivning Patienterna som tackade ja till att delta i studien erbjöds att dra en lapp med grupptillhörighet. I en ask i receptionsdisken fanns lika många lappar med bokstav K som med bokstaven I. De patienter som drog en lapp med bokstaven K fick tillhöra kontrollgruppen. Deras namn, födelsedatum (ej personnummer) och telefonnummer noterades på lista K. Efteråt gick deltagarna i kontrollgruppen på läkarbesök, och fick där den vanliga information om sjukdom/besvär och behandling som den aktuella läkaren brukar ge vid besöket, vanligtvis muntligt men ibland även skriftligt. Vid årskontroll eller insättning av nya mediciner brukar dessutom alla patienter få läkemedelslistor. De patienter som drog en lapp med bokstaven I fick tillhöra interventionsgruppen. Deras namn, födelsedatum (ej personnummer) och telefonnummer noterades på lista I. De fick med sig kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag? (bilaga 2) från receptionen att ta med till läkarbesöket och ge till läkaren. Precis som kontrollgruppen fick de sedan sedvanlig information vid läkarbesöket, men läkaren fyllde dessutom i kom-ihåg-lappen och lämnade till patienten i slutet av besöket. Alla läkare kunde således veta vilka patienter som tillhörde interventionsgruppen, men inte vilka patienter som tillhörde kontrollgruppen. Även om kom-ihåg-lappen har fått behålla sitt originalnamn, Vad bestämde vi idag?, från Örebro, har projektansvarig gjort smärre modifieringar (bilaga 2). De viktigaste förändringarna är: Större pappersformat och textformat. Kompletterande information i besked om undersökningar/provsvar: Du blir uppringd på telefon eller får brev vid avvikande prover, hör du inget av oss behövs ingen uppföljning. Vårdcentralens kontaktuppgifter och information om provtagning finns på baksidan av kom-ihåg-lappen. Kompletterande information om ifall prover bör tas på fastande mage. 4
Datainsamling För att utvärdera interventionen genomfördes en enkätundersökning via telefon med hjälp av frågeformulär med fasta svarsalternativ (bilaga 3). Avsikten var att projektansvarig skulle intervjua alla deltagare i studien inom cirka 10 dagar efter läkarbesöket. Enkäten innehöll åtta frågor med 2-5 svarsalternativ, som skapades specifikt för denna studie. De fem första frågorna, angående sedvanlig muntlig/skriftlig information om patientens besvär/diagnos, läkemedelslista och kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag?, skapades för att få en översikt av vilken typ av information som patienterna hade fått samt om de sparat kom-ihåg-lappen. För att allmänt skatta trygghetskänsla följde därefter en fråga om informationen som patienterna fått vid läkarbesöket hade gjort att de kände sig trygga. De två följande frågorna, angående kännedom om framtida planering och om patienterna visste vad de själva skulle göra efter läkarbesöket, var tänkta att mer specifikt mäta trygghet i form av att ha kunskap om vad som ska hända härnäst. Etiska överväganden Deltagandet i studien var frivilligt; patienter som ville delta i studien svarade ja till personalen i receptionen. Endast muntligt samtycke inhämtades. Studien var ett kvalitetsarbete på Åby VC, för att utveckla och förbättra det interna arbetet med patienterna, varför etisk prövning ej var nödvändig. Alla data behandlades konfidentiellt och projektansvarig hade, utöver intervjudata, enbart tillgång till deltagarnas namn, födelsedatum (ej personnummer) och telefonnummer. Dataanalys Vid planläggningen av studien gjordes en uppskattning att data från 100 patienter i interventions- och 100 i kontrollgruppen skulle ge ett tillräckligt underlag för statistiska beräkningar och vara praktiskt genomförbart att samla in. Någon beräkning av stickprovsstorleken beräknad på önskad statistisk styrka i analyserna gjordes inte. All data fördes in i ett Exceldokument och överfördes senare till statistikprogrammet SPSS version 22 (IBM). I Excelfilen noterades deltagarnas kön, ålder, grupptillhörighet (kontroll eller intervention; från lista K och I), om besöket gällde nytillkomna besvär eller var ett återbesök samt hur många dagar efter läkarbesöket intervjun hölls. Enkätsvaren kodades genom att varje svarsalternativ tilldelades ett nummer (siffra 1-5), som fördes in i Excelfilen. Anmälan enligt Personuppgiftslagen (PuL) gjordes. Deskriptiva analyser redovisas med hjälp av median- och medelvärden (samt spridning) och proportioner (%). Oberoende dubbelsidigt t-test 5
användes för jämförelser av medelvärden och Chi2-test för jämförelser av proportioner. När det gällde ordinaldata (rangordnade) användes Chi2- test för linear-by-linear association (fråga 6-8), men även standardiserade residualer användes, för att beräkna p-värden för enskilda kategorier. Ett p- värde <0,05 användes som gräns för statistisk signifikans. 6
Resultat Varje vecka inkluderades cirka 30 patienter i studien. Receptionspersonalen noterade under en vecka ungefär mitt i studieperioden att 20 patienter tackat nej till att delta i studien, fyra personer per dag. Patienterna angav ibland spontant skälen till att de tackade nej, vilket oftast var att de var upptagna med sitt jobb och inte hade tid att ställa upp på en telefonintervju. Den undersökta veckan upplevdes av receptionspersonalen vara en för studieperioden typisk vecka. Totalt inkluderades 232 patienter konsekutivt tills både interventions- och kontrollgrupp innehöll 100 patienter som deltagit i telefonintervjun. Projektansvarig ringde upp 119 deltagare i kontrollgruppen. Två av dessa hade ångrat sig och ville avstå från intervju och 17 deltagare gick inte nå trots flera försök att ringa upp. Från interventionsgruppen ringdes 113 deltagare upp. Tretton av dessa gick inte att nå trots upprepade försök. Deltagarna som projektansvarig inte kunde nå vara samtliga relativt unga, men köns- och åldersfördelningen skiljde sig inte åt mellan kontroll- och interventionsgruppen. Fördelningen avseende kön, ålder, typ av besök och antal dagar efter läkarbesöket som intervjun hölls, var likartad, utan statistiskt signifikanta skillnader mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp (tabell 1). Majoriteten av deltagarna både i interventions- och kontrollgruppen uppgav att de fått muntlig information om sina besvär, medan en minoritet uppgav att de fått skriftlig information om besvären, dock signifikant fler i interventionsgruppen (tabell 2). Ungefär en tredjedel i varje grupp uppgav att de hade fått en läkemedelslista (tabell 2). Tabell 1: Fördelning av deltagare i interventions- och kontrollgrupp avseende grunddata. Interventionsgrupp n=100 Kontrollgrupp n=100 p-värde Ålder median (min-max) 55 (19-88) 57 (23-85) 0,709 Kvinnor/män (%) 64/36 58/42 0,384 Intervju antal dagar efter läkarbesök, median (min-max) 6 (5-14) 6 (5-16) 0,223 Nybesök/återbesök (%) 65/35 58/42 0,309 7
Tabell 2: Andel deltagare som upplever att de har fått muntlig respektive skriftlig information om sina besvär/sin diagnos samt skriftlig läkemedelslista vid läkarbesöket. Interventionsgrupp (n=100) Ja nej Vet ej Inget behov Kontrollgrupp (n=100) Ja Nej Vet ej Inget behov P-värde Muntlig info 93 5 2 90 7 3-0,747 Skriftlig info* 22 78-9 91 - - 0,011 Läkemedelslista 34 43-23 32 43 1 24 0,781 *Information utöver kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag?, som till exempel informationsblad från sjukvårdsupplysningen 1177 om olika sjukdomar/besvär. Samtliga i interventionsgruppen kom ihåg att de hade fått kom-ihåglappen och 96 av 100 patienter hade den kvar. Två hade inte behållit den, och två var osäkra på om de hade den kvar. För fråga 6 (om informationen vid läkarbesöket gjort att patienterna kände sig trygga) fanns ingen signifikant skillnad mellan interventionsoch kontrollgrupp (Figur 1), varken i analyser på kategorier (p=0,661) eller i linear-by-linear analyser (p=0,499). 60 50 40 Andel 30 20 10 0 ja, fullständigt trygg ja, mycket trygg ja, tillräckligt trygg någorlunda nej, inte trygg interventionsgruppen kontrollgruppen Figur 1: Svarsfördelning i procent på fråga 6: Har informationen du fick under läkarbesöket gjort att du känner dig trygg?, n=100 i varje grupp. 8
För fråga 7 (om deltagarna visste vad som var planerat för dem efter läkarbesöket) fanns ingen signifikant skillnad mellan kontroll- och interventionsgrupp avseende analyser på kategorier (p=0,144), men däremot fanns signifikant skillnad vid linear-by-linear analyser (p=0,023). Den signifikanta skillnaden förklaras huvudsakligen av svarsalternativ 1 (ja, helt och hållet; p=0,009) vilket indikerar att deltagarna i interventionsgruppen hade mer och/eller bättre kännedom om planeringen efter läkarbesöket jämfört med deltagarna i kontrollgruppen (figur 2). 60 50 p*=0,009 40 Andel 30 20 10 0 ja, helt och hållet ja, till stor del ja, tillräckligt någorlunda nej, vet inte interventionsgruppen kontrollgruppen Figur 2: Svarsfördelning i procent på fråga 7: Vet du vad som är planerat för dig efter läkarbesöket? n=100 i varje grupp (*=standardiserade residualer för varje enskild kategori). För fråga 8 (om deltagarna visste vad de skulle göra efter läkarbesöket) var fördelningen i svarsalternativen olika i kontroll- respektive interventionsgrupp både i analyser på kategorier (p=0,017) och enligt linear-by linear (p=0,047). Signifikanta skillnader observeras i både svarsalternativ 1 (ja, helt och hållet; p=0,046) och 5 (nej, vet inte; p=0,036), vilket indikerar att deltagarna i interventionsgruppen hade mer och/eller bättre kännedom om vad de skulle göra efter läkarbesöket jämfört med deltagarna i kontrollgruppen (figur 3). 9
60 p*=0,046 50 40 Andel 30 20 10 0 ja, helt och hållet ja, till stor del ja, tilläckligt någorlunda nej, vet inte interventionsgruppen kontrollgruppen Figur 3: Svarsfördelning i procent på fråga 8: Vet du vad du ska göra efter läkarbesöket?, n=100 i varje grupp (*=standardiserade residualer för varje enskild kategori). 10
Diskussion Resultatdiskussion Resultatet av denna interventionsstudie visar att patienter som har fått strukturerad skriftlig information, Vad bestämde vi idag, signifikant oftare än kontrollgruppen visste vad som var planerat och vad de själva skulle göra efter läkarbesöket. Upplevd trygghet efter information från läkaren mättes genom tre frågor, en allmän och två mer specifika (se bilaga 3), då det är rimligt att anta att god skriftlig information från sjukvården skulle kunna öka upplevd trygghet i form av kunskap och kontrolltrygghet (11). Överlag visade studien att båda grupperna upplevde sig vara åtminstone tillräckligt trygga och informerade. Svarsmönstret visade dock att det kan vara mer informativt att mäta trygghet i form av specifika frågor om att känna sig mer och/eller bättre informerad än att mäta en mer ospecifik känsla av att vara trygg. Ett skäl till att allmän trygghetskänsla inte uppvisade några signifikanta skillnader skulle kunna vara att människor upplever trygghetskänsla bara av att ha tillgång till sjukvården och få tala med en läkare, och kom-ihåglappen kunde inte mätbart öka denna känsla. Däremot kan det påtagliga i att få en informationslapp i handen öka kontrolltryggheten på ett signifikant sätt, vilket bekräftades av de uppmätta skillnaderna mellan interventions- och kontrollgrupperna rörande fråga 7 och 8. En komihåg-lapp ger möjlighet att närsomhelst kontrollera informationen från läkarbesöket och även att visa den för sina anhöriga för att lättare informera dem. Det faktum att nästan samtliga patienter hade valt att behålla kom-ihåg-lappen visar på att den fyllde ett behov. Deltagarna svarade bara på frågor om huruvida de upplevde att de hade kännedom om vad som var planerat och vad de skulle göra själva. Det fanns inga frågor om detaljerna, dvs vad de uppfattat att planeringen faktiskt bestod i och vad det faktiskt var som de själva konkret förväntades göra efter läkarbesöket. Det är därför svårt att veta på vilket sätt patienterna egentligen hade uppfattat all information och hur denna uppfattning stämmer överens med läkarens rekommendation. En del började dock spontant berätta om dessa saker under telefonsamtalet. En framtida ny utvärdering skulle kunna inkludera denna typ av frågor, för att studera hur patientens uppfattning stämmer överens med läkarens planering för patienten (14). Detta skulle kunna vara ett fördjupande sätt att mäta kom-ihåg-lappens påverkan på patienternas hälsolitteracitet. De flesta deltagarna i både kontroll- och interventionsgrupperna hade fått muntlig information om sina besvär. En mindre del av deltagarna i båda grupperna hade fått skriftlig information om sina besvär, dock signifikant fler i interventionsgruppen. Detta kan möjligen förklaras med att komihåg-lappen fungerade som en stimulerande signal för läkare att dela ut 11
mer skriftlig information till patienterna. Dock har lika många fått läkemedelslista i både grupperna. Det kan betyda att kom-ihåg-lappen inte haft någon särskild påverkan på läkaren att ge mer skriftlig läkemedelsinformation till patienterna. Å andra sidan kan utdelande av läkemedelsinformation eventuellt vara mer styrt av rutiner än vad sjukdomsinformation är. En annan möjlighet är att deltagarna avsåg kom-ihåg-lappen när de svarade på frågan om de fått skriftlig information. Projektledaren var medveten om denna risk och specificerade därför när denna fråga gavs till interventionsgruppen att det gällde skriftlig information utöver lappen. Metoddiskussion Styrkor i studien är att den är randomiserad och det gick att samla ganska många deltagare (över 200 personer). Utvärderingen av interventionen utgår ifrån vedertagna begrepp, trygghet och hälsolitteracitet, vilka är av grundläggande betydelse vid utvärdering av patientinformation. Projektansvarig har genomfört alla intervjuerna själv, vilket skulle kunna innebära en risk för bias, men projektansvarig var väl medveten om denna risk och eftersträvade att hålla sig så objektiv som möjligt genom hela studien. Dessutom var de patienter som skulle på besök hos projektansvarig exkluderade från studien. En annan risk för bias är det faktum att det i denna typ av studier är praktiskt omöjligt med blindning avseende vilken grupp deltagaren tillhör, både för intervjuaren och för deltagaren själv. I denna studie valdes enkät via telefonintervju istället för att skicka hem en enkät via posten. Detta innebär oftast ett mindre internt bortfall (att alla frågor inte besvaras), i detta fall inget alls (15). Det finns en risk att patienter svarar mer positivt när vårdgivaren själv ställer frågorna eftersom de kan tänkas vara i en sorts beroendeställning, men det kan också bli tvärtom; patienter kan välja att vara mer kritiska när de har personlig kontakt för att de upplever att det är ett mer framgångrikt sätt att framföra sina negativa upplevelser av vården jämfört med att bara svara anonymt på tex Nationella Patientenkäten. Personalen i receptionen på vårdcentralen har inte haft möjlighet att erbjuda patienter att delta i studien under hela dagarna på grund av en stressig situation med högt patienttryck; mest på måndag morgon men även på övriga förmiddagar. Därför har inte alla presumtiva deltagare under studieperioden fått förfrågan om att delta i studien. En del patienter kan ha missats som möjligen skulle velat dela med sig av sin upplevelse av läkarbesöket, men inte fått möjlighet att göra detta. Även om det saknas uppgifter om hur olika patientkategorier vanligtvis fördelar sig över dagen kan det vara så att specifika grupper fått lägre chans att delta, till exempel äldre patienter, som kanske oftare har förmiddagstider. Resultatet visar dock att åldersfördelningen var likartad 12
i både interventions- och kontrollgruppen (även utan matchning). En strikt konsekutiv inklusion av deltagarna hade krävt resurser som inte var möjliga att avsätta i samband med studien, men data talar inte för att detta ska ha haft någon avgörande betydelse. Benägenheten att svara vid intervju- jämfört med vid postenkät eller skillnad i patientsammansättning beroende på när på dagen inklusionen skedde borde inte innebära någon systematisk skillnad för jämförelserna mellan kontroll- och interventionsgrupp. Projektansvarig utformade kom-ihåg-lappen själv i samråd med kollegor, utan att inhämta synpunkter från patienter. Det kan ha lett till att någon för patienterna viktig information saknas i kom-ihåg lappen. Patienters involvering i utveckling av skriftliga informationsdokument är värdefullt, och underlättar hänsynstagande till sociokulturella skillnader (16). Framtid I framtiden planeras att rutinmässigt använda kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag? till patienterna på VC Åby. All personal ska få samtidig information om detta och därefter startar läkare och sjuksköterskor att lämna ut kom-ihåg-lappen till patienterna vid besöket. Projektansvarig planerar att genomföra en uppföljningsstudie, både för att göra en utvärdering av den rutinmässiga användningen av kom-ihåg-lappen på vårdcentralen och för att djupare undersöka patienternas förståelse av den information som de får vid läkarbesöket (om deras hälsolitteracitet verkligen har ökat) (17). Den nya utvärderingen av kom-ihåg-lappen Vad bestämde vi idag? planeras också innehålla fokusgruppsintervjuer med patienter, för att säkerställa att kom-ihåg-lappen innehåller de saker som är viktiga för patienten i sammanhanget. Slutsats Patienter som får en särskild kom-ihåg-lapp känner sig mer och/eller bättre informerade om planeringen och vad patienterna själv ska göra efter läkarbesöket, vilket indikerar ökad kontrolltrygghet. Däremot, mätt med en direkt fråga om trygghetskänsla, visar studien ingen skillnad i upplevd trygghet mellan patienter som får en särskild kom-ihåg-lapp om den fortsatta planeringen efter läkarbesöket jämfört med patienter som bara får sedvanlig information. 13
Lärdomar Detta projektarbete utfördes under min specialisttjänstgöring inom allmänmedicin. Det var viktigt för mig att hitta ett intressant område som var både relevant inom allmänmedicin och kunde användas i det vardagliga arbetet på vårdcentralen. Att genomföra ett forskningsprojekt var lärorik för mig på flera olika sätt. Först har jag lärt mig hur man utformar en projektplan och skriver FoUrapport. Dessutom har jag utvecklat och ökat mina kunskaper i projektämnet och fått mer förståelse för forskningsarbete. Det var en väldigt bra och positiv erfarenhet att samarbeta med FoUenheten. Jag har fått mycket hjälp och stöd från mina handledare på FoUenheten och lärt mig mycket genom deras kommentarer om forskningsprocessen. 14
Referenser 1. Socialstyrelsen (2015). Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig: handbok för vårdgivare, chefer och personal: aktuell från 1 januari 2015. (4. uppl.) Stockholm: Socialstyrelsen. 2. Berkman N.D., Davis T.C., McCormack L. (2010) Health Literacy: What Is It? Journal of Health Communication 15:9-19. 3. Sörensen K., Van den Broucke S., Fullam J., Doyle G., Pelikan J., Slonska Z., Brand H. Health literacy and public health: a systemic review and integration of definitions and models. BMC Public Health 2012 12:80. 4. Wångdahl J. Vilken betydelse har hälsolitteracitet för hälsoundersökningen för asylsökande? Socialmedicinsk rapportserie. Institutionen för folkhälso-och vårdvetenskap 2014-09-04. ISSN 1402-7070. 5. Nationalencyclopedin. (2007). Nationalencyklopedins internettjänst, http://www.ne.se// [Hämtad 2016-06-02]. 6. Charnock D., Shepperd S., Needham G & Gann R. (1999) DISCERN: an instrument for judging the quality of written consumer health information on treatment choices. Journal of Epidemiologi and Community Health, 53, 105-111. 7. Hoffmann, T., Worrall, L. (2004) Designing effective written health education materials: considerations for health professionals. Disability and Rehabilitation, 26, 1166-1173. 8. Kenny T., Wilson R.G. (1998) A PIL for every ill? Patient information leaflets (PILs): a review of past, present and future use. Family practice, 5, 471-479. 9. McKenna, K., Scott, J.(2007) Do written education materials that use content and design principles improve older people`s knowledge? Australian Occupational Therapy Journal, 54, 103-112. 10. Segesten K. Patienters upplevelser av trygghet och otrygghet. Göteborg: K & K Segesten; 1994. 11. Dahlberg K., Segesten K. Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur och Kultur; 2010. 15
12. 1177 Vårdguiden. http://www.1177.se/ostergotland/ [Hämtad: 2016-06-29]. 13. Folkhälsomyndigheten. http://www.folkhalsomyndigheten.se/[hämtad: 2016-06-29]. 14. Klang Söderqvist B. (red.) Patientundervisning. 2:a upplagan, Lund: Studentliteratur; 2008. 15. Denscombe M. Forskningshandboken: för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur; 2000. 16. Luk, A., Aslani, P. (2011) Tools used to evaluate written medicine and health information: document and user perspectives. Health Education & Behavior 38, 4, 389-403. 17. Hälsolitteracitet. http://www.halsolitteracitet.se/ [Hämtad: 2016-06-29]. 16
Bilaga 1 Informationsbrev Hej! Under 2015 gör vi en studie på vårdcentralen för att undersöka hur Du som patient informeras om dina besvär och behandlingar under läkarbesöket. Det är frivilligt delta i studien. Deltagarna ska vara 18 år eller äldre och kunna tala och förstå svenska. Deltagarna kommer att lottas i två grupper där den ena gruppen får sin information på samma sätt som vi brukar göra och den andra gruppen får dessutom ett nytt skriftligt informationsblad. Alla deltagare i studien kommer att intervjuas inom 10 dagar efter läkarbesöket. Du blir uppringd av mig och jag kommer att ställa några frågor angående informationen du fick vid läkarbesöket. Det tar inte mer än ca 10 minuter. Dina uppgifter kommer att avidentifieras så ingen kan se vem som har svarat. Undersökningen kommer vi att använda till att förbättra vår information till alla patienter i framtiden! Irina Al ST-läkare VC Åby 010-105 93 10
Kom-ihåg-lappen: Vad bestämde vi idag? Bilaga 2
Bilaga 3 Enkät för telefonintervju 1. Har du fått muntlig information om dina besvär/diagnos? 1. Ja 2. Nej 3. Vet ej 2. Har du fått skriftlig information om dina besvär/diagnos? 1. Ja 2. Nej 3. Vet ej 3. Har du fått läkemedelslista? 1. Ja 2. Nej 3. Vet ej 4. Jag behövde inga mediciner 4. Har du fått kom-ihåg-lapp Vad bestämde vi idag? 1. Ja 2. Nej 3. Vet ej 5. Har du kvar kom-ihåg-lapp Vad bestämde vi idag? 1. Ja 2. Nej 3. Vet ej 6. Har informationen du fick under läkarbesöket gjort att du känner dig trygg? 1. Ja, fullständigt trygg 2. Ja, mycket trygg 3. Ja, tillräckligt trygg 4. Någorlunda 5. Nej, inte trygg 7. Vet du vad som är planerat för dig efter läkarbesöket? 1. Ja, helt och hållet 2. Ja, till stor del 3. Ja, tillräckligt 4. Någorlunda 5. Nej, vet inte 8. Vet du vad du ska göra efter läkarbesöket? 1. Ja, helt och hållet 2. Ja, till stor del 3. Ja, tillräckligt 4. Någorlunda 5. Nej, vet inte
Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: FoU-enhetenNSFoU@regionostergotland.se. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.regionostergotland.se/fou Uppföljning av behandling och symtom hos äldre med diagnostiserad depression Författare: Valenthina Pavlova 2016:3 Urinsticka som komplement till symtomalgoritm för kvinnor med urinvägsbesvär Författare: Åsa Gustafsson 2016:2 En studie i primärvård Psykisk ohälsa i Östergötland 2010-2014 Epidemiologisk kartläggning baserad på diagnosregistrering i Region Östergötland Författare: Peter Garvin, Johan Lyth, Agneta Andersson, Ann-Britt Wiréhn 2016:1 Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Författare: Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson, Birgitta Larsson 2015:9 Gruppbehandling för patienter med övervikt och fetma En metod med stöd av kognitiv beteendeterapi Författare: Petra Rask, Lilli-Ann Bergqvist 2015:8 Manga som specialintresse Intervjuer med ungdomar med Asperger syndrom eller högfungerande autism Författare: Alicja Grudzinska 2015:7 Vardagsrevidering En arbetsrehabiliteringsinsats för personer med komplex problematik och lång tids frånvaro från arbetsmarknaden Författare: Anna Käcker, Frida Svanholm, Karolina Tegsjö 2015:6 Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral Författare: Meike Hüttermann 2015:5-ST Barn och ungas psykiska ohälsa Epidemiologisk kartläggning av diagnosregistrering i Region Östergötland och Stockholms läns landsting Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, Christina Dalman, Tomas Bokström 2015:4 Patientnära analyser i Finspång, Östergötland Författare: Srinivas Uppugunduri, Ewa Grodzinsky, Maria Edvardsson, Göran Schedvin, Siv Stigell Wiklund, Helen Styrbjörn, Agneta Andersson, Nahreen Tynngård 2015:3
Distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelse av arbetsmiljö i primärvård och en kartläggning av arbetstidens innehåll Författare: Eva Anskär 2015:2 D-vitaminbrist hos kvinnliga emigranter från subtropiska och tropiska områden boende i Sverige En tvärsnittsstudie vid två vårdcentraler i Motala Författare: Mustafa Douglah Georgios Korakakis 2015:1-ST Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Författare: Georgios Anastasopoulos, 2014:8-ST Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICEkriterierna Författare: Gabriella Karlsson, 2014:7-ST Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom Författare: Pernilla Malmfors, 2014:6 Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5 Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson, 2014:4 Integrerad diagnostisk utredning och kognitiv beteendeterapi för vuxna med ADHD Författare: Henrik Hindmarsh, 2014:3 Upplevda magtarmsymtom hos patienter med ätstörning Författare: Cecelia Eriksson, Elisabet Bergfors, Bo Göran Olsson, Ewa Grodzinsky, 2014: 2 Från evidens till praktik Utvärdering av ett nytt arbetssätt för att använda evidens i vårdens förbättringsarbete Författare: Magnus Falk, Thomas Bradley, Morgan Edström, Solveig Johansson- Fredin, Eva Tärning, Per Carlsson, 2014:1 Uppföljning av medicinsk yoga för personer med Parkinsons sjukdom Författare: Anncharlotte Åberg, Lena Admyre, Paul Enthoven, 2013:6 Primärvårdsbaserad hälsoinformation i grupp till ofrivilligt migrerade Författare: Rose-Marie Mossberg-Maghsoudi, Hanna Waldemarson, 2013:5 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.