Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade. 1
Tillstånd Icke småcellig lungcancer i stadium I som inte går att operera Åtgärd Stereotaktisk Rad C2 Granskad 2010-12-03 Behandlingsalternativen Det saknas hälsoekonomiska och kliniska studier som jämför stereotaktisk med konventionell. Därför fick separata kohortstudier användas som underlag för en enkel modellstudie. Kraven var att det skulle gå att följa överlevnad och återfall till progressiv sjukdom över tid, samt att behandlingsprotokollen någorlunda överensstämde med dem som ingår i SPACE en pågående studie som jämför dessa två behandlingar [1]. Stereotaktisk motsvarar här en behandling med 22 Gy per gång under tre behandlingsdagar varannan dag, vilket innebär en total strålningsdos på 66 Gy. Konventionell motsvarar en behandling med 2 Gy under 35 behandlingsdagar 5 dagar i veckan, det vill säga en total strålningsdos på 70 Gy. En svensk översiktsartikel från 2003 användes för att identifiera lämpliga artiklar som beskriver konventionell [2]. Endast två av de inkluderade artiklarna hade tillräckligt med uppgifter för att användas i modellen [3-4]. Den ena av dessa studerade hyperfraktionerad [3] och bedömdes därför som inte relevant. På grund av detta används Gauden m.fl. 1995 som utgångspunkt för konventionell. Underlag till den stereotaktiska en hämtades från artiklarna som inkluderats i genomgången av den medicinska litteraturen. Tre av dessa studier var svenska, varav en hade tillräckligt lång uppföljningstid och innehöll de uppgifter som krävdes för modellen [5]. Tabell 1 sammanfattar patientkarakteristika hos de två inkluderade artiklarna. 2
Tabell 1. Patientkaraktäristika i de två studier som används i modellen Konventionell Stereotaktisk Artikel Gauden m fl, 1995 [4] Baumann m fl, 2006 [5] Stadium Stadium I: 100 % Stadium 1: 100 % Tumör T1: 48 %, T2: 52 % T1: 40 %, T2: 60 % Medicinskt inoperabla 64 % 96 % Genomsnittlig strålningsdos 50 GY 45 GY (30-48 GY) Antal patienter 347 137 Andel män 79 % 49 % Medianålder 70 (34 90) 74 (56-90) Tidsperiod 1985-1992 1996 2003 Land Australien Sverige och Danmark Totalöverlevnad 3 år 0,40 0,52 Totalöverlevnad 5 år 0,27 0,26 Modellbeskrivningen Modellstrukturen baseras på tre hälsotillstånd efter en: remission lokal-regional och/eller distal progression, eller död. Patienter i progression antas vara kvar i detta hälsotillstånd tills han eller hon dör. Modellen byggdes i excel, och de månatliga sannolikheterna för att hamna i de olika hälsotillstånden togs utifrån informationen i de medicinska studierna avseende totalöverlevnad och andelen patienter i remission. Andelen döda vid varje tidpunkt hämtades från grafer över totalöverlevnad i respektive artikel. Patienter i remission som avled antogs ha normal dödlighet enligt livslängdstabeller från SCB. Tidshorisonten förlängdes till livslängd med en logaritmisk funktion eller maximalt 100 år. Livskvalitetsvikter är tagna från Nafees m.fl. och patienter i progression tillskrivs en QALY-vikt på 0,473, patienter i remission 0,673 och patienter under 0,653 [6]. Som jämförelse har livskvalitetsvikten i befolkningen skattats till mellan 0,79 till 0,86 (beroende på vilken metod som använts) för personer i åldern 70 79 [7]. 3
Kostnader för en hämtades från prislistor för södra sjukvårdsregionen 2010 [8]. I kostnaden för remission ingick 4 återbesök under år 1 2 och 2 återbesök under år 3 5 [9]. Ett återbesök antas motsvara priset för ett läkarbesök på lungmedicinen i Lund (1 988 kr) samt kostnaden för en resa. Kostnaden för progression och död beräknades med hjälp av registerstudier i södra sjukvårdsregionen av kolon-, rektal-, bröst-, prostata-, och lungcancer [10]. Dessa kostnader omfattar all typ av sjukvård, men exkluderar patientkostnader. Kostnaden för den månatliga behandlingen vid progression beräknades utifrån ett antagande om att den genomsnittliga återstående livslängden efter behandling var 30 månader. Reskostnaden beräknades med SKL:s genomsnittskostnad för sjukresor (182 kr per resa) [11]. Tio procent av dem som behandlas med konventionell antogs bo på patienthotell under behandlingen, till en kostnad motsvarande priset för ett dygn på patienthotell på Lunds universitetssjukhus (678 kr). I tabell 2 presenteras de kostnader som används i modellen. Både kostnader och effekter diskonterades med 3 procent. Tabell 2. Kostnader (SEK, 2010) Konventionell Stereotaktisk Kostnad under behandling Radioterapi 53 934 69 815 Reskostnad 8 464 1 459 Total kostnad 62 398 71 274 Kostnad under uppföljning Remission 1 2 år Remission 3 5 år Återfall (Remission -> Progression) Progression, behandling Död 723 (per månad) 362 (per månad) 8 518 (vid återfall) 6 714 (per månad) 84 665 (inkl palliativ vård) 4
Resultat Tabell 3 sammanfattar resultatet av den ekonomiska utvärderingen. I jämförelse med konventionell innebar stereotaktisk en besparing på 1 440 kr, 0,28 vunna levnadsår och 0,31 vunna QALY. Därför var stereotaktisk ett dominant alternativ då den genererar både lägre kostnader och bättre effekt. Även om kostnaden för den stereotaktiska en i sig var nästan 9 000 kronor högre kompenserades detta av att patienterna hade lägre kostnad för progression. Å andra sidan befann de sig då i större utsträckning i remission, varför dessa kostnader för uppföljning steg. Trots att alla hann dö under den modellerade livstiden minskade kostnaderna för död med den stereotaktiska en eftersom en större andel avled av andra orsaker och därför inte fick palliativ vård för lungcancer. Den förväntade medellivslängden ökade från 3 till 3,3 levnadsår med stereotaktisk behandling. Den något högre differensen i livskvalitetsvinster berodde på att patienterna under dessa vunna levnadsår befann sig längre tid i remission vilken hade en högre QALY-vikt än för progression. Tabell 3. Resultat från den hälsoekonomiska modellen Stereotaktisk (1) Konventionell (2) Skillnad (1 2) Kostnader Behandling 71 274 62 398 8 876 Remission 18 617 12 574 6 042 Progression 30 649 40 078-9 429 Död 57 056 63 986-6 930 TOTALT 177 596 179 036-1 440 Levnadsår (LY) 3,27 2,99 0,28 QALY 2,04 1,73 0,31 Inkrementell kostnadseffektkvot (SEK/QALY) Grundanalys Dominant Känslighetsanalys: inga kostnader för transport och boende 19 767 Känslighetsanalys: kostnaden konv. strålbehandl. = 40 450 kronor 42 779 Känslighetsanalys: QALY-vikt i remission = befolkningen (0,79) Dominant Känslighetsanalys: Diskonteringsränta = 0% Dominant 5
Nederst i tabell 3 redovisas några känslighetsanalyser. Även då man exkluderade kostnaderna för transport och tillfälligt boende för en var stereotaktisk kostnadseffektiv. Antalet vunna QALYs var detsamma men kostnaderna ökade med 5 565 kronor. Om priset för en komplett konventionell ssekvens reducerades med 25 procent steg kostnaderna för det stereotaktiska alternativet med 12 000 kronor. Vid ett antagande om att livskvaliteten i remission var densamma som i befolkningen för den studerade åldersgruppen förändrades inte kostnadsbesparingen men antalet vunna QALYs steg till 0,41. Diskussion En begränsning med denna modellstudie var att patientpopulationerna som behandlats med respektive typ av skiljde sig åt i avseenden som skulle kunna påverka utfallet. Till exempel var andelen kvinnor högre i studien av Baumann m.fl. vilket kan få konsekvenser på överlevnadssannolikheterna. Enligt uppgifter från Nationellt lungcancerregister har kvinnor högre överlevnad än män av någon okänd orsak. Bland patienterna som behandlades med konventionell var andelen medicinskt inoperabla 64 procent, medan motsvarande andel uppgick till 96 procent bland patienterna som behandlades med stereotaktisk. Detta kan även ha påverkat utfallet men det är oklart till vems fördel. En ytterligare begränsning med de inkluderade studierna var de små patientgrupperna. Den konventionella en har också genomgått en teknisk utveckling och det finns studier som pekar på att femårsöverlevnaden kan öka med threedimensional conformal radiotherapy [12-13]. 6
Referenser 1. The Scandinavian SRT study group. Stereotactic Presicion And Conventional radiotherapy Evaluation (SPACE) - A multicenter randomized phase II study of stereotactic hypofractionated radiotherapy with body frame versus conventionally fractionated radiotherapy for stage I medically inoperable non-small cell lung cancer. Tillgänglig på http://www.nlcg.no. 2006: 2. Qiao, X, Tullgren, O, Lax, I, Sirzén, F, Lewensohn, R. The role of radiotherapy in treatment of stage I non-small cell lung cancer Lung Cancer. 2003; 41:1-11. 3. Jeremic, B, Shibamoto, Y, Acimovic, L, Milisavljevic, S. Hyperfractionated radiotherapy alone for clinical stage I non-small cell lung cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 38:521-5. 4. Gauden, S, Ramsay, J, Tripcony, L. The curative treatment by radiotherapy alone of stage I non-small cell carcinoma of the lung. Chest. 1995; 108(5):1278 82. 5. Baumann, P, Nyman, J, Lax, I, Friesland, S, Hoyer, M, Rehn Ericsson, S, et al. Factors important for efficacy of stereotactic body radiotherapy of medically inoperable stage I lung cancer. A retrospective analysis of patients treated in the Nordic countries. ACTA ONCOL. 2006; 45(7):787 95. 6. Nafees, B, Stafford, M, Gavriel, S, Bhalla, S, Watkins, J. Health state utilities for non small cell lung cancer Health and Quality of Life Outcomes. 2008; 6:84. 7. Burstrom, K, Johannesson, M, Diderichsen, F. A comparison of individual and social time trade-off values for health states in the general population. Health Policy. 2006; 76(3):359-70. 8. Södra Regionvårdsnämnden. Regionala priser och ersättningar för södra sjukvårdsregionen 2009 2008-12-05. 9. Nyman, J. Intervju 2009-11-11. 10. Attner, B, Lithman, T, Noreen, D, Olsson, H. Kolon-, rektal-, bröst-, prostata- och lungcancer; insjuknande, vård, överlevnad och kostnader Södra Regionvårdsnämnden. 2008. 11. SKL. Sjukresor 2004/2005. 2005. 12. Fang, L, Komaki, R, Allen, P, Guerrero, T, Mohan, R, Cox, J. Comparison of outcomes for patients with medically inoperable Stage I non-small-cell lung cancer treated with two-dimensional vs. three-dimensional radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66(1):108-16. 13. Sura, S, Yorke, E, A., J, KE., R. High-dose radiotherapy for the treatment of inoperable non-small cell lung cancer Cancer J. 2007; 13(4):238-42. 7