Postoperativ smärta Nationell Smärtkonferens SSOS Stockholm 19 april 2018 Peter Dahm, Överläkare, Med Dr Verksamhetschef AnOpIVA Mölndal
Ny teknik Evidens Specialister Opioider Icke opioider Nya LKM L.A. blockad Kognition, info Organisation Administrering Miljö Genetik
Hur många av er har någon gång opererats, stort som litet?
Hade ni smärta?
Hur ont hade ni på en VAS skala 1-10?
Hur länge hade ni smärta?
Bikupa två stycken i en minut Vad är normalt, vad tycker ni?
Smärtupplevelsen är mycket individuell: VAS då 321 stycken friska försökspersoner utsetts för 48 grader värme IASP kongress oktober 2016 Roger B. Fillingim, Distinguished Prof & Director Pain Research & Intervention Centre of Excellence Univ of Florida, Gainesville, USA. IASP 16th congress, Yokohama, Plenary session 01 0900-0930 hrs, 27/9 2016
Akut smärta Skall behandlas så den är < 4 på VAS skalan
Hur mäter vi smärta? Validerade smärtskalor: 1. Numerisk skala 2. Verbal skala 3. Visuell skala 4. Termometer skala 5. Ansiktsskala Postoperativ smärta
Hur vanligt är det med smärta postoperativt? 80 % upplever akut postop smärta - varav 75 % rapporterar moderat till svår smärta 50 % får inte adekvat postop smärtlindring Postoperativ smärta
Vanligaste orsaker till oplanerad inläggning 2010, dagkirurgi Metha Brattwall et al. Läkartidningen nr 41, 2012 Postoperativ smärta
Är postop smärta farligt? Fysiologiskt Nervsystemet: - sensitisering Metabolismen: - Katabol - Frisättning av cytokiner Ökad sympatisk aktivitet: - Ökad hjärtfrekvens, blodtryck - Myocardischemi - Reducerad GI-peristaltik, ileus Ökad incidens av lungkomplikationer: - Reducerad kapacitet att hosta, slemstagnation - Aatelektaser - Hypoxemi Stress leder också till: - Suppression immunsystemet - Störd koagulation Postoperativ smärta
Är postop smärta farligt? Psykologiskt Lika skadliga som fysiologiska, men mer svårupptäckta Förändringarna uppmärksammas inte lika mycket som vid långvariga smärtor Kan vara en viktig orsak till att akut smärta övergår till långvarig Oförmåga att adekvat behandla akut smärta kan resultera i - Ökad oro och ångest - Sömnrubbningar - Demoraliserande - Känsla av hopplöshet - Man tappar kontrollen över sig själv - Oförmåga att tänka och interagera med andra - Man förlorar sin autonomitet Postoperativ smärta
Hur stort är behovet av postoperativ smärtlindring i Sverige?
Antal operationer i Sverige per år enligt SoS statistik Slutenvård Dagkirurgi Postoperativ smärta
Vilka smärtlindringsmål har vi? Bra smärtlindring, minska mänskligt lidande Reducera läkemedels mängd, minska opioid användning Förhindra långvarig smärtutveckling Möjlighet till tidig rehabilitering Optimera fysiologisvar: stress, respiration & cirkulation, G-I, immunsvar Optimera psykologisvar: oro, förlorad autonomitet, minne Snabb återhämtning, återgång normalt liv Kort vårdtid Postoperativ smärta
Viktigt att förhindra långvarig smärta efter operation Chronic Pain after Surgery Postoperativ smärta
Hur skall vi arbeta? Postoperativ smärta
Förebygg smärta Planera utifrån: Smärtlindring Kirurgi - Preop + Perop + Postop - Ingreppets art - Incision - Operationstid Patient - Ålder, kön, genetik - Tidigare smärta, smärtbehandling - Opioidtolerans - Information perioperativ smärtlindring - Realistiska förväntningar - Identifiera riskpatienter Postoperativ smärta
Sahlgrenska 24 Universitetssjukhuset
Läkemedel Analgetika - Paracetamol - NSAID/COX-hämmare - Opioider Adjuvans/Sekundära analgetika - Ketamin - Kortison - Gabapentinoider - Catapressan - Antidepressiva - Lokalbedövning - Capsaicin Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Rekommendationer avseende Opioider Rekommendation 10 - Oral framför parenteral administrering - Kortverkande framför långverkande opioid För att bättre kunna titrera rätt dos och effekt - Preoperativt rekommenderas inte opioider pga då inga klara bevis föreligger Rekommendation 12 - PCA föredras när parenteral administration av opioid behövs Rekommendation 13 - Basal opioidinfusion rekommenderas inte vid PCA till opioidnaiva vuxna Postoperativ smärta
Patient Controlled Analgesi = PCA biverkan ANALGESI smärta Postoperativ smärta
Rekommendationer avseende övriga Analgetika Rekommendation 15 - Paracetamol och NSAID s rekommenderas perioperativt som del i multimodal ssmärtlindring Rekommendation 16 - COX hämmare Celecoxib rekommenderas preoperativt Rekommendation 17 - Gabapentinoiderrekommenderas perioperativt som del i multimodal smärtlindring Rekommendation 18 - Ketamin i.v. rekommenderas perioperativt som del i multimodal smärtlindring Rekommendation 19 - Lidokain i.v. rekommenderas perioperativt som del i multimodal smärtlindring till abdominal kirurgi Postoperativ smärta
Lokalbedövning (rekommendation 21-28) EDA Ultraljudsbild vid blockad Ultraljudsapparater Ultraljudsblockad Blockader - Mycket populärt - God per- och postop smärtlindring - Enstaka injektioner - Kvarvarande kateter - Perifer/Regional blockad - Neuroaxial blockad - Sårinfiltration - Plåster/Kräm Postoperativ smärta
TENS, transcutan elektrisk nervstimulering (rekommendation 7) TENS - Lågfrekvent 2 Hz Endorfinsystemet - Högfrekvent 50-120 Hz Grindteorin Postoperativ smärta
Information, Kognition (rekommendation 1-2, 32) Information till patient viktigt! - Vad är förväntat förlopp - Mental förberedelse - Kunna bearbeta händelsen - Information från Operatör, Narkosläkare, Ssk? - Förståelse av vad som händer - Vad är normalt? Preop samtal med patient viktigt! - Identifiera riskfaktorer såsom: Tidigare/pågående smärta Opioidbehandling Oro/Ångest/Katastroftänkande Postoperativ smärta
Följ patients smärta postoperativt Dag 5 Följa patient VAS dagligen - Upptäck riskpatient som inte följer normalmönstret - I denna studie neuropatisk smärta Levand Homme 2014, Knä artroplastik Postoperativ smärta
Dialog & Teamarbete = framgångsfaktorer Ta till vara på allas kunskap - Multidisciplinärt - Delar kunskap - Gemensamma mål - Ömsesidig respekt Säkra vårdkedjan Vad är svaga länken? Hela tiden sträva att bli bättre Relational Coordination Postoperativ smärta
Organisationsförbättring (rekommendation 29-30) Vad gjorde man: Införde interdisciplinär smärtrond på avdelningen Postoperativ smärta
Sahlgrenska 36 Universitetssjukhuset
Utbildning Strukturerad smärtutbildning på: - Vårdhögskolan - Vidareutbildning - Läkarutbildning - AT-ST läkarutbildning - Specialistutbildning Målmedvetet synliggöra behovet - Arbeta tålmodigt Specialistbevis smärtläkare per år 2000-2015 Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Sahlgrenska 41 Universitetssjukhuset
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
WP 171026 Postoperativ smärta
Antidot opioider i USA
215 140 patienter, varav 19,1 % behövde nytt opioidrecept Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Arbeta multimodalt, multidisciplinärt Kognitiv terapi, Info Stimulering, annat Analgetika, Adjuvans Organisation Multidisciplinärt Regional/perifer blockad Postoperativ smärta
Postoperativ smärta
Tack Mölndals sjukhus 1920-tal