Vad får oss att ta steget? - En kvalitativ studie om förändringar av levnadsvanor. Petra Rask

Transkript

1 2017:2 Vad får oss att ta steget? - En kvalitativ studie om förändringar av levnadsvanor Petra Rask Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården ISSN

2

3 Vad får oss att ta steget? En kvalitativ studie om förändringar av levnadsvanor Petra Rask Handledare: Agneta Andersson, Pia Yngman-Uhlin

4 Petra Rask, 2017 Byrå4, Uppsala, Sverige 2017 Rapport-FoUrnalen 2017:2 ISSN

5 Förord I arbetet som distriktssköterska på hälsomottagning möter jag varierande motivation hos patienterna när de vill ändra sina levnadsvanor för bättre hälsa. Mitt mål är att, så individanpassat som möjligt, stödja varje individ i deras levnadsvaneförändringar. År gick jag en kurs i Forskningsmetodik med fokus på patientsäkerhet och i kursen ingick att genomföra ett projekt. Jag valde att göra en kvalitativ studie och syftet var att beskriva upplevelser bland personer med erfarenheter av att genomföra en förändring av levnadsvanor. Studien genomfördes för att få ytterligare förståelse för hur individen kan stöttas i processen. När kursen var slut valde jag att gå vidare och göra ytterligare intervjuer och skriva denna FoU-rapport. Ett stort tack riktas till handledarna Agneta Andersson och Pia Yngman- Uhlin på FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland. Motala, Petra Rask

6

7 Sammanfattning Två tredjedelar av alla män och hälften av alla kvinnor i Sverige har minst en ohälsosam levnadsvana exempelvis tobaksanvändning, ohälsosamma matvanor, stress, inaktivitet eller hög alkoholkonsumtion. De flesta som har en ohälsosam levnadsvana vill förändra denna, och många vill ha stöd i den processen. Övervägande delen av befolkningen är positiv till att vårdpersonal diskuterar levnadsvanor vid kontakt med vården och föredrar stöd till förändring av levnadsvanor i stället för läkemedelsbehandling. Att arbeta i hälsofrämjande riktning är ett av den svenska hälso- och sjukvårdens viktigaste uppdrag, vilket uttalas i det nationella folkhälsomålet. I Region Östergötland slås det fast i Regelboken för auktorisation 2017 att primärvården ska arbeta preventivt och stärka det friska hos medborgaren, ge stöd i att förbättra hälsan samt utveckla individens egenkraft och förmåga till läkning. Inom primärvården är distriktssköterskor specialister på hälsofrämjande arbete, bland annat när det gäller att bedöma behovet av hälsofrämjande insatser. Som behandlare är det viktigt att identifiera den faktor som ökar patientens motivation till förändring, och utnyttja den kunskapen för att motivera patienten till förändrat beteende. Syftet med studien var att beskriva upplevelser bland personer med erfarenheter av att genomföra en förändring av levnadsvanor. Studien genomfördes med kvalitativ metod med sex individuella intervjuer. Analysen genomfördes med konventionell innehållsanalys och tre huvudkategorier och åtta underkategorier framkom. Resultatet speglar hur informanterna på olika sätt omvärderat sina levnadsvanor och sitt tidigare beteende. Andra fynd som framkom var hinder till förändring i form av svårigheter att bryta gamla vanor och hantera bakslag samt strategier och drivkrafter som stödjer att förändring sker och gör det möjligt att vidmakthålla en levnadsvaneförändring. Resultatet visar att stöd önskas för levnadsvaneförändringar, men att det är viktigt att beslutet kommer från individen själv. Om triggern till förändring varit fåfänga så var det först när fokus flyttats från utseende till att sträva mot bättre hälsa förändringen blev hållbar. Att följa förändring av kroppsmått och förbättra patientens hälsokunskap kan hjälpa patienten att flytta fokus. Individuell coachning stärker patientens syn på sin kapacitet och ger stöd att komma över hinder som vanor och bakslag genom rimliga mål och redskap för vidmaktshållande. Yttre stöd som applikationer i telefonen, personlig tränare eller viktminskningsgrupper är bra alternativ som kan förordas till personer som vill ändra levnadsvanor, då alla inte behöver komma till en vårdcentral för stöd.

8

9 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 3 Metod... 3 Urval... 3 Genomförande... 3 Analys... 4 Etik... 4 Resultat... 5 Omvärdering av levnadsvanor... 5 Reflektioner kring tidigare beteende... 5 Förändrad syn på hälsa... 6 Hinder för förändring... 6 Vanors betydelse... 6 Hantering av bakslag... 7 Strategier och drivkrafter... 7 Triggers till förändring... 7 Belöningar... 9 Omgivningens betydelse... 9 Vidmakthållande Diskussion Resultatdiskussion Omvärdering av levnadsvanor Hinder till förändring Strategier och drivkrafter Klinisk implikation Metoddiskussion Konklusion Referenser Bilaga 1 Frågeguide

10

11 Bakgrund Två tredjedelar av alla män och hälften av alla kvinnor i Sverige har minst en ohälsosam levnadsvana exempelvis tobaksanvändning, ohälsosamma matvanor, stress, inaktivitet, hög alkoholkonsumtion. De flesta som har en ohälsosam levnadsvana vill förändra denna, och många önskar stöd i den processen (Socialstyrelsen 2015). Antalet personer (16-84 år) med fetma har ökat i Sverige och i dag har ungefär varannan svensk övervikt eller fetma och var sjunde svensk har fetma (Folkhälsomyndigheten 2016a). Att röka dagligen är något vanligare bland kvinnor (10 procent) än bland män (8 procent). Det är dock mer än 4 gånger vanligare att män snusar dagligen (Folkhälsomyndigheten 2016b). Majoriteten av befolkningen är positiv till att vårdpersonal diskuterar levnadsvanor vid kontakt med vården och föredrar stöd till förändring av levnadsvanor i stället för läkemedelsbehandling (Socialstyrelsen 2015). Hälso- och sjukvårdslagen slår fast att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och att vården ska baseras på respekt för patientens självbestämmande och integritet (Hälso- och sjukvårdslag SFS 1982:763). Att arbeta i hälsofrämjande riktning är ett av den svenska hälso- och sjukvårdens viktigaste uppdrag, vilket uttalas i det nationella folkhälsomålet. Enligt Socialstyrelsen är begreppet hälsa tvådimensionellt och kan påverkas av både hälsofrämjande insatser och sjukdomsförebyggande insatser. Hälsofrämjande insatser utgår från individens egen värdering av sin hälsa och sitt välbefinnande (Socialstyrelsens termbank). Sjukdomsförebyggande insatser innebär att på olika sätt förhindra uppkomst av sjukdom (Hertting & Kristenson 2012). Möten som stärker individens inflytande över sin egen levnadssituation förutsätter att personal i hälso- och sjukvården släpper makten, inflytandet och egenansvaret till patienten och därmed låter denne ta ansvar för sin egen hälsa (Hultgren 2008, Hertting & Kristenson 2012, Folkhälsopolitisk rapport 2010). Vårdens uppdrag blir att hjälpa patienten att få kraft att tro på sin egen förmåga att, utifrån egna mål, må bra och leva sitt liv med bästa möjliga hälsorelaterade livskvalitet (Hertting & Kristenson 2012). Ett hälsofrämjande förhållningssätt innebär att stödja och stärka individens olika psykosociala resurser som bidrar till ökad handlingsförmåga och leder till god självskattad hälsa (Hertting & Kristenson 2012). I det enklaste hälsofrämjande mötet kan det handla om ett leende som betyder att jag ser, lyssnar och bryr mig om dig (Hertting & Kristenson 2012). Hälsofrämjande möten är lika viktiga i det förebyggande arbetet som vid sjukdomsbehandling, vård och rehabilitering, då det är nödvändigt att individen har tilltro till sin egen förmåga för att lyckas förändra en levnadsvana i sjukdomsförebyggande syfte. Ett hälsofrämjande samtal utformas som en stödjande dialog som utgår 1

12 från patientens egen upplevelse av levnadsvanan, och som tar hänsyn till patientens egen motivation till förändring. Då känner sig patienten respekterad, lyssnad på och får tro på sin förmåga. Om vårdpersonal ställer för stora krav på patienten leder detta till försämrad självtillit, och det finns risk att beteendeförändringen inte uppnås och därmed risk för försämrad hälsa (Socialstyrelsen 2015). I Region Östergötland slås det fast i Regelboken för auktorisation 2017 att primärvården ska arbeta preventivt och stärka det friska hos medborgaren, ge stöd i att förbättra hälsan samt utveckla individens egenkraft och förmåga till läkning. Varje patient ska erbjudas vård av hög kvalitet baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Primärvården ska även bedriva personcentrerad vård, ett likvärdigt partnerskap mellan patient och vårdgivare (Vårdval Primärvård 2017). I de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderar Socialstyrelsen att hälso- och sjukvårdspersonal ska använda samtal och rådgivning på tre nivåer för att hjälpa patienter att förändra sin ohälsosamma levnadsvana. Vid åtgärden Enkla råd (max 5 minuter), ges korta standardiserade råd om levnadsvanan som gärna kompletteras med skriftlig information, exempelvis positiva effekter av fysisk aktivitet eller rökningens skadeverkan. Ingen uppföljning görs. Vid åtgärderna Rådgivande samtal (10-30 minuter) och Kvalificerat rådgivande samtal förs en dialog mellan patient och vårdgivare. Hänsyn tas till ålder, motivation, risknivåer och patientens hälsa. Uppföljning kan göras vid ett eller flera tillfällen. Motiverande strategier kan inkluderas, exempel motiverande samtal (MI, eng. Motivational Interviewing) som kan kompletteras med hjälpmedel för att lättare förändra levnadsvanan (Socialstyrelsen 2015). MI är ett värdefullt redskap som möjliggör individens självbestämmande över förändringsprocessen och framkallar patientens egen vilja och motivation (Miller & Rollnick 2013, Brobeck 2014, Farbring 2014, Kuehn Krylborn et al. 2013). Det Kvalificerade rådgivande samtalet, som är tidsmässigt mer omfattande och utförligt med flera uppföljningar, kan ske i grupp eller individuellt. Personalen som utför kvalificerade hälsosamtal förutsätts, utöver att ha kunskaper i ämnet, också vara utbildade i den metod som används. Samtalsmetoden kan vara teoribaserad eller strukturerad (Socialstyrelsen 2015). Att som vårdgivare med adekvat kompetens utgå från kognitiv beteende terapi (KBT) i mötet med individen har visat sig kunna vara ett stöd för att individen ska kunna förändra sitt beteende, sina tankar, känslor och handlingsmönster. När en aktiv behandling kombineras med MI ökar effekten av båda interventionerna (Farbring, 2014). Utöver dessa åtgärdsnivåer används exempelvis riktade hälsoundersökningar/hälsosamtal (Hatt 2014), internet- och datorbaserad rådgivning, telefonrådgivning, nikotinläkemedel och skriftlig ordination av fysisk aktivitet (Socialstyrelsen 2015). All beteendeförändring har olika faser från att individen börjar fundera på att förändra till att faktiskt genomföra förändringen. Prochaska och Di Clemente (1983) har beskrivit de olika faserna i förändringsprocessen och 2

13 kallar sin modell Stages of Change eller Förändringshjulet på svenska. Man kan i modellen gå från att inte vara beredd till ambivalent, beredd, handling och vidmaktshållande. Det är också möjligt att hoppa över steg och ta steg tillbaka. Som behandlare är det viktigt att se och kunna bedöma var patienten är i sin förändring och på så sätt förebygga motstånd och återfall. Inom primärvården är distriktssköterskor specialister på hälsofrämjande arbete, bland annat när det gäller att bedöma behovet av hälsofrämjande insatser i befolkningen (Scriven 2013). Distriktssköterskan har fördjupade kunskaper inom området och ska vara förtrogen med tillvägagångssätt för att bedriva ett hälsofrämjande arbete på individ-, gruppoch samhällsnivå för människor i alla åldrar (Distriktssköterskeföreningen 2008). De patienter som har viljan att förändra och har behov av ökat stöd kan remitteras av läkare, annan mottagning som exempelvis diabetes- eller astmamottagning eller själva söka till vårdcentralens hälsomottagning för stöd. Som behandlare är det viktigt att identifiera den faktor som ökar patientens motivation till förändring, och utnyttja den kunskapen för att motivera patienten till förändrat beteende (Rössner et al. 2014). Syfte Syftet med studien var att beskriva upplevelser bland personer med erfarenheter av att genomföra en förändring av levnadsvanor. Metod Urval Ett snöbollsurval initierades i samband med en studiegrupp där deltagarna gav tips om personer med erfarenhet av att förändra levnadsvanor. Urvalet gjordes för att få variation i ålder och kön. Informanterna skulle inte ha haft en tidigare eller pågående vårdrelation med författaren som arbetar som distriktssköterska på hälsomottagning. Genomförande Studien genomfördes med kvalitativ metod och sex individuella intervjuer genomfördes. Efter rekommendationer om potentiella intervjupersoner via personliga kontakter tillfrågades de om medverkan i studien via telefon. Ett brev om samtycke lästes upp vid telefonsamtalet och undertecknades vid intervjutillfället. Författaren träffade varje informant enskilt på en plats efter överenskommelse. Under intervjun användes en semistrukturerad frågeguide med nio öppna frågor (Bilaga 1) men ordningen på frågorna varierade. Intervjuerna varade mellan minuter. Intervjuerna spelades in på band och transkriberades ordagrant av sekreterare. 3

14 Analys Analysen av intervjuerna genomfördes med konventionell innehållsanalys i fem steg enligt Hsieh & Shannon (2005). Metoden innebär att skillnader och likheter identifieras i textinnehållet för att beskriva variationer. I det första steget genomlästes den transkriberade texten flera gånger för att förstå sammanhang och helheten. I andra steget identifierades meningsbärande enheter, det vill säga sammanhängande text som beskrev en händelse eller situation. I det tredje steget kondenserades texten, vilket innebar att texten kortades ned utan att förlora sitt innehåll. I steg fyra gjordes en kodning av den kondenserade texten, vilket kan liknas vid att sätta en etikett som med något eller några ord beskriver innehållet. I femte och sista steget sorterades koderna till underkategorier som därefter sammanfördes till huvudkategorier. Resultatet illustrerades med citat från informanterna (Hsieh & Shannon 2005). Etik Informanterna fick information om att medverkan var frivillig och kunde avbrytas när han/hon ville. Information gavs också om att materialet från intervjuerna behandlas konfidentiellt i enlighet med bestämmelser i Sekretesslagen och all information förvaras på en lösenordsskyddad dator som endast författaren hade tillgång till. Resultatet presenteras så att ingen enskild individ kan identifieras. Studien är jämställd med studentarbete på universitetsnivå och behöver därför inte prövas i Etikprövningsnämnden. 4

15 Resultat Urvalet bestod av sex informanter, tre kvinnor och tre män i åldrarna år. Gemensamt för informanterna var att önskemål om ökad fysisk aktivitet och sundare matvanor och viktnedgång varit orsak till förändringen i levnadsvanor. Utöver ovanstående orsaker till förändring var önskemål om minskad alkoholkonsumtion, nikotinavvänjning och psykiskt välmående. Alla informanter hade förändrat mer än en levnadsvana. Informanterna hade kommit olika långt i sin förändringsprocess där några hade nått sitt slutmål medan andra strävade mot detta. Informanterna hade varierande erfarenhet av stöd. Stödet kunde vara i form av personlig tränare, hälso- och sjukvården, viktminskningsgrupper som till exempel Viktväktarna, familj, vänner och applikationer i telefonen. I analysen framkom tre huvudkategorier och åtta underkategorier (tabell 1). Informanterna har kodats från A-F. Tabell 1: Huvudkategorier och underkategorier som framkom i analysen. Huvudkategori Omvärdering av levnadsvanor Underkategori Reflektioner kring tidigare beteende Förändrad syn på hälsa Hinder för förändring Vanors betydelse Hantering av bakslag Strategier och drivkrafter Triggers till förändring Belöningar Omgivningens betydelse Vidmakthållande Omvärdering av levnadsvanor Huvudkategorin Omvärdering av levnadsvanor innehåller utsagor om tankar och beteenden som påverkats vid förändringen av levnadsvanor samt informanternas förändrade synsätt på hälsa. Reflektioner kring tidigare beteende Informanterna beskrev varierade tankar kring sina levnadsvanor som en belöning, tröst eller en tillfällig njutning, som ofta var relaterad till mat. Andra berättade om att de köpslog med sig själva och sköt en planerad levnadsvaneförändring på framtiden och försvarade sina vanor för sig själva för att kunna fortsätta. Jag jobbade över och jag kände att nej men jag förtjänar den där godispåsen, det är ju inte mer än rätt. (A) 5

16 Andra orsaker till att inte förändra var brist på kunskap om konsekvenserna av en osund levnadsvana eller att kunskap fanns men aktiva val gjordes för att behålla den osunda levnadsvanan eller så upplevdes inte ett behov av att förändra. Jag tycker att om man är ja men säg att man är överviktig eller röker eller något sådant där men själv inte har några problem med det eller liksom man mår bra i det då kanske det inte finns någon anledning till att sluta. (B) De berättade också att de under perioder tappat initiativförmågan på grund av att de mått psykiskt dåligt eller att de upplevt att det blivit svårare att förändra ju äldre man blivit. Stress på jobbet, att stå inför en svår uppgift, eller höga krav bidrog till osunda levnadsvanor då mat användes som belöning, tröst eller för att varva ner. Det framkom att ökad kunskap, erfarenhet och trygghet underlättade nedvarvning och förebyggde att bli triggad att äta av fel orsaker. så jag tänker att när jag har blivit säkrare i min roll, i min yrkesroll, för det är ju den som har triggat igång [ ] man kommer till en insikt [syftar på sitt tröstätande] på ett annat sätt när man liksom är lite nervarvad. (A) Förändrad syn på hälsa Informanterna beskrev hälsa som balans mellan psykiskt och fysiskt välmående och som ett tillstånd när kropp och själ fungerar tillsammans på ett bra sätt. Den psykiska och fysiska hälsan samvarierar, den psykiska hälsan påverkar den fysiska och tvärtom. Hälsa framställdes som att orka med vardagen, kunna njuta av den och hålla sig frisk. De beskrev också att deras syn på hälsa påverkats av ökad kunskap om hur kroppen fungerar och om hur man får god hälsa. Insikten om att man kan förändra dåliga vanor till sunda var till hjälp i förändringen. För jag tror att alla är i behov av någonting i livet, sedan är det ju bara att man ska flytta det beroendet till något som är sunt istället. (C) Hinder för förändring Huvudkategorin Hinder till förändring innehåller utsagor om hur befästa vanor påverkar beteendeförändringen och hur bakslag kan hanteras. Vanors betydelse Det framkom att även om en person hade viljan att förändra kunde invanda, trygga vanor vara ett hinder. Det vardagliga livet uttrycktes kunna dölja behov av förändring och minska förändringsbenägenheten. Gamla vanor var mindre energikrävande jämfört med att göra en förändring. Insikten om värdet av att ändra till en sundare vana uppkom först senare då de upplevde att förändringen var värd ansträngningen. 6

17 Informanterna beskrev att det var svårt att bryta vanor i sociala sammanhang där man var van att ha sin roll och agera på ett visst vis. Att byta dåliga vanor till hälsosammare, att sluta röka eller minska intag av socker eller alkohol ifrågasattes av andra i omgivningen. att äta nyttigt så är det alltid ett hinder när man med kompisar ska ut och käka pizza eller göra flera saker alltså många saker på en vecka som inte är särskilt nyttigt och då är det lätt att man tappar det här med att jamen äta sallad och tallriksmodellen. (D) minsta motståndets väg, det är ju den lates mantra (E) Hantering av bakslag Misslyckanden eller att falla tillbaka i gamla vanor beskrevs som en besvikelse men hanterades genom att börja om och förlåta sig själv. Erfarenhet av levnadsvaneförändringar som misslyckats kunde enligt informanterna öka motståndet till förändringen. Det framkom samtidigt att misslyckade försök också kunde upplevas som en utmaning och sporrande i sig. Informanterna beskrev att realistiska mål var viktiga för att undvika misslyckanden och bakslag. Att integrera den nya levnadsvanan som något man gör naturligt i vardagen framställdes vara ett sätt. Vill man exempelvis börja äta mer grönsaker så tar man alltid sallad till maten och ser till att hälsosam mat finns tillgängligt. Att umgås med likasinnade sades få den nya levnadsvanan att bli mer naturlig. Vidare berättades att ett långsiktigt perspektiv var betydelsefullt för att förändra och för att få den nya vanan varaktig. men jag tror att det kan vara väldigt svårt att ändra allting inom en väldigt kort tid. Man måste kanske ändra en grej i taget. Man kan inte göra allting på en vecka utan kanske ta det under en längre period och sedan börja med det mest viktiga. Sedan fortsätta göra det hela livet. (D) Strategier och drivkrafter Huvudkategorin Strategier och drivkrafter innehåller utsagor om så kallade triggers eller utlösande faktorer som påverkat viljan att genomföra en förändring. I kategorin beskrivs även betydelsen av belöningar samt hur kvalificerat stöd och stöd från närstående upplevts. Avsnittet avslutas med informanternas upplevelser av hur en förändring av levnadsvanor kan vidmakthållas på längre sikt. Triggers till förändring Triggers till förändring beskrevs som en fysisk förändring exempelvis känslan av att inte komma i sina kläder, känna fysiskt obehag eller rädsla för att bli överviktig. Andra berättade om känslan av att inte känna igen sig själv längre, försämrad psykisk hälsa, trötthet, en upplevelse av tids- 7

18 brist och vantrivsel som faktorer som påverkat beslut till förändring och varit en drivkraft. Oavsett vilken orsak som kom först, den fysiska eller psykiska, så upplevde informanterna att en förbättring av den andra följde med som en bonus vid förändringen.... jag kände mig liksom, hade jättedålig kondition och jag kände mig liksom allmänt sunkig, typ, och jag mådde inte heller så bra psykiskt heller liksom å sen så står det mycket så här att mår man inte bra så hjälper ju träning. (B) Att göra förändringen bara för sig själv och inte för någon annan beskrevs påverka förändringen positivt. Informanterna berättade att en betydande egen anledning till förändringen var underlättande för beslutet att påbörja en förändring. Att själv reflektera över vad som är rätt och ta reda på fakta, utmana sig själv och inte nöja sig, framställdes som en styrka vid förändring. Fåfänga beskrevs vara en annan drivkraft för att påbörja förändring, att vilja se ut eller känna sig på ett visst vis. Informanterna beskrev att konkreta, individuellt lockande, rimliga och visuellt tydliga mål, som att se sig själv komma i favoritbyxorna, kunde vara sporrande. De beskrev att små delmål på vägen gav större chans att lyckas nå de större målen. Även omställningar i livet som bryter vardagen kunde inspirera och motivera till förändring. Det fanns också ekonomiska incitament till förändring exempelvis genom att hellre betala för en personlig tränare än att byta ut sin garderob. Jag kände att när jag satt ner så satt allting åt och jag kände mig obekväm, jag hade liksom svårt att andas, byxorna satt för hårt och jag tänkte, men vad håller jag på med, jag har alltid varit mån om mitt utseende. (A) När man ska börja ett nytt jobb, när man har träffat en ny man [ ] eller helt enkelt bikinisäsongen. (A) Vändpunkten från att önska att göra en förändring i levnadsvanorna till att agera beskrevs både som en tydlig förändring från en dag till en annan men även att förändringen skedde succesivt över en längre tid. Andra beskrivningar var att det var först då man såg en faktisk förändring, såsom viktnedgång eller förbättrad kondition, som vändpunkten blev tydlig. Vändpunkten upplevdes som en känsla av att förändringen var värdefull. Första steget mot en förändring och att bryta ett negativt mönster beskrevs som en lättnad. Det var en förändring som skedde lite lite lite och sedan helt plötsligt så, vänta nu, vad är det som har hänt? (E) Det är ju väldigt svårt tills man kommer till en slags vändpunkt [ ] då man känner att ok det här är värt [ ] man kan vända det man tycker är jobbigt, exempelvis gå till gymmet, till att jamen det här kanske blir lite roligt ändå eller åtminstone så blir det bra i slutändan. (D) 8

19 Belöningar Förändring kunde upplevas svårt och negativt men när förändringen väl initierats beskrev informanterna positiva känslor, vilket minskade hindren. Positiva konsekvenser som beskrevs var nya intressen, ökad social gemenskap och förbättrad ekonomi, bättre humör och färre humörsvängningar. Det framkom att träning kunde vara ett sätt att bearbeta frustration. Ja, springandet är bra på så sätt att man kan behandla dagens händelser. (F) Att träna beskrevs vara en drivkraft i sig och tydligt fokus på uppsatta mål underlättade utmaningen och upplevdes motivationshöjande och träningen förändrades från att vara jobbig till att vara rolig. En baksida med träningen var att den upplevdes tidskrävande och att överdriven målmedvetenhet kunde ge negativa konsekvenser. Även materiella belöningar var ett sätt att behålla drivkraften att fortsätta med förändringen och inte återgå till gamla vanor. för det blev nästan en liten form av besatthet också [ ] jag blev för målinriktad och nästan hindrade mig själv till att göra andra saker också. (C). Omgivningens betydelse Informanterna uttryckte att stöd från familj och vänner var viktigt vid förändringen av levnadsvanor. Att göra omgivningen delaktig i förändringen underlättade. Synpunkter på mat och motionsvanor upplevdes skapa frustration och påverkade förändringsprocessen negativt. När synen på det egna jaget inte överensstämde med omgivningens syn upplevdes det frustrerande. För att förändringen skulle bli en naturlig del av livet framkom att informanterna aktivt behövt bryta med vissa vänner och välja bort vissa aktiviteter. Varför dricker du inte öl?, Varför köper du alkoholfritt?, Varför köper du sallad istället för pizza? [ ] Så väldigt mycket ifrågasättande för att folk inte, ja, det var det nog det jag kände mig frustrerad över egentligen. (C). Informanterna berättade att en känsla av samhörighet med likasinnade med liknande fokus, gav stimulans. Att tillhöra ett sammanhang och få stöd av andra upplevdes stärkande och var en sporre till att våga prova nya saker. Informanterna uttryckte även att media påverkat och inspirerat till förändring av levnadsvanor. Det framkom att direkta frågor om exempelvis att följa med och träna, kunde vara stor hjälp att våga ta steget till förändring. jag behöver få frågan för jag hade aldrig gått ensam [ ] men här var det faktiskt en konkret fråga följer du med eller inte och då kände jag att det här var livlinan, nu tar jag den. (A) 9

20 Informanterna beskrev att individuell coachning genom att någon vårdgivare stärkte individens syn på sin kapacitet var ett bra stöd och ökade förändringsbenägenheten. Coachen kunde ge uppmuntran och beröm men också utmana individen att testa sina gränser och finnas som stöd vid eventuella bakslag och ge feedback kring mål som inte uppnåtts. Informanterna beskrev att en coach var ett bra stöd då man vill förändra men inte har kapacitet på egen hand. Det upplevdes även vara viktigt att få den egna kunskapen om förändring av levnadsvanor bekräftad och stärkt av någon kunnig person. tillsammans med någon annan människa ta sig framåt och under tiden har man då uppstakade mål och får känna sig väldigt, väldigt bra för en gång skull [ ] För det är någon som vet var jag ligger i min kapacitet. (C) Informanterna berättade om att när de kommit en bit in i sina förändringar av levnadsvanor hade de blivit föredömen för andra som efterfrågat deras kunskaper och erfarenheter som fungerat. Detta ökade den känslomässiga belöningen och stimulansen ytterligare. när jag lyckades hålla i det här och göra en stor förändring att det var väldigt många som kom och bad mig om hjälp och liksom frågade mycket. (B) Vidmakthållande Av intervjuerna framgick att planering och prioritering av tid var en hjälpsam strategi för att fortsatt kunna göra hälsosamma val. Att planera träningsdagar och vilodagar eller planera veckans matinköp för att ha tillgång till nyttiga alternativ och begränsa tillgången till ohälsosamma varor såsom godis, cigaretter och alkohol underlättade vidmakthållandet. Sedan åkte jag och storhandlade varje söndag och sedan lagade jag mat för hela veckan [...] sedan insåg jag ganska snabbt att öppnar jag en påse så äter jag upp det som är i påsen, alltså var det mycket bättre att öppna hela påsen på en gång för att lägga i småpåsar då var det inga konstigheter att äta det där lilla för jag fick äta upp allt som var i påsen. (C) Informanterna beskrev att en dålig vana även påverkade andra vanor negativt, men även att motsvarande gällde för goda vanor, exempelvis att om man börjar träna så vill man ofta äta nyttigare. Viktnedgången i sig beskrevs underlätta träning och träning gav bättre hälsa. Att ersätta tidigare tröstätande med andra sysselsättningar exempelvis handarbete eller träning var underlättande. Informanterna framförde att en egen inre nyfikenhet och vetgirighet underlättade och likaså att kunna göra förändringen lustfylld och spännande. Det fokus individen hade vid levnadsvaneförändringen påverkade vidmakthållandet och ändrades fokus från utseende till välmående underlättade det viljeriktningen och förmågan att behålla förändringen. 10

21 för mig hade det nog det att man blir så himla fokuserad på hur man ser ut liksom man tänker kanske att jamen bara jag blir smal så blir jag lycklig liksom sådana där grejer istället för att se, vad ska man säga, en själv faktiskt har en stor betydelse och man förtjänar att må bra. (B) Erfarenheter och minnen var också viktiga faktorer för vidmakthållande. Det beskrevs dels som negativa minnen om övervikt men också som positiva erfarenheter av träning. Att regelbundet påminna sig själv om sina egna erfarenheter underlättade.... jag började springa med en polare, tänkte det verkar vara kul att springa. Det känns som att det är något sånt där nöje som man glömmer bort när man växer upp, som barn brukade man tycka om det, eller hade kul medans man sprang i alla fall. (F) Yttre hjälpmedel som informanterna beskrev som stöd för vidmakthållande kunde vara färdiga träningsprogram, olika applikationer i mobilen eller att föra egen statistik över kroppsmått och kostintag. Det kunde visa på framsteg eller risk för bakslag. Vid intervjuerna framkom att insikten om att vara värd att må bra, påverkade viljan att leva hälsosamt och stärkte självkänslan. Att se sig själv som en person som inte ger upp eller vara mån om sitt utseende återgavs vara en drivkraft att fortsätta tills man nått sitt mål. En tilltro till sitt beslut gav en styrka att stå emot omgivningens komentarer när man väl bestämt sig för en förändring. det var en förbättrad självkänsla som gjorde att jag började, men sen också att jag fick ju väldigt starkt självförtroende i och med att jag hade lyckats med det. (B) 11

22 Diskussion Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva upplevelser bland personer med erfarenheter av att genomföra en förändring av levnadsvanor. Resultatet speglar hur informanterna på olika sätt omvärderat sina levnadsvanor och sitt tidigare beteende. Andra fynd som framkom var hinder till förändring i form av svårigheter att bryta gamla vanor och hantera bakslag samt strategier och drivkrafter som stödjer att förändring sker och gör det möjligt att vidmakthålla en levnadsvaneförändring. Som behandlare är det viktigt att kunna bedöma var patienten är i sin förändring och på så sätt förebygga motstånd och återfall (Prochaska & Di Clemente 1983). Omvärdering av levnadsvanor I studien framkom att informanterna omvärderat sina levnadsvanor. Att de med ökad kunskap, erfarenhet och trygghet börjat reflektera och fått insikt om sitt tidigare beteende och värdet av förändring. Tidigare forskning har visat att om en person inte längre har nytta av sitt tidigare ohälsosamma beteende och personen fått insikt om att beteendet var orsak till ett hälsoproblem var det mer sannolikt att beteendeförändringen blev hållbar på längre sikt. Detta ledde till förändring av synen på den egna identiteten som mer hälsosam (Ogden & Hills 2008). Att som vårdpersonal stötta patienter till den insikten antingen genom Enkla råd (Socialstyrelsen 2015) i det dagliga vårdmötet eller vid stöd på hälsomottagning, är av betydelse för att möjliggöra för individen att vidmakthålla den nya levnadsvanan. Hinder till förändring Forskning visar att vanor är ett automatiskt svar på en för individen specifik miljö. Vissa beteenden omformas snabbt till vanor, medan andra tar lång tid att utveckla. Detta kan hindra förändring, men även vara ett bra stöd vid förändring till hälsosammare levnadsvanor (Nilsen, Gardner, Broström 2012). Informanterna beskrev att även om individen hade en vilja att förändra en eller flera levnadsvanor kunde invanda och trygga vanor utgöra hinder för förändringen. Att ändra till en ny sundare vana krävde mer energi än att behålla den gamla. Misslyckade försök och bakslag, att veta vart man vill men inte hur, gav erfarenheter som ökade motståndet till förändring. Enligt informanterna hanteras detta bäst genom att börja om och förlåta sig själv, vilket motsvaras av att enligt Prochaska & Di Clemente (1983) gå från återfall tillbaka till handling igen. Det framkom samtidigt att misslyckade försök också kunde upplevas som en utmaning och sporrande i sig. Vårdgivare bör ge patienten kunskap om att det är normalt att gå från olika steg, att återfall 12

23 inte är slutstationen och ge redskap för att komma vidare, men också beakta att varje individ är unik och för någon kan bakslag vara sporrande. Man kan inte räkna med att alla patienter kommer göra levnadsvaneförändringar även om deras vilja finns. Alla bör få chansen till stöd, men om inte patienten är motiverad, får man prioritera vem som får ökat stöd med Rådgivande eller Kvalificerat rådgivande samtal på hälsomottagning som kräver mer tid och är dyrare. Ställs för stora krav på patienten leder detta till försämrad självtillit, och risk finns att det inte uppnås någon beteendeförändring vilket kan leda till en försämrad hälsa (Socialstyrelsen 2015). Därför är det av vikt att den vårdpersonal som utför rådgivande eller kvalificerade hälsosamtal, är utbildad och uppdaterad i den teoribaserade eller strukturerade metod som används, exempelvis MI och KBT (Socialstyrelsen 2015). Ny forskning visar att behandlare som får kontinuerlig utbildning, träning med granskning och feedback och vid behov har samverkan med andra yrkeskategorier kan påverka resultatet av patientens beteendeförändringar positivt (Chauhan et al 2017). Strategier och drivkrafter Det första steget mot en förändring beskrevs som en lättnad över att man agerat och brutit ett negativt mönster. Tidigare forskning visar att levnadsvaneförändringar som håller över tid ofta utlösts av en livskris som berört individens hälsa, relationer eller andra framträdande vändningar i livet som att börja nytt jobb, ny utbildning eller att bli förälder (Ogden& Hills 2008, Jensen et al 2014, Bassett-Gunter et al 2013). Informanterna i den här studien beskrev att betydelsefulla livshändelser och omställningar i livet som bröt vardagen, kunde motivera till levnadsvaneförändring. Att själv fatta beslut om att göra en levnadsvaneförändring är en framgångsfaktor (Ortiz 2014) jämfört med att bli tillsagd av någon annan eller övertalad (Farbring 2014). Denna studie visade att oavsett vad motivet till förändringen var, om det var av fysiska skäl eller psykiska skäl följde en förbättring även på det område som inte varit fokus från början. Det framkom även att först när fokus bytts från utseende till att sträva mot bättre hälsa blev förändringen mer hållbar. Forskning visar att främsta skälet till levnadsvaneförändring för både ungdomar och vuxna var bättre hälsa (Mettler et al 2014, Jensen et al 2014). Jensen et al (2014) har studerat unga mellan år som framgångsrikt lyckats gå ned minst 10 kg från fetma eller övervikt och vidmakthållit viktminskningen minst ett år vid uppföljning. Studien visade att beslutet till levnadsvaneförändring togs av individerna själva och att bättre hälsa var främsta motivet och efter det ökad upplevd självkänsla och först senare bättre utseende och social acceptans (Jensen et al 2014). Att stöd från familj, vänner och likasinnade spelar en viktig roll för att levnadsvaneförändringen ska lyckas och kunna vidmaktshållas framkom av informanterna och stöds av tidigare forskning (Jensen et al 2014). Informanterna beskrev att individuell coachning genom att någon stärkte 13

24 individens syn på sin kapacitet var ett bra stöd och ökade förändringsbenägenheten, vilket stöds av forskning (Mettler et al 2014). Informanterna beskrev att en coach var ett bra stöd då man vill förändra, men inte har kapacitet på egen hand. Det upplevdes även vara viktigt att få den egna kunskapen om förändring av levnadsvanor bekräftad och stärkt. Så som även visats i tidigare studier (Glynn et al 2014) visade även denna studie att applikationer i telefon eller dator var ett stöd för vidmakthållandet för viktkontroll eller fysisk aktivitet. Klinisk implikation Som vårdgivare är det viktigt att identifiera det som ökar patientens drivkraft till förändring och använda den kunskapen för att stötta patienten till förändrade levnadsvanor, vilket framkom i denna studie och stärks av tidigare forskning (Rössner et al. 2014). Stöd till patienter som vill genomföra levnadsvaneförändring bör tillhandahållas i primärvården. Att följa förändring av kroppsmått och andra mätvärden och ta reda på patientens hälsokunskap, kan hjälpa patienten att visualisera förändringen och öka fortsatt viljeinriktning till förändring. Individuell coachning stärker patientens syn på sin kapacitet och ger stöd att komma över hinder som vanor och bakslag genom rimliga mål och redskap för vidmaktshållande. Yttre stöd som applikationer i telefon, personlig tränare eller privata viktminskningsgrupper är bra alternativ som kan förordas till personer som vill ändra levnadsvanor, då alla inte behöver komma till en vårdcentral för stöd. Metoddiskussion Studien har både svagheter och styrkor. En svaghet med studien är att endast sex informanter inkluderades, vilket kan ha haft betydelse för variationen i materialet. Trots antalet informanter uppfattas ändå materialet som rikt. Snöbollsurval användes för att undvika att inkludera patienter med tidigare eller pågående vårdrelation med författaren. En nackdel med snöbollsurval kan vara svårigheter att uppfylla inklusionskriterier, men i denna studie finns ändå variation avseende ålder och kön. Trots den förförståelse som författaren har genom arbete på hälsomottagning har en öppenhet funnits både vid intervjuerna och i analysarbetet Konklusion Resultatet speglar hur informanterna omvärderat sina levnadsvanor och sitt tidigare beteende med ökad kunskap. Andra fynd var hinder till förändring i form av svårigheter att bryta gamla vanor och hantera bakslag samt strategier och drivkrafter som stödjer förändring. Att göra levnadsvaneförändringen för sig själv och ha en stark anledning för 14

25 individen påverkar förändringen positivt. Stöd från närstående har en viktig roll för att levnadsvaneförändringen ska lyckas. Individuell coachning genom att någon stärkte individens syn på sin kapacitet ökade förändringsbenägenheten. 15

26 16

27 Referenser Brobeck E. (2014). Samtal som stöd för patienters livsstilsförändringar - en viktig del av sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Diss. Örebro Universitet. Bassett-Gunter RL, Levy-Milne R, Naylor PJ, Symons Downs D, Benoit C, Warburton DER, Blanchard CM, Rhodes RE. Oh baby! Motivation for healthy eating during parenthood transitions: a longitudinal examination with a theory of planned behavior perspective. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2013; 10:88. Beck JS. (1995). Cognitive therapy: basics and beyond. New York: Guilford Press. Chauhan BF, Jeyaraman M, Mann AS, Lys J, Skidmore B, Sibley KM, Abou-Setta A, Zarychanksi R. (2017). Behavior change interventions and policies influencing primary health care professionals practice an overview of reviews. Implementation Science, 12:3. Distriktssköterskeföreningen (2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen Distriktssköterska. (hämtad ). Farbring CÅ. (2014). Handbok i motiverande samtal - MI: teori, praktik och implementering : samtalsguider, övningar, coachningsprotokoll. (2., rev. utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Folkhälsomyndigheten (2015). (hämtad ). Folkhälsomyndigheten (2016a). (hämtad ). Folkhälsomyndigheten (2016b). (hämtad ). 17

28 Glynn LG, Hayes PS, Casey M, Glynn F, Alvarez-Iglesias A, Newell J, ÓLaighin G, Heaney D, O Donnell M, Murphy AW. (2014). Effectiveness of a smartphone application to promote physical activity in primary care: the SMART MOVE randomised controlled trial. The British Journal of General Practice, 64(624):e384-e391. Hatt G. (2015). Hälsoundersökningar, hälsosamtal: en kartläggning av svenska och internationella erfarenheter Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting. Hertting A. & Kristenson M. (2012). Hälsofrämjande möten: från barnhälsovård till palliativ vård (1:a upplagan). Lund: Studentlitteratur. Hsieh HF. & Shannon SE. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative Health Research, 15 (9): Hultgren S. (2008). Fysisk aktivitet - folkhälsa - beteendeförändringar: en beteendevetenskaplig betraktelse: hur får man barn och ungdomar intresserade av fysisk aktivitet? Uppsala: Kunskapsföretaget. Hälsofrämjande arbete (2004). Folkhälsoinstitutets rapport om målområde 6, En hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Kuehn Krylborn L, Trygg Lycke S, Holm Ivarsson B. (red)(2013). Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma: vuxna, ungdomar och barn (1:a upplagan). Stockholm: Gothia. Kåver A. (2006). KBT i utveckling: en introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur & Kultur. Linton SJ. & Landström Flink I. (2011). 12 verktyg i KBT: från teori till färdighet. Stockholm: Natur & Kultur. Mettler EA, Preston HR, Jenkins SM, Lackore KA, Werneburg BL, Larson BG, Bradley KL, Warren BA, Olsen KD, Hagen PT, Vickers KS, Clark MM. (2014). Motivational improvements for health behavior change from wellness coaching. American journal of health behavior, 38(1), Miller WR. & Rollnick S. (2013). Motiverande samtal: att hjälpa människor till förändring. Stockholm: Natur & Kultur. Nilsen P, Gardner B, Broström A. (2012). Accounting for the role of habit in lifestyle intervention research. European Journal of Cardiovascular Nursing, 12(1)5-6. Ogden J & Hills L. (2008). Understanding sustained behavior change: the role of life crises and the process of reinvention. Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness & Medicine (HEALTH (LOND)), Oct 2008; 12(4):

29 Ortiz L. (2014). Motiverande samtal i arbete med ätstörningar. (1. uppl.) Stockholm: Gothia fortbildning. Prochaska JO. & DiClemente CC. (1983). Stages and processes of selfchange of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), Region Östergötland (2017). Vårdval Primärvård i Östergötland Regelbok för auktorisation Vårdval Primärvård Rössner S, Egger G, Binns A. (2014). Levnadsvanor: en klinisk handbok. Lund: Studentlitteratur. Scriven A (2013). Ewles L. & Simnett I. Hälsoarbete. Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2015). Nationella riktlinjer Utvärdering 2014 Sjukdomsförebyggande metoder Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. ISBN: Statensfolkhälsoinstitut (2011) Målområde 6. Hälsofrämjande hälso-och sjukvård. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitiskrapport ISBN: Svensk författningssamling, Hälso- och sjukvårdslag SFS 1982:763 (hämtad ). 19

30 Bilaga 1 Frågeguide 1. Inledningsvis skulle jag vilja att du berättade om vad hälsa innebär för dig? 2. Berätta om något försök till förändring eller faktisk förändring som du gjort i Dina levnadsvanor? 3. Om du tänker tillbaka på tiden innan du gjorde en förändring, hur resonerade du kring dina levnadsvanor då? 4. Om du tänker tillbaka på tiden när du fattade ett beslut om att genomföra en förändring och dina tankegångar då, kan du berätta om hur du resonerade för att komma fram till ditt beslut? 5. När du väl hade fattat ditt beslut, kan du berätta om hur du gjorde för att genomföra din förändring? 6. Hur har omgivningen reagerat på din förändring? Eller dina försök till förändring? 7. Vad innebär/är motivation för dig? 8. Vilket yttre stöd tror du skulle behövas/fungera bäst för dig? 9. Är det något ytterligare du vill lägga till eller berätta om som vi inte har diskuterat?

31 Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN Kan beställas via e-post: Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: Sjuksköterskors upplevelser av postoperativ vård enligt konceptet fast track Författare: Lillemor Sjöberg 2017:1 Ambulanstransporter till akutmottagningen i Norrköping Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Monika Karlsson 2016:7 Urivägsinfektion enligt telefonbaserat beslutsstöd Finns andra orsaker till symtom? Författare: Hanna Skytt 2016:6-ST Vårdflödet vid intensifierad ätstörningsbehandling på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Författare: Jonas Wejde 2016:5 Vad bestämde vi idag? En randomiserad studie om effekten av skriftlig information vid läkarbesök Författare: Irina Al 2016:4-ST Uppföljning av behandling och symtom hos äldre med diagnostiserad depression Författare: Valenthina Pavlova 2016:3-ST Urinsticka som komplement till symtomalgoritm för kvinnor med urinvägsbesvär En studie i primärvård Författare: Åsa Gustafsson 2016:2-ST Psykisk ohälsa i Östergötland Epidemiologisk kartläggning baserad på diagnosregistrering i Region Östergötland Författare: Peter Garvin, Johan Lyth, Agneta Andersson, Ann-Britt Wiréhn 2016:1 Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Författare: Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson, Birgitta Larsson 2015:9 Gruppbehandling för patienter med övervikt och fetma En metod med stöd av kognitiv beteendeterapi Författare: Petra Rask, Lilli-Ann Bergqvist 2015:8 Manga som specialintresse Intervjuer med ungdomar med Asperger syndrom eller högfungerande autism Författare: Alicja Grudzinska 2015:7

32 Vardagsrevidering En arbetsrehabiliteringsinsats för personer med komplex problematik och lång tids frånvaro från arbetsmarknaden Författare: Anna Käcker, Frida Svanholm, Karolina Tegsjö 2015:6 Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral Författare: Meike Hüttermann 2015:5-ST Barn och ungas psykiska ohälsa Epidemiologisk kartläggning av diagnosregistrering i Region Östergötland och Stockholms läns landsting Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, Christina Dalman, Tomas Bokström 2015:4 Patientnära analyser i Finspång, Östergötland Författare: Srinivas Uppugunduri, Ewa Grodzinsky, Maria Edvardsson, Göran Schedvin, Siv Stigell Wiklund, Helen Styrbjörn, Agneta Andersson, Nahreen Tynngård 2015:3 Distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelse av arbetsmiljö i primärvård och en kartläggning av arbetstidens innehåll Författare: Eva Anskär 2015:2 D-vitaminbrist hos kvinnliga emigranter från subtropiska och tropiska områden boende i Sverige En tvärsnittsstudie vid två vårdcentraler i Motala Författare: Mustafa Douglah, Georgios Korakakis 2015:1-ST Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Författare: Georgios Anastasopoulos, 2014:8-ST Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICEkriterierna Författare: Gabriella Karlsson, 2014:7-ST Utveckling av en svensk version av smärtbedömningsinstrumentet PACSLAC i en population av personer med demenssjukdom Författare: Pernilla Malmfors, 2014:6 Sjuksköterskors och chefers uppfattningar om RGS webb som arbetsverktyg i telefonrådgivning - en enkätstudie i primärvården Författare: Helena Skansén Nyberg, 2014:5 Interbedömarreliabilitet av triagesystemet RETTS Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Linda Bohlin, Monika Karlsson, Jenny Pettersson, 2014:4 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.

33

34