Smärta vid samlag och sex
Mål Incidens och prevalens Etiologi differentialdiagnoser Utredning Vaginism 2
Vad är smärta? International Association for the Study of Pain, IASP: "En obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan - sensoriska, affektiva och kognitiva komponenter Images, KI Ulrika Johannesson
Hur vanligt är smärta vid sex/samlag? Enkät till 3000 kvinnor 20-60 år vid cyt-hälsokontroll 1998-99. 96 % svarade Prevalens: Pågående svår samlagssmärta > 6 mån? - Totalt 9 % - 13 % bland kvinnor 20-29 år, sjunkande med ålder Incidens: någonsin haft svår samlagssmärta > 6 mån: mer svårbedömt, högre än prevalens och samma åldersfördelning Danielsson: Prevalens and incidens of prolonged and severe dyspareunia in women. Scand J Public Health 2003; 31: 113-8.
Smärta vid samlag, prevalens forts Danielsson I et al. Scand J Public Health. 2003;31(2):113-8. Ålder Prevalens Vanliga orsaker 20-29 år 13% Vestibulit, svamp 30-39 år 10% Djup dyspareuni, svamp 40-49 år 8,6% Djup dyspareuni, dermatoser 50-60 år 6,5% Atrofi, dermatoser
Enkät 300 13-21 år U-Mott 65% smärta 1:a samlaget 49% smärta vid samlag senaste månaden 46% av dem upplevde samlagssmärta som ett problem Elmerstig et al: Young Swedish women s experience of pain and discomfort during sexual intercourse. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88: 98-103
Våga fråga om sexuell funktion Hur fungerar det med sex? Besvär i samband med sex, samlag? Berätta/sätta ord på problemet samt viss information Plissit-modellen för sexologiska interventioner Intensive Therapy Specific Suggestions Limited Information Permission
Smärta vid samlag: var, när, hur? Djup: upp i magen Ytlig: i slidmynningen, nedre delen av vagina. penetrationssmärta
Djup samlagssmärta: diff - diagnoser Infektion i livmoder, äggledare Endometrios, adenomyos Spiralproblem Ovarialcysta IBS, tarmsjukdom Rygg/bäckensmärta: spänd öm muskulatur insidan bäckenet?
Ytlig samlagssmärta: diff-diagnoser Torrhet och sprickor: överhygien? Atrofi vid östrogenbrist Infektion: svamp, kondylom, herpes Hudsjukdomar: eksem, lichen Missbildningar Stramhet/smärta/ärr efter förlossning, op, strålning Bristande sexuell lust och kroppsligt gensvar, lubrikation och erektion Vaginism Vestibulit, vulvodyni
Utredning ytlig samlagssmärta Balans? Balans? Torr hud, sprickor? Östrogenbrist? Vaginos? Infektion? Infektion? Recidiverande candida? Herpes? Kondylom? Hudsjukdom mm? Smärta? Hudsjukdom? Eksem? Lichen S/P? Dysplasi, tumör? Missbildning? Vulvasmärta? Uteslutningsdiagnoser: vulvodyni? Vaginism?
Utredning samlagssmärta Anamnes: Var gör det ont? I slidmynning? Utanför? En bit in hur långt? Upp i magen? När? Smärta vid beröring? Inträngande? Under samlaget? Efteråt hur länge? Debut, utveckling av besvären? Ont varje gång/ ibland? Samlag trots smärta? Känns trångt? Hud, slemhinnor? Gyn-anamnes. Dysmenorré? Spänd? Svårt slappna av vid sex? Annan smärta: Tarm, blåsa, urinrör? Rygg, bäcken? Brännande smärta? (vulvodyni-utveckling?) Sexualitet: tidigare sex utan problem, smärta? Lust? Lubrikation? Socialt: Aktuell relation? Våld/hot/kränkning?
Undersökning: ömmande område? Bara titta först. Spegel - rodnad, torrhet, sprickor, ngt avvikande att se? - synlig vaginism? Ömma områden i vulva? Testa försiktigt med bomullspinne - Viss rodnad och ömhet vanligt vid Bartolinis och Skenes körtelmynningar: normalfynd - vid provocerad vestibulodyni (vestibulit) ömhet över vestibulum bakre
Fortsatt undersökning Palpation av bäckenbottentonus: Ömhet och spändhet över levatorer, bulbocavernosus? Hittar knipet? Förmåga slappna av? Spänd öm muskulatur insidan bäckenet? Palpation över urethra, urinblåsa, cervix, uterus, adnexområden, rektum, tarm ffa vid djup smärta Ömma områden? Ömhet över sacrouterinområden (endometrios?) Spekulumundersökning: vagina, portio: Rodnad, fluor? STI? Ultraljud vaginalt: Cystor? Endometriom? Myom? Provtagning? Svamp, STI, stansbiopsi?
Svårt med gyn-undersökning? Försiktig undersökning vid känslighet i vulva/vaginism! Stäm av med patienten hur hon brukar uppleva gynundersökning Ha kontakt med patienten stoppa om hon vill sluta/svårighet Vid vaginism: hjälp patienten andas och slappna av, om OK fortsätt undersökning Enbart inspektion, försiktig palpation? Provtagning utan spekulum?
Svårt med gyn-undersökning forts. Finns indikation för fullständig gyn-us trots svårighet? Tagit sina cytologprov? Ev litet spekulum Palpation och ultraljud kan göras rektalt Vid svår rädsla, spändhet, trånghet, smärta: kan vara indicerat med undersökning under narkos. Behöver hjälp träna avslappning och klara gynus?
Fall ytlig samlagssmärta Pervaneh 20 år Klåda, sveda, flytning Ytlig smärta vid samlag Birgitta 63 år Klåda, sveda Ytlig smärta vid samlag Frågor? Frågor?
Pervaneh 20 år Klåda och sveda av och till, alltid efter mens, ej nattetid Flytning ibland gryning, luktar ibland illa Pevaryl hjälper ibland, svider och bränner Tvättar sig med vatten Atopiker, eksem som barn, torra händer Partner sedan 3 år Tid bra sex men sed 1 år sveda och av och till vid inträngande och mest efteråt. Nu sämre med lust och lubrikation. Diff-diagnoser?
Pervaneh 27 år: status Balans i hud och slemhinna? Barriärskadad hud, sprickor, torrhet Rodnad slemhinna: svamp? Provtagning? Wet smear? Klamydia? Bäckenbotten?
Wet smear
Vad hittar vi för orsaker till klåda, sveda, flytning, samlagssmärta? Candida Sprickor BV Spänd bäckenbotten Åtgärder? Fluconazol Mjukgörande, oljehygien Dalacin lokalt Info om vaginism
Birgitta 63 år Klåda ffa på nätter sedan ca 6 mån, torrhetskänsla och sveda sedan länge tid. Spricka som inte vill läka sedan några månader. Tvättar sig med lactacyd MP 10 år sedan. Aldrig använt östrogen Hypothyreos Ny partner sedan 6 mån Tidigare för några år sedan inga problem med sex, men nu omöjligt. Kraftig smärta vid samlagsförsök, går inte alls att genomföra, känns trångt. Sprickan går upp. Diff-diagnoser?
Birgitta 63 år Balans i hud och slemhinna? Barriärskadad hud med torrhet och spricka Atrofi i hud och slemhinna Cigarettpappertunn hud, pigmentering. Lichen sclerosus? Provtagning? Wet smear Klamydia Stansbiopsi
Wet smear
Vad hittar vi för orsaker till klåda, sveda, flytning, samlagssmärta? Atrofi, östrogenbrist Sprickor, torrhet Lichen sclerosus Spänd bäckenbotten Åtgärder? Lokalt östrogen Dermovat Mjukgörande, oljehygien Info om vaginism
Vaginism Trångt och smärtsamt 1-2 cm upp i slidan Varierande grad: sveda vid/efter samlag helt stängt (som en vägg) Reflexmässig kontraktion: i vissa situationer (samlag, gynus..) eller ständigt hög tonus Normalfynd eller mycket spänd och öm bäckenbotten vid gyn-us Försvarsreaktion
Bäckenbottenmuskulatur
Samlags-smärtcykel Smärtminne Smärta vid samlag Rädsla för smärta Vaginism Minskad lust, lubrikation
Diagnos vaginism Spänd bäckenbotten som ger problem: svårt klara samlag och/eller gyn-undersökning, tampong etc. Trångt och smärtsamt 1-2 cm upp i slidan vid samlag Varierande grad: trånghet/sveda vid/efter samlag/gyn-us --------- helt stängt (som en vägg) Reflexmässig kontraktion: i vissa situationer (samlag, gynus..) eller ständigt hög tonus OBS Normalfynd (enbart betingad till samlag) eller mycket spänd och öm bäckenbotten vid gyn-us Sekundär efter smärta pga. sprickor, svamp, smärtsam bristning etc? Rädsla och osäkerhet efter partus, operation etc?
Behandling av vaginism Diagnos och info minskar rädsla. Ibland osäker efter partus/op! Visa vid undersökning var musklerna finns: palpera. Knip? Instruktion om knip/avslappning hemma: känna med 1-2 fingrar i vagina: Träna att öppna sig och släppa in. Känna skillnad knip avslappning. Om kvarstår: fler diagnoser? Vulvodyni? Missbildning? Uppföljning hos barnmorska, vulvateam? Samtalskontakt? sexuell rådgivning, lust? Tidigare trauma, våld? Träna allmän avslappning. Andning. Ev. dilatator. Annan smärta att behandla? Sjukgymnast?
Fall vaginism Karin 50 år söker 6 månader efter vaginal hysterektomi pga. oförmåga att ha samlag: känns som en vägg, stängt. I övrigt besvärsfri Sofia 24 år gift sig och önskat ha sexdebut, men går inte. Känns helt stängt. I övrigt besvärsfri.